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1、院内获得性感染的诊治院内获得性感染的诊治 上海交通大学医学院附属医院内内容容医院内感染的病原菌及其药敏情况医院内感染的病原菌及其药敏情况耐药菌产生的因素耐药菌产生的因素耐药菌感染的治疗耐药菌感染的治疗今天不采取行动今天不采取行动明天将无药可用明天将无药可用细细菌菌耐耐药药性性BadBugs:ESKAPEE Enterococcus faecium;nterococcus faecium;S Staphylococcus aureus; taphylococcus aureus; K Klebsiella; lebsiella; A Acinetobacter; cinetobacter; P
2、Pseudomonas; seudomonas; E Enterobacter nterobacter 中国中国: ESBL : ESBL 的发生率的发生率 year20102010年年CHINETCHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布耐药监测革兰阴性菌菌种分布 细菌细菌株数株数 细菌细菌株数株数大肠埃希菌大肠埃希菌922526.91 摩根菌属摩根菌属1950.57 克雷伯菌属克雷伯菌属552916.13 产碱杆菌产碱杆菌1070.31 不动杆菌属不动杆菌属552316.11 少动鞘氨醇单胞菌少动鞘氨醇单胞菌940.27 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌508014.82 金杆菌属金杆菌属920.27
3、 肠杆菌属肠杆菌属19615.72 罗尔斯顿菌属罗尔斯顿菌属740.22 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌16614.85 气单胞菌属气单胞菌属760.22 变形杆菌属变形杆菌属9072.65 多源菌属多源菌属530.15 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌7342.14 普罗威登菌属普罗威登菌属460.13 沙雷菌属沙雷菌属4371.27 志贺菌属志贺菌属1490.43 其他假单胞菌其他假单胞菌4201.23 丛毛单胞菌丛毛单胞菌140.04 其他嗜血杆菌其他嗜血杆菌3951.15 奈瑟菌属奈瑟菌属110.03 沙门菌属沙门菌属3551.04 博特菌属博特菌属130.04 柠檬酸杆菌属柠檬酸杆菌属35
4、01.02 黄杆菌属黄杆菌属160.05 伯克霍尔德菌属伯克霍尔德菌属3200.93 其他其他2180.64莫拉菌属莫拉菌属2270.66合计合计34282100.0院内常见院内常见G G- -菌耐药率排名菌耐药率排名2010 CHINET2010 CHINET头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦头孢吡肟头孢吡肟头孢他啶头孢他啶大肠埃希菌属大肠埃希菌属6.51.61.45.925.730.7克雷伯克菌属克雷伯克菌属14.88.88.916.623.835.4柠檬杆菌属柠檬杆菌属16.78.7720.617.242变形杆菌属变形
5、杆菌属1.95.21.64.34.35.7铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌17.930.825.824.119.321.6不动杆菌不动杆菌30.757.158.364.664.164.2嗜麦芽窄食单嗜麦芽窄食单胞菌胞菌13.8无抗菌谱无抗菌谱无抗菌谱无抗菌谱无抗菌谱无抗菌谱无抗菌谱无抗菌谱无抗菌谱无抗菌谱肠杆菌科肠杆菌科9.14.64.210.422.031.0非发酵菌非发酵菌23.548.745.642.941.642.6绿色表示耐药率绿色表示耐药率30%20102010年年1414家医院家医院92259225株大肠埃希菌耐药率（株大肠埃希菌耐药率（% %）20102010年年1414家医院家医院5
6、5295529株克雷伯菌属耐药率（株克雷伯菌属耐药率（% %）20102010年年1414家医院家医院1375113751株非发酵菌耐药率株非发酵菌耐药率（%）抗菌药物抗菌药物耐药耐药敏感敏感头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦23.554.4美罗培南美罗培南45.651.7阿米卡星阿米卡星38.158.4头孢他啶头孢他啶42.652.6头孢吡肟头孢吡肟41.652.5哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦42.952.8亚胺培南亚胺培南48.748.4环丙沙星环丙沙星43.450.520102010年年1414家医院家医院50805080株铜绿假单胞菌耐药率（株铜绿假单胞菌耐药率（% %）20
7、102010年年1414家医院家医院55235523株不动杆菌属株不动杆菌属( (鲍曼不动鲍曼不动89.6%)89.6%)细菌的耐药率（细菌的耐药率（% %）除头孢哌酮除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均50%亚胺培南和美罗培南的耐药率接近亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%20102010年年1414家医院嗜麦芽窄食单胞菌和伯克霍尔德菌属的耐药率家医院嗜麦芽窄食单胞菌和伯克霍尔德菌属的耐药率（% %）抗菌药物抗菌药物嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食单胞菌胞菌（1661株）株）抗菌药物抗菌药物伯克霍伯克霍尔尔德菌属德菌属（320株）株）耐药耐药敏感敏
8、感耐药耐药敏感敏感头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦13.865.2哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦22.170.4左氧氟沙星左氧氟沙星10.786.1头孢他啶头孢他啶21.872.8复方磺胺甲噁唑复方磺胺甲噁唑11.286.7美罗培南美罗培南19.770.3米诺环素米诺环素3.482.1复方磺胺甲噁唑复方磺胺甲噁唑27.664.0米诺环素米诺环素17.668.1CHINETCHINET各医院各医院不动杆菌属不动杆菌属对亚胺培南和美罗培南的耐药率对亚胺培南和美罗培南的耐药率医院医院株数株数亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南耐药耐药敏感敏感耐药耐药敏感敏感上海儿童医院上海儿童医院10050.
