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1、肺部感染性疾病处理原则肺部感染性疾病处理原则 患者患者细菌细菌药物药物抗菌药物分类l抗菌药物=抗生素？=消炎药？l分类内酰胺类氨基糖苷类喹诺酮类大环内脂类其他浓度依赖性抗菌药物浓度依赖性抗菌药物l喹诺酮类，氨基糖苷类，四环素，克喹诺酮类，氨基糖苷类，四环素，克拉霉素，阿奇霉素，甲硝唑拉霉素，阿奇霉素，甲硝唑l评价本类药物评价本类药物PK/PD相关参数：相关参数：AUC/MIC（AUIC） 125 或或Peak/MIC 10-12.5Cmax/MIC时间依赖性抗菌药物时间依赖性抗菌药物l-内酰胺类抗生素包括青霉素类，头孢菌素类，碳内酰胺类抗生素包括青霉素类，头孢菌素类，碳青霉烯类等；天然大环内酯
2、类如红霉素，糖肽类抗青霉烯类等；天然大环内酯类如红霉素，糖肽类抗生素如万古霉素，及林可霉素类生素如万古霉素，及林可霉素类l评价本类抗菌药物的评价本类抗菌药物的PK/PD相关参数为相关参数为timeMIC即：超过即：超过MIC90浓度维持时间（浓度维持时间（h）占给药间隔时间的百分）占给药间隔时间的百分率（率（% of dose interval）用）用timeMIC%表示，表示，timeMIC若若 40%-50%可达满意杀菌效果可达满意杀菌效果timeMIC若若 60%-70%表示杀菌效果很满意表示杀菌效果很满意内酰胺类3g q24h及1g q8h给药药时曲线Ug/mlMIC3g, q24h1
3、g, q8hTMIC%PK/PD靶值Cef：60%Pen：50%Car：40%TMIC100%=%TMIC给药时间给药时间l临床遇到的肺部感染性疾病：肺炎肺脓肿支气管扩张伴感染慢支、AECOPD真菌感染结核。8概概 念念lHospital-acquired pneumonia (HAP)Hospital-acquired pneumonia (HAP)医院获得性肺炎又称医院内肺炎（医院获得性肺炎又称医院内肺炎（nosocomial pneumonia, NPnosocomial pneumonia, NP），是指患），是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院者入院时不存在、也不处于感
4、染潜伏期，而于入院48小时及以后发生的小时及以后发生的肺炎肺炎lVentilator-associated pneumonia (VAP)Ventilator-associated pneumonia (VAP)气管插管后气管插管后48487272小时发生的肺炎小时发生的肺炎病情严重需接受气管内插管的病情严重需接受气管内插管的HAPHAP病人虽然不属于病人虽然不属于VAPVAP的范畴，但治疗方案的范畴，但治疗方案与与VAP VAP 相同相同lHealthcare-associated pneumonia (HCAP)Healthcare-associated pneumonia (HCAP)
5、下列任何病人发生的肺炎下列任何病人发生的肺炎过去的过去的9090天内因感染加重而紧急住院天内因感染加重而紧急住院2 d2 d居住于养老院居住于养老院 , , 或一些长期护理机构或一些长期护理机构过去的过去的3030天内接受过静脉抗菌药物治疗、化疗或伤口感染护理天内接受过静脉抗菌药物治疗、化疗或伤口感染护理在医院或在医院或门诊门诊进行进行血液透析血液透析治疗治疗 ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with HAP, VAP and HCAP. Am Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.重要
6、性重要性社区获得性肺炎（美国为例）：社区获得性肺炎（美国为例）：社区获得性肺炎（美国为例）：社区获得性肺炎（美国为例）： 年发病年发病年发病年发病 560 560 560 560 万万万万 需住院需住院需住院需住院 110 110 110 110 万万万万 总死亡率总死亡率总死亡率总死亡率 1-5% 1-5% 1-5% 1-5% 住院者死亡率住院者死亡率住院者死亡率住院者死亡率 12%12%12%12%医院获得性肺炎：医院获得性肺炎：医院获得性肺炎：医院获得性肺炎： 发病率发病率发病率发病率 0.5-5% 0.5-5% 0.5-5% 0.5-5% 国内每年国内每年国内每年国内每年 250 25
