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1、控制癌痛是我们的责任白银市第一人民医院血液肿瘤科白银市第一人民医院血液肿瘤科段虎平段虎平每年有1500万患者经受疼痛折磨理想与现实的差距v1982198219821982年年年年 WHOWHOWHOWHO：2000200020002000年让全世界癌症患者无痛年让全世界癌症患者无痛年让全世界癌症患者无痛年让全世界癌症患者无痛v2005200520052005年世界疼痛大会报告：年世界疼痛大会报告：年世界疼痛大会报告：年世界疼痛大会报告：世界仍然在疼痛！世界仍然在疼痛！世界仍然在疼痛！世界仍然在疼痛！癌症患者最恐惧的-疼痛限制活动，食欲下降，限制活动，食欲下降，影响睡眠，消耗体能，影响睡眠，消耗
2、体能，影响心情，抑郁恐惧，影响心情，抑郁恐惧，影响人际交往和生活质量影响人际交往和生活质量甚至丧失生的希望。甚至丧失生的希望。 有效控制疼痛具有效控制疼痛具有非常重要的意义有非常重要的意义v要求无痛要求无痛 患者的权利患者的权利让患者无痛让患者无痛 医生的责任医生的责任v无痛简单的说就是：无痛简单的说就是：无痛休息无痛休息无痛活动无痛活动无痛睡眠无痛睡眠无痛无痛癌痛定义？v疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质的或潜在的组织损伤。癌症疼痛按其性质有实质的或潜在的组织损伤。癌症疼痛按其性质可以分为三大类：可以分为三大类：躯体疼痛：多见骨转移，特
3、点局限且能定位。躯体疼痛：多见骨转移，特点局限且能定位。内脏疼痛：由散在的血管、呼吸道、消化道、泌内脏疼痛：由散在的血管、呼吸道、消化道、泌尿生殖系统内的伤害感受器介导的，性质为深在尿生殖系统内的伤害感受器介导的，性质为深在的、压榨性的或嵌压性的疼痛，并常牵涉至皮肤，的、压榨性的或嵌压性的疼痛，并常牵涉至皮肤，但皮肤疼痛较轻微。但皮肤疼痛较轻微。神经疼痛：有外周神经感受器、传入神经纤维和神经疼痛：有外周神经感受器、传入神经纤维和中枢神经的损害，其性质常被主诉为火烧样、压中枢神经的损害，其性质常被主诉为火烧样、压榨样，且有突发性休克样疼痛。肿瘤侵犯至臂部榨样，且有突发性休克样疼痛。肿瘤侵犯至臂部
4、或腰部神经丛所致疼痛是临床最常见的神经疼痛，或腰部神经丛所致疼痛是临床最常见的神经疼痛，胸部手术后亦常发生神经疼痛。胸部手术后亦常发生神经疼痛。癌痛按照原因分类：肿瘤侵犯所致的疼痛，占肿瘤侵犯所致的疼痛，占6278，骨，骨转移、神经压迫或侵犯、内脏侵犯或梗阻等是其转移、神经压迫或侵犯、内脏侵犯或梗阻等是其主要原因。主要原因。：肿瘤治疗相关的疼痛，占肿瘤治疗相关的疼痛，占1925，如，如手术、化疗、放疗等治疗并发的疼痛，如胸部手手术、化疗、放疗等治疗并发的疼痛，如胸部手术后疼痛、化疗所致口腔炎疼痛、放疗所致硬化术后疼痛、化疗所致口腔炎疼痛、放疗所致硬化压迫神经丛疼痛，这些治疗相关的疼痛有一定的压
5、迫神经丛疼痛，这些治疗相关的疼痛有一定的临床特征，必须与肿瘤浸润所致的疼痛鉴别。前临床特征，必须与肿瘤浸润所致的疼痛鉴别。前述两种疼痛在临床上可分为急性及慢性疼痛。述两种疼痛在临床上可分为急性及慢性疼痛。与癌症本身及治疗无关的疼痛，如患者的痛与癌症本身及治疗无关的疼痛，如患者的痛风和关节炎等。风和关节炎等。规范化评估规范化评估数字分级法数字分级法(NRS)规范化治疗规范化治疗药物剂量滴定的目的及原则迅速进行疼痛控制迅速进行疼痛控制确定药物的治疗窗确定药物的治疗窗避免高药物浓度的副作用避免高药物浓度的副作用确保不同药物及剂型转换的平稳过渡确保不同药物及剂型转换的平稳过渡全程掌握剂型疼痛的解救量全
