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1、第十五章临终关怀与死亡伦理第一节第一节 临终关怀伦理临终关怀伦理第二节第二节 死亡伦理死亡伦理第三节第三节 放弃治疗与安乐死放弃治疗与安乐死1临终关怀与死亡伦理第一节临终关怀伦理一、临终关怀概述一、临终关怀概述（一）临终关怀的历史（一）临终关怀的历史现代的临终关怀倡导者和奠基人桑德现代的临终关怀倡导者和奠基人桑德斯博士于斯博士于19671967年在英国伦敦东南的希年在英国伦敦东南的希登汉创立了圣克里斯托弗临终关怀机登汉创立了圣克里斯托弗临终关怀机构，开创了现代临终关怀之先河。构，开创了现代临终关怀之先河。 2020世纪世纪7070年代中期，现代的临终关怀年代中期，现代的临终关怀医院在世界各国相
2、继建立。医院在世界各国相继建立。 2临终关怀与死亡伦理（二）临终关怀的临床实践发展1.1.减轻临终者的疼痛减轻临终者的疼痛临终期含两个方面的内容，即生理临终期临终期含两个方面的内容，即生理临终期和精神临终期。和精神临终期。 生理临终期是指生活不能自理、各器官和生理临终期是指生活不能自理、各器官和系统的退化，这种退化不可逆转，需要医系统的退化，这种退化不可逆转，需要医护人员采取各种措施或利用器械、药物等护人员采取各种措施或利用器械、药物等的帮助来减轻临终患者身体的疼痛和不适，的帮助来减轻临终患者身体的疼痛和不适，驱除各种影响生命质量的不适应症状。驱除各种影响生命质量的不适应症状。 精神临终期是指
3、大脑思维意识从处于不清精神临终期是指大脑思维意识从处于不清醒状态开始直至生命终结的整个过程。醒状态开始直至生命终结的整个过程。3临终关怀与死亡伦理2.2.临终关怀的心理治疗临终关怀的心理治疗营造爱的氛围，给予临终者全方位的营造爱的氛围，给予临终者全方位的心理关怀心理关怀, ,将是未来临终关怀工作者将是未来临终关怀工作者的广阔空间。的广阔空间。临终心理治疗所包括和涉猎的全部知临终心理治疗所包括和涉猎的全部知识都将显露出它独特的魅力，临终关识都将显露出它独特的魅力，临终关怀的心理医生和社会志愿人员将在支怀的心理医生和社会志愿人员将在支持临终患者生命尊严的过程中，在关持临终患者生命尊严的过程中，在关
4、怀的氛围里共同享受充实的生命。怀的氛围里共同享受充实的生命。4临终关怀与死亡伦理3.3.临终关怀的规范化管理临终关怀的规范化管理第一，临终关怀机构、人员的组成，应包第一，临终关怀机构、人员的组成，应包括各类医生、护士、护理员、医技人员。括各类医生、护士、护理员、医技人员。 第二，临终关怀教育的管理，包括上述任第二，临终关怀教育的管理，包括上述任员的培训、教育和相应的考核制度。员的培训、教育和相应的考核制度。第三，临终关怀技术标准的完善及实施要第三，临终关怀技术标准的完善及实施要求。求。 第四，药品、器材、物资供应的管理。第四，药品、器材、物资供应的管理。第五，根据临终患者的需求，开展心理服第五
5、，根据临终患者的需求，开展心理服务务第六，拨款、募捐、赞助等经费来源及支第六，拨款、募捐、赞助等经费来源及支出的管理应规范化。出的管理应规范化。5临终关怀与死亡伦理二、临终关怀的服务模式和道德原则（一）临终关怀的服务模式（一）临终关怀的服务模式临终关怀模式就是从总体上对临终关怀进行把临终关怀模式就是从总体上对临终关怀进行把握。握。 临终关怀以解除临终患者的病痛为中心。临终关怀以解除临终患者的病痛为中心。 在服务层面上，应坚持临终关怀医院、社区临在服务层面上，应坚持临终关怀医院、社区临终关怀服务与家庭临终关怀病房相结合。终关怀服务与家庭临终关怀病房相结合。在服务主体上，坚持国家、集体、民营相结合
