高血压糖尿病患者健康管理服务规范

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1、 高血高血压患者健康管理服患者健康管理服务规范范龙华山社区山社区卫生服生服务中心中心目目录基本概念基本概念服服务内容内容服服务流程流程服服务要求要求考核与考核与评估指估指标一、基本概念一、基本概念（一）高血（一）高血压诊断断标准准 高血高血压，是指在未服抗高血，是指在未服抗高血压药物的情况下，物的情况下，经过至至少少3 3次不同日血次不同日血压测量，均达到收量，均达到收缩压140mmHg140mmHg和（或）和（或）舒舒张压90mmHg90mmHg。 根据病因：原根据病因：原发性高血性高血压 继发性高血性高血压 （二）分（二）分级与分与分层1 1、高血、高血压分分级：按表：按表1 1血血压水平

2、的定水平的定义和分和分类标准准进行行诊断分断分级。表表1 1 血血压水平的定水平的定义和分和分类( mmHg )( mmHg )类别收收缩压舒舒张压正常血正常血压120120和和8080正常高正常高值120120139139或或80808989高血高血压140140或或90901 1级高血高血压( (轻度度) )140140159159或或909099992 2级高血高血压( (中度中度) )160160179179或或l00l001091093 3级高血高血压( (重度重度) )180180或或110110单纯收收缩期高血期高血压140140和和9090 若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别

3、时,则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。 2 2、高血、高血压分分层: :根据高血根据高血压患者的血患者的血压分分级，结合危合危险因因素、靶器官素、靶器官损害以及并存的害以及并存的临床情况等影响床情况等影响预后的因素确定后的因素确定危危险分分层，将危，将危险量化量化为低危、中危、高危、很高危低危、中危、高危、很高危四四层（表（表2 2）。）。 低危低危层：高血：高血压1 1级、无其他危、无其他危险因素者。因素者。 中危中危层：高血：高血压2 2级或或1 12 2级同同时有有1 12 2个危个危险因素者。因素者。 高危高危层：高血：高血压1 12 2级同同时有

4、有3 3种或更多危种或更多危险因素、或兼患因素、或兼患糖尿病或靶器官糖尿病或靶器官损伤者；或高血者；或高血压3 3级而无其他危而无其他危险因素者。因素者。 很高危很高危层：高血：高血压3 3级同同时有有1 1种以上危种以上危险因素或靶器官因素或靶器官损害，或高血害，或高血压1 13 3级并有并有临床相关疾病者。床相关疾病者。 表2 高血压危险分层其他危险因素和病史血压（mmHg）1级SBP140159或DBP90992级SBP160179或DBP1001093级SBP180或 DBP110无其他危险因素12个危险因素 3个危险因素或 靶器官损害或糖尿病 并存临床情况低危中危高危很高危中危中危高

5、危很高危高危很高危很高危很高危高血高血压的病因的病因遗传因素遗传因素遗传因素遗传因素其他因素其他因素其他因素其他因素 体重：超重或体重：超重或体重：超重或体重：超重或肥胖肥胖肥胖肥胖 避孕避孕避孕避孕药药：高血：高血：高血：高血压压一般一般一般一般为轻为轻度，度，度，度，可逆可逆可逆可逆转转 睡眠呼吸睡眠呼吸睡眠呼吸睡眠呼吸暂暂停停停停低通气低通气低通气低通气综综合征合征合征合征（SAHSSAHSSAHSSAHS）环环境因素境因素境因素境因素 饮饮食：高食：高食：高食：高盐盐、低低低低钾钾、低、低、低、低钙钙、中、中、中、中度以上度以上度以上度以上饮饮酒等酒等酒等酒等 精神精神精神精神应应激激

6、激激 高血高血压流行情况流行情况 我国高血压的地区、人群及时间分布特点我国高血压的地区、人群及时间分布特点 地区差异明显：地区差异明显：l 高纬度（寒冷）地区高于低纬度（温暖）地区；高纬度（寒冷）地区高于低纬度（温暖）地区；l 高海拔地区高于低海拔地区；高海拔地区高于低海拔地区；l 与经济文化发展水平呈正相关。与经济文化发展水平呈正相关。一、地区分布一、地区分布二、人群分布二、人群分布高血压患病率与年龄呈正比；高血压患病率与年龄呈正比；女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；与饮食习惯有关。人均盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压与饮食习惯有关。人

