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1、解读解读安安 徽徽 省省2013版版护理文书书写规范护理文书书写规范市二院市二院现状现状 近年来，医患双方的矛盾日益突出。有统计数近年来，医患双方的矛盾日益突出。有统计数据表明医院败诉有据表明医院败诉有80%输在病例记录上。护理记录输在病例记录上。护理记录作为病例的一部分，是护理行为正确与否的重要依作为病例的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。与医生病程记录据。与医生病程记录不同不同的是：护理记录是法律允的是：护理记录是法律允许申请人复制的，是重要的法律证据，对解决医疗许申请人复制的，是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容质疑的举证责任。诉讼有不容质疑的举证责任。 医疗事故处理条例医疗事故处
2、理条例10明确了护理记录为客观明确了护理记录为客观资料，资料，是护士在医疗活动中唯一的举证资料，是护士在医疗活动中唯一的举证资料，在医在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。相应的法律责任。现状现状v概述概述 护理文书护理文书是护士对病人的病情变化，治疗情况是护士对病人的病情变化，治疗情况和所采取的护理措施等护理工作的全面记录。和所采取的护理措施等护理工作的全面记录。v重要性重要性完整、客观的护理记录，为完整、客观的护理记录，为举证举证提供了法律文件提供了法律文件规范护理记录规范护理记录可可维护维护护患双方合法权益护患双方合法
3、权益规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施提供了护理提示，规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施提供了护理提示，从而使护士观察病情更有针对性，从而使护士观察病情更有针对性，使护理措施更有侧重点使护理措施更有侧重点规范护理记录为护理科研积累了宝贵资料，规范护理记录为护理科研积累了宝贵资料，促进护理学科的发促进护理学科的发展展规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，保障了护保障了护理安全理安全规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为为医疗诊治提供依据医疗诊治提供依据现状现状v卫
4、生部分别与卫生部分别与2010年和年和2011年颁发年颁发病历书写基本病历书写基本规范规范v2010年安徽省卫生厅下发年安徽省卫生厅下发安徽省护理文书书写规安徽省护理文书书写规范范对护理工作提出具体要求对护理工作提出具体要求简化护理文件书简化护理文件书写。写。v要求归入病历的护理文件主要有要求归入病历的护理文件主要有： 体温单体温单 医嘱单医嘱单 手术护理记录单手术护理记录单 护理记录护理记录 一般患者护理记录一般患者护理记录 危重患者护理记录危重患者护理记录出台背景出台背景v优质护理的深入和以病人为中心的服务理念优质护理的深入和以病人为中心的服务理念在临床的运用在临床的运用v 三级综合医院评
5、审标准实施细则（三级综合医院评审标准实施细则（2011版）版）对护理工作的具体要求对护理工作的具体要求v 2013年年7月月30日安徽省卫生厅正式下文出台日安徽省卫生厅正式下文出台此规范（卫医秘此规范（卫医秘2013 448号）号）说的就是做的，做的就是写的说的就是做的，做的就是写的v“Notdocumented,notdone”没有记录，没有做vRightdocumentation(正确的记录）vRightreason(充足的理由)v护士必须记录病人的基本评估情况和之后的的重要临床病情变化。重要的监护情况是护理记录的一部分，护士还需要记录每一病情变化开始的时间以及和该变化相关的医疗操作。正确
6、的药物正确的时间正确的途径正确的剂量Five rights (五对五对)正确的病人护理文书护理文书书写规范书写规范修订的修订的指导思想指导思想20102010年版年版 7 7节节 20132013年修订年修订 1515节节第一节第一节基本要求基本要求相同相同第二节第二节体温图体温图增加生命体征观察单（选择应用）增加生命体征观察单（选择应用）第三节第三节医嘱执行单医嘱执行单增加备用医嘱书写要求增加备用医嘱书写要求第四节第四节危重患者护理记录单危重患者护理记录单细化、具体化细化、具体化第五节第五节手术护理记录单手术护理记录单增加手术安全核查表增加手术安全核查表增加介入手术护理记录单增加介入手术护理
7、记录单增加心脏介入手术护理记录单增加心脏介入手术护理记录单第六节第六节各专科危重患者护理记录单各专科危重患者护理记录单纳入第四节纳入第四节第七节第七节住院患者护理记录单住院患者护理记录单增加产科护理记录单（含新生儿护理记录单）增加产科护理记录单（含新生儿护理记录单）护理文书修订情况护理文书修订情况 判断医务人判断医务人员的技术水平员的技术水平和行为是非和行为是非医疗护理全过程医疗护理全过程护理文书书写护理文书书写目的目的评价护理质评价护理质量的资料来源量的资料来源业务学习及业务学习及科研和教学资科研和教学资料的来源料的来源传达病人健传达病人健康状况的依据康状况的依据记录了医疗记录了医疗护理全过
8、程护理全过程目录目录v基本要求基本要求v 生命体征观察单（体温单）生命体征观察单（体温单）v 医嘱单医嘱单v住院患者入院护理评估记录单住院患者入院护理评估记录单v生活自理能力评估单生活自理能力评估单v压疮风险评估单压疮风险评估单 v管道滑脱危险因素评估单管道滑脱危险因素评估单v跌倒跌倒/坠床风险评估单坠床风险评估单v住院患者护理记录单住院患者护理记录单v手术护理记录单手术护理记录单v产科护理记录单产科护理记录单v特殊护理记录单特殊护理记录单v住院病人健康教育评价单住院病人健康教育评价单v护理会诊单护理会诊单v各种告知同意各种告知同意书书写写规规范范十五节十五节第一节第一节 基本要求基本要求1.