6、，在服务主体上，坚持国家、集体、民营相结合，共办临终关怀事业。共办临终关怀事业。 在服务费用上，坚持国家、集体和社会在服务费用上，坚持国家、集体和社会( (团体团体或个人捐助或个人捐助) )投入相结合。投入相结合。 6临终关怀与死亡伦理（二）临终关怀的道德原则1 1以临终者为中心的人道主义原则以临终者为中心的人道主义原则2 2尊重临终者权利的原则尊重临终者权利的原则临终关怀道德中的知情同意权利，是临终关怀道德中的知情同意权利，是指病人有权要求治疗，也有权拒绝治指病人有权要求治疗，也有权拒绝治疗。疗。3 3尊重临终者人格的原则尊重临终者人格的原则4 4对临终者关怀的原则对临终者关怀的原则7临终关
7、怀与死亡伦理第二节 死亡伦理一、我国传统的死亡观一、我国传统的死亡观（一）、儒家的死亡观（一）、儒家的死亡观儒家认为：儒家认为：“人命至重，有贵千金。人命至重，有贵千金。”“”“身体发肤，受之父母，不敢毁伤，孝之始身体发肤，受之父母，不敢毁伤，孝之始也。也。” ” 儒家认为，儒家认为，“死生有命，富贵在天。死生有命，富贵在天。”（论语（论语颜渊）颜渊） “不知命，无以为君子。不知命，无以为君子。”（论语（论语尧尧曰）曰）孟人说：孟人说：“莫非命也，顺受其正。莫非命也，顺受其正。” ” 尊重人的生命，不惧怕死亡，舍生取义尊重人的生命，不惧怕死亡，舍生取义 “信天命信天命”是其核心内容是其核心内容
8、 8临终关怀与死亡伦理（二）道家的死亡观老子认为：老子认为：“出生入死出生入死”。 老子在道德经老子在道德经5050章中指出：章中指出：“生之徒，十有三；死亡徒，十有三；生之徒，十有三；死亡徒，十有三；人之生，运之于死地，亦十有三。人之生，运之于死地，亦十有三。夫何故？以其生生之厚夫何故？以其生生之厚”。 庄子在妻子死时庄子在妻子死时“鼓盆而歌鼓盆而歌”。 9临终关怀与死亡伦理（三）、佛教的死亡观佛教论死，讲的是因果报应，轮回转世。佛教论死，讲的是因果报应，轮回转世。 佛教提出的人生是苦海，尘世没有真正的佛教提出的人生是苦海，尘世没有真正的快乐，只有来世进入快乐，只有来世进入“天国天国”，轮回
9、再生，轮回再生，才有欢乐和幸福。才有欢乐和幸福。 10临终关怀与死亡伦理 二、死亡与死亡标准（一）死亡的本质（一）死亡的本质 有的人进一步提出把死亡定义为：有的人进一步提出把死亡定义为：“身身体的生理系统不再构成一个整合体体的生理系统不再构成一个整合体”，或或“整体的有机体功能之永久的丧失整体的有机体功能之永久的丧失”。 另类的的定义，如另类的的定义，如“万物之灵的死亡万物之灵的死亡”，“意识永久的消失意识永久的消失”等。等。 死亡是个体生命终结和自我意识的丧失，死亡是个体生命终结和自我意识的丧失，是不可逆的过程。是不可逆的过程。 11临终关怀与死亡伦理（二）心肺死亡标准直到直到2020世纪世
10、纪5050年代，人们还普遍接受年代，人们还普遍接受“血液循环的完全停止，呼吸、脉搏血液循环的完全停止，呼吸、脉搏等生命活动终止等生命活动终止”的概念。的概念。 “心之官则思心之官则思”，是灵魂和智慧活动，是灵魂和智慧活动的中心的中心 。我国出版的辞海，死亡的定义也我国出版的辞海，死亡的定义也是心跳、呼吸停止。是心跳、呼吸停止。 12临终关怀与死亡伦理（三）脑死亡标准19681968年美国哈佛大学制定了脑死亡标准年美国哈佛大学制定了脑死亡标准: :1.1.对外部的刺激和内部的需要无接受性、无对外部的刺激和内部的需要无接受性、无反应性反应性2.2.自主的肌肉运动和自主呼吸消失自主的肌肉运动和自主呼
11、吸消失3.3.诱导反射缺如诱导反射缺如4.4.脑电波消失脑电波消失持续持续2424小时测定，每次不少于小时测定，每次不少于1010分钟分钟除外两种情况：除外两种情况：1.1.体温过低；体温过低；2.2.服用大量服用大量中枢抑制药物中枢抑制药物13临终关怀与死亡伦理三、脑死亡的伦理问题（一）对脑死亡标准的伦理分析（一）对脑死亡标准的伦理分析把脑死亡作为判定死亡的标准要比传统的把脑死亡作为判定死亡的标准要比传统的心肺死亡标准更科学。心肺死亡标准更科学。 其一是给脑死亡者提供人工器械维持生命。其一是给脑死亡者提供人工器械维持生命。 其二是器官移植的发展，使得许多危重病其二是器官移植的发展，使得许多危
