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1、神经外科诊疗常规神经外科诊疗常规 脑损伤之脑挫裂伤脑损伤之脑挫裂伤广东医学院附属石龙博爱医院广东医学院附属石龙博爱医院神经外科神经外科神经外科诊疗常规神经外科诊疗常规 脑损伤之脑挫裂伤脑损伤之脑挫裂伤脑损伤之脑挫裂伤脑损伤之脑挫裂伤l脑损伤是指暴力作用于头部造成的脑组织器质性损伤。根据致伤源、受力程度等因素不同，伤后脑组织与外界相通与否而分为开放性及闭合性脑损伤。前者多由锐器或火器直接造成，均伴有头皮裂伤、颅骨骨折、硬脑膜破裂和脑脊液漏；后者为头部受到钝性物体或间接暴力所致，往往头皮颅骨完整。或即便头皮、颅骨损伤，但硬脑膜完整，无脑脊液漏。根据暴力作用于头部时是否立即发生脑损伤，又分为原发性脑
2、损伤和继发性脑损伤。后者指受伤一定时间后出现的脑损伤，如颅内血肿和脑水肿。本节着重叙述原发性脑损伤，其余内容另述。神经外科诊疗常规神经外科诊疗常规 脑损伤之脑挫裂伤脑损伤之脑挫裂伤脑挫裂伤定义脑挫裂伤定义l暴力作用于头部时，着力点处颅骨变形或发生骨折，以及脑在颅暴力作用于头部时，着力点处颅骨变形或发生骨折，以及脑在颅腔内大块运动，造成脑的着力或冲击点伤。对冲伤和脑深部结构腔内大块运动，造成脑的着力或冲击点伤。对冲伤和脑深部结构损伤，均可造成脑挫伤和脑裂伤，由于两种改变往往同时存在，损伤，均可造成脑挫伤和脑裂伤，由于两种改变往往同时存在，故又统称脑挫裂伤。前者为脑皮质和软脑膜仍保持完整；而后者，
3、故又统称脑挫裂伤。前者为脑皮质和软脑膜仍保持完整；而后者，有脑实质及血管破损、断裂，软脑膜撕裂。脑挫裂伤的显微病理有脑实质及血管破损、断裂，软脑膜撕裂。脑挫裂伤的显微病理表现为脑实质点片状出血，水肿和坏死。脑皮质分层结构不清或表现为脑实质点片状出血，水肿和坏死。脑皮质分层结构不清或消失。灰质与白质为界不清。脑挫裂伤常伴有邻近的限局性血管消失。灰质与白质为界不清。脑挫裂伤常伴有邻近的限局性血管源性脑水肿和弥漫性脑肿胀。源性脑水肿和弥漫性脑肿胀。神经外科诊疗常规神经外科诊疗常规 脑损伤之脑挫裂伤脑损伤之脑挫裂伤脑挫裂伤诊断标准脑挫裂伤诊断标准临床表现临床表现意识障碍意识障碍 受伤当时立即出现。一般
4、意识障碍时间均较长，短者半小时，数小时或数日，长者数周、受伤当时立即出现。一般意识障碍时间均较长，短者半小时，数小时或数日，长者数周、数月，有的为持续昏迷或植物生存。数月，有的为持续昏迷或植物生存。生命体征改变生命体征改变 常较明显，体温多在常较明显，体温多在38度左右，脉搏和呼吸增快，血压正常或偏高。如出现休克，度左右，脉搏和呼吸增快，血压正常或偏高。如出现休克，应注意全身检查。应注意全身检查。局灶症状与体征局灶症状与体征 受伤当时立即出现与伤灶相应的神经功能障碍或体征，如运动区损伤的锥体束征、受伤当时立即出现与伤灶相应的神经功能障碍或体征，如运动区损伤的锥体束征、肢体抽搐或瘫痪，语言中枢损
