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1、 卵巢子宫内膜异位症卵巢子宫内膜异位症（ovarian Endometriosis, ovarian Endometriosis, OEMOEM） 手术治疗手术治疗 定定 义义 卵巢子宫内膜异位症是指子宫内膜卵巢子宫内膜异位症是指子宫内膜在卵巢出现在卵巢出现 生长生长 侵润侵润 反复出血，形成反复出血，形成囊肿或者引发疼痛囊肿或者引发疼痛 不育等。不育等。卵巢子宫内膜异位囊肿卵巢子宫内膜异位囊肿(Ovarian (Ovarian EndometriomaEndometrioma, OEM), OEM)根据囊肿大小和异位病灶浸润程度分为：根据囊肿大小和异位病灶浸润程度分为：I I、IIII型及其
2、亚型型及其亚型. .卵巢卵巢型：囊肿直径多小于型：囊肿直径多小于2 cm，囊壁有粘连囊壁有粘连 层次不清，手术不易剥离。层次不清，手术不易剥离。功能性囊肿功能性囊肿内膜种植灶内膜种植灶AA：内膜种植灶表浅，内膜种植灶表浅，累及卵巢皮质，未形成累及卵巢皮质，未形成囊肿壁，常合并功能性囊肿壁，常合并功能性囊肿，手术易剥离。囊肿，手术易剥离。BB：内异症的种植内异症的种植灶已形成囊肿壁，但灶已形成囊肿壁，但与卵巢皮质的界限清与卵巢皮质的界限清楚，手术较易剥离。楚，手术较易剥离。CC：异位种植灶已穿透异位种植灶已穿透囊肿壁并向周围扩展。囊囊肿壁并向周围扩展。囊肿壁与卵巢皮质粘连紧密，肿壁与卵巢皮质粘连
3、紧密，并伴有纤维化或多房。卵并伴有纤维化或多房。卵巢与盆侧壁粘连，体积较巢与盆侧壁粘连，体积较大，手术不易剥离。大，手术不易剥离。内异症的发病机制尚未完全明确内异症的发病机制尚未完全明确主要学说：主要学说：异位种植学说异位种植学说 Endometrial implantation Theory Endometrial implantation Theory 经血逆流经血逆流（Retrograde menstruationRetrograde menstruation） 淋巴及静脉播散淋巴及静脉播散 ( (HematogenousHematogenous or or lymphatogenous
4、lymphatogenous transport) transport)体腔上皮化生学说体腔上皮化生学说 CoelomicCoelomic metaplasiametaplasia Theory Theory 免疫学说免疫学说 Immunologic abnormalitiesImmunologic abnormalities诱导学说诱导学说 Induction TheoryInduction Theory遗传因素遗传因素 Genetic factorsGenetic factors不同类型内异症其发病机制可能存在不同不同类型内异症其发病机制可能存在不同 腹膜型内异症：腹膜型内异症： 经血逆流
5、种植。经血逆流种植。 卵巢型内异症：种植学说及卵巢间皮化生。卵巢型内异症：种植学说及卵巢间皮化生。 阴道直肠隔内异症：苗勒氏管残迹化生。阴道直肠隔内异症：苗勒氏管残迹化生。 瘢痕内异症瘢痕内异症腹膜外内异症：种植或血液淋巴转移。腹膜外内异症：种植或血液淋巴转移。 远处内异症：血液淋巴转移或化生。远处内异症：血液淋巴转移或化生。 临床表现临床表现 子宫内膜异位症在功能上随雌激素水平而有明显变子宫内膜异位症在功能上随雌激素水平而有明显变化即随月经周期而变化，部分受孕激素影响，能产生少化即随月经周期而变化，部分受孕激素影响，能产生少量量“月经月经”而引起种种临床表现。而引起种种临床表现。1.1.盆腔
6、疼痛：盆腔疼痛： 70%80%70%80%不同程度的盆腔疼痛，与病变不同程度的盆腔疼痛，与病变程度不完全平行。程度不完全平行。2.2.不育：不育： 3040% 3040% 的患者合并不育的患者合并不育3.3.盆腔包块：盆腔包块：17%17%44%44%的患者合并盆腔包块的患者合并盆腔包块 ( (卵巢子卵巢子宫内膜异位囊肿宫内膜异位囊肿) ) 辅助检查方法辅助检查方法盆腔检查：盆腔检查： 扪及与子宫相连的囊性包块或盆腔内有触扪及与子宫相连的囊性包块或盆腔内有触痛结节，即可初步诊断。痛结节，即可初步诊断。影像学检查：超声是诊断卵巢内异症囊肿的重要方法影像学检查：超声是诊断卵巢内异症囊肿的重要方法诊
7、断敏感性和特异性在诊断敏感性和特异性在96%96%以上。典型的超声影像为附以上。典型的超声影像为附件区无回声包块，囊壁厚而粗糙，囊内有细小的絮光件区无回声包块，囊壁厚而粗糙，囊内有细小的絮光点。但囊肿回声图像无特异性，不能单纯依靠超声图点。但囊肿回声图像无特异性，不能单纯依靠超声图像确诊。核磁共振成像像确诊。核磁共振成像（MRIMRI）有诊断价值，但费用昂有诊断价值，但费用昂贵，不作为首选诊断方法。贵，不作为首选诊断方法。血清癌胚抗原血清癌胚抗原125(CA125125(CA125）检查：检查：CA125CA125水平多为轻中水平多为轻中度升高。重度内异症和疑有深部异位病灶者更为明显。度升高。
