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1、直肠癌围手术期直肠癌围手术期直肠癌围手术期直肠癌围手术期的护理的护理的护理的护理 普外科普外科 12 概述概述 指直肠齿状线以上至直肠和乙状结肠交界指直肠齿状线以上至直肠和乙状结肠交界部的肿块。部的肿块。 是一种比较常见的肠道恶性肿瘤。好发于是一种比较常见的肠道恶性肿瘤。好发于40-60岁，男性多于女性岁，男性多于女性。其发病率高于结。其发病率高于结肠癌，占大肠癌发病率的肠癌，占大肠癌发病率的56%-70%，其次是，其次是乙状结肠癌。乙状结肠癌。由粘膜和粘膜下层发生，肿块由粘膜和粘膜下层发生，肿块表面高低不平，质地硬，生长迅速表面高低不平，质地硬，生长迅速,容易转移、容易转移、复发。复发。3
2、国内流行病学特点：国内流行病学特点： 1. 1. 年龄中位数为年龄中位数为4545岁左右岁左右. . 2. 2. 地位大肠癌多见，直肠癌占地位大肠癌多见，直肠癌占 60 %-70%. 60 %-70%. 3. 3. 合并血吸虫虫病者多见合并血吸虫虫病者多见. .4一一 病因及发病因及发病病 机制机制5病因病因直肠慢性直肠慢性直肠慢性直肠慢性炎症刺激炎症刺激炎症刺激炎症刺激腺瘤、息腺瘤、息腺瘤、息腺瘤、息肉恶变肉恶变肉恶变肉恶变 饮食因素：饮食因素：饮食因素：饮食因素：高脂高脂高脂高脂、低纤、低纤、低纤、低纤维维维维遗传遗传遗传遗传因素因素因素因素6二二临床表现临床表现7 1 1症状症状 便血便
3、血: : 最常见最常见, ,尤其是左侧大肠尤其是左侧大肠 排便习惯改变排便习惯改变: : 排便频率改变排便频率改变, , 粪粪便管径变细便管径变细, ,里急后重及排便时肛门疼痛里急后重及排便时肛门疼痛等。等。 8 腹痛腹痛: : 欧美较常见欧美较常见. . 腹部肿块腹部肿块: :以右侧大肠癌以右侧大肠癌居多居多. . 阻塞阻塞: : 以以乙状结肠乙状结肠、盲肠盲肠及脾及脾弯曲弯曲 最多最多. . 穿孔穿孔: : 以以乙状结肠乙状结肠最常最常发生发生, ,盲盲肠肠涨破涨破最多最多( (此此处肠处肠壁最薄壁最薄).).92体征体征 直肠指检多可扪及直肠内肿块直肠指检多可扪及直肠内肿块,指指套上染有
4、血迹，晚期可有狭窄套上染有血迹，晚期可有狭窄,手指手指不能通过。不能通过。10 3 大体分型大体分型 肿块型肿块型（也称菜花型）（也称菜花型） 向肠腔内生长，预后向肠腔内生长，预后相对较好。相对较好。 溃疡型溃疡型 多见，向肠壁深层生长并向周围浸润，多见，向肠壁深层生长并向周围浸润，易发生出血、感染或穿孔易发生出血、感染或穿孔，转移较早。转移较早。 浸润型浸润型 癌肿沿肠壁周围浸润，使肠腔狭窄，癌肿沿肠壁周围浸润，使肠腔狭窄，预后较差。预后较差。11 三三检查及诊断检查及诊断12直肠检查直肠检查：是诊断直肠癌的必要检查步骤，：是诊断直肠癌的必要检查步骤，约的直肠癌患者于就诊时可通过直肠约的直肠
5、癌患者于就诊时可通过直肠指检可触及质硬凹凸不平包块；晚期可触及指检可触及质硬凹凸不平包块；晚期可触及肠腔狭窄包块固定指套见含粪的污浊脓血。肠腔狭窄包块固定指套见含粪的污浊脓血。 13直肠镜检直肠镜检：可窥见肿瘤大小形状部位并可：可窥见肿瘤大小形状部位并可直接取介入组织作病检直接取介入组织作病检 梗阻症状梗阻症状 为直肠被癌肿梗阻，有排便困为直肠被癌肿梗阻，有排便困难、粪少便闭、伴腹痛、腹胀。难、粪少便闭、伴腹痛、腹胀。14四四 护理诊护理诊断及措施断及措施15 1 1 排便改变：排便改变：与疾病和化疗放疗有关。与疾病和化疗放疗有关。 2 2 营养失调：营养失调：摄入低于机体需要量，与排便摄入低