6、程掌握剂型疼痛的解救量3-3-3-3标准标准v疼痛强度疼痛强度3或达到或达到0（NRS）v24小时突发性疼痛次数小时突发性疼痛次数3v24h内需要解救药物次数内需要解救药物次数3v阿片剂量滴定时间最好在阿片剂量滴定时间最好在2-3天完成天完成3-3-3-3标准标准控制疼痛的标准控制疼痛的标准剂量滴定需熟练掌握的数据（一）v口服：非口服方式给药口服：非口服方式给药=3:1v美施康定：奥施康定美施康定：奥施康定=1.52:1v芬太尼贴剂：美施康定：奥施康定芬太尼贴剂：美施康定：奥施康定=4.2mgQ72h:30mgQ12h：20mgQ12h剂量滴定需熟练掌握的数据（二）v吗啡的半衰期是吗啡的半衰期
7、是3.54小时小时v解救量（全天总量解救量（全天总量10%20%）v芬太尼贴剂芬太尼贴剂18h残留量残留量50%v静脉注射静脉注射15分钟时评估分钟时评估v皮下注射皮下注射30分钟时评估分钟时评估v口服口服60分钟时评估分钟时评估剂量滴定需熟练掌握的数据（三）v轻度疼痛（轻度疼痛（VSA13）阿片药物加量）阿片药物加量1025%v中度疼痛（中度疼痛（VSA46）阿片药物加量）阿片药物加量2550%v重度疼痛（重度疼痛（VSA710）阿片药物加量）阿片药物加量50100%滴定更简v奥施康定滴定：奥施康定兼有速释和控释奥施康定滴定：奥施康定兼有速释和控释的特点，起效时间和达到最大作用时间与的特点，
8、起效时间和达到最大作用时间与速释吗啡相似。速释吗啡相似。故应在一小时左右评价治疗效果，而药物故应在一小时左右评价治疗效果，而药物的缓释部分又可维持的缓释部分又可维持8-128-12小时的稳态血药小时的稳态血药浓度，相当于给予了稳定的维持剂量。浓度，相当于给予了稳定的维持剂量。在此基础上用即释吗啡在此基础上用即释吗啡奥施康定滴定奥施康定双相释放v奥施康定奥施康定片片约约38%的药物快速释放，快速起效的药物快速释放，快速起效约62%的药物缓慢释放，持久镇痛4321将计算出的每日剂量分次给药(如吗啡或羟考酮控释制剂每12小时用药一次，即分为2份)第一个24小时内充分、快速地滴定剂量以达到镇痛效果。如
9、果之前的剂量无效，可给予100%的等效镇痛剂量或加量25%计算出新阿片类药物的等效剂量(见后表)计算要有效控制疼痛所需服用的目前阿片类药物的24小时总量. 阿片类药物转换的原则阿片类药物的转换原则奥施康定的滴定方法因为奥施康因为奥施康定独特的制剂技术，定独特的制剂技术，使使90%的患者可的患者可以在一小时内起效，以在一小时内起效，所以我们也可以在所以我们也可以在未使用过阿片类药未使用过阿片类药物的中重度癌痛患物的中重度癌痛患者进行剂量滴定。者进行剂量滴定。（简单、实用、迅（简单、实用、迅速）速）2006年1824例奥施康定治疗中至重度癌痛大型临床研究滴定的禁忌症v阿片药物过敏或有滥用史阿片药物
10、过敏或有滥用史v麻痹性或机械性肠梗阻麻痹性或机械性肠梗阻v慢性呼吸功能不全慢性呼吸功能不全v肝肾功能障碍（高于肝肾功能障碍（高于2倍正常值）倍正常值）v颅内高压，颅内肿瘤或有中枢性呼吸抑制的危险颅内高压，颅内肿瘤或有中枢性呼吸抑制的危险v极度衰竭状态极度衰竭状态v芬太尼贴剂仅应用于阿片类药物治疗耐受的患者芬太尼贴剂仅应用于阿片类药物治疗耐受的患者 v不推荐应用于不稳定性疼痛不推荐应用于不稳定性疼痛v发热或局部加热会促进芬太尼贴剂的吸收，为芬发热或局部加热会促进芬太尼贴剂的吸收，为芬太尼透皮贴剂应用的禁忌症太尼透皮贴剂应用的禁忌症 关于透皮芬太尼贴剂的使用提示关于透皮芬太尼贴剂的使用提示特殊类型
11、癌痛的治疗特殊类型癌痛的治疗u骨转移疼痛：综合治疗骨转移疼痛：综合治疗包括：放射治疗、阿片类止痛药、非甾体类抗包括：放射治疗、阿片类止痛药、非甾体类抗炎药、双膦酸盐类、辅助性药、放射核素、固定炎药、双膦酸盐类、辅助性药、放射核素、固定术、化疗等术、化疗等u神经病理性疼痛：属于难治性疼痛骨转移疼痛：综合治疗神经病理性疼痛：属于难治性疼痛骨转移疼痛：综合治疗可为灼痛、电击样痛、轻轻触摸痛、麻木样痛、刀割可为灼痛、电击样痛、轻轻触摸痛、麻木样痛、刀割样痛、坠胀感等样痛、坠胀感等除用阿片药外，合理使用辅助用药，如抗抑郁药、抗惊厥除用阿片药外，合理使用辅助用药，如抗抑郁药、抗惊厥药、局部麻醉剂、糖皮质激
