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1、高龄麻醉高龄麻醉人民医院麻醉科一、衰老的生理学改变二、麻醉前评估三、术中监护和麻醉管理四、术后监护与急性疼痛的治疗目录一、衰老的生理学改变一、衰老的生理学改变（一）中枢神经系统（一）中枢神经系统1、年龄超过、年龄超过60岁的记忆力下降者超过岁的记忆力下降者超过40%。2、随随着着衰衰老老会会出出现现脑脑萎萎缩缩 , 表表现现为为脑脑灰灰质质和和白白质质体体积积的的减减少少。灰灰质质体体积积减减少少被被认认为为是是继继发发于于神神经经元元的的皱皱缩缩，而而非非神神经经元元丧丧失失；而白质神经元的丧失却可能高达而白质神经元的丧失却可能高达15%。3、神神经经递递质质,受受体体减减少少（来来自自非非
2、人人类类的的灵灵长长类类动动物物的的资资料料研研究）究）4、大大脑脑的的储储备备功功能能下下降降，表表现现为为日日常常功功能能活活动动减减少少、对对麻麻醉醉药药物物的的敏敏感感性性增增加加、围围术术期期谵谵妄妄危危险险以以及及术术后后出出现现认认知知功功能能障障碍的风险增加。碍的风险增加。（二）心血管系统（二）心血管系统（二）心血管系统（二）心血管系统1 1、心心心心脏脏脏脏形形形形态态态态改改改改变变变变，如如如如心心心心肌肌肌肌细细细细胞胞胞胞数数数数量量量量减减减减少少少少、左左左左心心心心室室室室壁壁壁壁肥肥肥肥厚厚厚厚、传传传传导导导导纤纤纤纤维维维维的的的的密密密密度度度度和和和和
3、窦窦窦窦房房房房结结结结细细细细胞胞胞胞数数数数量量量量都都都都在在在在减减减减少少少少；功功功功能能能能上上上上，心心心心脏脏脏脏收收收收缩缩缩缩力力力力降降降降低低低低、心心心心肌肌肌肌僵僵僵僵硬硬硬硬度度度度增增增增加加加加、心心心心室室室室充充充充盈盈盈盈压压压压增增增增加加加加以以以以及及及及对对对对-肾肾肾肾上腺素能递质的敏感性降低。上腺素能递质的敏感性降低。上腺素能递质的敏感性降低。上腺素能递质的敏感性降低。2 2、血血血血管管管管形形形形态态态态学学学学可可可可见见见见弹弹弹弹性性性性大大大大血血血血管管管管直直直直径径径径增增增增加加加加、僵僵僵僵硬硬硬硬度度度度增增增增加加
4、加加；功功功功能上，平均动脉压升高和脉压增加。能上，平均动脉压升高和脉压增加。能上，平均动脉压升高和脉压增加。能上，平均动脉压升高和脉压增加。3 3、老老老老年年年年人人人人除除除除窦窦窦窦性性性性节节节节律律律律外外外外经经经经常常常常不不不不能能能能耐耐耐耐受受受受心心心心脏脏脏脏节节节节律律律律改改改改变变变变的的的的现现现现象。象。象。象。4 4、自自自自主主主主神神神神经经经经系系系系统统统统： 受受受受体体体体刺刺刺刺激激激激的的的的反反反反应应应应下下下下降降降降和和和和交交交交感感感感神神神神经经经经系系系系统活性增加。统活性增加。统活性增加。统活性增加。5 5、老老老老年年年
5、年人人人人心心心心脏脏脏脏收收收收缩缩缩缩功功功功能能能能受受受受损损损损可可可可导导导导致致致致舒舒舒舒张张张张功功功功能能能能不不不不全全全全，严严严严重重重重时表现舒张功能不全。时表现舒张功能不全。时表现舒张功能不全。时表现舒张功能不全。（三）呼吸系统（三）呼吸系统（三）呼吸系统（三）呼吸系统1 1、肋肋肋肋骨骨骨骨、胸胸胸胸骨骨骨骨、肋肋肋肋软软软软骨骨骨骨变变变变性性性性，呼呼呼呼吸吸吸吸肌肌肌肌萎萎萎萎缩缩缩缩，胸胸胸胸廓廓廓廓顺顺顺顺应应应应性性性性下下下下降。降。降。降。2 2、肺肺肺肺实实实实质质质质弹弹弹弹性性性性组组组组织织织织减减减减少少少少，表表表表面面面面活活活活性