5、伤后的失语以及昏迷病人脑干反射消失等。肢体抽搐或瘫痪，语言中枢损伤后的失语以及昏迷病人脑干反射消失等。颅压增高颅压增高 为继发脑水肿或颅内血肿所致。尚可有脑膜刺激征。为继发脑水肿或颅内血肿所致。尚可有脑膜刺激征。其他其他 病人清醒后有头痛、头晕、恶心、呕吐、记忆力减退和定向力障碍。病人清醒后有头痛、头晕、恶心、呕吐、记忆力减退和定向力障碍。辅助检查辅助检查 （1）实验室检查）实验室检查 1）血常规）血常规 了解应激状况。了解应激状况。 2）血气分析）血气分析 在迟缓状态可有血氧低、高二气化碳血症存在。在迟缓状态可有血氧低、高二气化碳血症存在。 3）脑脊液检查）脑脊液检查 脑脊液中有红细胞或血性
6、脑脊液。脑脊液中有红细胞或血性脑脊液。 （2）神经影像学检查）神经影像学检查头颅头颅X线平片线平片 多数病人可发现有颅骨骨折。多数病人可发现有颅骨骨折。头颅头颅CT 了解有无骨折、有无中线移位及除外颅内血肿。了解有无骨折、有无中线移位及除外颅内血肿。头颅头颅MRI 不仅可以了解具体脑损伤部位、范围及周围脑水肿情况，而且尚可推测预后。不仅可以了解具体脑损伤部位、范围及周围脑水肿情况，而且尚可推测预后。神经外科诊疗常规神经外科诊疗常规 脑损伤之脑挫裂伤脑损伤之脑挫裂伤脑挫裂伤诊断标准脑挫裂伤诊断标准l临床表现l意识障碍 受伤当时立即出现。一般意识障碍时间均较长，短者半小时，数小时或数日，长者数周、
7、数月，有的为持续昏迷或植物生存。神经外科诊疗常规神经外科诊疗常规 脑损伤之脑挫裂伤脑损伤之脑挫裂伤脑挫裂伤诊断标准脑挫裂伤诊断标准l临床表现l生命体征改变 常较明显，体温多在38度左右，脉搏和呼吸增快，血压正常或偏高。如出现休克，应注意全身检查。神经外科诊疗常规神经外科诊疗常规 脑损伤之脑挫裂伤脑损伤之脑挫裂伤脑挫裂伤诊断标准脑挫裂伤诊断标准l临床表现l局灶症状与体征 受伤当时立即出现与伤灶相应的神经功能障碍或体征，如运动区损伤的锥体束征、肢体抽搐或瘫痪，语言中枢损伤后的失语以及昏迷病人脑干反射消失等。神经外科诊疗常规神经外科诊疗常规 脑损伤之脑挫裂伤脑损伤之脑挫裂伤脑挫裂伤诊断标准脑挫裂伤诊
8、断标准l临床表现l颅压增高 为继发脑水肿或颅内血肿所致。尚可有脑膜刺激征。神经外科诊疗常规神经外科诊疗常规 脑损伤之脑挫裂伤脑损伤之脑挫裂伤脑挫裂伤诊断标准脑挫裂伤诊断标准l临床表现l其他 病人清醒后有头痛、头晕、恶心、呕吐、记忆力减退和定向力障碍。神经外科诊疗常规神经外科诊疗常规 脑损伤之脑挫裂伤脑损伤之脑挫裂伤脑挫裂伤诊断标准脑挫裂伤诊断标准辅助检查l实验室检查l1）血常规 了解应激状况。l2）血气分析 在迟缓状态可有血氧低、高二气化碳血症存在。l3）脑脊液检查 脑脊液中有红细胞或血性脑脊液。l（2）神经影像学检查头颅X线平片 多数病人可发现有颅骨骨折。头颅CT 了解有无骨折、有无中线移位
