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1、1全血细胞减少症的鉴别诊断全血细胞减少（pancytopenia）并非特发于某一种单一的疾病，而是多种疾病所造成的一种周围血象的改变。它是指外周血中血液的有形成分红细胞/血红蛋白、血小板、白细胞的记数持续低于正常值。全血细胞减少的疾病，可发生于血液系统疾病；也可发生于非造血系统疾病；而某些药物的副作用及某些化学、生物毒素所导致的全血细胞减少亦可见于文献的报道。尽管引起全血细胞减少的疾病种类繁多，但就其致病机理来说，还是有规律可循。23外周血：外周血： WBC4.0109/L Hb100g/L Plt100109/L非非一一独独立立疾疾病病而而是是一一组组高高度度异异质质性性疾疾病病，但有共同表
2、现但有共同表现全血细胞减少症全血细胞减少症4第一部分全血细胞减少症的病因分类5分分 类类按照病理生理的不同分为按照病理生理的不同分为1.骨髓造血机能衰竭。2.骨髓无效造血。3.骨髓造血干细胞的异常克隆增生抑制了骨髓正常造血功能导致正常细胞增生受抑，或恶性细胞侵占骨髓，导致正常细胞增生受抑4.造血原料缺乏。5.血细胞破坏增多。1、引起骨髓造血机能衰竭的原因从大体上可分为因基因缺陷所致的造血干细胞的诱导缺陷及造血干细胞的破坏、骨髓间质的微环境衰竭、造血细胞生长因子的生成或释放异常毒素及体内的各种异常分泌的激素和药物对骨髓造血的直接抑制和骨髓结构的破坏。6表现为外周血三系减少，网织红细胞绝对值明显减
3、低；骨髓增生低下，粒系、红系增生低下，淋巴细胞比例相对增高，非造血细胞易见，巨核细胞明显减少，骨髓小粒造血细胞减少，骨髓活检以脂肪细胞为主，造血细胞减少。干/祖细胞量或/和质异常再生障碍性贫血（AA）：先天性AA包括范可尼贫血、家族性增生低下性贫血（EstrenDameshek性）及胰腺功能不全性AA（ShwachmanDiamond综合征）。获得性AA。骨髓基质细胞受损：骨髓坏死、骨髓纤维化、骨髓硬化症、大理石病、髓外肿瘤的骨髓转移及各种感染或非感染性骨髓炎、射线均可因损伤骨髓基质细胞、损伤造血微环境（也可损伤造血细胞）而影响血细胞生成，导致贫血及血细胞减少。8造血调控因子水平异常：肾功能不
4、全、垂体/或甲状腺功能低下、肝病等均可因产生Epo不足而导致贫血。肿瘤性疾病或某些病毒感染会诱导机体产生较多的炎性因子等造血负调控因子也会导致贫血，在慢性肾功能衰竭性贫血中，虽然EPO缺乏本身就能解释贫血的发展，但人们认为尿毒症毒素也可损害红细胞生成过程，而且对贫血的发展也起一定作用。特别是精胺，当给予中毒剂量的精胺时，人们发现其不仅仅抑制红细胞的生成，而且抑制所有的细胞成分，从而导致全血细胞的减少。甲状旁腺激素，可以通过诱导骨髓纤维化而引起一般的骨髓抑制，最终导致全血细胞的减少。而许多抗肿瘤的药物亦可导致骨髓造血机能的衰竭,9在严重感染、自身免疫性溶血性贫血等患者中，部分患者会出现急性造血功
5、能停滞，这种造血功能衰竭往往是一过性的。另外，戈谢病和尼曼皮克病可以因为巨噬细胞内大量的代谢物质（葡萄糖脑苷酯和鞘磷酯、胆固醇）的异常储积，导致骨髓内这类的异常巨噬细胞在骨髓内的大量沉积，进而破坏骨髓结构，出现外周血全血细胞减少的症状。102、骨髓无效造血:实际上,骨髓的无效造血究其原因来说亦是骨髓造血干细胞的异常克隆增生。只不过,它的这种异常克隆增生程度较轻,未达到抑制了骨髓正常造血功能的地步,它的来源主要是一个异常克隆增生的造血干细胞,这种异常克隆的造血干细胞可以导致造血细胞及其前体细胞性质异常,因此,无效造血的定义主要是指骨髓前体细胞的成熟存在缺陷，典型MDS。113、骨髓造血干细胞的异
