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1、病例t1.一般情况：患者刘汝敏，女，一般情况：患者刘汝敏，女，50岁，已婚。岁，已婚。t2.病史：患者病史：患者因因扭伤致左踝肿胀，疼痛，畸形，扭伤致左踝肿胀，疼痛，畸形，活动障碍活动障碍2小时。小时。被人抬送至我院。查被人抬送至我院。查x线片提线片提示示“左后踝外踝骨折伴踝关节脱位左后踝外踝骨折伴踝关节脱位”，为求进一，为求进一步治疗，急诊拟步治疗，急诊拟“左后踝骨折伴踝关节脱位左后踝骨折伴踝关节脱位”收收入我科住院治疗。入我科住院治疗。t3.体格检查：体格检查：T36.836.8O OC,P:78C,P:78次次/ /分分,R:20,R:20次次/ /分分,BP:120/70mmHg,BP
2、:120/70mmHg。专科检查左踝部肿胀压痛明专科检查左踝部肿胀压痛明显，可扪及骨擦感，左踝关节活动因疼痛拒查。显，可扪及骨擦感，左踝关节活动因疼痛拒查。无其他阳性体征。无其他阳性体征。 6.健康教育健康教育2.病因病因3. 分类及临床表现分类及临床表现4.治疗及功能锻炼治疗及功能锻炼1.定义和解剖图解定义和解剖图解5.护理诊断及措施护理诊断及措施概要概要解解剖剖概概要要t外构成：胫骨远端、腓骨远端、距骨体外构成：胫骨远端、腓骨远端、距骨体t踝关节背屈位时稳定；跖屈位时，间隙踝关节背屈位时稳定；跖屈位时，间隙增大，活动度增大，不稳定，易骨折。增大，活动度增大，不稳定，易骨折。t活动范围：背屈
3、活动范围：背屈2030，跖屈，跖屈4550，内翻，内翻30，外翻，外翻3035。踝关节的构成 距骨踝关节胫骨下端 足与踝关节解剖足关节及韧带足肌及足背肌踝关踝关节运运动肌群肌群屈肌群：屈肌群：小腿三头肌、拇长屈肌、趾长屈肌、小腿三头肌、拇长屈肌、趾长屈肌、胫骨后肌、腓骨长肌和腓骨短肌等；胫骨后肌、腓骨长肌和腓骨短肌等；肌拉力线从踝关节冠状轴前方通过肌拉力线从踝关节冠状轴前方通过伸肌群：胫骨前肌、拇长伸肌和趾长伸肌等伸肌群：胫骨前肌、拇长伸肌和趾长伸肌等肌拉力线从踝关节冠状轴后方通过肌拉力线从踝关节冠状轴后方通过内翻肌群：拇长屈肌、趾长屈肌、胫骨前肌内翻肌群：拇长屈肌、趾长屈肌、胫骨前肌和胫骨后
4、肌等；和胫骨后肌等；外翻肌群：腓骨长肌、腓骨短肌和趾长伸肌外翻肌群：腓骨长肌、腓骨短肌和趾长伸肌等等病病因因t间接暴力：多见，跖屈扭伤。间接暴力：多见，跖屈扭伤。t直接暴力：骨折复杂。直接暴力：骨折复杂。分分类类t型：内翻内收型型：内翻内收型t型：型：t外翻外展型：外翻外展型：t内翻外旋型：内翻外旋型：t特征：三踝骨折，胫腓下韧带完整，不发特征：三踝骨折，胫腓下韧带完整，不发生踝关节脱位。生踝关节脱位。t型：外翻外旋型型：外翻外旋型 根据受伤时足的姿态和致伤方向及骨折部位可分为五型。分型根据受伤时足的姿态和致伤方向及骨折部位可分为五型。 踝关节骨折分型（Weber） 内旋内收踝关节骨折分型（W
5、eber） 外踝横行骨折可伴有内踝的斜行骨折踝关节骨折分型（Weber） 外旋外踝斜行骨折可伴有下胫腓前韧带及内踝骨折或三角韧带的撕裂踝关节骨折分型（Weber） 外翻近侧腓骨斜行骨折下胫腓韧带断裂可伴有内踝骨折或三角韧带的断裂踝关节骨折分型（Weber） 外翻外旋腓骨更靠近侧的骨折更广泛的骨间膜的撕裂可伴有内踝骨折或三角韧带的撕裂 1、内翻内收型 受伤时踝部极度内翻（即旋后）。首先外侧副韧带牵拉外踝，使腓骨下端撕脱。若暴力持续下去，距骨向内踝撞击，致使内踝发生骨折。 2、外翻外展型 受伤时，踝关节极度外翻（即旋前），或被重物压于外踝，先是内侧副韧带牵拉内踝致撕脱骨折，暴力持续会使腓骨下端骨折