9、048.048.052.0广州医大一附院广州医大一附院24333.362.939.558.9重庆医大一附院重庆医大一附院37763.135.863.335.5上海儿科医院上海儿科医院18647.043.858.937.8卫生部北京医院卫生部北京医院24761.938.161.537.7上海华山医院上海华山医院53262.736.763.836.0北京协和医院北京协和医院70667.532.168.031.7甘肃省人民医院甘肃省人民医院24412.387.713.286.4上海瑞金医院上海瑞金医院50346.853.046.153.3湖北同济医院湖北同济医院59554.843.457.642.1
10、浙医一附院浙医一附院78274.624.675.723.8新疆医大一附院新疆医大一附院29435.861.832.265.3安徽医大一附院安徽医大一附院42254.043.658.440.4昆明医大一附院昆明医大一附院29272.424.070.429.6ESBLs（+）和）和ESBLs（-）肠杆菌科细菌对）肠杆菌科细菌对抗菌药物敏感率和耐药率（上海抗菌药物敏感率和耐药率（上海2008）不发酵革兰阴性杆菌对抗菌药物的敏感率和不发酵革兰阴性杆菌对抗菌药物的敏感率和耐药率（上海耐药率（上海2008）肠杆菌科细菌和不发酵革兰阴性杆菌对肠杆菌科细菌和不发酵革兰阴性杆菌对9 9种抗种抗菌药物的敏感率和耐
11、药率（上海菌药物的敏感率和耐药率（上海20082008）各医院分离的泛耐药革兰阴性杆菌的检出率各医院分离的泛耐药革兰阴性杆菌的检出率（上海（上海2008）19上海地区不动杆菌属的耐药性变迁上海地区不动杆菌属的耐药性变迁耐药率%嗜麦芽窄食单胞菌临床分离率逐年上升嗜麦芽窄食单胞菌临床分离率逐年上升(上海上海)Wang F, et al. Chin J Infect Chemother.2008.3(2):65-70MDRMDR：通常把对常用的：通常把对常用的7 7种抗假单胞菌的抗种抗假单胞菌的抗生素（包括抗假单胞菌的青霉素类、头孢生素（包括抗假单胞菌的青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、喹诺酮类、碳
12、青霉菌素类、氨基糖苷类、喹诺酮类、碳青霉烯类、四环素类、磺胺类）中的至少烯类、四环素类、磺胺类）中的至少3 3类耐类耐药的药的ABAB菌株称之为多重耐药菌菌株称之为多重耐药菌 PDRPDR：对上述：对上述7 7类抗生素全耐药的细菌菌株类抗生素全耐药的细菌菌株称之为泛耐药菌。称之为泛耐药菌。MDRMDR或或PDRPDR引起医院感染影响因素引起医院感染影响因素抗生素压力抗生素压力携带耐药菌患者的流动携带耐药菌患者的流动长期住院长期住院机械通气机械通气近期手术近期手术入住入住ICUICU疾病严重程度疾病严重程度感染控制措施不到位感染控制措施不到位产产ESBLESBL的危险因素的危险因素 Risk f
13、actor Risk factorOROR95% CI OR95% CI ORP valueP value机械通气天数机械通气天数1.11.11.06-1.151.06-1.150.0010.001三代头孢菌素三代头孢菌素7.177.172.59-19.82.59-19.80.0010.001氨基糖苷类氨基糖苷类2.652.651.15- 6.091.15- 6.090.020.02SXTSXT8.848.843.07-25.53.07-25.50.0010.001ARDSARDS3.13.11.0-9.71.0-9.70.050.0523Journal of Antimicrobial Ch
14、emotherapy 2005 56(1):139-145Figure1.Annual consumption (g/patient-day x 1,000) of carbapenems, extended-spectrum cephalosporins, ciprofloxacin, aminoglycosides and % of isolates of imipenem-resistant and PDRAB at the National Taiwan University Hospital, 19932000.Hsueh PR,et al. Emerg Infect Dis. 20