6、常克隆增生抑制了骨髓正常造血功能导致正常细胞增生受抑，或恶性细胞侵占骨髓，导致正常细胞增生受抑。12良性克隆增殖性：PNH恶性克隆增殖性：AL淋巴瘤骨髓浸润毛细胞白血病（HCL）多发性骨髓瘤（MM）恶性肿瘤骨髓转移恶性肿瘤骨髓转移引起134、造血原料缺乏所致的全血细胞减少：通常在临床上，造血原料多指参与DNA合成的叶酸，钴胺素（维生素B12），当缺乏铁或者叶酸，钴胺素时，会导致DNA合成障碍，而导致贫血。145.血细胞破坏：血细胞的破坏，亦是导致全血细胞减少的一个重要机制，其破坏的场所可分为髓内和髓外。也可分为免疫性的，因机体产生血细胞抗体而引起血细胞破坏出现全血细胞减少，有Evans综合征、
7、SLE、TTP及其他免疫性全血细胞减少。非免疫性的有脾亢。15发生于骨髓内的血细胞被破坏，自身抗体可以直接激活补体引起原位溶解骨髓细胞。或可能由代谢、炎症或肿瘤引起，如噬血细胞综合征发生于骨髓外的血细胞被破坏：脾功能亢进。和全血细胞减少一样，脾功能亢进并不是一种疾病，而是多种疾病发生发展阶段中的某一种症状：即脾肿大，脾功能亢进，原因可能为a.感染可见于败血症、EBV、HIV等；b.充血性脾肿大由门脉高压引起，也常合并脾功能亢进，如肝硬变、肝豆状核变性等；c.慢性溶血性贫血，如遗传性球形红细胞增多症、地中海贫血等；d.自身免疫性疾病；e.溶酶体贮积病等166其他非血液系统疾病所导致的全血细胞减少
8、：一些非血液系统疾病亦可导致类似的症状：如各种急慢性肝病、感染、结缔组织病、肿瘤、内分泌疾病、药物等。这些病的种类繁多、临床症状可轻可重、可以是一过性的、或者为持续性的、但都和上述的五种机制相关。往往均伴有原发病，而血液系统的改变相对来说，比之原发病，并不显得突出。他们或通过产生各种细胞因子或毒素直接抑制骨髓造血，或通过浸润骨髓破坏骨髓的正常造血，或通过免疫机制抑制骨髓，或继发脾肿大、脾功能亢进而导致血细胞的破坏。1718全血细胞减少在不同血液病中的分布全血细胞减少在不同血液病中的分布 再生障碍性贫血再生障碍性贫血(AA)(AA) 40.3 40.3 急性白血病急性白血病(AL) 13.6(A
9、L) 13.6 骨髓增生异常综合症骨髓增生异常综合症(MDS)(MDS) 13.1 13.1 骨髓纤维化（骨髓纤维化（MFMF） 12.012.0 巨幼细胞性贫血巨幼细胞性贫血(MA) 7.6(MA) 7.6 脾功能亢进脾功能亢进 7.27.2 缺铁性贫血缺铁性贫血(IDA) 5.1(IDA) 5.1 恶性组织细胞病恶性组织细胞病(MH) 5.0(MH) 5.0 特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜(ITP) 4.3 (ITP) 4.3 阵发性血红蛋白尿阵发性血红蛋白尿(PNH)(PNH) 2.5 2.5 疾病疾病 百分比百分比% %19第二部分 诊断20要想在如此多的可能导致外周血全