6、，同时出现胫骨后唇（即后踝）骨折，造成三踝骨折; 3、内翻外旋型 伤力先造成外踝斜骨折，在韧带联合水平位，向上延伸，使胫骨后唇骨折，最后撕脱内踝，形成三踝骨折。 4、外翻外旋型 受伤时内踝撕脱患者，接着造成下胫腓关节分离，腓骨发生斜骨折或粉碎骨折。 5、垂直压缩型 常由垂直暴力引起，足的位置使负重力的分配不一，包括单纯的前后唇骨折和胫骨远端关节面骨折。临床表现和诊断临床表现和诊断t踝部肿胀，淤斑。踝部肿胀，淤斑。t内翻或外翻畸形，严重者可出现开放内翻或外翻畸形，严重者可出现开放性骨折脱位。性骨折脱位。t压痛，活动障碍。压痛，活动障碍。tX线：踝关节正、侧、双斜位；胫腓线：踝关节正、侧、双斜位；
7、胫腓骨全长像。骨全长像。治治疗疗t治疗前应了解一些因素：治疗前应了解一些因素：t距骨与胫腓骨下端紧密接触，是骨折复距骨与胫腓骨下端紧密接触，是骨折复位的关键，因为两踝均通过韧带与距骨位的关键，因为两踝均通过韧带与距骨相连。相连。t采用与损伤相反方向，将距骨与胫骨远采用与损伤相反方向，将距骨与胫骨远端的关系恢复正常，踝关节的解剖位置端的关系恢复正常，踝关节的解剖位置将恢复，由于这一位置很难保持，故需将恢复，由于这一位置很难保持，故需用内固定。用内固定。 t内踝如此，外踝也如此。内踝如此，外踝也如此。t外踝或腓骨下端被认为是处理关节损伤外踝或腓骨下端被认为是处理关节损伤中的一个很重要的部分，有时需
8、要依靠中的一个很重要的部分，有时需要依靠内固定腓骨来保持踝关节的完整性。内固定腓骨来保持踝关节的完整性。t下胫腓关节的分离应完全纠正，必要时下胫腓关节的分离应完全纠正，必要时需内固定。需内固定。t原则：在充分认识损伤特点的基础上，以原则：在充分认识损伤特点的基础上，以恢复踝关节的结构及稳定性为原则，灵活恢复踝关节的结构及稳定性为原则，灵活选择治疗方案。选择治疗方案。t无移位，无关节分离：石膏固定于外翻或无移位，无关节分离：石膏固定于外翻或内翻位，内翻位，68周。周。t有移位，有关节分离：切开复位内固定。有移位，有关节分离：切开复位内固定。t型：双踝骨折，切开复位内固定，型：双踝骨折，切开复位内
9、固定，812周。周。t型：三踝骨折，切开复位内固定。型：三踝骨折，切开复位内固定。t内踝：松质骨螺钉。内踝：松质骨螺钉。t外踝：一般用钢板。外踝：一般用钢板。t后踝：影像后踝：影像1314关节面时，内固定。关节面时，内固定。t型：切开复位内固定。型：切开复位内固定。骨折的愈合过程骨折的愈合过程t骨折愈合是逐渐演进的修复过程，骨折愈合是逐渐演进的修复过程，可分三个阶段。可分三个阶段。u血肿机化演进期血肿机化演进期：约周：约周u原始骨痂形成期原始骨痂形成期：约周：约周u骨痂改造塑形期骨痂改造塑形期：伤后周：伤后周功能锻炼功能锻炼u主动锻炼主动锻炼t1、骨折早期：伤后、骨折早期：伤后12周、等长舒缩
10、运动周、等长舒缩运动t2、骨折中期：、骨折中期：2周后、等长舒缩运动及主周后、等长舒缩运动及主动运动动运动t3、骨折后期：伤后、骨折后期：伤后68周、负重运动周、负重运动术前护理术前护理t1.骨折临时对位以后，就可灵活掌握切骨折临时对位以后，就可灵活掌握切开复位内固定的时机，可以在软组织明开复位内固定的时机，可以在软组织明显肿胀以前进行，如果肿胀已经非常明显肿胀以前进行，如果肿胀已经非常明显，则应在肿胀消退以后进行，一般在显，则应在肿胀消退以后进行，一般在1周以内。粉碎性骨折，骨质丢失及严周以内。粉碎性骨折，骨质丢失及严重的软组织损伤，需要延期内固定时，重的软组织损伤，需要延期内固定时，应先制