9、及除外颅内血肿。头颅MRI 不仅可以了解具体脑损伤部位、范围及周围脑水肿情况，而且尚可推测预后。神经外科诊疗常规神经外科诊疗常规 脑损伤之脑挫裂伤脑损伤之脑挫裂伤脑挫裂伤诊断标准脑挫裂伤诊断标准辅助检查l实验室检查l1）血常规 了解应激状况。l2）血气分析 在迟缓状态可有血氧低、高二气化碳血症存在。l3）脑脊液检查 脑脊液中有红细胞或血性脑脊液。神经外科诊疗常规神经外科诊疗常规 脑损伤之脑挫裂伤脑损伤之脑挫裂伤脑挫裂伤诊断标准脑挫裂伤诊断标准辅助检查l神经影像学检查头颅X线平片 多数病人可发现有颅骨骨折。头颅CT 了解有无骨折、有无中线移位及除外颅内血肿。头颅MRI 不仅可以了解具体脑损伤部位
10、、范围及周围脑水肿情况，而且尚可推测预后。神经外科诊疗常规神经外科诊疗常规 脑损伤之脑挫裂伤脑损伤之脑挫裂伤脑挫裂伤治疗原则脑挫裂伤治疗原则l轻型脑挫裂伤病人 通过急性期观察后，治疗与弥漫性轴索损伤相同。神经外科诊疗常规神经外科诊疗常规 脑损伤之脑挫裂伤脑损伤之脑挫裂伤脑挫裂伤治疗原则脑挫裂伤治疗原则l重型脑挫裂伤病人 应送重症监护病房。神经外科诊疗常规神经外科诊疗常规 脑损伤之脑挫裂伤脑损伤之脑挫裂伤脑挫裂伤治疗原则脑挫裂伤治疗原则l昏迷病人 应注意维持呼吸道通畅。对来院病人呼吸困难者，立即行气管插管连接人工呼吸机进行辅助呼吸。对呼肿道内分泌物多，影响气体交换，且估计昏迷时间较长者，应尽早行
11、气管切开术。神经外科诊疗常规神经外科诊疗常规 脑损伤之脑挫裂伤脑损伤之脑挫裂伤脑挫裂伤治疗原则脑挫裂伤治疗原则l对伴有脑水肿的病人，应适当限制液体入量，并结合脱水治疗。神经外科诊疗常规神经外科诊疗常规 脑损伤之脑挫裂伤脑损伤之脑挫裂伤脑挫裂伤治疗原则脑挫裂伤治疗原则l对脱水治疗颅压仍在4060mmHg时，因势必导致严重脑缺血或诱发脑疝，可考虑行开颅去骨瓣减压和/或脑损伤灶清除术。神经外科诊疗常规神经外科诊疗常规 脑损伤之脑挫裂伤脑损伤之脑挫裂伤脑挫裂伤治疗原则脑挫裂伤治疗原则1.1 轻型脑挫裂伤病人轻型脑挫裂伤病人 通过急性期观察后，治疗与弥漫性轴通过急性期观察后，治疗与弥漫性轴索损伤相同。索
12、损伤相同。2.2 重型脑挫裂伤病人重型脑挫裂伤病人 应送重症监护病房。应送重症监护病房。3.3 昏迷病人昏迷病人 应注意维持呼吸道通畅。应注意维持呼吸道通畅。1.对来院病人呼吸困难者，立即行气管插管连接人工呼吸机进行辅对来院病人呼吸困难者，立即行气管插管连接人工呼吸机进行辅助呼吸。助呼吸。2.对呼肿道内分泌物多，影响气体交换，且估计昏迷时间较长者，对呼肿道内分泌物多，影响气体交换，且估计昏迷时间较长者，应尽早行气管切开术。应尽早行气管切开术。4.4 对伴有脑水肿的病人，应适当限制液体入量，并结合脱对伴有脑水肿的病人，应适当限制液体入量，并结合脱水治疗。水治疗。5.5 对脱水治疗颅压仍在对脱水治疗颅压仍在4060mmHg时，因势必导致严重时，因势必导致严重脑缺血或诱发脑疝，可考虑行开颅去骨瓣减压和脑缺血或诱发脑疝，可考虑行开颅去骨瓣减压和/或脑损伤灶或脑损伤灶清除术。清除术。
