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1、眶周老龄化表现及年轻化策略眼科医生 胡健 Periorbital Aging and Rejuvenation人眼有两大功能：生物学功能和社会学功能。生物学功能指视觉，是人眼的主要功能和最基本功能。人眼存在的意义就是大脑的视觉感受器。社会学功能指在社会交流中的作用，表情达意。两大功能有相关性，视觉差的眼睛往往“无神”，一些眶周/眼周病变则会影响视觉（例如重度上睑下垂）。本PPT所述主要与其社会学功能有关。重视解剖和术前评估。重视患者的诉求。沟通很重要。眶周老化的评估和处理，需要对其功能和解剖有足够深入的理解，除了睑与眉，尚需要熟悉眶、中面部、额部。上睑与眉应当作为一个整体进行评估。下睑与面中部
2、也应作为一个整体进行评估。眶周年轻化要考虑性别、种族因素。眶周年轻化一般不会涉及“开内眼角”“开外眼角”“下睑下至”，所以在此不作讨论。内容Applied AnatomyPeriorbital AgeingNonsurgical OptionsSurgical Options第一篇 应用解剖第二篇 眶周老化改变第三篇 非手术疗法第四篇 手术第一篇 应用解剖应用解剖除了手术必须熟悉解剖，使用某些非手术疗法（例如局部注射）也必须掌握解剖。另章叙述。第二篇 眶周老化改变ReferrenceGlaser DA et al. Periorbital rejuvenation: overview of n
3、onsurgical treatment options. Facial Plast Surg Clin North Am.2016;24(2):145-152.Chi JJ. Periorbital surgery:forehead,brow and midface. Facial Plast Surg Clin North Am.2016;24(2):107-117.Kashkouli MB et al. Periorbital facial rejuvenation:applied anatomy and pre-operative assessment. J Curr Ophthalm
4、ol.201;29(3):154-168.Fitzqerald R. Contemporary concepts in brow and eyelid aging. Clin Plast Surg. 2013;40(1):21-42Damasceno RW et al. Eyelid aging: pathophysiology and clinical management. Arq Bras Oftalmol.2015;78(5):328-331.Jo SJ et al.Assessment of age- and sex-related changes in baggy lower ey
5、elids using a novel objective image analysis method: orbital gray scle analysis. J Cosmet Dermatol. 2018;17(5): 878-880.Branham GH. Lower eyelid blepharoplasty. Facial Plast Surg Clin N Am 24 (2016) 129138Park DD et al. Aging Asian upper blepharoplasty and brow. Semin Plast Surg 2015;29:188200.眶周 Pe
6、riorbital眶周包括上睑、下睑、眉，鼻侧-眉间区，上方-前额，颞侧-颞区，下方-中面部。图来自度娘眶周 Periorbital图来自度娘Ageing图来自度娘Ageing本图来自于Fitzgerald R文献中引用Lambros V. 2009。图A，21岁。图B，同一人64岁。本图来自于Fitzgerald R文献。眶周眶周区在面部容貌中占据重要地位，在人的社会交流中也起着重要作用。眶周区是最早体现衰老的区域之一，易出现疲惫、沮丧或愤怒样外观。图、表来自于Chi JJ文献。图来自度娘Ageing本表来自于Chi JJ文献。简言之，所有软组织（皮肤、结缔组织、脂肪、肌肉）萎缩、弹性下降、
7、松弛，更易受重力影响，骨质萎缩（疏松）。紫外线暴露、吸烟在皮肤弹性降低、老化特征显露中起促进作用。图来自Branham GH 文献图来自于Damasceno RW文献。图A、C、E、G是一位65岁男性，退行性睑外翻和外眦韧带松弛者，图B、D、F、H是对照。图A和B是皮肤，图C和D是睑板前轮匝肌，图E和F是睑板腺周围睑板基质，图G和H是睑板腺之间的睑板基质。与对照组相比，弹性纤维缺乏或显著减少。第三篇 非手术疗法ReferrenceGlaser DA et al. Periorbital rejuvenation: overview of nonsurgical treatment option
8、s. Facial Plast Surg Clin North Am.2016;24(2):145-152.Chi JJ. Periorbital surgery:forehead,brow and midface. Facial Plast Surg Clin North Am.2016;24(2):107-117.Kashkouli MB et al. Periorbital facial rejuvenation:applied anatomy and pre-operative assessment. J Curr Ophthalmol.201;29(3):154-168.Pao KY
9、 et al. Nonsurgical periocular rejuvenation: advanced cosmetic uses of neuromodulators and fillers. Curr Opin Ophthalmol.2014;25(5):461-469.Zhao JY et al. A modified mehtod combining Z-epicanthoplasty and blepharoplasty to develop out-fold type double eyelids. Aesthetic Plast Surg. 2016;40(1):48-53.