15、02 8(8):827-832. 产产ESBLsESBLs菌株菌株产生产生与与三代头孢三代头孢相关相关三代头孢菌素与三代头孢菌素与ESBLsESBLs菌株产生增加具有明显相关性菌株产生增加具有明显相关性，在中国绝大，在中国绝大多是为多是为CTX-MCTX-M型，主要以头孢曲松以及头孢噻肟的过度使用有关型，主要以头孢曲松以及头孢噻肟的过度使用有关Paterson DL,et al. Ann Intern Med. 2004 Jan 6;140(1):26-32. 三代三代头孢菌素头孢菌素产产ESBLs菌株菌株(n=78)非产非产ESBLs菌株菌株(n=175)风险率风险率头孢噻肟头孢噻肟33.3
16、66.71.1头孢曲松头孢曲松85.714.33.31头孢他啶头孢他啶66.733.32.26任何三代头孢任何三代头孢75.225.82.99亚胺培南与亚胺培南与MDRMDR铜绿假单胞菌（铜绿假单胞菌（MDRPMDRP）的相关性）的相关性P P值OROR值OROR的的95%95%可信区可信区间年年龄（岁）0.3740.3741.0101.0100.981.050.981.05ICU/RCUICU/RCU0.560.560.6570.6570.162.700.162.70COPD/COPD/支支扩0.1820.1822.962.960.60214.560.60214.56APACHE IIAPA
17、CHE II0.9770.9771.0011.0010.9161.0950.9161.095机械通气机械通气0.0100.0108.198.191.6540.71.6540.7HAPHAP0.7310.7311.2921.2920.35.560.35.56混合感染混合感染0.3060.3062.0352.0350.5222.9360.5222.936氟氟喹喏喏酮0.1880.1882.7492.7490.6112.40.6112.4亚胺培南胺培南/ /美美罗培培南南0.00010.000144448 89 91621916219曹彬 王辉 朱元珏 陈民钧. 中华呼吸结核杂志， 2004年1月底
18、27卷第1期， P31-35.采用病例对照研究方法，收集北京协和医院采用病例对照研究方法，收集北京协和医院1999年年1月月-2002年年12月月MDRP引起的院内感染引起的院内感染44例，例，并随机选择同时期敏感铜绿假单胞菌院内感染并随机选择同时期敏感铜绿假单胞菌院内感染68例作为对照，采用单因素及多因素例作为对照，采用单因素及多因素logistic回归回归进行分析进行分析独立危险因素亚胺培南消耗量与铜绿假单胞菌耐药的相关性亚胺培南消耗量与铜绿假单胞菌耐药的相关性 Lepper PM, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2002;46:2920-2925
19、.1.在头孢他啶，哌拉西林在头孢他啶，哌拉西林/他唑巴坦与亚胺培南三种药物中，唯有亚胺培南的使用与铜绿他唑巴坦与亚胺培南三种药物中，唯有亚胺培南的使用与铜绿假单胞菌的耐药呈显著相关。假单胞菌的耐药呈显著相关。2.铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药显著相关，同时与铜绿假单胞菌对头孢他啶和哌拉西林铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药显著相关，同时与铜绿假单胞菌对头孢他啶和哌拉西林/他唑巴坦耐药呈显著相关。他唑巴坦耐药呈显著相关。结论：结论：-内酰胺酶复合制剂替换三代头孢菌素和内酰胺酶复合制剂替换三代头孢菌素和亚胺培南亚胺培南, ,可降低产可降低产ESBLsESBLs菌株的检出率菌株的检出率Pena, et al.