7、0 250 250 万例万例万例万例 死亡率死亡率死亡率死亡率 30-50% 30-50% 30-50% 30-50% 为医院感染死因首位为医院感染死因首位为医院感染死因首位为医院感染死因首位肺炎居死因：肺炎居死因：肺炎居死因：肺炎居死因： 国内居第五位国内居第五位国内居第五位国内居第五位 美国居第六位（感染中首位）美国居第六位（感染中首位）美国居第六位（感染中首位）美国居第六位（感染中首位）诊疗基本思路诊疗基本思路临床判断：临床判断：临床判断：临床判断： 有否肺炎，获得场所，严重程度，基础疾病有否肺炎，获得场所，严重程度，基础疾病有否肺炎，获得场所，严重程度，基础疾病有否肺炎，获得场所，严重
8、程度，基础疾病流行病学流行病学流行病学流行病学( ( ( (近期、本地资料近期、本地资料近期、本地资料近期、本地资料）：）：）：）： 可能病原体，可能病原体，可能病原体，可能病原体，药物敏感性药物敏感性药物敏感性药物敏感性药代动力学：药代动力学：药代动力学：药代动力学： 肺组织浓度，半衰期，药动肺组织浓度，半衰期，药动肺组织浓度，半衰期，药动肺组织浓度，半衰期，药动/ / / /药效模式药效模式药效模式药效模式安全性：安全性：安全性：安全性：不良反应不良反应不良反应不良反应卫生经济学和社会因素：卫生经济学和社会因素：卫生经济学和社会因素：卫生经济学和社会因素： 费用，报销制度，方便性，文化背景
9、，价值取向费用，报销制度，方便性，文化背景，价值取向费用，报销制度，方便性，文化背景，价值取向费用，报销制度，方便性，文化背景，价值取向首先应明确感染场所！首先应明确感染场所！社区获得性肺炎（院外获得性肺炎社区获得性肺炎（院外获得性肺炎社区获得性肺炎（院外获得性肺炎社区获得性肺炎（院外获得性肺炎） community-acquired pneumonia, CAPcommunity-acquired pneumonia, CAP医院获得性肺炎医院获得性肺炎医院获得性肺炎医院获得性肺炎 hospital-acquired pneumonia, HAPhospital-acquired pneum
10、onia, HAP (nosocomial pneumonia) (nosocomial pneumonia) 入院入院入院入院 48h 48h 48h 48h 发生发生发生发生 排除入院时处潜伏期感染排除入院时处潜伏期感染排除入院时处潜伏期感染排除入院时处潜伏期感染关于病原学 痰标本：痰标本：痰标本：痰标本： WBC25/L WBC25/L WBC25/L WBC25/L 上皮上皮上皮上皮10/L10/L10/L10/L痰培养意义：痰培养意义：痰培养意义：痰培养意义： 除结核分枝杆菌、军团菌外除结核分枝杆菌、军团菌外除结核分枝杆菌、军团菌外除结核分枝杆菌、军团菌外 受上呼吸道寄殖菌干扰，仅供
11、参考，受上呼吸道寄殖菌干扰，仅供参考，受上呼吸道寄殖菌干扰，仅供参考，受上呼吸道寄殖菌干扰，仅供参考，PSBPSBPSBPSB与与与与BALBALBALBAL（半定量）：（半定量）：（半定量）：（半定量）： 更为可靠，但为侵入检查更为可靠，但为侵入检查更为可靠，但为侵入检查更为可靠，但为侵入检查从症状、体征、从症状、体征、从症状、体征、从症状、体征、X X X X线推测病原不可靠：线推测病原不可靠：线推测病原不可靠：线推测病原不可靠： 除肺结核外除肺结核外除肺结核外除肺结核外确定病原体 1.痰（鳞：白10：25）涂片+培养定量培养107cfu/ml 为致病菌定量培养104cfu/ml 为污染菌