9、 护理文件书写应当护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。客观、真实、准确、及时、完整。2. 护理文件书写应当使用护理文件书写应当使用蓝黑笔蓝黑笔，记录者须签，记录者须签全名全名。实习、进。实习、进修与未取得执业许可证的人员书写的护理文件，应当经过本修与未取得执业许可证的人员书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士医疗机构指定的合法护士即时即时审阅，其修改意见及签名用红审阅，其修改意见及签名用红色水笔书写，签于书写者的左侧。色水笔书写，签于书写者的左侧。3. 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。号应用
10、正确。4. 书写过程中出现错字时，应当用书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上双横线画在错字上（记录者（记录者本人用蓝黑本人用蓝黑 笔画双横线，修改者用红色笔画双横线，修改者用红色 笔画双横线），然笔画双横线），然后更正，保留原记录清楚、可辨，并注明修改日期、时间、后更正，保留原记录清楚、可辨，并注明修改日期、时间、修改人签名，修改人签名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。来的字迹。5因抢救危重症病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢因抢救危重症病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后救后6小时内小时内及时据实补记，并注明抢救完成
11、时间和补记时及时据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。间。6文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用公文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用公历年，采用历年，采用24小时制小时制记录，具体到分钟。记录，具体到分钟。客观客观：就是病人所患疾病实实在在反应出来的内容。就是病人所患疾病实实在在反应出来的内容。真实：真实：是把对病人的观察、护理措施，用医学术语描述，真是把对病人的观察、护理措施，用医学术语描述，真实记录。实记录。准确：准确：指记录的时间，内容及可靠程度上真实无误，尤其是指记录的时间，内容及可靠程度上真实无误，尤其是病人主诉。病人主诉。及时：及时：护理记录必须及时，不
12、得拖延或提早，更不能漏记，护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性。以保证记录的时效性。完整：完整：楣栏、页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填楣栏、页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。第二节第二节 生命体征观察单（体温单）生命体征观察单（体温单）v生命体征观察单格式v体温单格式v书写内容及要求录蓝黑笔蓝黑笔住院天数住院天数体温：体温： (腋温）、腋温）、 （口温）、（口温）、（肛温）（肛温）脉搏：脉搏： 心率：心率： （脉搏短绌）心脏起搏：心脏起搏：呼吸：呼吸
13、： 呼吸机：呼吸机：疼痛：疼痛：P血压：血压： （收缩压）（收缩压） （舒张压）（舒张压）大便失禁（人造肛门）：大便失禁（人造肛门）：* * 灌肠：灌肠：E “1/E”-灌肠后排便一次 小便失禁：小便失禁： 导尿：导尿：C “ml/c”表示是保留导尿后的尿量 H第二节第二节 生命体征观察单（体温单）生命体征观察单（体温单）R第三节第三节 医嘱单医嘱单v长期医嘱单v临时医嘱单v备用医嘱内容及要求要求要求：医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内完成。 医嘱须经两人核对并签名。 一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急危重症患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，医师确认无误后执行；抢救结束后