6、性性性物物物物质质质质的的的的生生生生成成成成发发发发生生生生改改改改变变变变，导致肺顺应性下降。导致肺顺应性下降。导致肺顺应性下降。导致肺顺应性下降。3 3、老年人在麻醉及手术后对缺氧的保护性反应下降。、老年人在麻醉及手术后对缺氧的保护性反应下降。、老年人在麻醉及手术后对缺氧的保护性反应下降。、老年人在麻醉及手术后对缺氧的保护性反应下降。4 4、肺活量（、肺活量（、肺活量（、肺活量（VCVC）减小，残气量每减小，残气量每减小，残气量每减小，残气量每1010年增加年增加年增加年增加5%10%5%10%。5 5、FEVFEV1 1下降下降下降下降 ，每，每，每，每1010年减少年减少年减少年减少
7、6%8%6%8%。6 6、老年人对缺氧性肺血管收缩反应迟钝，单肺通气困难。、老年人对缺氧性肺血管收缩反应迟钝，单肺通气困难。、老年人对缺氧性肺血管收缩反应迟钝，单肺通气困难。、老年人对缺氧性肺血管收缩反应迟钝，单肺通气困难。（四）肾脏与容量调节（四）肾脏与容量调节（四）肾脏与容量调节（四）肾脏与容量调节1 1、到到到到8080岁岁岁岁时时时时，肾肾肾肾脏脏脏脏组组组组织织织织可可可可能能能能减减减减少少少少达达达达30%30%。肾肾肾肾血血血血流流流流量量量量每每每每年减少年减少年减少年减少10%10%左右，肌酐清除率也在逐渐降低。左右，肌酐清除率也在逐渐降低。左右，肌酐清除率也在逐渐降低。左
8、右，肌酐清除率也在逐渐降低。2 2、功功功功能能能能上上上上包包包包括括括括电电电电解解解解质质质质调调调调节节节节功功功功能能能能、尿尿尿尿液液液液浓浓浓浓缩缩缩缩稀稀稀稀释释释释功功功功能能能能以以以以及肾保钠能力的减弱。及肾保钠能力的减弱。及肾保钠能力的减弱。及肾保钠能力的减弱。（五）肝脏系统（五）肝脏系统（五）肝脏系统（五）肝脏系统1 1、肝重量减少，肝血流量每、肝重量减少，肝血流量每、肝重量减少，肝血流量每、肝重量减少，肝血流量每1010年减少年减少年减少年减少10%10%左右。左右。左右。左右。2 2、肝脏本身对药物的代谢能力也不同程度的下降。、肝脏本身对药物的代谢能力也不同程度的
9、下降。、肝脏本身对药物的代谢能力也不同程度的下降。、肝脏本身对药物的代谢能力也不同程度的下降。（六）药理学1、大多数吸入麻醉药的肺泡最低有效浓度MAC每10年减少约6%。2、大脑对硫喷妥钠、依托咪酯的敏感性并未随年龄增长改变，而需要量减少，主要是因为年龄引起的药代动力学的改变（清除率和首次分布容积减少）。3、随年龄增长，大脑对丙泊酚、咪达唑仑敏感性增加，清除率亦降低，丙泊酚敏感性增加30%50%，上腹部胃肠道内镜检查应用咪达唑仑时，剂量减少约75%左右。4、舒芬太尼、阿芬太尼和芬太尼在老年人中的效力接近成人的两倍，主要因为大脑对阿片类药物作用的敏感性增加，而非药代动力学改变所致。衰老以后的大脑
10、对瑞芬太尼作用的敏感性增加，接近成人两倍，加上中央室容积减少和清除率减少，只需约1/3的输注速率即可。5、总的来说，年龄对肌肉松弛药的药效动力学无明显影响，如果药物依靠肝、肾代谢，其作用时间将延长。顺式阿曲库铵通过Hofmann降解，不受年龄影响。二、麻醉前评估二、麻醉前评估（一）风险评估（一）风险评估 在在65岁岁及及以以上上年年龄龄的的患患者者，手手术术的的风风险险和和结结局局主主要要受受四四个个因因素素影影响响1、年年龄龄2、患患者者的的生生理理状状况况和和合合并并症症（ASA分分级级）3、是是急急诊诊手手术术还还是是择择期期手手术术4、外外科科手手术术的类型的类型手术危险性评估手术危险
11、性评估高危高危 急急症症大大手手术术 心心脏脏瓣瓣膜膜手手术术 大大血血管管手手术术 长长时时间间手手术术（3h） 大量失液和失血大量失液和失血 中危中危动脉内膜剥脱术动脉内膜剥脱术 头颈部手术头颈部手术 腹腔手术腹腔手术 大关节置换术大关节置换术 低危低危内内腔腔镜镜手手术术 白白内内障障手手术术 乳乳房房手手术术 电电休休克克治治疗疗 体体表表手手术术 前列腺活检前列腺活检（二）术前评估（二）术前评估（二）术前评估（二）术前评估1、应警惕衰老引起的常见疾病。、应警惕衰老引起的常见疾病。2、应应将将患患者者作作为为一一个个整整体体考考虑虑，术术前前仔仔细细评评价价其其相关器官系统储备功能的情