10、血细胞减少的疾病中，予以患者正确的诊断和治疗，注意询问病史：患者既往史：肝病等，用药史，感染表现，还应注意免疫性疾病表现，消耗表现、尿色等详细的体格检查：黄疸、淋巴结、肝脾等必要的实验室检查亦是至关重要。211、血细胞计数，网织红细胞计数，外周血涂片检查，注意红细胞MCV、MCH、MCHC。2、血清EPO3、红细胞叶酸水平及血清维生素B12检测血清铁蛋白、血清铁，总铁结合力224、骨髓穿刺：骨髓穿刺的重要性，对于全血细胞病因的诊断是毋庸质疑的。它的意义在于：明确骨髓增生情况明确骨髓细胞的形态有无异常明确有无造血原料的缺乏明确骨髓结构有无异常。5、骨髓活检：骨髓活检在多数情况下，可作为骨髓穿刺的
11、补充性检查，甚至可以优于骨髓穿刺，在一些点、灶性的骨髓改变中，骨髓穿刺往往因穿刺的细胞数量过少而未能正确的反映出这种骨髓改变的变化和程度，而骨髓活检则可以弥补骨髓穿刺的这一缺陷。例如在各种肿瘤的骨髓浸润、组织细胞增殖性疾病、浆细胞增生病、慢性再障中，骨髓活检的正确率要高于骨髓活检。236、免疫学检查：Coomb试验，抗核抗体，风湿三项，免2，24小时尿蛋白定量等7、感染相关检查，乙肝、丙肝，HIV等，注意布病、流出等8、肿瘤检查：肿瘤标记物9、影像学检查：胸部CT,肝胆脾情况。全血细胞减少全血细胞减少有明确提示（脾亢、有明确提示（脾亢、SLE、肿瘤、感染等）、肿瘤、感染等）无明确疾病提示无明确
12、疾病提示外周血涂片检查外周血涂片检查病史、体检、病史、体检、相关检查相关检查诊断不诊断不明确明确明确诊断明确诊断有幼稚细胞有幼稚细胞 无幼稚细胞无幼稚细胞 骨髓涂片骨髓涂片及活检及活检骨髓涂片骨髓涂片及活检及活检诊断明确（诊断明确（AL、HCL、MF等）等）诊断不明确诊断不明确怀疑怀疑（PNH）诊断明确诊断明确（AL、MDS、AA、HCL、急、急性造血功性造血功能停滞）能停滞）相关特殊检查相关特殊检查CD55/CD59/铁铁蛋白蛋白/叶酸叶酸/vitB12诊断明确诊断明确（PNH、巨幼贫）巨幼贫）诊断诊断不明不明确确重复骨髓涂片重复骨髓涂片及活检，进行及活检，进行遗传学、分子遗传学、分子生物学
13、、免疫生物学、免疫学检查学检查诊断明确（诊断明确（AL、MDS、AA等）等）诊断诊断不明不明确确诊断性治疗诊断性治疗（CSA观察观察2-3个月）个月）全血细胞减少全血细胞减少骨髓增生减低骨髓增生减低骨髓增生活跃骨髓增生活跃AA、MF、肿瘤、肿瘤胸骨穿刺、活检胸骨穿刺、活检血液肿瘤血液肿瘤 溶血检查溶血检查 Ham试验试验CD55、CD59病态造血或病态造血或巨幼样变巨幼样变MDSAIHA染色体染色体感染性疾病感染性疾病肿瘤筛选肿瘤筛选Coombs试验试验AA-PNH观观察察周周自自身身抗抗体体肿肿瘤瘤筛筛选选骨髓骨髓干细干细胞疾胞疾病病病病毒、毒、药药物物CTD肿肿瘤瘤性性疾疾病病AA、MDS
14、自身抗体自身抗体CTD叶酸叶酸B12MA肿瘤性疾病肿瘤性疾病病原学检查病原学检查注意：全面评价造血功能不要单纯地看到血小板、血红蛋白、白细胞数量减少和髂骨增生减低，同时注意Ret、ANC比例和胸骨的造血功能情况。全面分析患者临床特征，全血细胞减少不能局限于血液系统疾病，全面病史及查体，发现可能病因。多部位骨髓穿刺在不同部位骨髓穿刺，减少因取材不良而导致的诊断偏差。有条件者应行细胞生物学、细胞遗传学检查和发病机制性检查多指标，综合动态观察确定诊断疾病不是静止的，一些有诊断意义的指标可逐渐显现出来，而假阳性或假阴性的结果也会在多次复查中被发现，因此，忌凭一次或一项检查结果进行急躁和勉强诊断。2627 谢谢 谢！谢！