12、介于两者之间，重复培养2.经纤维支气管镜或人工气道吸引（105cfu/ml 致病菌）3.防污染样本毛刷或支气管肺泡灌洗（103cfu/ml 致病菌）4.经皮细针抽吸和开胸肺活检 （敏感性/特异性/创伤性）5.血、骨髓、浆膜液培养(与痰同菌或排除其他感染时意义大)6.尿抗原试验 军团菌和肺炎链球菌尿抗原社区获得性肺炎病原体社区获得性肺炎病原体细菌：细菌：细菌：细菌： 肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌 金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌 肠道肠道肠道肠道G G G G- - - -杆菌杆菌杆菌杆菌 铜绿假单胞
13、菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 厌氧菌厌氧菌厌氧菌厌氧菌不典型病原体不典型病原体不典型病原体不典型病原体 (atypical pathogen)(atypical pathogen)： 嗜肺军团菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌 肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体 肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体 鹦鹉热衣原体鹦鹉热衣原体鹦鹉热衣原体鹦鹉热衣原体病毒：病毒：病毒：病毒：呼吸合胞病毒呼吸合胞病毒呼吸合胞病毒呼吸合胞病毒 流感病毒流感病毒流感病毒流感病毒混合感染：混合感染：混合感染：混合感染： 细菌与病毒细菌与病毒细菌与病毒细菌与病毒 细菌与不典型病原体细菌与不典型病原体细菌与
14、不典型病原体细菌与不典型病原体其他：其他：其他：其他：真菌真菌真菌真菌 结核杆菌结核杆菌结核杆菌结核杆菌 立克次体立克次体立克次体立克次体 “ “病原不明病原不明病原不明病原不明” ”：近半数，仍以肺炎链球菌为多近半数，仍以肺炎链球菌为多近半数，仍以肺炎链球菌为多近半数，仍以肺炎链球菌为多 社区肺炎：危险因素与病原体社区肺炎：危险因素与病原体呼吸合胞病毒，其他病毒，病毒与细菌混合，细菌呼吸合胞病毒，其他病毒，病毒与细菌混合，细菌呼吸合胞病毒，其他病毒，病毒与细菌混合，细菌呼吸合胞病毒，其他病毒，病毒与细菌混合，细菌232mg/LMIC32mg/LMIC32mg/LMIC32mg/L菌株菌株菌株
15、菌株对大环内酯类对大环内酯类对大环内酯类对大环内酯类 红霉素耐药率为近红霉素耐药率为近红霉素耐药率为近红霉素耐药率为近50%50%50%50% 且耐药程度高且耐药程度高且耐药程度高且耐药程度高 大部分同时对林可霉素耐药（大部分同时对林可霉素耐药（大部分同时对林可霉素耐药（大部分同时对林可霉素耐药（MLSMLSMLSMLS耐药）耐药）耐药）耐药） 单用大环内酯类治疗社区肺炎不妥当单用大环内酯类治疗社区肺炎不妥当单用大环内酯类治疗社区肺炎不妥当单用大环内酯类治疗社区肺炎不妥当 林可酰胺类亦不适用林可酰胺类亦不适用林可酰胺类亦不适用林可酰胺类亦不适用 医院获得性肺炎病原体医院获得性肺炎病原体核心病原
16、体（核心病原体（core organism) ：肠杆菌科：肠杆菌科：肠杆菌科：肠杆菌科： 克雷伯菌属，肠杆菌属，大肠埃希菌，克雷伯菌属，肠杆菌属，大肠埃希菌，克雷伯菌属，肠杆菌属，大肠埃希菌，克雷伯菌属，肠杆菌属，大肠埃希菌， 变形杆菌属，沙雷菌属变形杆菌属，沙雷菌属变形杆菌属，沙雷菌属变形杆菌属，沙雷菌属流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌MSSAMSSAMSSAMSSA肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌医院获得性肺炎：病原体（续）医院获得性肺炎：病原体（续）其它：其它：厌氧菌厌氧菌厌氧菌厌氧菌糖不发酵菌：糖不发酵菌：糖不发酵菌：糖不发酵菌： 铜绿假单胞菌等，不动杆菌属，黄