7、均盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平越高。经常大量饮酒者血压水平高于不饮或少饮者；水平越高。经常大量饮酒者血压水平高于不饮或少饮者；患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与体力活动患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与体力活动水平呈负相关；水平呈负相关；高血压有一定的遗传基础。直系亲属（尤其是父母及亲生高血压有一定的遗传基础。直系亲属（尤其是父母及亲生子女之间）血压有明显相关。不同种族和民族之间血压有子女之间）血压有明显相关。不同种族和民族之间血压有一定的群体差异。一定的群体差异。三、时间分布三、时间分布19591959年、年、19791979年、年、19911991年和年和200220

8、02年四次大年四次大规模高血模高血压抽抽样调查显示：高血示：高血压的患病率分的患病率分别为5.11%5.11%、7.73%7.73%、13.58%13.58%、17.65%17.65%，高血，高血压患病率增速惊人；患病率增速惊人；同一人群有季同一人群有季节差异，冬季患病率高于夏季。差异，冬季患病率高于夏季。二、服二、服务内容内容（一）高血（一）高血压筛查与确与确诊1 1、高血、高血压筛查与与发现渠道渠道 （1 1）机会性）机会性筛查 a a、就医：医生在、就医：医生在诊疗过程中程中, ,通通过血血压测量量发现或确或确诊高血高血压患者；患者； b b、社区血、社区血压测量点：如在量点：如在药店、

9、医院、社区居委会等店、医院、社区居委会等场所所设置血置血压测量点，增加量点，增加检出的机会。出的机会。 （2 2）重点人群）重点人群筛查 a a、各、各级医医疗机构机构门诊对首次就首次就诊的的3535岁及以上及以上的成人的成人测量血量血压，以早期，以早期发现高血高血压患者。患者。 b b、高危人群、高危人群筛查: :有条件的社区有条件的社区, ,可可选择在在3535岁及以上及以上成人中开展成人中开展筛查, ,对检出的高血出的高血压患者患者应进行登行登记、确、确诊。 （3 3）健康体）健康体检: :定期或不定期的从定期或不定期的从业人人员健康体健康体检, ,单位位组织健康健康检查时检出高血出高血

10、压患者，特患者，特别是无是无症状高血症状高血压患者。患者。 （4 4）居民健康档案）居民健康档案: :通通过建立居民健康档案建立居民健康档案时的血的血压测量和量和询问, ,发现高血高血压患者。患者。 （5 5）收集社区内已确）收集社区内已确诊患者信息：利用家庭患者信息：利用家庭访视等等机会机会, ,收集不在社区确收集不在社区确诊的高血的高血压患者信息。患者信息。 2 2、执行高血行高血压筛查的机构的机构 （1 1）各）各级医院；（医院；（2 2）疾病）疾病预防控制机构；（防控制机构；（3 3）社区）社区卫生服生服务机构机构 （4 4）其他医）其他医疗机构机构 3 3、首、首诊测量血量血压制度的

11、建立制度的建立（1 1）医）医务人人员对就就诊的的3535岁及以上及以上门诊首首诊病人病人进行血行血压测量，并将量，并将测量量结果果记录于于门诊测量血量血压登登记本和就本和就诊者者病病历首首页上。上。（2 2）接）接诊医生医生应向就向就诊者者说明血明血压状况，增加群众状况，增加群众对高血高血压的知的知晓率。率。对高血高血压病人和血病人和血压偏高者，偏高者，应进行生活行行生活行为方式干方式干预指指导。 4.4.高血高血压的确的确诊对第一次第一次发现收收缩压140mmHg140mmHg和（或）舒和（或）舒张压90mmHg90mmHg的居民，在排除可能引起血的居民，在排除可能引起血压升高的因素后，升

12、高的因素后，预约其复其复查，非同日非同日3 3次血次血压高于正常，可高于正常，可初步初步诊断断为高血高血压。如有必。如有必要，建要，建议转诊到上到上级医院确医院确诊，2 2周内随周内随访转诊结果。果。已确已确诊的原的原发性高血性高血压患者患者纳入高血入高血压患者健康管理。患者健康管理。可疑可疑继发性高血性高血压患者，及患者，及时转诊。确确诊的高血的高血压患者，患者，进行分行分级和危和危险分分层。123高血高血压的的诊断断一般情况下，每一般情况下，每次来次来访至少至少测量量2 2次血次血压，随，随访2-32-3次次诊断须根据诊断须根据一段时间内一段时间内的多次随访的多次随访根据不同情况根据不同情