12、重病人有望获救，但可供移植的器官供体来源人有望获救，但可供移植的器官供体来源匮乏，致使其中大多数人坐以待毙，如果匮乏，致使其中大多数人坐以待毙，如果脑死即人死的标准能够以法律的形式固定脑死即人死的标准能够以法律的形式固定下来，那么就为合法取用脑死者的器官用下来，那么就为合法取用脑死者的器官用于人体器官移植提供了前提条件。于人体器官移植提供了前提条件。 14临终关怀与死亡伦理（二）加快推进脑死亡诊断标准的立法工作截止截止2020世纪世纪9090年代末期，已有年代末期，已有3535个，个，但在立法上承认脑死亡的国家仅有但在立法上承认脑死亡的国家仅有1313个，而且规定不一。以美国为例，个，而且规定
13、不一。以美国为例，19851985年底，有年底，有2727个洲通过了立法审个洲通过了立法审议，接受脑死亡新概念并加以法律议，接受脑死亡新概念并加以法律上的解释，替代习惯法上的死亡解上的解释，替代习惯法上的死亡解释。释。 15临终关怀与死亡伦理第三节 放弃治疗与安乐死一、无效治疗和放弃治疗一、无效治疗和放弃治疗（一）无效治疗和放弃治疗的涵义（一）无效治疗和放弃治疗的涵义1 1无效治疗的涵义无效治疗的涵义从广义上讲，凡不能达到治疗目的从广义上讲，凡不能达到治疗目的的治疗措施均可被认为是无效治疗。的治疗措施均可被认为是无效治疗。 16临终关怀与死亡伦理从狭义上对无效治疗进行定义，可分为三从狭义上对无
14、效治疗进行定义，可分为三个层次：个层次： （1 1）对脑死亡或大多数处于）对脑死亡或大多数处于“植物人植物人”状态状态的病人进行任何的生命支持技术和对症治的病人进行任何的生命支持技术和对症治疗措施，包括呼吸循环支持技术、营养支疗措施，包括呼吸循环支持技术、营养支持治疗等均视为无效治疗。持治疗等均视为无效治疗。（2 2）在患者生命的终末期，当现有医疗条件）在患者生命的终末期，当现有医疗条件无法逆转患者的疾病时，虽然通过生命支无法逆转患者的疾病时，虽然通过生命支持技术可以维持患者的意识状态，但当预持技术可以维持患者的意识状态，但当预后判断或治疗后证实患者无法脱离生命支后判断或治疗后证实患者无法脱离
15、生命支持或监护状态时，过度的生命支持技术应持或监护状态时，过度的生命支持技术应视为无效治疗。视为无效治疗。（3 3）短期内观察不到病理生理改善，又无严）短期内观察不到病理生理改善，又无严谨的科学证据证实可以改善远期疗的治疗谨的科学证据证实可以改善远期疗的治疗措施可被视为无效治疗。措施可被视为无效治疗。17临终关怀与死亡伦理2 2放弃治疗的涵义放弃治疗的涵义对于不可治愈的患者，终止无效的治对于不可治愈的患者，终止无效的治疗措施，任其自然死亡，即为放弃治疗措施，任其自然死亡，即为放弃治疗。疗。 广义的放弃治疗是指由于各种原因对广义的放弃治疗是指由于各种原因对可治愈或不可治愈患者终止继续治疗。可治愈
16、或不可治愈患者终止继续治疗。 狭义的放弃治疗是指对那些完全没有狭义的放弃治疗是指对那些完全没有治疗价值的患者终止继续治疗。治疗价值的患者终止继续治疗。 18临终关怀与死亡伦理（二）无效治疗和放弃治疗的判定无效治疗和放弃治疗的判定应基于临床医无效治疗和放弃治疗的判定应基于临床医学标准。学标准。 在医生做出的医学判断基础上，人们的生在医生做出的医学判断基础上，人们的生命价值观成为无效治疗和放弃治疗判定的命价值观成为无效治疗和放弃治疗判定的伦理依据。伦理依据。 患者及其家属的社会处境，医生置身于其患者及其家属的社会处境，医生置身于其中的社会经济、人文环境等都将影响无效中的社会经济、人文环境等都将影响