6、于机体需要量，与排便 次数增多、放疗后胃纳差有关。次数增多、放疗后胃纳差有关。 3 3 潜在并发症：潜在并发症：感染，放疗副反应等。感染，放疗副反应等。 4 4 焦虑：焦虑：担心疾病预后，放疗的副反应和家担心疾病预后，放疗的副反应和家庭经济过重有关。庭经济过重有关。 5 5 知识缺乏：知识缺乏：缺乏疾病相关知识与自我护缺乏疾病相关知识与自我护 理的知识。理的知识。16 饮食护理：饮食护理： 1.进食清淡易消化的食物，避免进食硬、进食清淡易消化的食物，避免进食硬、 粗糙、辛辣、油腻的食物。粗糙、辛辣、油腻的食物。 2.腹泻时避免进食牛奶、豆浆、番薯等产腹泻时避免进食牛奶、豆浆、番薯等产气的食物，
7、避免增加肠蠕动和增加排便的次气的食物，避免增加肠蠕动和增加排便的次数，并按医生嘱咐服止泻药数，并按医生嘱咐服止泻药 3.恶心、呕吐、食欲下降时少量多餐进食，恶心、呕吐、食欲下降时少量多餐进食，注意休息。注意休息。17 皮肤护理：皮肤护理： 1. 保持皮肤清洁、干燥，穿宽松的衣服，特别是保持皮肤清洁、干燥，穿宽松的衣服，特别是内衣裤；照射的皮肤不要涂含金属的药油、药膏、贴内衣裤；照射的皮肤不要涂含金属的药油、药膏、贴胶布等胶布等,以免加重皮肤反应；若皮肤出现破损时要及以免加重皮肤反应；若皮肤出现破损时要及时告诉医护人员，按医嘱用药。时告诉医护人员，按医嘱用药。 2. 注意观察肛门周围的皮肤有无水
8、肿及感染。按注意观察肛门周围的皮肤有无水肿及感染。按时消毒，便后用温开水坐浴并遵医嘱予抗生素预防感时消毒，便后用温开水坐浴并遵医嘱予抗生素预防感染，减轻吻合口处、肛门周围水肿，减轻里急后重感，染，减轻吻合口处、肛门周围水肿，减轻里急后重感，促进吻合口愈合。促进吻合口愈合。18 心理护理：心理护理： 1.向病人讲解有关疾病的知识向病人讲解有关疾病的知识 2.告知病人放疗的副反应和放疗期间的注告知病人放疗的副反应和放疗期间的注意事项意事项 3.嘱病人家属多陪伴并给予心理支持。嘱病人家属多陪伴并给予心理支持。19 放疗护理放疗护理 1.直肠照射导致白细胞降低时，要减少外出，直肠照射导致白细胞降低时，
9、要减少外出，预防感冒，加强营养，预防感染。预防感冒，加强营养，预防感染。 2.直肠放疗对膀胱、尿道也有影响，若发现直肠放疗对膀胱、尿道也有影响，若发现有血尿、尿频、尿急、尿痛时提示出现放射有血尿、尿频、尿急、尿痛时提示出现放射性膀胱炎，注意多喝水，多排尿，放疗前最性膀胱炎，注意多喝水，多排尿，放疗前最好膀胱充盈，减少膀胱照射。好膀胱充盈，减少膀胱照射。20 1、术前护理、术前护理（一）心理护理（一）心理护理 ：了解病人对疾病的认识，：了解病人对疾病的认识，耐心倾听其因疾病所致的恐惧和顾虑，根据耐心倾听其因疾病所致的恐惧和顾虑，根据病人需要提供相应护理并取得家属的配合和病人需要提供相应护理并取得