13、况选择特殊特殊检查：2424小小时动态血血压监测、心率、心率变异等异等。不同方法不同方法测量的高血量的高血压阈值(mmHg)(mmHg)类型型收收缩压 (SBP)(SBP)舒舒张压(DBP)(DBP)诊室血室血压14014090902424小小时动态血血压1301308080白天血白天血压1351358585夜晚血夜晚血压1251257575家中血家中血压1351358585中国高血压防治指南（2005） （二）高危人群的（二）高危人群的识别与干与干预 1 1、高危人群的、高危人群的识别标准准 具有下列一具有下列一项及以上危及以上危险因素者，因素者，视为高危人群：高危人群： （1 1）血）血压

14、高高值，收，收缩压120120139mmHg139mmHg和和/ /或舒或舒张压808089mmHg89mmHg； （2 2）超重或肥胖（）超重或肥胖（BMI24kg/mBMI24kg/m2 2和和/ /或腰或腰围男性男性85cm85cm，女，女性性80cm80cm）；）； （3 3）高血）高血压家族史（一、二家族史（一、二级亲属）；属）； （4 4）长期期过量量饮酒（每日酒（每日饮白酒白酒100m1100m1且每周且每周饮酒酒4 4次）次）； （5 5）男性）男性5555岁，更年期后的女性；，更年期后的女性； （6 6）长期膳食高期膳食高盐（食（食盐量量1010克克/ /日）。日）。 2 2

15、、高危人群的、高危人群的识别渠道渠道机会型机会型筛查：利用日常：利用日常门诊检查、社区内巡回医、社区内巡回医疗、患者、患者家庭家庭访视等巡回以等巡回以识别高危人群；高危人群；健康体健康体检：利用：利用辖区区职工体工体检和就和就业体体检等；等；重点人群重点人群筛查：利用：利用3535岁及以上首及以上首诊测量血量血压、社区居民、社区居民建立健康档案等机会建立健康档案等机会识别高危人群。高危人群。 3 3、高危人群的干、高危人群的干预将将检出的高危人群登出的高危人群登记造册。有条件的地区可建立高危人造册。有条件的地区可建立高危人群信息群信息库，进行定期随行定期随访和管理；和管理；通通过社区社区门诊、

16、上、上门随随访等途径，等途径，给予个体化生活方式指予个体化生活方式指导，开具，开具“高血高血压健康教育健康教育处方，方，针对危危险因素因素实施干施干预。每半年至少每半年至少测量量1 1次血次血压。 （三）高血（三）高血压的随的随访管理管理 1 1、随、随访管理内容管理内容 （1 1）测量血量血压 血血压是血管内流是血管内流动的血液的血液对血管壁的血管壁的侧压强。在循。在循环系系统中，各中，各类血管的血血管的血压均不相同。因此，就有均不相同。因此，就有动脉血脉血压、毛毛细血管血血管血压和静脉血和静脉血压之分。之分。测定血定血压时，是指，是指动脉血脉血压，医学上将上臂，医学上将上臂测得的肱得的肱动

17、脉血脉血压代表主代表主动脉脉压，正常，正常情况下，右臂血情况下，右臂血压较左臂血左臂血压更接近主更接近主动脉脉压。 测量血压测量血压通常是量是右臂。通常是量是右臂。左臂左臂测得的血得的血压比右臂比右臂测得的血得的血压低。低。一一样情况下，情况下，测血血压首首选右臂。右臂。如果出如果出现两臂血两臂血压不一不一样，应以右臂以右臂为准。准。血血压的的测量（量（1 1）p测量量仪器：水器：水银、电子血子血压计 单位：位：mmHgmmHg或或KPaKPa心率：次心率：次/ /分分 血血压的的测量（量（2 2）p测量条件量条件 1. 1. 被被测者者测量前后相关要求量前后相关要求前前1 1小小时不能运不能

18、运动、进食、喝含咖啡因食、喝含咖啡因饮料、料、服用影响血服用影响血压药物等。物等。2. 2. 测量量时：精神放松，不：精神放松，不说话或移或移动。血血压的的测量（量（3 3）p测量步量步骤 1. 1. 指指导坐姿：坐姿：身体挺直，放松身体挺直，放松 左臂、肘部平放左臂、肘部平放 脚无交叉。脚无交叉。 血血压的的测量（量（4 4）p测量步骤测量步骤2. 臂带的捆绑：贴肤测量，肘关节内侧往上臂带的捆绑：贴肤测量，肘关节内侧往上1-2cm，捆绑稍紧，臂带，捆绑稍紧，臂带心脏同一水平心脏同一水平 (1) (2) (3) (4)血血压的的测量（量（5 5）p测量步量步骤2. 2. 臂臂带的捆的捆绑：注意