17、杆菌属铜绿假单胞菌等，不动杆菌属，黄杆菌属铜绿假单胞菌等，不动杆菌属，黄杆菌属铜绿假单胞菌等，不动杆菌属，黄杆菌属嗜肺军团菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌 MRSA MRSA MRSA MRSA 真菌真菌真菌真菌 医院获得性肺炎：病原体（续）医院获得性肺炎：病原体（续）入院入院入院入院555天，或合并基础疾病或危险因素：天，或合并基础疾病或危险因素：天，或合并基础疾病或危险因素：天，或合并基础疾病或危险因素： 核心病原体核心病原体核心病原体核心病原体 + + 其它病原体其它病原体其它病原体其它病原体医院肺炎：危险因素与病原体医院肺炎：危险因素与病原体吸入史，胸、腹部手术吸入史，胸、腹部手术吸入
18、史，胸、腹部手术吸入史，胸、腹部手术厌氧菌厌氧菌厌氧菌厌氧菌昏迷，糖尿病，头部外伤，肾衰，流感后，昏迷，糖尿病，头部外伤，肾衰，流感后，昏迷，糖尿病，头部外伤，肾衰，流感后，昏迷，糖尿病，头部外伤，肾衰，流感后，应用多种抗生素应用多种抗生素应用多种抗生素应用多种抗生素金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌（MRSA)MRSA)激素，激素，激素，激素， COPDCOPD，抗生素应用史，抗生素应用史，抗生素应用史，抗生素应用史曲菌曲菌曲菌曲菌激素，细胞毒药物，意识障碍，应用抗生素激素，细胞毒药物，意识障碍，应用抗生素激素，细胞毒药物，意识障碍，应用抗生素激素，细胞毒药物，意识障碍，应用抗生素嗜肺军团菌嗜肺军团菌
19、嗜肺军团菌嗜肺军团菌抗生素应用史，气管切开，呼吸机，激素，支抗生素应用史，气管切开，呼吸机，激素，支抗生素应用史，气管切开，呼吸机，激素，支抗生素应用史，气管切开，呼吸机，激素，支扩，营养不良，囊性纤维化，扩，营养不良，囊性纤维化，扩，营养不良，囊性纤维化，扩，营养不良，囊性纤维化，ICUICU铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌危险因素危险因素危险因素危险因素病原体病原体病原体病原体抗菌药物特点抗菌药物特点时间依赖时间依赖时间依赖时间依赖新品长新品长新品长新品长高高高高大环类酯类大环类酯类大环类酯类大环类酯类浓度依赖浓度依赖浓度依赖浓度依赖4-5h4-5h高高高高林可酰胺类林可酰
20、胺类林可酰胺类林可酰胺类浓度依赖浓度依赖浓度依赖浓度依赖3-7h3-7h高高高高氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类浓度依赖浓度依赖浓度依赖浓度依赖2-3h2-3h低低低低氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类时间依赖时间依赖时间依赖时间依赖 短短短短低，可大剂量低，可大剂量低，可大剂量低，可大剂量 内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类药代药代药代药代/ /药效模式药效模式药效模式药效模式半衰期半衰期半衰期半衰期组织浓度组织浓度组织浓度组织浓度药物药物药物药物新氟喹诺酮类药物新氟喹诺酮类药物品种：品种：品种：品种： 左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星 司帕沙星、加替沙星、莫昔沙星、吉米
21、沙星司帕沙星、加替沙星、莫昔沙星、吉米沙星司帕沙星、加替沙星、莫昔沙星、吉米沙星司帕沙星、加替沙星、莫昔沙星、吉米沙星优点突出：优点突出：优点突出：优点突出： 抗菌谱覆盖抗菌谱覆盖抗菌谱覆盖抗菌谱覆盖G-G-G-G-、G+G+G+G+、厌氧菌及不典型病原体、厌氧菌及不典型病原体、厌氧菌及不典型病原体、厌氧菌及不典型病原体 吸收好、肺组织浓度高吸收好、肺组织浓度高吸收好、肺组织浓度高吸收好、肺组织浓度高 一些品种可一天一次给药一些品种可一天一次给药一些品种可一天一次给药一些品种可一天一次给药国外列为社区肺炎一线药物国外列为社区肺炎一线药物国外列为社区肺炎一线药物国外列为社区肺炎一线药物 第三、四