12、素等药、局部麻醉剂、糖皮质激素等u突发性疼痛突发性疼痛按时用药的同时，备用速效或短效止痛药按时用药的同时，备用速效或短效止痛药诊疗经过-癌痛宣教v疼痛的缓解非常重要，忍受疼痛没有任何医疗益疼痛的缓解非常重要，忍受疼痛没有任何医疗益处。处。v疼痛大都可以通过镇痛药物得到很好的控制。对疼痛大都可以通过镇痛药物得到很好的控制。对于持续存在的疼痛，按时服用镇痛药物有助于控于持续存在的疼痛，按时服用镇痛药物有助于控制疼痛。制疼痛。v如果这些药物无效，还有很多其他选择。如果这些药物无效，还有很多其他选择。v强效镇痛药应由医生处方，仅限患者本人服用；强效镇痛药应由医生处方，仅限患者本人服用；除非与医疗服务人
13、员进行讨论并获得同意，不要除非与医疗服务人员进行讨论并获得同意，不要擅自调整剂量或给药频率。擅自调整剂量或给药频率。v与医疗服务人员进行交流至关重要。与医疗服务人员进行交流至关重要。控制癌痛过程中患者及家属几个误区疼痛剧烈时才用止痛药疼痛剧烈时才用止痛药事事实实上上，及及时时、按按时时使使用用止止痛痛药药更更安安全全有有效效,而而且且所所需需的的剂剂量量也也较较低低。长长期期得得不不到到止止痛痛的的患患者者，容容易易出出现现焦焦虑虑，寝寝食食难难安安，影影响响患患者者的的生生存存质质量量，而而且且由由此此引引起起的的消消瘦瘦、衰衰竭竭，使使患患者者不不能能耐耐受受原原发病治疗（如手术、放、化疗
14、等）。发病治疗（如手术、放、化疗等）。控制癌痛过程中患者及家属几个误区使用非阿片类药更安全使用非阿片类药更安全对对于于慢慢性性癌癌痛痛需需要要长长期期用用止止痛痛药药的的病病人人，使使用用阿阿片片类类药药（如如吗吗啡啡）更更安安全全有有效效。非非阿阿片片类类药药的的副副作作用用容容易易忽忽视视，其其作作用用也也有有“封封顶顶效效应应”。对对于于中中、重重度度的的癌癌症症疼疼痛痛病病人人，阿阿片片类类止止痛痛药药具具有无可取代的地位。有无可取代的地位。控制癌痛过程中患者及家属几个误区v使用杜冷丁是最安全有效的止痛药。使用杜冷丁是最安全有效的止痛药。v度冷丁的镇痛作用强度仅为吗啡的度冷丁的镇痛作用
15、强度仅为吗啡的1/8-1/10且作用时间短，不宜用于癌痛等慢性疼痛且作用时间短，不宜用于癌痛等慢性疼痛治疗。实际上，因其毒性大、止痛效果差，而且治疗。实际上，因其毒性大、止痛效果差，而且受到量的限制，受到量的限制，WHO已将杜冷丁列为癌症疼痛已将杜冷丁列为癌症疼痛治疗不推荐的药物。治疗不推荐的药物。控制癌痛过程中患者及家属几个误区吗啡易成瘾吗啡易成瘾如如果果规规范范化化的的给给药药方方法法，可可以以在在保保证证理理想想镇镇痛痛治治疗疗的的同同时时，使使成成瘾瘾发发生生率率1%。实实验验研研究究和和临临床床实实践践均均证证实实，癌癌痛痛患患者者口口服服吗吗啡啡或或透透皮皮贴贴剂剂，极极少少发发生
16、生成成瘾瘾。且且不不受受剂剂量量的的限限制制，一一旦旦使使用用阿阿片片类类药药，如如癌癌症症疼疼痛痛病病因因控控制制及及疼疼痛痛消消失失后后，随时可以安全停用阿片类药。随时可以安全停用阿片类药。控制癌痛过程中患者及家属几个误区用用阿阿片片类类药药出出现现呕呕吐吐、镇镇静静、便便秘秘等等不不良良反反应应感感到到恐慌。恐慌。便秘、恶心呕吐、 嗜睡、 头晕、 排尿困难等。嘱患者多进食富含纤维素的食物 (如新鲜蔬菜、 水果 )， 鼓励病人多吃粗粮如： 玉米、 红薯等，少食多餐。每日饮水量 2000 3000 m l 。指导患者每天清晨空腹饮温开水或蜂蜜水 300 500 m ， l可有效预防便秘。指导患者进食清淡、 易消化食物， 采取听音乐、 看书报、 聊天等分散注意力的方法预防恶心呕吐。战胜癌痛的道路上战胜癌痛的道路上-有你有你有我有我