10、家属的配合和支持。支持。（二）维持足够的营养：（二）维持足够的营养： 尽量多给高蛋白、尽量多给高蛋白、高热量、高维生素、易于消化的少渣饮食，高热量、高维生素、易于消化的少渣饮食，必要时给予静脉营养。必要时给予静脉营养。21 （三）做好肠道准备：充分的肠道准备，（三）做好肠道准备：充分的肠道准备，可减少术中污染，防止术后腹腔和切口可减少术中污染，防止术后腹腔和切口感染。目的是排空粪便、胀气，减少细感染。目的是排空粪便、胀气，减少细菌数量菌数量 （1）饮食：手术前三天进少渣）饮食：手术前三天进少渣半流质，术前二天进流质饮食；半流质，术前二天进流质饮食； （2）清洁肠道：术前清洁肠道：术前12天服缓
11、泻剂，若有天服缓泻剂，若有便秘或不全肠梗阻者酌情提前几天用药；便秘或不全肠梗阻者酌情提前几天用药；清洁灌肠，根据有无排便困难可于术前清洁灌肠，根据有无排便困难可于术前一日或数日进行。一日或数日进行。22 （3）口服肠道杀菌剂肠道：杀灭肠道内）口服肠道杀菌剂肠道：杀灭肠道内致病菌，尤其是常见的厌氧菌如脆弱拟致病菌，尤其是常见的厌氧菌如脆弱拟杆菌等，以及革兰氏阴性需氧杆菌。其杆菌等，以及革兰氏阴性需氧杆菌。其药物前者主要是应用甲硝唑，后者可用药物前者主要是应用甲硝唑，后者可用磺胺类药物，新霉素、红霉素、卡那霉磺胺类药物，新霉素、红霉素、卡那霉素等。（素等。（4） 肌内注射维生素肌内注射维生素K.
12、（四）（四）其他准备：术前辅助检查，备皮，备血，其他准备：术前辅助检查，备皮，备血，放置胃管，尿管，女病人如肿瘤已经侵放置胃管，尿管，女病人如肿瘤已经侵犯阴道后壁，术前犯阴道后壁，术前3日，每晚需要阴道冲日，每晚需要阴道冲洗。洗。232、术后护理、术后护理 （一）首先了解病人手术时的麻醉、手术方式、术（一）首先了解病人手术时的麻醉、手术方式、术中出血情况，有无输血，手术过程有无意外及放置中出血情况，有无输血，手术过程有无意外及放置引流管种类、部位、引流状况。引流管种类、部位、引流状况。 （二）体位：术后（二）体位：术后24小时后改半卧位。小时后改半卧位。 （三）饮食：一般术后（三）饮食：一般术
13、后3-4日待肠蠕动恢复后即可日待肠蠕动恢复后即可进流质，一周后进软食。进流质，一周后进软食。 （四）严密观察病情变化：（四）严密观察病情变化：1、生命体征；、生命体征；2、切口、切口敷料及引流管；敷料及引流管；3、体温，、体温，4、观察腹胀，注意肠梗、观察腹胀，注意肠梗阻发生。阻发生。24 （五）引流管的监护五）引流管的监护 详细记录引流液的量、色、详细记录引流液的量、色、性状，保持通畅，防止受压、扭曲、堵塞。性状，保持通畅，防止受压、扭曲、堵塞。1 1、胃肠减压管一般放置胃肠减压管一般放置48-7248-72小时，至肛门排气或小时，至肛门排气或结肠造口开发后拔除；结肠造口开发后拔除；2 2、
14、留置导尿管护理、留置导尿管护理 导导尿管约放置尿管约放置2 2周，必须保持其通畅，防止扭曲、周，必须保持其通畅，防止扭曲、受压；观察尿液情况，详细记录。每日二次进行受压；观察尿液情况，详细记录。每日二次进行尿道口护理。拔管前先试行夹管，可每尿道口护理。拔管前先试行夹管，可每4 46 6小时小时或病人有尿意时开放，以训练膀胱舒缩功能，防或病人有尿意时开放，以训练膀胱舒缩功能，防止排尿功能障碍。止排尿功能障碍。25 3. 3.腹腔引流管的护理腹腔引流管的护理 保持骶前引流保持骶前引流通畅，避免受压、扭曲、堵塞，防止渗通畅，避免受压、扭曲、堵塞，防止渗血、渗液溜留于残腔；观察记录引流液血、渗液溜留于