17、无效治疗和放弃治疗的判定，这些因素构成无治疗和放弃治疗的判定，这些因素构成无效治疗和放弃治疗判定的社会依据。效治疗和放弃治疗判定的社会依据。 19临终关怀与死亡伦理二、安乐死19861986年年6 6月月2323日，王明成日，王明成的母亲夏素文因肝硬化的母亲夏素文因肝硬化晚期腹胀伴严重腹水，晚期腹胀伴严重腹水，被送往汉中市传染病医被送往汉中市传染病医院。院。 看到母亲痛不欲生的惨看到母亲痛不欲生的惨状，王明成和妹妹要求状，王明成和妹妹要求主治医生蒲连升对其母主治医生蒲连升对其母亲实行安乐死，并在处亲实行安乐死，并在处方上签名。方上签名。这是中国第一例安乐死这是中国第一例安乐死案件案件安乐死开始
18、走近我们的安乐死开始走近我们的生活，并引起极大的社生活，并引起极大的社会关注。会关注。20032003年年1 1月，王明成因胃月，王明成因胃癌复发住进西安交通大学癌复发住进西安交通大学附属二院。癌细胞在腹腔附属二院。癌细胞在腹腔内转移扩散，导致肝功能内转移扩散，导致肝功能衰竭，肝腹水严重。衰竭，肝腹水严重。6 6月月9 9日，王明成向医生递交了日，王明成向医生递交了一封请求安乐死的信一封请求安乐死的信 20临终关怀与死亡伦理（一）安乐死的含义1.1.安乐死的概念安乐死的概念安乐死出自希腊语安乐死出自希腊语eueuthanasia thanasia 为好死之意，包为好死之意，包含两层意思：一是无
19、痛苦死亡，安然去世；二含两层意思：一是无痛苦死亡，安然去世；二是指患不治之症，非常痛苦，帮助其实现愿望是指患不治之症，非常痛苦，帮助其实现愿望的一种临终处置。的一种临终处置。狭义的安乐死局限于患不治之症，死亡已经开狭义的安乐死局限于患不治之症，死亡已经开始的病人。始的病人。广义的安乐死包括一切因为广义的安乐死包括一切因为“健康健康”原因给予原因给予致死、任其死亡和自杀。致死、任其死亡和自杀。安乐死是一种死亡过程中的良好状态和达到此安乐死是一种死亡过程中的良好状态和达到此状态的方法，不能理解为死亡原因。状态的方法，不能理解为死亡原因。21临终关怀与死亡伦理2.安乐死的目的安乐死的目的避免死亡时的
20、痛苦折磨，代之以相对舒适避免死亡时的痛苦折磨，代之以相对舒适和幸福的感受，即改善死者临死时的自我和幸福的感受，即改善死者临死时的自我感觉状态，维护死亡时的尊严。感觉状态，维护死亡时的尊严。3.安乐死的对象安乐死的对象（1）不可逆的昏迷）不可逆的昏迷（2）患绝症，倍受折磨的痛苦，本人强烈希）患绝症，倍受折磨的痛苦，本人强烈希望死去，家属也同意的。望死去，家属也同意的。22临终关怀与死亡伦理（二）安乐死的伦理争论19361936年英国成立有许多社会名流参加的自愿安乐年英国成立有许多社会名流参加的自愿安乐死协会，并几度提议立法，但未获通过。死协会，并几度提议立法，但未获通过。19741974年澳大利
21、亚和南非成立安乐死协会。年澳大利亚和南非成立安乐死协会。19761976年以后，丹麦、瑞典、意大利、法国等国相年以后，丹麦、瑞典、意大利、法国等国相继成立安乐死协会。继成立安乐死协会。 美国对是否允许安乐死讨论的赞成人数美国对是否允许安乐死讨论的赞成人数 年份年份 1947 1973 1983 1997赞成数赞成数 37% 51% 63% 74%23临终关怀与死亡伦理（三）纳粹德国的“安乐死”2020世纪初，德国越来越多的精英人士接受了世纪初，德国越来越多的精英人士接受了“人人天生不平等天生不平等”和和“优生学优生学”的理念。的理念。19201920年，有人提议用极端方式解决住院残疾人的年，有
22、人提议用极端方式解决住院残疾人的问题。问题。还有人兜售还有人兜售“毁灭不具生存价值生命毁灭不具生存价值生命”的思想鼓的思想鼓吹吹“一条生命是否值得活，不仅取决于该生命对一条生命是否值得活，不仅取决于该生命对个人的价值，而且还取决于该生命对社会的价值。个人的价值，而且还取决于该生命对社会的价值。”19381938年一位德国的父亲写信请求希特勒，允许杀年一位德国的父亲写信请求希特勒，允许杀死他畸形的儿子。希特勒为此授权制定一个儿童死他畸形的儿子。希特勒为此授权制定一个儿童安乐死计划。安乐死计划。19391939年希特勒启动屠杀成年残疾人计划，后又扩年希特勒启动屠杀成年残疾人计划，后又扩大到精神不正