14、应即刻据实补记。长期医嘱单长期医嘱单长期医嘱单长期医嘱单起始栏起始栏签名签名医嘱栏医嘱栏停止栏停止栏楣栏楣栏临时医嘱单临时医嘱单 长期备用医嘱长期备用医嘱 （PRN） 有效期在有效期在2424小时小时以上，无停止时间以上，无停止时间医嘱一直有效医嘱一直有效 需要时使用，按需要时使用，按长期医嘱处理长期医嘱处理备用医嘱备用医嘱临时备用医嘱临时备用医嘱 （SOS） 在在1212小时内有效小时内有效 日间日间sossos仅于日间有效，下午仅于日间有效，下午7 7时自动失效；夜间时自动失效；夜间sossos如夜间未如夜间未用，至次晨用，至次晨7 7时自动失效时自动失效 sos sos执行后，按临时医嘱
15、处理。执行后，按临时医嘱处理。如在规定时间内未执行，则由护如在规定时间内未执行，则由护士在该项医嘱栏内用红笔写士在该项医嘱栏内用红笔写“未未用用”，并在执行栏内签全名，并在执行栏内签全名第四节第四节 住院患者入院护理评估记录单住院患者入院护理评估记录单v通用入院护理评估记录单v儿科入院护理评估记录单v产科入院护理评估记录单v新生儿入院护理评估记录单书写内容书写内容及要求及要求6.制定护理计划追踪与评价1.一般状态评估2.表格形式 / 3.急诊-绿色通道-手术室5.基本资料4.评估内容由责任护士亲自取得第五节第五节 生活自理能力评估表生活自理能力评估表v生活自理能力(ADL)评估单v书写内容及要
16、求患者入院后由责任护士根据生活自理能力（ADL）评估单评估患者运动、自理、交流等一系列基本活动的分值。Barthel指数60分，需要协助完成日常生活。评分标准：最高分100分。60分: 良，生活基本自理，4160分：中度残疾，日常生活需要帮助； 2140分：重度残疾，日常生活明显依赖；20分：完全残疾，日常生活完全依赖。 第六节第六节 压疮风险评估单压疮风险评估单v外带压疮及高危患者评估追踪记录单 v儿童压疮风险评估单 v新生儿皮肤风险评估单v书写内容及要求患者入院后由责任护士根据压疮风险评估单评估患者带入的压疮或院内易发生压疮的分值。蓝黑色笔填写患者基本信息、诊断、上报时间、压疮类别、部位、
17、分期、范围、填报人、填报日期等。勾选压疮或将发生压疮的部位及护理措施。范围栏填写具体部位和范围大小，具体到cm。儿童Braden-Q压疮风险评分17分、成人患者Braden压疮风险评分13-17分,每周评估1次；评分12分的每周评估2次，建立动态评估。病情变化随时评估。将评估日期、时间、评分、局部情况、范围、签名栏正确填写，特殊情况在备注标注。新生儿根据新生儿皮肤风险评估量表进行评分，总分13分采取措施，建立动态评估，每周评估1次。第七节第七节 管道滑脱危险因素评估单管道滑脱危险因素评估单v管道滑脱危险因素评估单 v书写内容及要求患者入院后由责任护士根据管道滑脱危险因素评估表评估患者的分值。楣
18、栏包括病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断等。管道评分总分13分，为管道滑脱高危人群实行动态评估。科室每周记录，评估时间日期，精确到分钟。意识和其他栏进行描述，无法描述的在备注栏进行填写。发生管道滑脱的患者按不良事件上报。第八节第八节 跌倒跌倒/坠床风险评估单坠床风险评估单v儿童跌倒/坠床风险评估单 vMorse跌倒/坠床风险评估单v书写内容及要求1.患者入院后由责任护士根据Morse跌倒/坠床风险评估单评估患者的分值。评估环节：入院时、转入时、病情发生变化时。2.Morse评分45分每周评估一次。3.儿童根据儿童跌倒/坠床风险评估单评估,总分7分为高危人群，同成人动态评估。第九节第九节
19、 住院患者护理记录单住院患者护理记录单v住院患者护理记录单是护士遵医嘱和病情对住院患者住院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等的客观动态记录。一、内科、外科住院患者护理记录单二、危重患者护理记单一、内科、外科住院患者护理记录单一、内科、外科住院患者护理记录单v内科住院患者护理记录单v外科住院患者护理记录单v围手术期护理记录单v心脏介入围手术期护理记录单二、危重患者护理记单二、危重患者护理记单v危重患者护理记录单vCCU患者护理记录单vNICU患儿护理记录单，使用呼吸机病危患儿书写书写内容内容及要求及要求记录要求内容统计出入量入量停病危出量第十节第十节 手术护理记录单手术护理记录单v手术护理记