22、代头孢菌素抗菌活性第三、四代头孢菌素抗菌活性第四代第四代第三代第三代头孢菌素头孢菌素+头孢匹罗头孢匹罗+头孢吡肟头孢吡肟-+头孢他啶头孢他啶-+头孢哌酮头孢哌酮+-头孢噻肟头孢噻肟+-头孢曲松头孢曲松肺炎链球菌肺炎链球菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌药物药物氨基糖苷类氨基糖苷类不适用于治疗社区肺炎不适用于治疗社区肺炎不适用于治疗社区肺炎不适用于治疗社区肺炎 组织组织组织组织 浓度不高，分泌物穿透性差浓度不高，分泌物穿透性差浓度不高，分泌物穿透性差浓度不高，分泌物穿透性差 活性受酸性和厌氧环境影响活性受酸性和厌氧环境影响活性受酸性和厌氧环境影响活性受酸性和厌氧环境影响 对肺炎链球菌活性差，不良反应多对
23、肺炎链球菌活性差，不良反应多对肺炎链球菌活性差，不良反应多对肺炎链球菌活性差，不良反应多主要与其它药物联合治疗医院肺炎主要与其它药物联合治疗医院肺炎主要与其它药物联合治疗医院肺炎主要与其它药物联合治疗医院肺炎 抗菌活性以阿米卡星、异帕米星为佳抗菌活性以阿米卡星、异帕米星为佳抗菌活性以阿米卡星、异帕米星为佳抗菌活性以阿米卡星、异帕米星为佳 奈替米星价格昂贵，仅对奈替米星价格昂贵，仅对奈替米星价格昂贵，仅对奈替米星价格昂贵，仅对G+G+G+G+活性略强活性略强活性略强活性略强可一天一次给药可一天一次给药可一天一次给药可一天一次给药肺炎的病原治疗肺炎的病原治疗头孢呋辛头孢呋辛头孢呋辛头孢呋辛苯唑西林
24、，头孢唑林苯唑西林，头孢唑林苯唑西林，头孢唑林苯唑西林，头孢唑林MSSAMSSA克林霉素，青霉素克林霉素，青霉素克林霉素，青霉素克林霉素，青霉素+ +甲硝唑，甲硝唑，甲硝唑，甲硝唑，氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林/ /舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦或阿莫西林或阿莫西林或阿莫西林或阿莫西林/ /克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸厌氧菌厌氧菌厌氧菌厌氧菌氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林/ /舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦或阿莫西林或阿莫西林或阿莫西林或阿莫西林/ /克拉维酸或一、二克拉维酸或一、二克拉维酸或一、二克拉维酸或一、二代头孢代头孢代头孢代头孢卡他莫拉菌卡他莫拉
25、菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌替考拉宁替考拉宁替考拉宁替考拉宁万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素+ +磷霉素、利福平磷霉素、利福平磷霉素、利福平磷霉素、利福平MRSAMRSA二代头孢、氟喹诺酮类二代头孢、氟喹诺酮类二代头孢、氟喹诺酮类二代头孢、氟喹诺酮类氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林/ /舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦或阿莫西林或阿莫西林或阿莫西林或阿莫西林/ /克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌PISP:PISP:大剂量青霉素，大剂量青霉素，大剂量青霉素，大剂量青霉素， 三代头孢三代头孢三代头孢三代头孢PRSP:PRSP:万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素青霉素
26、，氨苄西林，阿莫西林，青霉素，氨苄西林，阿莫西林，青霉素，氨苄西林，阿莫西林，青霉素，氨苄西林，阿莫西林，头孢菌素，大环内酯类头孢菌素，大环内酯类头孢菌素，大环内酯类头孢菌素，大环内酯类肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌可选可选可选可选选用药物选用药物选用药物选用药物病原体病原体病原体病原体肺炎的病原治疗（续）肺炎的病原治疗（续）美罗培南美罗培南美罗培南美罗培南哌拉西林、头孢他啶、哌拉西林、头孢他啶、哌拉西林、头孢他啶、哌拉西林、头孢他啶、亚胺培南、氨基糖苷类、亚胺培南、氨基糖苷类、亚胺培南、氨基糖苷类、亚胺培南、氨基糖苷类、哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林/ /三唑巴坦、三唑巴坦、三唑