20、Antimocrob Agents Chemother 1998; 42:53-8 注： 93年9月减少三代头孢菌素使用增加亚胺培南的使用 94年1月哌拉西林/他唑巴坦加入干预，与亚胺培南同时使用 94年5月开始增加哌拉西林/他唑巴坦用量，同时减少亚胺培南和三代头孢菌素使用后，ESBLs发生率才开始明显下降西班牙巴塞罗那西班牙巴塞罗那Bellvitge医院的抗生素干预研究医院的抗生素干预研究-200-150-100-50-0DDD/1000患者患者-天天9393939494949595951-4月月5-8月月9-12月月1-4月月5-8月月9-12月月1-4月月5-8月月9-12月月事件发生例
21、数事件发生例数/1000患者患者-天天10-8-6-4-2-0-不产不产ESBLs-KP产产ESBLs-KPDDDMDRMDR不动杆菌的产生与碳青霉烯类相关不动杆菌的产生与碳青霉烯类相关随着碳青霉烯类药物应用的减少，鲍曼不动杆菌的检出率下降，随着碳青霉烯类药物应用的减少，鲍曼不动杆菌的检出率下降，但所检出的鲍曼不动杆菌绝大多数都对碳青霉烯类药物耐药但所检出的鲍曼不动杆菌绝大多数都对碳青霉烯类药物耐药Xavier Corbella et al. J Clin Microbiol. 2000 November; 38(11): 40864095. -14-12-10-8-6-4-2-0DDD碳青霉
22、烯类碳青霉烯类/100ICU患者患者-天天事件发生例数事件发生例数/100ICU患者患者35-30-25-20-15-10-5-0-干预干预CS-鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌CR-鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌碳青霉烯类使用碳青霉烯类使用第一阶段第一阶段第二阶段第二阶段第三阶段第三阶段非发酵菌等细菌耐药性的生化机制灭活酶或钝化酶的产生（如灭活酶或钝化酶的产生（如内酰胺酶）内酰胺酶）渗透屏障的作用：细菌细胞壁或细胞膜通透性的下渗透屏障的作用：细菌细胞壁或细胞膜通透性的下降，使抗菌药无法进入细胞内降，使抗菌药无法进入细胞内主动外排机制：细菌能依靠主动外排泵出机制来减主动外排机制：细菌能依靠主动外排泵出机制来
23、减少细菌内药物浓度少细菌内药物浓度作用靶位改变作用靶位改变细菌生物膜的形成细菌生物膜的形成 有人发现有人发现Acinetobacter baylyi Acinetobacter baylyi ADP1ADP1拥有拥有比大肠杆菌感受态细胞强大比大肠杆菌感受态细胞强大100100倍的捕获外倍的捕获外源源DNADNA能力；错配修复系统能力；错配修复系统mutS mutS 的缺失增的缺失增加了部分不动杆菌的突变频率。加了部分不动杆菌的突变频率。注：注：AdamsMD,GoglinK,MolyneauxN,eral.Comparativegenomesequenceanalysisofmultidrug
24、-resistantAcinetobacterbaumannii.JBacteriol.2008Dec;190(24):8053-64.鲍曼不动杆菌治疗选择鲍曼不动杆菌治疗选择含舒巴坦制剂（含舒巴坦制剂（含舒巴坦制剂（含舒巴坦制剂（头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮/ / / /舒巴坦、氨苄舒巴坦、氨苄舒巴坦、氨苄舒巴坦、氨苄西林西林西林西林/ / / /舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦）碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氟喹诺酮类（氟喹诺酮类（氟喹诺酮类（氟喹诺酮类（环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星、左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星）四环素类（四环
25、素类（四环素类（四环素类（米诺环素米诺环素米诺环素米诺环素、多西环素多西环素多西环素多西环素）甘氨酰环素（甘氨酰环素（甘氨酰环素（甘氨酰环素（替加环素替加环素替加环素替加环素）多粘菌素多粘菌素多粘菌素多粘菌素、粘菌素粘菌素粘菌素粘菌素抗假单胞菌青霉素类抗假单胞菌青霉素类抗假单胞菌青霉素类抗假单胞菌青霉素类抗假单胞菌头孢菌素类抗假单胞菌头孢菌素类抗假单胞菌头孢菌素类抗假单胞菌头孢菌素类含舒巴坦制剂含舒巴坦制剂舒巴坦直接作用于细菌的青霉素结合蛋白舒巴坦直接作用于细菌的青霉素结合蛋白PBP2PBP2，从而显示出它对不动杆菌的独特杀菌作用。同时从而显示出它对不动杆菌的独特杀菌作用。同时它可抑制细菌产生