19、事：注意事项 高度的高度的调节 对右手的右手的测量量血血压的的测量（量（6 6）p测量步量步骤3. 3. 重复重复测量量3 3次，每次次，每次间隔隔1 1分分钟 每次均需重新解下臂每次均需重新解下臂带 血血压与心率均需与心率均需记录 使用水使用水银血血压计，数，数值为偶数，偶数，单位位为mmHgmmHg。 （2 2）询问上次随上次随访到此次随到此次随访期期间的症状和生活方的症状和生活方式，包括：式，包括： 心心脑血管疾病血管疾病 糖尿病糖尿病 吸烟吸烟 饮酒酒 运运动 摄盐情况情况 心理状心理状态等等 （3 3）评估是否存在危急症状：估是否存在危急症状：出出现收收缩压180mmHg180mmH

20、g和（或）舒和（或）舒张压110mmHg110mmHg；意意识改改变、剧烈烈头痛或痛或头晕、恶心呕吐、心呕吐、视力模力模糊、眼痛、心悸胸糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧；、喘憋不能平卧；处于妊娠期或哺乳期同于妊娠期或哺乳期同时血血压高于正常，或存在高于正常，或存在不能不能处理的其他疾病。理的其他疾病。如有危急症状如有危急症状须在在处理后理后紧急急转诊。对于于紧急急转诊者，者，乡镇卫生院、村生院、村卫生室、社区生室、社区卫生服生服务中中心（站）心（站）应在在2 2周内主周内主动随随访转诊情况情况。 （4 4）测量身高、体重、心率、腰量身高、体重、心率、腰围。计算体算体重指数（重指数（BMIBMI

21、）。）。身身 高高 身高身高测量方法：量方法：测量量时，受，受检者脱下鞋、帽、外衣。者脱下鞋、帽、外衣。测量尺与地面垂直（用身高量尺与地面垂直（用身高计测量量时立柱靠立柱靠墙放置，用其放置，用其 它尺它尺测量量时可把可把测量尺挂量尺挂贴在在墙上）。上）。受受检者伸直脊柱，两手自然下垂、足跟靠者伸直脊柱，两手自然下垂、足跟靠拢，足尖分开，足尖分开，背背对测量尺，足跟、臀部、背部三点量尺，足跟、臀部、背部三点紧贴立柱或立柱或测量尺，量尺，检测人人员立于右立于右侧，移，移动滑滑测板（使用板（使用测量尺量尺时可用直角可用直角三角板）与三角板）与头顶接触，接触，读出出测量数量数值，以厘米，以厘米为单位，

22、精位，精确到小数点后一位确到小数点后一位记录。体体 重重 体重体重测量工具：宜用杠杆称或量工具：宜用杠杆称或电子体重子体重计 体重体重测量方法：量方法：体重体重计应放置于平坦硬地面上，放置于平坦硬地面上，测量前校准零点。量前校准零点。受受检者脱去鞋、帽与厚衣，立于秤台正中。待体重者脱去鞋、帽与厚衣，立于秤台正中。待体重计稳定定后后读数，数，读数数时两眼正两眼正对着指着指针或刻度尺。或刻度尺。以公斤以公斤为单位，精确到小数点后一位位，精确到小数点后一位记录测量量结果。果。心心 率率 心率：心率：指每分指每分钟心搏次数。正常成人在安静、清醒的情况心搏次数。正常成人在安静、清醒的情况下心率范下心率范

23、围为6060100100次次/ /分，老年人偏慢，女性稍快，儿分，老年人偏慢，女性稍快，儿童童较快，快，33岁的儿童多在的儿童多在100100次次/ /分以上。凡成人心率超分以上。凡成人心率超过100100次次/ /分，分，婴幼儿心率超幼儿心率超过150150次次/ /分称分称为心心动过速。心率速。心率低于低于6060次次/ /分称分称为心心动过缓。心。心动过速与速与过缓可有短可有短暂性或性或持持续性，可由多种生理性、病理性或性，可由多种生理性、病理性或药物性因素引起。物性因素引起。测量方法：量方法：测量心率量心率时，指，指导被被测者在安静状者在安静状态下自然呼下自然呼吸，听吸，听诊器膜面置于

24、第五肋器膜面置于第五肋间与左与左锁骨中骨中线交交汇处听听诊一一分分钟，记录心尖搏心尖搏动次数。次数。腰腰 围腰腰围的的测量（量（1 1）p测量工具：量工具：皮尺：皮尺：长为1.51.5米，米，宽为1 1厘米厘米 最小刻度：最小刻度：0.10.1厘米厘米 腰腰围：腰：腰围（Waist Circumference, WCWaist Circumference, WC）是指腰）是指腰围周周径的径的长度。目前公度。目前公认腰腰围是衡量脂肪在腹部蓄是衡量脂肪在腹部蓄积（即中（即中心性肥胖）程度的最心性肥胖）程度的最简单、实用的指用的指标。脂肪在身体内。脂肪在身体内的分布，尤其是腹部脂肪堆的分布，尤其是腹