20、录单v手术安全核查表v介入手术护理记录单v心脏介入手术护理记录单第十一节第十一节 产科护理记录单产科护理记录单一、产程观察记录单二、产科护理记录单三、新生儿护理记录单第十二节第十二节 特殊护理记录单特殊护理记录单一、血液透析护理记录单二、PICC穿刺记录三、急诊、危重病人抢救护理记录单四、（急诊、危重、一般）病人转运交接单二、二、PICCPICC穿刺记录穿刺记录vPICC穿刺记录单v书写内容及要求PICC穿刺记录的内容包括：患者的一般情况资料、导管置入日期、手术者及助手姓名、采用导管类型及规格、置管部位及血管的选择、导管置入长度、外露刻度和臂围的记录、导管穿刺方式的选择、预冲管液的选择及有无麻
21、醉应用、穿刺次数、术中患者主诉以及包扎方式、交代穿刺后注意事项、术后X线片拍摄时间及导管尖端位置等其他需记录特殊情况。如果B超辅助穿刺，应该记录静脉直径、皮下深度。PICC穿刺记录单反面粘贴导管及改良型塞丁格穿刺套件的条形码，存档备案，方便追踪调查。三、急诊、危重病人抢救护理记录三、急诊、危重病人抢救护理记录v急诊、危重病人抢救护理记录单书写内容及要求书写内容及要求根据医嘱根据医嘱或每或每1530min1530min测量测量用药栏用药栏神志神志及及瞳孔瞳孔记录记录病情及抢病情及抢救措施栏救措施栏转科栏转科栏内记录内记录离开抢救室前再次监测离开抢救室前再次监测四、（急诊、危重、一般）病人转运交接
22、单四、（急诊、危重、一般）病人转运交接单v病人转运交接单v书写内容及要求电话通知接收科室并如实记录一般资料栏内转运病人栏内交接栏内由抢救室护士和或科室转运由抢救室护士和或科室转运护士填写护士填写第十三节第十三节 住院病人健康教育评价单住院病人健康教育评价单v内科住院病人健康教育评价单v外科住院病人健康教育评价单v产科住院病人健康教育评价单v儿科住院病人健康教育评价单v书写内容与要求住院病人健康教育及评价单分项目、教育方式、对象、评价栏，在相应选项内容内打“”。日期栏填写月、日，如同日期完成数条宣教内容，只须在第一行和最末行写明日期，中间打双点。如只有两行的宣教内容，必须两行均写上日期。第十四节
23、第十四节 护理会诊单护理会诊单v护理会诊单v书写内容及要求申请科间会诊由责任护士提出，经护士长同意后，填写会诊单，送应邀会诊科室。申请院外会诊由科室提出书面会诊申请，报护理部同意后，由护理部与有关单位联系。第十五节第十五节 各种告知同意各种告知同意一、入院告知二、约束告知三、护理耗材告知一、入院告知一、入院告知v入院告知 v陪护告知 v新生儿入院告知 v书写内容及要求入院告知应介绍病区工作人员，如科室主任、护士长、主管医师、责任护士、同室病友等。应告知病区环境、住院须知及规章制度。如病区环境、设施，作息时间，陪护探视制度，开水、饮食供应，呼叫系统的使用，紧急逃生路线，病房管理要求，住院安全措施
24、等。应告知治疗、护理、检查时间安排。如治疗、检查、查房、服药时间等。应告知患者相关知识信息后及时让患者或家属在告知书上签名及日期，以确认告知过程已履行。急诊入院患者应以抢救为主，对家属或护送人员口头告知病情变化及治疗、护理等方面的情况，待病情平稳后，再补记并告知相关内容。二、约束告知二、约束告知对伴有兴奋、躁动、自伤等无法配合治疗表现的病人，为了确保病人自身及其周围人员的安全，并保证病人顺利接受治疗，临床中需要采取相应的约束护理，为保障约束护理的顺利进行，由医生下达临时医嘱，清醒患者向其本人解释约束的目的，神志不清或躁动患者向其家属解释，并由家属签署约束知情同意书。v约束告知v书写内容及要求对病人采取约束措施后，护士要加强对患者的观察，每1530分钟观察一次受约束部位的血液循环，检查约束带松紧是否合适、约束患者的器具是否安全、约束措施是否恰当；每2小时定时松解一次，给予受约束的肢体运动。约束期间加强巡视及时了解并满足患者的生理、心理需求。记录使用保护具的原因、时间、每次观察结果、相应的护理措施、解除约束的时间。三、护理耗材告知v护理耗材告知v根据国家医保政策，各医院根据医院耗材实际情况填写相应的项目。