12、况。相关器官系统储备功能的情况。3、老年人术前的特殊问题：知情同意、认知状态、谵、老年人术前的特殊问题：知情同意、认知状态、谵妄、营养不良、抑郁、制动、脱水、酗酒、慢性疼痛等。妄、营养不良、抑郁、制动、脱水、酗酒、慢性疼痛等。4、术前检查：应给予病史、体检和手术类型来选择术、术前检查：应给予病史、体检和手术类型来选择术前检查。前检查。认知功能障碍认知功能障碍1 1、术术术术后后后后认认认认知知知知障障障障碍碍碍碍发发发发生生生生率率率率术术术术后后后后一一一一周周周周为为为为2 26%6%，术术术术后后后后3 3个个个个月月月月为为为为10%10%，多多多多数数数数患患患患者者者者术术术术后后
13、后后认认认认知知知知功功功功能能能能下下下下降降降降是是是是可可可可逆逆逆逆的的的的，但但但但约约约约有有有有1%1%的患者持续存在。的患者持续存在。的患者持续存在。的患者持续存在。2 2、危危危危险险险险因因因因素素素素为为为为：年年年年龄龄龄龄。 受受受受教教教教育育育育程程程程度度度度。 术术术术前前前前认认认认知功能损害。知功能损害。知功能损害。知功能损害。焦虑和特殊的手术过程等。焦虑和特殊的手术过程等。焦虑和特殊的手术过程等。焦虑和特殊的手术过程等。谵妄谵妄1 1、老年患者术后谵妄发生率为、老年患者术后谵妄发生率为、老年患者术后谵妄发生率为、老年患者术后谵妄发生率为15%25%15%
14、25%。2 2、危危危危险险险险因因因因素素素素：功功功功能能能能损损损损害害害害；认认认认知知知知损损损损害害害害；失失失失眠眠眠眠；不不不不能能能能活活活活动动动动或或或或身身身身体体体体条条条条件件件件较较较较差差差差；视视视视力力力力损损损损害害害害；听听听听力力力力损损损损害害害害；脱脱脱脱水水水水；高高高高龄龄龄龄；血血血血清清清清白白白白蛋蛋蛋蛋白白白白水水水水平平平平低低低低；酗酗酗酗酒酒酒酒；术术术术前前前前血血血血钠钠钠钠、血血血血钾钾钾钾、或或或或血血血血糖糖糖糖水水水水平平平平异异异异常常常常；有有有有合合合合并并并并症症症症，ASAASA评评评评级级级级或或或或级级级
15、级；抗抗抗抗胆胆胆胆碱碱碱碱能能能能药药药药物物物物；抑抑抑抑郁郁郁郁；美美美美国心脏协会指南列出的高危手术。国心脏协会指南列出的高危手术。国心脏协会指南列出的高危手术。国心脏协会指南列出的高危手术。3 3、术术术术后后后后谵谵谵谵妄妄妄妄的的的的防防防防治治治治：预预预预防防防防性性性性治治治治疗疗疗疗措措措措施施施施，包包包包括括括括纠纠纠纠正正正正代代代代谢谢谢谢和和和和电电电电解解解解质质质质紊紊紊紊乱乱乱乱以以以以及及及及治治治治疗疗疗疗神神神神经经经经精精精精神神神神疾疾疾疾病病病病。消消消消除除除除所所所所有有有有诱诱诱诱因因因因，如如如如药药药药物物物物（抗抗抗抗胆胆胆胆碱碱碱
16、碱能能能能药药药药等等等等）或或或或镇镇镇镇痛痛痛痛不不不不充充充充分分分分。 用用用用标标标标准准准准方方方方案案案案控控控控制制制制谵谵谵谵妄妄妄妄已已已已知知知知因因因因素素素素（认认认认知知知知损损损损害害害害、失失失失眠眠眠眠、制制制制动动动动、视视视视力力力力损损损损害害害害、听力损害和脱水）听力损害和脱水）听力损害和脱水）听力损害和脱水）三、术中监护和麻醉管理三、术中监护和麻醉管理（一）术中监护（一）术中监护1、大多数证据表明，全身麻醉与区域麻醉对老年人结、大多数证据表明，全身麻醉与区域麻醉对老年人结局的影响几乎没有区别。但区域麻醉的一些特殊作用对局的影响几乎没有区别。但区域麻醉