25、部脂肪堆积的程度，与肥胖相关性疾的程度，与肥胖相关性疾病有更病有更强的关的关联。l 测量方法：受量方法：受检者身体直立。腹部放松，两臂自然下者身体直立。腹部放松，两臂自然下垂，双足并垂，双足并拢。测量者立于受量者立于受检者正前方，以腋中者正前方，以腋中线肋肋弓下弓下缘和骼和骼嵴连线中点的水平位置中点的水平位置为测量点，用皮尺量点，用皮尺轻贴皮肤，皮肤，经双双侧测量点，勿量点，勿压入入软组织，在平静呼气，在平静呼气时读数。数。 腰腰围测量量方法：方法：肋弓下肋弓下缘骼嵴骼嵴腹部中腹部中线线 体重指数：体重指数：目前常用的体重指数（目前常用的体重指数（Body Mass IndexBody Mas

26、s Index，简称称BMIBMI），又），又译为体体质指数。指数。是目前国际上常用的衡量人是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准。体胖瘦程度以及是否健康的一个标准。计算方法：算方法：体重（公斤，体重（公斤，kgkg）除以身高（米）除以身高（米,m,m）的平方，）的平方，即即BMI=BMI=体重体重(kg)/(kg)/身高身高(m)(m)2 2。研究表明，大多数个体的体重指数与身体脂肪的百分含量研究表明，大多数个体的体重指数与身体脂肪的百分含量有明有明显的相关性，能的相关性，能较好地反映机体的肥胖程度。好地反映机体的肥胖程度。 肥胖程度的肥胖程度的评价：肥胖症患者的一般特点价

27、：肥胖症患者的一般特点为体内脂肪体内脂肪细胞胞的体的体积和和细胞数增加，体脂占体重的百分比异常高，并在胞数增加，体脂占体重的百分比异常高，并在某些局部某些局部过多沉多沉积脂肪。脂肪。分分类： “中心型中心型”或或“向心性向心性”肥胖。脂肪主要在腹壁或腹肥胖。脂肪主要在腹壁或腹腔内蓄腔内蓄积过多，多，对代代谢影响很大。中心型肥胖是多种慢性影响很大。中心型肥胖是多种慢性病的最主要危病的最主要危险因素之一。因素之一。 单纯性肥胖。无内分泌疾病或找不出可能引起肥胖的性肥胖。无内分泌疾病或找不出可能引起肥胖的特殊病因的肥胖症。特殊病因的肥胖症。单纯性肥胖者占肥胖症性肥胖者占肥胖症总人数的人数的95%95

28、%以上。以上。 以体重指数以体重指数对肥胖程度的分肥胖程度的分类，国，国际上通常用世上通常用世界界卫生生组织制定的体重指数界限制定的体重指数界限值，即体重指数，即体重指数在在25.025.029.929.9为超重，大于等于超重，大于等于3030为肥胖。肥胖。 根据根据对我国人群大我国人群大规模模测量数据，量数据，汇总分析了体分析了体重指数与相关疾病患病率的关系，提出重指数与相关疾病患病率的关系，提出对我国成我国成人判断超重和肥胖程度的界限人判断超重和肥胖程度的界限值，及，及结合腰合腰围来来判断相关疾病的危判断相关疾病的危险度。度。 BMIBMI值值“2424”为我国成人超重的界限，我国成人超重

29、的界限，BMIBMI“2828”为肥胖的界限；男性腰肥胖的界限；男性腰围85cm85cm，女性腰，女性腰围80cm80cm为腹部脂肪蓄腹部脂肪蓄积的界限。的界限。 表表3 3 中国成人超重和肥胖的体重指数和腰中国成人超重和肥胖的体重指数和腰围界限界限值与相关疾病危与相关疾病危险的关系的关系分分 类体重指数体重指数（kg/mkg/m2 2）腰腰围（cmcm）男：男：8585女：女：8080男：男：85-9585-95女：女：80-9080-90男：男：9595女：女：9090体重体重过低低18.518.5体重正常体重正常18.5 - 23.918.5 - 23.9增加增加高高超超 重重24.0