27、巴坦、三唑巴坦、头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮/ / 舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属多西环素多西环素多西环素多西环素SMZ-TMPSMZ-TMP、哌拉西林、哌拉西林、哌拉西林、哌拉西林替卡西林替卡西林替卡西林替卡西林/ /克拉维酸、克拉维酸、克拉维酸、克拉维酸、环丙沙星、环丙沙星、环丙沙星、环丙沙星、嗜麦芽窄食单胞嗜麦芽窄食单胞嗜麦芽窄食单胞嗜麦芽窄食单胞菌菌菌菌哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林/ /三唑巴坦、三唑巴坦、三唑巴坦、三唑巴坦、头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮/ / 舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦替卡西林替卡西林替卡西林替卡西林/ /克拉维酸克拉维酸克
28、拉维酸克拉维酸哌拉西林、头孢他啶、头孢哌哌拉西林、头孢他啶、头孢哌哌拉西林、头孢他啶、头孢哌哌拉西林、头孢他啶、头孢哌酮、氨曲南、亚胺培南、氨基酮、氨曲南、亚胺培南、氨基酮、氨曲南、亚胺培南、氨基酮、氨曲南、亚胺培南、氨基糖苷类、环丙沙星糖苷类、环丙沙星糖苷类、环丙沙星糖苷类、环丙沙星铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌环丙沙星、亚胺培南、环丙沙星、亚胺培南、环丙沙星、亚胺培南、环丙沙星、亚胺培南、酶抑制剂合剂酶抑制剂合剂酶抑制剂合剂酶抑制剂合剂二、三代头孢菌素二、三代头孢菌素二、三代头孢菌素二、三代头孢菌素 氨基糖苷类、氟喹诺酮类氨基糖苷类、氟喹诺酮类氨基糖苷类、氟喹诺酮类氨基糖
29、苷类、氟喹诺酮类肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌可选可选可选可选选用药物选用药物选用药物选用药物病原体病原体病原体病原体肺炎的病原治疗（续）肺炎的病原治疗（续）氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类多西环素、氯霉素多西环素、氯霉素多西环素、氯霉素多西环素、氯霉素QQ热立克次体热立克次体热立克次体热立克次体鹦鹉热衣原体鹦鹉热衣原体鹦鹉热衣原体鹦鹉热衣原体多西环素多西环素多西环素多西环素SMZ-TMPSMZ-TMP奴卡菌奴卡菌奴卡菌奴卡菌两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素B B脂质体脂质体脂质体脂质体氟康唑、伊曲康唑、氟康唑、伊曲康唑、氟康唑、伊曲康唑、氟康唑、伊曲康唑、两性霉素两
30、性霉素两性霉素两性霉素B B、5-5-氟孢嘧啶氟孢嘧啶氟孢嘧啶氟孢嘧啶真菌真菌真菌真菌喷他脒喷他脒喷他脒喷他脒SMZ-TMPSMZ-TMP卡氏肺孢子虫卡氏肺孢子虫卡氏肺孢子虫卡氏肺孢子虫阿奇霉素、克拉霉素、阿奇霉素、克拉霉素、阿奇霉素、克拉霉素、阿奇霉素、克拉霉素、氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类多西环素、红霉素多西环素、红霉素多西环素、红霉素多西环素、红霉素肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体多西环素多西环素多西环素多西环素 利福平利福平利福平利福平阿奇霉素、克拉霉素阿奇霉素、克拉霉素阿奇霉素、克拉霉素阿奇霉素、克拉霉素红霉素红霉素红霉素红