17、的一些特殊作用对患者有益。患者有益。2、体温保持非常重要，尤其对于高龄和全麻患者而言。、体温保持非常重要，尤其对于高龄和全麻患者而言。在脊髓麻醉时，阻滞平面较高可引起中心体温过低。在脊髓麻醉时，阻滞平面较高可引起中心体温过低。（二）麻醉管理（二）麻醉管理（二）麻醉管理（二）麻醉管理1、围术期监护应重点针对合并症和手术的需要。、围术期监护应重点针对合并症和手术的需要。2、短效麻醉药在老年人的监护治疗中占有一定地位，如更容、短效麻醉药在老年人的监护治疗中占有一定地位，如更容易控制的滴定技术可用于短效阿片类药物和肌肉松弛药（如瑞易控制的滴定技术可用于短效阿片类药物和肌肉松弛药（如瑞芬太尼、顺式阿曲库
18、铵）。芬太尼、顺式阿曲库铵）。3、不同吸入麻醉药在认知功能恢复方面无明显不同，但地氟、不同吸入麻醉药在认知功能恢复方面无明显不同，但地氟烷术后苏醒最快。烷术后苏醒最快。4、理想的生理指标监测仍有待进一步发展。、理想的生理指标监测仍有待进一步发展。四、术后监护与急性疼痛的治疗四、术后监护与急性疼痛的治疗（一）术后监护（一）术后监护1、术术前前和和术术后后肺肺部部疾疾病病的的治治疗疗特特别别重重要要。通通常常包包括括肺肺不张、急性支气管炎、肺炎、心衰等。不张、急性支气管炎、肺炎、心衰等。2、随随年年龄龄的的增增加加，老老年年病病人人咽咽喉喉部部辨辨别别能能力力逐逐渐渐减减弱弱，吞咽功能障碍等都会诱
19、发老年病人误吸。吞咽功能障碍等都会诱发老年病人误吸。（二）术后镇痛（二）术后镇痛（二）术后镇痛（二）术后镇痛1 1、尝试联合多种镇痛方法。、尝试联合多种镇痛方法。、尝试联合多种镇痛方法。、尝试联合多种镇痛方法。2 2、局部镇痛辅助。、局部镇痛辅助。、局部镇痛辅助。、局部镇痛辅助。3 3、尽尽尽尽可可可可能能能能使使使使用用用用非非非非甾甾甾甾体体体体抗抗抗抗炎炎炎炎药药药药以以以以减减减减少少少少麻麻麻麻醉醉醉醉性性性性镇镇镇镇痛痛痛痛药药药药的的的的剂剂剂剂量、增加镇痛效果并减少炎症介质产生。量、增加镇痛效果并减少炎症介质产生。量、增加镇痛效果并减少炎症介质产生。量、增加镇痛效果并减少炎症介
20、质产生。要点要点1、当讨论衰老的生理时，我们必须把握两条重要的原、当讨论衰老的生理时，我们必须把握两条重要的原则：第一，衰老是伴随着各器官系统功能储备进行性下则：第一，衰老是伴随着各器官系统功能储备进行性下降的过程；第二，其下降的程度和出现变化的时间因人降的过程；第二，其下降的程度和出现变化的时间因人而异，差异很大。而异，差异很大。2、老年人通常对麻醉药更为敏感，较少的药量就能达、老年人通常对麻醉药更为敏感，较少的药量就能达到预期的临床效果，药效的作用时间也常延长。到预期的临床效果，药效的作用时间也常延长。3、老年患者最关心的是独立生活能力。因此，在老年、老年患者最关心的是独立生活能力。因此，
21、在老年人群中，围术期最重要的总结和总体目标是加速康复和人群中，围术期最重要的总结和总体目标是加速康复和避免功能下降。避免功能下降。4、在65岁及65岁以上年龄的患者中，手术的风险和预后主要取决于四个因素：（1）年龄；（2）患者的生理状况和合并症（ASA分级）；（3）择期还是急诊手术；（4）手术的类型。5、对老年患者做术前评估时，必须把握两个原则：第一，必须高度警惕衰老引起的常见疾病；第二，把患者作为一个整体，术前应评估特定的相关器官系统储备功能的程度。6、在治疗老年患者时，特病需要关心的重要问题是认知功能障碍和围术期谵妄。7、目前的数据表明，仅基于年龄的常规检查不具有指导性，应给予患者的病史、体检和特殊手术类型来选择术前检查。8、数据表明，术前合并症比麻醉本身对术后并发症的影响更大，因此围术期的监护治疗应主要针对合并症和外科手术的要求来进行。9、为减少老年人的病死率和病残率，老年人肺部疾病的术前和术后治疗非常重要。 谢谢