15、残腔；观察记录引流液的色、质、量。骶前引流管需待引流液的色、质、量。骶前引流管需待引流液量少、色清方可拔除，一般引流量少、色清方可拔除，一般引流5 57 7天。天。引流管周围敷料湿透时应及时更换。引流管周围敷料湿透时应及时更换。（六）应用抗生素。（六）应用抗生素。26 并发症护理并发症护理 1)切口感染：应注意预防切口感染：应注意预防 术后给术后给予抗生素。予抗生素。保持伤口周围清洁、干保持伤口周围清洁、干燥，及时换药。燥，及时换药。观察体温变化及局观察体温变化及局部切口有无红、肿、热、痛。部切口有无红、肿、热、痛。 若若发生感染，则开放伤口，彻底清创。发生感染，则开放伤口，彻底清创。27 2
16、)吻合口瘘：手术造成局部血供差、肠吻合口瘘：手术造成局部血供差、肠道准备不充分，低蛋白血症等都可导致道准备不充分，低蛋白血症等都可导致吻合口瘘，应注意观察术后有无吻合口吻合口瘘，应注意观察术后有无吻合口的瘘的表现。术后的瘘的表现。术后710天不可灌肠，天不可灌肠，以免影响吻合口的愈合。若发生瘘，应以免影响吻合口的愈合。若发生瘘，应行盆腔持续滴注、吸收，同时予肠外营行盆腔持续滴注、吸收，同时予肠外营养支持。若瘘口大、伴有腹膜炎或盆腔养支持。若瘘口大、伴有腹膜炎或盆腔脓肿，则必须作横结肠造口以转流粪便，脓肿，则必须作横结肠造口以转流粪便，并作腹腔灌洗，彻底清除残留粪质以加并作腹腔灌洗，彻底清除残留
17、粪质以加速愈合。速愈合。28造口护理造口护理 一、饮食护理：一、饮食护理： 1.进食清淡易消化的食物，如蔬菜、水果、软饭、进食清淡易消化的食物，如蔬菜、水果、软饭、鱼、清肉汤等，避免进食硬、粗糙、辛辣、油腻的鱼、清肉汤等，避免进食硬、粗糙、辛辣、油腻的食物。食物。 2.腹泻时避免进食牛奶、豆浆、番薯等产气的食物，腹泻时避免进食牛奶、豆浆、番薯等产气的食物，避免增加肠蠕动和增加排便的次数，可进食米汤、避免增加肠蠕动和增加排便的次数，可进食米汤、粥等，并按医生嘱咐服止泻药，每天喝水粥等，并按医生嘱咐服止泻药，每天喝水2500ml以以上。上。 3.饮食多样化，规律，更好地咀嚼食物，通过尝试饮食多样化
18、，规律，更好地咀嚼食物，通过尝试来认识可能引起问题的食物。来认识可能引起问题的食物。 记住：每次只尝试一种，避免记住：每次只尝试一种，避免 食用会给您带来问题的食物。食用会给您带来问题的食物。29 二、观察造口有无异常，结肠造口一般于术后二、观察造口有无异常，结肠造口一般于术后23天，待肠蠕动恢复后开放，造口开放前天，待肠蠕动恢复后开放，造口开放前应观察肠段有无回缩、出血、坏死等现象。应观察肠段有无回缩、出血、坏死等现象。 三、保持造口清洁，用清水清洁结肠造口黏膜三、保持造口清洁，用清水清洁结肠造口黏膜及周围皮肤，切忌用酒精、碘伏等消毒剂。及周围皮肤，切忌用酒精、碘伏等消毒剂。 四、造口扩张：
19、造口开放后，即开始扩张，戴四、造口扩张：造口开放后，即开始扩张，戴 手套，用示指涂以石蜡油，缓慢插入造口至手套，用示指涂以石蜡油，缓慢插入造口至23指的关节处，在造口内停留指的关节处，在造口内停留35分钟，开始分钟，开始时每日时每日1次，次，710天后改为隔日天后改为隔日1次。次。30五、正确选择造口袋五、正确选择造口袋 根据患者的造口情根据患者的造口情况、个人喜好、经济状况来选择不同类况、个人喜好、经济状况来选择不同类型的造口袋，让病人最好选择型的造口袋，让病人最好选择两件式透两件式透明造口袋明造口袋，便于观察护理。，便于观察护理。六、指导患者自我六、指导患者自我护理造口护理造口，采用示范，