30、- 27.924.0 - 27.9增加增加高高极高极高肥肥 胖胖28.028.0高高极高极高极高极高注：1.相关疾病指高血压，糖尿病，血脂异常和危险因素聚集。2.体重过低可能预示有其它健康问题。3.为了与国际数据可比，在进行BMI数据统计时，应计算将体重指数25及30的数据纳入。肥胖肥胖对成年人的危害成年人的危害心血管危险因素心血管危险因素 呼吸系统疾病呼吸系统疾病 心脏病心脏病 胆石症胆石症 激素分泌异常激素分泌异常 不孕、不育不孕、不育高尿酸血症和痛风高尿酸血症和痛风 2型糖尿病型糖尿病 中风中风骨关节炎骨关节炎癌肿癌肿 （5 5）了解患者服）了解患者服药情况。情况。依从性依从性服服药方法

31、方法服服药效果效果 （6 6）根据患者血）根据患者血压控制情况和症状体征，控制情况和症状体征，对患者患者进行行评估估和分和分类干干预。 a.a.对血血压控制控制满意、无意、无药物不良反物不良反应、无新、无新发并并发症或症或原有并原有并发症无加重的患者，症无加重的患者，预约进行下一次随行下一次随访时间。 b.b.对对第一次第一次出出现血血压控制不控制不满意，即收意，即收缩压140140和和（或）舒（或）舒张压90mmHg90mmHg，或，或药物不良反物不良反应的患者，的患者，结合其合其服服药依从性，必要依从性，必要时增加增加现用用药物物剂量、更量、更换或增加不同或增加不同类的降的降压药物，物，2

32、 2周周时随随访。 c.c.对对连续两次两次出出现血血压控制不控制不满意或意或药物不良反物不良反应难以以控制以及出控制以及出现新的并新的并发症或原有并症或原有并发症加重的患者，建症加重的患者，建议其其转诊到上到上级医院，医院，2 2周内主周内主动随随访转诊情况。情况。 （7 7）对所有的患者所有的患者进行有行有针对性的健康教育，与患者一起性的健康教育，与患者一起制定生活方式改制定生活方式改进目目标并在下一次随并在下一次随访时评估估进展。告展。告诉患者出患者出现哪些异常哪些异常时应立即就立即就诊。不同人群健康教育内容不同人群健康教育内容 中国高血压防治指南2005 2 2、随、随访管理要求管理要

33、求 一一级管理管理 （1 1）管理）管理对象：高血象：高血压1 1级、无其它心血管疾病危、无其它心血管疾病危险因素，因素，按照危按照危险分分层属于低危的高血属于低危的高血压患者。患者。 （2 2）管理要求：）管理要求：至少至少3 3个月随个月随访一次一次，了解血，了解血压控制情况控制情况, ,针对患者存在的危患者存在的危险因素情况采取非因素情况采取非药物治物治疗为主的生活主的生活行行为指指导。当。当单纯非非药物治物治疗6-126-12个月效果不佳个月效果不佳时, ,增加增加药物治物治疗。 二二级管理管理（1 1）管理）管理对象：高血象：高血压2 2级或或1-21-2级同同时有有1-21-2个其

34、它心血管个其它心血管疾病危疾病危险因素因素, ,按照危按照危险分分层属于中危的高血属于中危的高血压患者。患者。（2 2）管理要求：至少）管理要求：至少2 2个月个月随随访一次一次, ,了解血了解血压控制情况控制情况, ,针对患者存在的危患者存在的危险因素采取非因素采取非药物治物治疗为主的生活行主的生活行为指指导。当。当单纯非非药物治物治疗3-63-6个月效果不佳个月效果不佳时, ,增加增加药物治物治疗, ,并并评价价药物治物治疗效果。效果。 三三级管理管理（1 1）管理）管理对象：高血象：高血压3 3级或合并或合并3 3个以上其它心血管疾病个以上其它心血管疾病危危险因素或合并靶器官因素或合并靶

35、器官损害或糖尿病或并存害或糖尿病或并存临床情况者床情况者, ,按照危按照危险分分层属于高危和很高危的高血属于高危和很高危的高血压患者。患者。（2 2）管理要求：至少）管理要求：至少1 1个月个月随随访一次一次, ,及及时发现高血高血压危象危象, ,了解血了解血压控制水平控制水平, ,加加强规范降范降压治治疗, ,强调按按时服服药, ,密密切注意患者的病情切注意患者的病情发展和展和药物治物治疗可能出可能出现的副作用的副作用, ,发现异常情况异常情况, ,及及时向患者提出靶器官向患者提出靶器官损害的害的预警与警与评价价, ,督督促患者到医院促患者到医院进一步治一步治疗。 3 3、随、随访管理形式管