10、非手术疗法辅助性皮肤养护Adjunctive skin care紧致换肤Skin resurfacing神经调节剂Neuromodulation填充剂Filler局部辅助性皮肤养护本表来自于Glaser DA文献。数千种产品眼睑皮肤是人体最薄皮肤，敏感。防晒，防护UVA和UVB抗氧化剂维生素C维生素E绿茶烟酰胺维甲酸类化合物肽类生长因子贝美前列素局部辅助性皮肤养护防晒剂推荐阳光保护指数30（防UVB）和“广谱”（防UVA）防晒品作为日常基础用品。许多化妆品有UVB防护功能，但通常UVA防护不足。抗氧化剂抗氧化剂清除自由基。自由基损伤细胞膜、DNA和细胞内蛋白。最常用的是维生素C和维生素E。二者
11、联合比其他抗氧化剂更好。维甲酸类化合物（类维生素A）增加真皮胶原合成，抑制真皮胶原降解，改善皱纹。美国FDA只批准了tretinoin和tazarotene用于治疗光损伤，都有副作用。肽类和生长因子认为能上调胶原合成，下调胶原降解，辅助组织修复；改善皱纹和细纹。有学者担心引起皮肤癌，尽管没有文献支持。局部辅助性皮肤养护贝美前列素FDA2008年批准0.03%贝美前列素用于睫毛加长。使睫毛加长，更黑、粗（显得致密）。安全性和有效性已经得到验证。每晚1次，持续4月，达到理想效果。维持量每周3-4次，仍是晚上使用1次。可用于眉毛，但这是off-label，尚未得到充分研究。最常见非副作用是眼红、痒。
12、紧致换肤Skin ResurfacingSuperficial MediumDeepManualMotorizedChemical skin resurfacingCarbon dioxide laserEr:YAG lawerNonablative and radiofrequency devicesFractional laserMechanical skin resurfacing(dermabrasion)Laser skin resurfacing神经调节剂 肉毒素肉毒素（botulinum toxin）最初在二十世纪八十年代用于治疗斜视和眼睑痉挛，近20年则成为面部美容最常用的手段
13、。肉毒素眶周注射的技术已得到充分研究，患者满意度很高。它是肉毒杆菌产生的一种天然异二聚体神经调节多肽。作用机制：抑制神经肌肉连接处的乙酰胆碱释放，减少肌肉收缩。肉毒素的作用不可逆，但注射后36个月作用降低，因为生成了新的轴突末端。重视治疗前的患者选择、沟通，重视术前评估。不能用于妊娠、重症肌无力、Eaton-Lambert综合征或肌萎缩侧索硬化者。最常见的副作用是注射后红斑、疼痛、瘀伤和头痛。眶周注射的罕见副作用是眉下垂、睑下垂，原因分别是是下部额肌和提上睑肌麻痹。神经调节剂 肉毒素USA有4种药物：onabotulinumtoxin A (Botox; Allergan, Inc, Irvi
14、ne, CA),abobotulinumtoxin A (Dysport; Galderma Laboratories, LP, Fort Worth, TX), incobotulinumtoxin A(Xeomin; Merz Pharmaceuticals, LLC, Greensboro, NC), rimabotulinumtoxin B (Myobloc;Solstice Neurosciences, Inc, San Francisco,CA).我国国产的主要是兰州生物制品研究所生产的注射用A型肉毒素（衡力）。眶周应用主要是改善眉间纹、抬眉、重塑眉形、改善外眦皱纹。表来自于Gla
15、ser DA文献。神经调节剂 肉毒素需要注意的事项注意双侧有无不对称之处。休息位和肌肉收缩时分别照相。患者经常不知道自己的不对称，应充分沟通，了解真实期望值。记录注射剂量和位置，以备将来调整。颊部运动影响外眦皱纹，仅用肉毒素注射难以完全消除。在激光紧致皮肤之前12周注射肉毒素，可以增加激光效果。填充物玻尿酸用于眶周具有良好的有效性和预测性，自体脂肪在大容量填充方面更有优势。副作用主要是瘀伤、红斑、触痛和水肿。其他包括超敏反应、肉芽肿形成、不均匀分布、感染。罕见的副作用有注射处坏死、动脉血栓形成、眼动脉阻塞，永久性失明。玻尿酸具亲水性，能吸水，因此在代谢同时不断与水结合，从而维持体积，直到完全降