20、采用示范，参与自我护理的模式，护理时让患者观参与自我护理的模式，护理时让患者观看全过程看全过程12次，到独立操作次，到独立操作12次，次，以确保患者在出院前能完全自我处理造以确保患者在出院前能完全自我处理造口为止。口为止。31 健康教育1、饮食、饮食:宜选用高蛋白、高热量、低脂肪，易宜选用高蛋白、高热量、低脂肪，易消化食物，并根据大便的性状、次数、量等进消化食物，并根据大便的性状、次数、量等进行加减增补。行加减增补。 2、排便节制功能的训练、排便节制功能的训练 1）提肛运动）提肛运动 ：指导患者做提肛运动（下蹲、：指导患者做提肛运动（下蹲、站立、下蹲），下蹲时肛门放松，站立时用力站立、下蹲），
21、下蹲时肛门放松，站立时用力缩紧肛门，每天缩紧肛门，每天23次，每次连续做次，每次连续做20次，次，以锻炼肛提肌、肛门括约肌及阴部以锻炼肛提肌、肛门括约肌及阴部肛门神经肛门神经反射的功能。反射的功能。2）排便反射训练：每次有便意）排便反射训练：每次有便意后，通过变换体位，听音乐、看书和轻体力活后，通过变换体位，听音乐、看书和轻体力活动等方法减轻便意，以训练患者肠道的贮便功动等方法减轻便意，以训练患者肠道的贮便功能和肠壁的延伸性，养成定时排便的习惯，促能和肠壁的延伸性，养成定时排便的习惯，促使大脑皮层建立定时排便的条件反射。使大脑皮层建立定时排便的条件反射。32。3、保持心情愉快，心理平衡，勇于接
22、受、保持心情愉快，心理平衡，勇于接受事实，保持肛门周围皮肤保持清洁、干事实，保持肛门周围皮肤保持清洁、干燥。燥。 4、每隔、每隔23个月复查一次，第二年每个月复查一次，第二年每半年复查一次，第三年每年复查一次，半年复查一次，第三年每年复查一次，直至终生。直至终生。5、坚持完成各疗程的放疗、化疗等巩固、坚持完成各疗程的放疗、化疗等巩固性治疗，预防复发。性治疗，预防复发。33 危险信号危险信号直肠癌在我国发病率较高。由于直肠癌早期症直肠癌在我国发病率较高。由于直肠癌早期症状不典型，甚至无症状，经常会被误诊，误诊状不典型，甚至无症状，经常会被误诊，误诊率高达率高达30%。以下以下10个症状，可视为直
23、肠癌的危险信号：个症状，可视为直肠癌的危险信号：1.大便中有脓血、粘液。大便中有脓血、粘液。2.大便习惯改变，次数增多或腹泻，里急后重。大便习惯改变，次数增多或腹泻，里急后重。3.大便带血大便带血或出现黑色或出现黑色粪便粪便。4.大便形状发生改变，变稀、变扁或带槽沟。大便形状发生改变，变稀、变扁或带槽沟。 34 5.腹泻与便秘交替出现。腹泻与便秘交替出现。 6.突发的体重减轻。突发的体重减轻。 7.原因不明的贫血。原因不明的贫血。 8.腹胀、腹痛、消化不良、食欲减退。腹胀、腹痛、消化不良、食欲减退。 9.肛门部或腹部有肿块。肛门部或腹部有肿块。 10.发现有多发性息肉或乳头状腺瘤。发现有多发性息肉或乳头状腺瘤。 如遇以上情况，应立即到医院进行检查，如遇以上情况，应立即到医院进行检查，以免误诊、漏诊而耽误治疗。以免误诊、漏诊而耽误治疗。3536