36、理形式（1 1）门诊随随访管理：适用于定期去医院就管理：适用于定期去医院就诊的患者。的患者。门诊医生利用患者就医生利用患者就诊时开展患者管理开展患者管理, ,并按照要求填写高血并按照要求填写高血压患者管理随患者管理随访卡。卡。（2 2）社区随）社区随访管理：管理：l 有条件的社区有条件的社区, ,对行行动不便或由于各种原因不能定期不便或由于各种原因不能定期去医院就去医院就诊的患者的需要，社区医生可通的患者的需要，社区医生可通过在在社区社区设点或上点或上门服服务开展患者管理开展患者管理, ,并按照要求填写高血并按照要求填写高血压患患者管理随者管理随访卡。卡。l 条件不成熟的社区，条件不成熟的社区

37、，对行行动不便或由于各种原因不不便或由于各种原因不能定期去医院就能定期去医院就诊的患者，可通的患者，可通过固定固定时间把患者集把患者集中中等形式开展患者群体管理等形式开展患者群体管理, ,并按照要求填写高血并按照要求填写高血压管管理随理随访卡。卡。 （四）高血（四）高血压患者全面健康患者全面健康检查 1 1、健康、健康检查频次次 高血高血压患者每年患者每年应至少至少进行行1 1次次较全面健康全面健康检查，可与随，可与随访相相结合。合。 2 2、健康、健康检查内容内容包括血包括血压、体重、空腹血糖，一般体格、体重、空腹血糖，一般体格检查和和视力、听力、力、听力、活活动能力的一般能力的一般检查；有

38、条件的地区建有条件的地区建议增加血增加血钾浓度、血度、血钠浓度、血常度、血常规、尿、尿常常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、超等、超等检查；老年患者建老年患者建议进行行认知功能和情感状知功能和情感状态初初筛检查；具体内容参照具体内容参照城城乡居民健康档案管理服居民健康档案管理服务规范范健康体健康体检表。表。 （五）治（五）治疗 1 1、高血、高血压治治疗的的总体原体原则 无无论低危、中危低危、中危还是高危患者，都是高危患者，都应立即采取非立即采取非药物物治治疗措施，根据危措施，根据危险程度决定治程度决定治疗措施；措施； 定期随定期随

39、访：要求患者定期复：要求患者定期复诊，对其行其行为的的变化化进行行监测和督促，可加和督促，可加强干干预的效果；的效果； 终身治身治疗。高血高血压处理原理原则疗效副作用并发症 2 2、高血、高血压治治疗的的总体目体目标 降降压目目标：普通高血：普通高血压患者血患者血压降至降至140/90mmHg140/90mmHg，年，年轻人或糖尿病及人或糖尿病及肾病患者降至病患者降至130/80mmHg130/80mmHg，老年人收，老年人收缩压降至降至150mmHg150mmHg，如能耐受，如能耐受，还可可进一步降低。一步降低。 3 3、高血、高血压的非的非药物治物治疗非非药物治物治疗是高血是高血压的基的基

40、础治治疗，主要通，主要通过改善不合理的改善不合理的生活方式，降低危生活方式，降低危险因素水平，因素水平，进而使血而使血压水平下降。水平下降。对于于1 1级高血高血压患者，患者，仅通通过非非药物治物治疗就有可能使血就有可能使血压降至正常水平；降至正常水平；对于必于必须接受接受药物治物治疗的的2 2、3 3级高血高血压患者，非患者，非药物治物治疗可以提高可以提高药物物疗效，减少效，减少药物用量，从而降低物用量，从而降低药物的副作物的副作用，减少治用，减少治疗费用。用。非非药物治物治疗对高血高血压患者的生活行患者的生活行为指指导，要考，要考虑疾病的疾病的实际情况和特殊需要，重点内容包括：情况和特殊需

41、要，重点内容包括：（1）减轻体重）减轻体重建建议体重指数（体重指数（kg/mkg/m2 2）应控制在控制在2424以下。减重以下。减重对健康的健康的好好处是巨大的，如在人群中平均体重下降是巨大的，如在人群中平均体重下降5 51010公斤，收公斤，收缩压可下降可下降5 520mmHg20mmHg。 特特别关注食关注食盐总量，包括烹量，包括烹调用用盐、酱油和加工食品等油和加工食品等总盐量的量的摄入，以每人每日入，以每人每日6 6克作克作为目目标，帮助和鼓励患，帮助和鼓励患者逐步降低者逐步降低摄入量并达到目入量并达到目标； 控制控制总热量的量的摄入，减少入，减少饱和脂肪的和脂肪的摄入量，鼓励患者入量