16、解。填充物主要是玻尿酸和自体脂肪。玻尿酸有两个作用：填充丧失的空间以及改善静态皱纹。表来自于Glaser DA文献。填充物眶周常用注射部位是下眶缘和泪沟。填充泪沟的关键是小剂量，不要过矫。若进行面中部填充，则泪沟填充在面中部填充后进行。上睑通常注射于眶隔后区域，颞侧稍多些，有利于产生饱满感。眉部填充需要更深的位置，有利于上睑的提升。自体脂肪的生物相容性良好，自然与组织结合，不产生炎症反应，可能具有永久性。（但是，自体脂肪吸收在临床上也不少见。）填充物是其他治疗措施（如肉毒素注射）的良好补充和辅助。图来自于Glaser DA文献。第三篇 手 术ReferrenceChi JJ. Periorbi
17、tal surgery:forehead,brow and midface. Facial Plast Surg Clin North Am.2016;24(2):107-117.Kashkouli MB et al. Periorbital facial rejuvenation:applied anatomy and pre-operative assessment. J Curr Ophthalmol.201;29(3):154-168.Fitzqerald R. Contemporary concepts in brow and eyelid aging. Clin Plast Sur
18、g. 2013;40(1):21-42.Jo SJ et al.Assessment of age- and sex-related changes in baggy lower eyelids using a novel objective image analysis method: orbital gray scle analysis. J Cosmet Dermatol. 2018;17(5): 878-880.Scheuer JF 3rd et al. Optimizing male periorbital rejuvenation.Dermatol Surg.2017;43 Sup
19、ple 2:S196-S202.Sundine MJ et al. The open browlift.Facial Plast Surg. 2018;34(2):128-138.Oculoplastic Surgery 2 Edition.Fakhro A et al. The Evolution of Looks and Expectations of Asian Eyelid and Eye Appearance. Semin Plast Surg. 2015 Aug;29(3):135-44.Branham GH. Lower eyelid blepharoplasty. Facial
20、 Plast Surg Clin N Am 24 (2016) 129138.ReferrencePark DD et al. Aging Asian upper blepharoplasty and brow. Semin Plast Surg 2015;29:188200.Chen WPD. Asian upper lid blepharoplasty: an update on indications and technique. Facial Plast Surg 2013;29:2631. Martin JJ Jr. Ptosis repair in aesthetic blepha
21、roplasty. Clin Plast Surg.2013;40(1):201-212.Hoenig JA . Essentials in opthalmology :Pearls in cosmetic oculofacial plastic surgery.2010. Henry M.Spinelli. Atlas of aesthetic eyelid and periocular surgery.2003Undavia S et al. Avoiding and managing complications in the periorbital area and midface. F