11、动及外固定架固定直到能安全的应先制动及外固定架固定直到能安全的手术。手术。 2、心理护理心理护理鼓励患者积极配合治疗，学会自我调节。鼓励患者积极配合治疗，学会自我调节。3、合理营养合理营养平时要多喝水，多吃新鲜水果，提高自身平时要多喝水，多吃新鲜水果，提高自身免疫力。免疫力。4、完善术前各项化验，检查。完善术前各项化验，检查。5、体位体位将患肢置于高于心脏支架上，促进回流，以利将患肢置于高于心脏支架上，促进回流，以利肿胀消退。肿胀消退。6、预防踝部压疮预防踝部压疮踝部软组织少，在夹板或石膏固定前，踝部软组织少，在夹板或石膏固定前，应在骨突处衬棉垫，防止踝部发生压迫性溃疡。行外固定应在骨突处衬棉
12、垫，防止踝部发生压迫性溃疡。行外固定后，应仔细倾听病人主诉，是否有骨折处以外的疼痛，以后，应仔细倾听病人主诉，是否有骨折处以外的疼痛，以便及时发现异常便及时发现异常术前护理术前护理 术后预防关节僵硬，感染，创伤性关节炎，畸形愈合等并发术后预防关节僵硬，感染，创伤性关节炎，畸形愈合等并发症症1、妥善安置病人，遵医嘱正确摆体位。、妥善安置病人，遵医嘱正确摆体位。2、抬高患肢，高于心脏水平、抬高患肢，高于心脏水平1520cm，促进血液循环以利，促进血液循环以利消肿。踝关节的局部肿胀将持续数月，适当适用小镇药物。消肿。踝关节的局部肿胀将持续数月，适当适用小镇药物。3、病情观察、病情观察（1）观察渗血情
13、况）观察渗血情况因踝部手术中止血困难，术后渗血较多，因踝部手术中止血困难，术后渗血较多，应及时更换敷料，保持其清洁干燥，防止伤口感染。若有活应及时更换敷料，保持其清洁干燥，防止伤口感染。若有活动性出血者动性出血者及时通知医生进行处理。及时通知医生进行处理。（2）密切观察肢体远端搏动及感觉、活动，有无血管神经损）密切观察肢体远端搏动及感觉、活动，有无血管神经损伤。伤。术后护理术后护理1.疼痛疼痛与外伤所致的组织创伤、与外伤所致的组织创伤、踝关节活动所致疼痛有关。踝关节活动所致疼痛有关。t1）协助病人采取相对舒适的体位。）协助病人采取相对舒适的体位。t2）再进行加重疼痛的操作，如换药前可适量）再进
14、行加重疼痛的操作，如换药前可适量增加镇痛药剂量，以减轻病人的疼痛。增加镇痛药剂量，以减轻病人的疼痛。t3）妥善固定患肢，避免肢体远端移动。）妥善固定患肢，避免肢体远端移动。t4）观察病人使用镇痛剂的效果，其次是镇痛）观察病人使用镇痛剂的效果，其次是镇痛剂所带来的副作用，如呼吸、循环的抑制。剂所带来的副作用，如呼吸、循环的抑制。2.焦虑焦虑与疼痛、担心疾病的预后等与疼痛、担心疾病的预后等因素相关因素相关t1）提供舒适的病房环境，减少不必要的外界刺激。）提供舒适的病房环境，减少不必要的外界刺激。t2）关心病人，鼓励病人诉说对疼痛、即将接受治疗）关心病人，鼓励病人诉说对疼痛、即将接受治疗的感受，并发