8、重度内异症和疑有深部异位病灶者更为明显。腹腔镜检查：是目前国际公认的内异症诊断最佳方法腹腔镜检查：是目前国际公认的内异症诊断最佳方法和确诊的标准方法。和确诊的标准方法。辅助检查方法辅助检查方法卵巢子宫内膜异位症的治疗目的卵巢子宫内膜异位症的治疗目的减灭和消除病灶。减灭和消除病灶。减轻和解除疼痛。减轻和解除疼痛。改善和促进生育。改善和促进生育。减少和避免复发。减少和避免复发。治治 疗疗手术治疗手术治疗药物治疗药物治疗介入治疗介入治疗中药治疗中药治疗手术应作为第一选择，特别是腹腔镜手术应为受选。手术应作为第一选择，特别是腹腔镜手术应为受选。 手术治疗治疗子宫内膜异位症：在直视下松解粘连，较手术治疗
9、治疗子宫内膜异位症：在直视下松解粘连，较大卵巢内膜样囊肿，手术可能保留有效卵巢组织，腹腔镜还大卵巢内膜样囊肿，手术可能保留有效卵巢组织，腹腔镜还可行输卵管通液检查，可行输卵管通液检查，对解除疼痛，促进生育功能效果较好。对解除疼痛，促进生育功能效果较好。切除切除病灶病灶恢复恢复解剖解剖减少减少复发复发预防预防恶变恶变手术实施要点手术实施要点Freed/MobileFreed/Mobile 游离和活动囊肿游离和活动囊肿Suction/Irrigation Suction/Irrigation 抽吸和冲洗囊内液抽吸和冲洗囊内液Identified/DissectionIdentified/Disse
10、ction 确认和切除病变确认和切除病变Controlled/ Repaired Controlled/ Repaired 控制出血和修复卵巢控制出血和修复卵巢手术实施要点手术实施要点: 特殊情况特殊情况合并不育者，同时宫腔镜检查及输卵管通液术。合并不育者，同时宫腔镜检查及输卵管通液术。 盆腔粘连重要注意输尿管的走行盆腔粘连重要注意输尿管的走行,必要时解剖输尿管。必要时解剖输尿管。术毕卵巢盆腔创面可应用防粘连制剂或防粘膜。术毕卵巢盆腔创面可应用防粘连制剂或防粘膜。术后药物治疗的必要性术后药物治疗的必要性被忽略的不典型的病灶被忽略的不典型的病灶残余病灶残余病灶新病变的产生新病变的产生子宫内膜异位
11、症药物治疗的理论基础子宫内膜异位症药物治疗的理论基础内异症为雌激素依赖性疾病。雌激素引起内膜增生、内异症为雌激素依赖性疾病。雌激素引起内膜增生、雄激素抑制内膜生长、高效孕激素使异位内膜蜕膜变，雄激素抑制内膜生长、高效孕激素使异位内膜蜕膜变，最终萎缩。最终萎缩。建立持续性的低雌激素环境减少内异症病灶的活性以建立持续性的低雌激素环境减少内异症病灶的活性以及减少粘连的形成。及减少粘连的形成。建立高孕激素或者高雄激素环境抑制卵巢功能，阻止建立高孕激素或者高雄激素环境抑制卵巢功能，阻止内异症进展。内异症进展。选择原则选择原则 术后确诊病例，不主张长期术后确诊病例，不主张长期“试验性治疗试验性治疗”。 尚
12、无标准化方案。尚无标准化方案。 各种方案疗效基本相同，但副作用不同，所以选择各种方案疗效基本相同，但副作用不同，所以选择 药物要考虑药物的副作用药物要考虑药物的副作用 患者的意愿以及经济能力。患者的意愿以及经济能力。 常用的治疗内异症的药物常用的治疗内异症的药物孕激素：孕激素： 孕三烯酮孕三烯酮: 2.5: 2.5mgmg biwbiw MPAMPA 20-30 20-30mg/dmg/d，共，共6 6月月 左炔诺孕酮左炔诺孕酮: : MirenaMirena 口服避孕药：连续或周期用药，共口服避孕药：连续或周期用药，共6 6月月雄激素衍生物：丹那唑雄激素衍生物：丹那唑400-800400-8
13、00mg/dmg/d，共，共6 6月月GnRHGnRH-a:-a: 达菲林达菲林3.753.75mgmg q28dq28d 4-6 4-6月月 诺雷德诺雷德3.603.60mg q28dmg q28d 4-6 4-6月月 GnRH-a机理及副作用机理：机理： 下调垂体功能，下调垂体功能，LH FSH LH FSH ，抑制卵巢雌，抑制卵巢雌孕激素释放，使体内雌激素水平处于绝经后水平。孕激素释放，使体内雌激素水平处于绝经后水平。副作用：副作用： 低雌激素血症引起的更年期症状，如潮热、低雌激素血症引起的更年期症状，如潮热、阴道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等，长期应用阴道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等，长期应用可引起骨质丢失可引起骨质丢失内异症恶变高危因素内异症恶变高危因素绝经后复发。绝经后复发。痛经节律改变加重。痛经节律改变加重。血清血清CA125CA125过高过高200U/L200U/L。影像学检查发现囊内有实性或乳头状结构。影像学检查发现囊内有实性或乳头状结构。长期实验性治疗长期实验性治疗 贻误病情，掩盖恶变贻误病情，掩盖恶变。