23、常的成年人，最终演变成对犹太人、大到精神不正常的成年人，最终演变成对犹太人、斯拉夫民族的大屠杀。安乐死声名狼藉。斯拉夫民族的大屠杀。安乐死声名狼藉。* *24临终关怀与死亡伦理（四）安乐死的种类1.1.被动安乐死被动安乐死在病人弥留之际，医生停止治疗，让病人在病人弥留之际，医生停止治疗，让病人安然死去。也叫消极安乐死。安然死去。也叫消极安乐死。2.2.主动安乐死主动安乐死指病人或家属鉴于病情已无指望，采用药指病人或家属鉴于病情已无指望，采用药物或其他手段主动结束生命的处置。也叫物或其他手段主动结束生命的处置。也叫积极安乐死。又可分三种：积极安乐死。又可分三种：（1 1）自愿的，自己执行）自愿的
24、，自己执行（2 2）自愿的，他人执行）自愿的，他人执行（3 3）非自愿的，他人执行）非自愿的，他人执行25临终关怀与死亡伦理（五）安乐死的立法1.1.安乐死的决定权安乐死的决定权原则上只有本人有权决定，如本人已经原则上只有本人有权决定，如本人已经无法决定时，必须通过法律程序。无法决定时，必须通过法律程序。国外通行预嘱方式，即本人在清醒时预国外通行预嘱方式，即本人在清醒时预先立下自愿安乐死的书面决定。先立下自愿安乐死的书面决定。26临终关怀与死亡伦理2.安乐死的立法荷兰于荷兰于9393年通过安乐死法令。其要点是年通过安乐死法令。其要点是: :（1 1）病人确实患绝症）病人确实患绝症（2 2）安乐
25、死决定出自病人的完全自愿）安乐死决定出自病人的完全自愿（3 3）在实施安乐死之前，医生必需将病）在实施安乐死之前，医生必需将病情详细告诉病人情详细告诉病人（4 4）病人提出安乐死请求后，医生至少）病人提出安乐死请求后，医生至少征求一个同事的意见征求一个同事的意见（5 5）医生要向法院写一份报告）医生要向法院写一份报告27临终关怀与死亡伦理3.我国安乐死立法现状19891989年，卫生部在研究七届人大代表建议年，卫生部在研究七届人大代表建议安乐死立法的提案后答复：安乐死立法的提案后答复：“安乐死安乐死”是是一种具有特殊意义的死亡类型，它既是一一种具有特殊意义的死亡类型，它既是一个复杂的医学、法学
26、问题，又是一个极为个复杂的医学、法学问题，又是一个极为敏感的社会、伦理问题，因此制定敏感的社会、伦理问题，因此制定“安乐安乐死死”法规目前条件尚不成熟。法规目前条件尚不成熟。19941994年八届人大二次会议和年八届人大二次会议和19951995年八届人年八届人大三次会议上都有代表联名提案，建议就大三次会议上都有代表联名提案，建议就“安乐死安乐死”立法。立法。19961996年，上海市人代会上年，上海市人代会上2424名代表提出名代表提出“建议制定上海市实施建议制定上海市实施安乐死安乐死法规法规”的的议案。议案。28临终关怀与死亡伦理4.反对安乐死立法的声音20032003年年广广东东有有政政
27、协协委委员员在在省省政政协协九九届届一一次次会会议议提提出出：应应对对无无可可救救治治的的晚晚期期癌癌症症患患者者实实行行“安乐死安乐死”。但但省省人人大大教教育育科科学学文文化化卫卫生生委委员员会会在在会会办办该该提提案案时时指指出出，立立法法实实行行“安安乐乐死死”有有违违宪宪法。法。该该委委认认为为，对对任任何何未未经经法法律律处处死死的的生生命命，人人为为地地加加以以结结束束，不不管管实实行行“安安乐乐死死”是是自自愿愿与与否否，实实际际上上是是对对生生存存权权的的剥剥夺夺，而而生生存存权权是是宪宪法法直直接接保保护护的的权权利利。“安安乐乐死死的的立立法法权权属属于于专专属属立立法法权权，地地方方不不能能就就此此立立项项”。 29临终关怀与死亡伦理