22、acial Plast Surg Clin North Am. 2015;23(2):257-268.种族差异图来自度娘。性别差异图来自度娘。性别差异表来自Scheuer JF 3rd 文献。手术上睑和眉下睑和面中部眉与上睑的关系。图来自于Kashkouli MB文献。眉的性别差异图来自度娘。眉形图来自度娘。图来自胡健医生。眉过高，提示可能存在上睑下垂。眉低，提示该侧上睑皮肤松弛可能部分由于眉下垂引起。某些情况下（并不少见），矫正眉下垂就能很好地矫正上睑皮肤松弛。眉的老龄化表现，主要是眉下垂。最先出现下垂的，往往是颞侧。遇到纹眉者或画眉者，要注意眉的真正位置。图来自Fitzgerald R文献
23、眉下垂矫正术（提眉术）直接提眉术眼睑切口提眉术内窥镜下提眉术开放提眉术直接提眉术注意不要伤及眶上神经血管束和滑车上神经血管束。来自Oculoplastic Surgery 2 Edition眼睑切口提眉术与上睑成形术同时进行。若不同时行上睑成形术，可选择眉下切口。来自Oculoplastic Surgery 2 Edition内窥镜下提眉术同时消除眉间纹。来自Oculoplastic Surgery 2 Edition开放提眉术与内窥镜下提眉术类似，区别在于可切除部分皮肤。表来自于Sundine MJ文献。提眉术并发症面神经损伤感觉神经损伤血肿瘢痕脱发，毛囊损伤上睑成形术西方人的上睑成形术只有
24、一个核心：矫正松弛。东亚人的上睑成形术有两个核心：形成重睑和矫正松弛。重睑形态有两种基本类型：平行（out-type）、开扇（in-type）。若要追求平行重睑，则内眦赘皮须矫正。图来自Zhao J 文献Chen WPD. Asian upper lid blepharoplasty: an update on indications and technique. Facial Plast Surg 2013;29:2631. 东亚中老年人上睑成形切口设计Park DD et al. Aging Asian upper blepharoplasty and brow. Semin Plast
25、Surg 2015;29:188200.Tips切除组织宁少勿多。眼轮匝肌处理脂肪处理共存泪腺脱垂的处理共存上睑下垂的处理重睑形成的缝合方法下睑成形术下睑成形术有四个核心：睑袋、泪沟、皮肤松弛、面中部提升。必须将下睑和面中部作为一个整体来考虑。年轻人可经结膜手术。中老年人往往需要经皮手术，因为存在皮肤松弛。如今更多关注眶脂肪释放填充泪沟、经眼睑切口外眦韧带加强和面中部提升。经典的经皮术式Henry M.Spinelli. Atlas of aesthetic eyelid and periocular surgery.2003经典的经结膜术式Henry M.Spinelli. Atlas of
26、 aesthetic eyelid and periocular surgery.2003. Hoenig JA . Essentials in opthalmology :Pearls in cosmetic oculofacial plastic surgery.2010. 如今更多关注眶脂肪释放填充泪沟、经眼睑切口行外眦韧带加强和面中部提升。图来自Oculoplastic Surgery 2 Edition术后处理术后最初4872小时内冰敷或冷敷以减轻水肿，然后数日温热敷4次/日。有医师习惯使用绷带1-2天。抗菌+类固醇眼膏 3次/日 涂于缝线处。推荐使用人工泪液 4次/日，至少1周。镇痛 非甾体抗炎镇痛药非吸收线在术后1周拆除。眼睑成形术并发症来自Oculoplastic Surgery 2 Edition眶周和面中部手术并发症来自Undavia S 文献。重视解剖和术前评估。沟通很重要。上睑与眉、下睑与面中部应作为一个整体进行评估。理解眼睑力学。退行性改变导致的力学不稳定，使得相关并发症更易出现。年轻人要求高，但手术考量相对简单。老年人手术则较复杂，因为需要考虑的事情多，例如皮肤切除量需要更谨慎（因为力学不稳定），例如术前需要更加注意眉下垂、上睑下垂、泪腺脱垂、泪沟、面中部下垂的问题。整形界有一个词“眼综合”，概括性很好。小结