42、，鼓励患者坚持多吃蔬菜和水果；持多吃蔬菜和水果； 注意补充钾和钙，注意补充钾和钙，中国膳食低中国膳食低钾、低、低钙，应增加含增加含钾多含多含钙高的食物，如高的食物，如绿叶菜，叶菜，鲜奶，豆奶，豆类制品等。制品等。 （2 2）膳食指）膳食指导：膳食指导膳食指导 限制限制饮酒，酒，提倡高血压患者应戒酒，因饮酒可增加服用提倡高血压患者应戒酒，因饮酒可增加服用降压药物的抗性。降压药物的抗性。如如饮酒，建酒，建议每日每日饮酒量酒量应为少量，男少量，男性性饮酒精不超酒精不超过3030克，即葡萄酒小于克，即葡萄酒小于100-150100-150毫升（毫升（2-32-3两）两），或啤酒小于，或啤酒小于250-

43、500250-500毫升（半斤毫升（半斤-1-1斤），或白酒小于斤），或白酒小于25-25-5050毫升（毫升（0.5-10.5-1两）；女性两）；女性则减半量，孕减半量，孕妇不不饮酒。不酒。不饮高度烈性酒。高度烈性酒。WHOWHO对酒的新建酒的新建议是：酒，越少越好。是：酒，越少越好。注意平衡膳食，食物多注意平衡膳食，食物多样化。三大化。三大营养素的供能比达到：养素的供能比达到：碳水化合物占每日碳水化合物占每日总热量的量的55%55%65%65%、脂肪占、脂肪占20%20%30%30%、蛋白蛋白质占占11%11%15%15%。 运动前了解自己的身体状况，以决定自己的运动种类、强运动前了解自己

44、的身体状况，以决定自己的运动种类、强度、频度和持续运动时间。度、频度和持续运动时间。具体具体项目可目可选择步行、慢跑、太极拳、步行、慢跑、太极拳、门球、气功等。球、气功等。 运运动强度必度必须因人而异，按科学因人而异，按科学锻炼的要求，常用运的要求，常用运动强度指度指标可用运可用运动时最大心率达到最大心率达到180180（或（或170170）减去年）减去年龄，如如5050岁的人运的人运动心率心率为120-130120-130次次/ /分，如果求精确分，如果求精确则采用采用最大心率的最大心率的60-85%60-85%作作为运运动适宜心率，需在医适宜心率，需在医师指指导下下进行。行。运运动频度一般

45、要求每周度一般要求每周3-53-5次，每次持次，每次持续20-6020-60分分钟即可，即可，可根据运可根据运动者身体状况和所者身体状况和所选择的运的运动种种类以及气候条件以及气候条件等而定。等而定。（3 3）身体活）身体活动指指导： （4 4）减）减轻精神精神压力，保持平衡心理：力，保持平衡心理：长期精神期精神压力和心情抑力和心情抑郁是引起高血郁是引起高血压和其它一些慢性病的重要原因之一。和其它一些慢性病的重要原因之一。对于于高血高血压患者，患者，这种精神状种精神状态常使他常使他们较少采用健康的生活少采用健康的生活方式。方式。对有精神有精神压力和心理不平衡的人，力和心理不平衡的人，应减减轻精

46、神精神压力力和改和改变心心态，要正确，要正确对待自己、他人和社会，待自己、他人和社会，积极参加社极参加社会和集体活会和集体活动。（5 5）戒烟：吸烟降低服药的依从性并增加降压药物的剂量。戒烟：吸烟降低服药的依从性并增加降压药物的剂量。 中国高血中国高血压防治指南（防治指南（20052005）生活方式改变对血压的影响生活方式改变对血压的影响措施措施 目目 标收收缩压下降下降范范围减重减重 减少减少热量，膳食平衡，增加运量，膳食平衡，增加运动，BMIBMI保持保持20-24kg/m20-24kg/m2 25-20mmHg/5-20mmHg/减减重重10kg10kg膳食限膳食限盐 每人每日平均食每人

47、每日平均食盐量控制在量控制在6g6g以下。以下。2-8mmHg2-8mmHg减少膳食脂肪减少膳食脂肪 总脂肪脂肪 总热量的量的30%30%，饱和脂肪和脂肪10%16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区

48、卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。3.测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。4.询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。5.了解患者服药情况。6.根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。（1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药

49、物，2周时随访。（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。7.对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。三、服务流程四、服务要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民型糖尿病的患病情况。谢谢！