26、的多种它可抑制细菌产生的多种-内酰胺酶（内酰胺酶（TEM1TEM1、TEM2TEM2、SHV1SHV1等）和多数超广谱等）和多数超广谱-内酰胺内酰胺（ESBLsESBLs），及多种水解酶。），及多种水解酶。体外试验证实舒巴坦可有效抑制外排机制，可使体外试验证实舒巴坦可有效抑制外排机制，可使头孢哌酮对产头孢哌酮对产AmpCAmpC酶和外排的铜绿假单胞的酶和外排的铜绿假单胞的MICsMICs下降下降8 8倍，可使细菌对头孢哌酮耐药转为敏感。倍，可使细菌对头孢哌酮耐药转为敏感。注： Fass RJ, Gregory WW, Damato RF, et al. In vitro activities
27、of cefoperazone and sulbactam singly and in combination against cefoperazone-resistant members of the family ecterobacteriaceae and nonfermenters. Antimicrobial agents and chemotherapy,1990,34(11): 2256-2259舒普深舒普深中的头孢哌酮可快速通过中的头孢哌酮可快速通过3 3种外膜种外膜通道蛋白，对抗细菌耐药通道蛋白，对抗细菌耐药Satake S, Yoshihara E, Nakae T. Di
28、ffusion of beta-lactam antibiotics through liposome membranes reconstituted from purified porins of the outer membrane of Pseudomonas aeruginosa. Antimicrob Agents Chemother. 1990; 34(5): 685-90 研究中检测的菌株为铜绿假单胞菌联合治疗联合治疗辅助治疗对于耐药菌的治疗不能只考虑使用抗菌药物，要注意对于耐药菌的治疗不能只考虑使用抗菌药物，要注意机体抵御感染的能力。机体抵御感染的能力。蔡挺等用舒普深联合胸腺肽
29、蔡挺等用舒普深联合胸腺肽11治疗多重耐药菌感染，治疗多重耐药菌感染，取得了较好的疗效提示我们，对多重耐药菌的治疗，取得了较好的疗效提示我们，对多重耐药菌的治疗，在抗感染的同时提高机体的免疫功能可能起到事半功在抗感染的同时提高机体的免疫功能可能起到事半功倍的效果。胸腺肽可调节人体细胞免疫功能，倍的效果。胸腺肽可调节人体细胞免疫功能，大剂量免疫球蛋白可使体内抗体滴度明显升高大剂量免疫球蛋白可使体内抗体滴度明显升高注：蔡挺，陈琳，许小敏，等. 重症监护病房鲍曼不动杆菌的耐药性及同源性.现代实用医学，2006，18（4）：229-231.疗程与预后和敏感菌相比，耐药菌的毒力并不增加，故病死率不一和敏感
30、菌相比，耐药菌的毒力并不增加，故病死率不一定增加，基础疾病及本次疾病的严重程度将最终影响预定增加，基础疾病及本次疾病的严重程度将最终影响预后。后。器官功能衰竭和白细胞计数增高是与败血症死亡率的独器官功能衰竭和白细胞计数增高是与败血症死亡率的独立相关因素。有时往往与细菌的清除和培养前机械通气立相关因素。有时往往与细菌的清除和培养前机械通气时间，肺内为单一细菌感染和患者的意识状况有关。时间，肺内为单一细菌感染和患者的意识状况有关。细菌的清除与否并不完全反映临床疗效，避免为获得彻细菌的清除与否并不完全反映临床疗效，避免为获得彻底清除而长期用药，减少因此而引发的更严重的耐药问底清除而长期用药，减少因此
31、而引发的更严重的耐药问题。题。 注：Yu VL, Chiou CC, Feldman C, et al. An international prospective study of pneumococcal bacteremia, correlation with in vitro resistance, antibiotics administered and clinical outbreakJ,Clin Infect Dis,2003,37(2):230-237医院感染的预防医院感染的预防 防治防治MDRMDR或或PDRPDR感染感染最好的办法是预防。最好的办法是预防。医院感染多重医院感
32、染多重/ /泛耐药鲍曼不动杆菌泛耐药鲍曼不动杆菌的同源性分析的同源性分析 防止耐药菌在医院内传播的措施防止耐药菌在医院内传播的措施手卫生手卫生标准的预防措施标准的预防措施适当的隔离措施适当的隔离措施器械和环境的清洁和消毒器械和环境的清洁和消毒耐药性监测耐药性监测抗生素管理，必要时有计划地限制使用某一类抗抗生素管理，必要时有计划地限制使用某一类抗生素生素清除气道及伤口的定植菌清除气道及伤口的定植菌1 Segal-maurer US, Rahal JJ, Consideration in control and treatment of nosocomial infections due to multidrug reisistant Acinetobactor Baumanni. Clin Infect Dis,2003,36: 1268-742 Losifidis E, Antachopoulos C, Loannidou M. Colostin administration to pediatric and neonatal patients. Eur J Pediatr 2010,(1):1137-1141