15、泄不良情绪。的感受，并发泄不良情绪。t3）告诉病人患病后出现这些情绪反应是正常的，协）告诉病人患病后出现这些情绪反应是正常的，协助病人使用以前成功的应对措施。助病人使用以前成功的应对措施。t4）让病人了解真实的病情，以其他病友为例，说明）让病人了解真实的病情，以其他病友为例，说明骨折的预后一般是比较好的，使病人树立信心，安骨折的预后一般是比较好的，使病人树立信心，安心接受治疗。心接受治疗。t5）帮助病人寻找可靠的心理支持系统。）帮助病人寻找可靠的心理支持系统。3.自立缺陷自立缺陷与病人骨折后日常生与病人骨折后日常生活不能完全自理有关。活不能完全自理有关。t1)注意病人的生活照料，加强头发护理、
16、注意病人的生活照料，加强头发护理、口腔护理、皮肤护理，以防止术后并发口腔护理、皮肤护理，以防止术后并发症。症。t2）加强病情观察，以早期发现可能产）加强病情观察，以早期发现可能产生的并发症。生的并发症。t3）鼓励并协助病人早期活动，并逐步）鼓励并协助病人早期活动，并逐步增加活动量。增加活动量。4.知识缺乏知识缺乏与病人缺乏骨折后自我与病人缺乏骨折后自我护理经验和对今后治疗了解少有关护理经验和对今后治疗了解少有关t1）指导病人保持良好的心理状态，继续注意）指导病人保持良好的心理状态，继续注意营养的补充，以利身心两方面的全面康复营养的补充，以利身心两方面的全面康复t2）指导病人患侧肢体适当地进行功
17、能锻炼，）指导病人患侧肢体适当地进行功能锻炼，防止瘢痕收缩影响肢体功能。防止瘢痕收缩影响肢体功能。t3）告诉病人轻轻清洗愈合创面后，用柔软毛）告诉病人轻轻清洗愈合创面后，用柔软毛巾吸干，涂冷霜于皮肤表面，可防止皮肤干巾吸干，涂冷霜于皮肤表面，可防止皮肤干燥脱屑。燥脱屑。t4）在病人可以耐受的情况下，恢复所有活动，）在病人可以耐受的情况下，恢复所有活动，并逐步增加活动量。并逐步增加活动量。健康教育健康教育t1.将后期功能锻炼方法教给病人，指导其有将后期功能锻炼方法教给病人，指导其有计划地功能锻炼，循序渐进，以不疲劳为度，计划地功能锻炼，循序渐进，以不疲劳为度，避免再次损伤。避免再次损伤。t2.关
18、节如有僵硬及疼痛，在锻炼的基础上继关节如有僵硬及疼痛，在锻炼的基础上继续配中药外洗，展筋酊按摩；继续服用接骨续配中药外洗，展筋酊按摩；继续服用接骨药物。定期到到医院复查，观察骨折愈合情药物。定期到到医院复查，观察骨折愈合情况。况。t3.嘱患者食高热量、高维生素、高钙、高锌、嘱患者食高热量、高维生素、高钙、高锌、高铜饮食，以利骨折修复和机体消耗的补充。高铜饮食，以利骨折修复和机体消耗的补充。t 4.告诉病人踝关节骨折后肿胀出现早且广告诉病人踝关节骨折后肿胀出现早且广泛，应及时到医院整复，不能拖延时间，否泛，应及时到医院整复，不能拖延时间，否则，关节肿胀后会影响复位效果。当出现张则，关节肿胀后会影
19、响复位效果。当出现张力性水疱时，则会延误手术时机。力性水疱时，则会延误手术时机。 5.伤后早期限制踝关节跖屈，以免影响骨伤后早期限制踝关节跖屈，以免影响骨折稳定。折稳定。 6.病人能行走时，可将鞋底外侧垫高病人能行走时，可将鞋底外侧垫高0.5cm以便患足处于轻度翻位，维持踝关节稳定。以便患足处于轻度翻位，维持踝关节稳定。 健康教育健康教育健康教育健康教育7.对于下胫腓联合分离术后的病人，告知对于下胫腓联合分离术后的病人，告知病人术后病人术后70天天-3个月去除下胫腓联合固个月去除下胫腓联合固定螺钉，期间患肢禁负重。定螺钉，期间患肢禁负重。8.鼓励病人每日到户外晒太阳鼓励病人每日到户外晒太阳1h，对不能，对不能到户外晒太阳的伤员要补充鱼肝油滴剂到户外晒太阳的伤员要补充鱼肝油滴剂或维生素或维生素D，纯奶、酸奶等。，纯奶、酸奶等。9.保持心情舒畅，以利于骨折愈合。保持心情舒畅，以利于骨折愈合。