31、霉素 利福平、环丙沙星利福平、环丙沙星利福平、环丙沙星利福平、环丙沙星嗜肺军团菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌可选可选可选可选选用药物选用药物选用药物选用药物病原体病原体病原体病原体肺炎的病原治疗（续）肺炎的病原治疗（续）抗绿脓联合治疗方案：抗绿脓联合治疗方案：-内酰胺药物内酰胺药物+ +氨基糖苷类：氨基糖苷类： 协同，不良反应协同，不良反应协同，不良反应协同，不良反应-内酰胺药物内酰胺药物+ -+ -内酰胺药物内酰胺药物 可诱导可诱导可诱导可诱导-内酰胺酶产生内酰胺酶产生内酰胺酶产生内酰胺酶产生-内酰胺药物内酰胺药物+ +环丙沙星：环丙沙星： 无协同，后者组织无协同，后者组织无协同，后者组织
32、无协同，后者组织社区获得性肺炎的经验治疗社区获得性肺炎的经验治疗轻、中度，无基础疾患的门诊患者：轻、中度，无基础疾患的门诊患者：轻、中度，无基础疾患的门诊患者：轻、中度，无基础疾患的门诊患者： ATSATSATSATS：大环内酯类，多西环素：大环内酯类，多西环素：大环内酯类，多西环素：大环内酯类，多西环素 中国：青霉素，阿莫西林，一、二代头孢中国：青霉素，阿莫西林，一、二代头孢中国：青霉素，阿莫西林，一、二代头孢中国：青霉素，阿莫西林，一、二代头孢大环内酯类大环内酯类大环内酯类大环内酯类轻、中度，合并心、肺等基础疾患的门诊患者：轻、中度，合并心、肺等基础疾患的门诊患者：轻、中度，合并心、肺等基
33、础疾患的门诊患者：轻、中度，合并心、肺等基础疾患的门诊患者： ATSATSATSATS：头孢泊肟，头孢呋辛，大剂量阿莫西林，：头孢泊肟，头孢呋辛，大剂量阿莫西林，：头孢泊肟，头孢呋辛，大剂量阿莫西林，：头孢泊肟，头孢呋辛，大剂量阿莫西林， 阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林/ / / /克拉维酸，头孢曲松克拉维酸，头孢曲松克拉维酸，头孢曲松克拉维酸，头孢曲松 头孢泊肟，头孢泊肟，头孢泊肟，头孢泊肟， + + + +大环内酯类或多西环素大环内酯类或多西环素大环内酯类或多西环素大环内酯类或多西环素 单用新氟喹诺酮类（抗肺炎链球菌活性）单用新氟喹诺酮类（抗肺炎链球菌活性）单用新氟喹诺酮类（抗肺炎链球菌
34、活性）单用新氟喹诺酮类（抗肺炎链球菌活性） 中国：二、三代头孢菌素，酶抑制剂合剂中国：二、三代头孢菌素，酶抑制剂合剂中国：二、三代头孢菌素，酶抑制剂合剂中国：二、三代头孢菌素，酶抑制剂合剂大环内酯类大环内酯类大环内酯类大环内酯类社区获得性肺炎的经验治疗（续）社区获得性肺炎的经验治疗（续）无基础疾患的住院患者：无基础疾患的住院患者：无基础疾患的住院患者：无基础疾患的住院患者： ATSATSATSATS：静脉大环内酯类或多西环素：静脉大环内酯类或多西环素：静脉大环内酯类或多西环素：静脉大环内酯类或多西环素+内酰胺药物内酰胺药物内酰胺药物内酰胺药物 或单用新氟喹诺酮类或单用新氟喹诺酮类或单用新氟喹诺
35、酮类或单用新氟喹诺酮类 中国：青霉素、阿莫西林、静脉一代头孢中国：青霉素、阿莫西林、静脉一代头孢中国：青霉素、阿莫西林、静脉一代头孢中国：青霉素、阿莫西林、静脉一代头孢大环内酯类大环内酯类大环内酯类大环内酯类轻、中度，合并心、肺等基础疾患的住院患者：轻、中度，合并心、肺等基础疾患的住院患者：轻、中度，合并心、肺等基础疾患的住院患者：轻、中度，合并心、肺等基础疾患的住院患者： ATSATSATSATS：静脉用三代头孢，酶抑制剂合剂，大剂量氨苄西林：静脉用三代头孢，酶抑制剂合剂，大剂量氨苄西林：静脉用三代头孢，酶抑制剂合剂，大剂量氨苄西林：静脉用三代头孢，酶抑制剂合剂，大剂量氨苄西林 + + +
36、+大环内酯类或多西环素大环内酯类或多西环素大环内酯类或多西环素大环内酯类或多西环素 或单用新氟喹诺酮类或单用新氟喹诺酮类或单用新氟喹诺酮类或单用新氟喹诺酮类 中国：二代头孢亦可用中国：二代头孢亦可用中国：二代头孢亦可用中国：二代头孢亦可用社区获得性肺炎的经验治疗（续）社区获得性肺炎的经验治疗（续）无铜绿假单胞菌易患因素的无铜绿假单胞菌易患因素的无铜绿假单胞菌易患因素的无铜绿假单胞菌易患因素的ICUICU患者：患者：患者：患者： ATSATSATSATS： 三代头孢三代头孢三代头孢三代头孢+ + + +静脉大环内酯类或新氟喹诺酮类静脉大环内酯类或新氟喹诺酮类静脉大环内酯类或新氟喹诺酮类静脉大环内
37、酯类或新氟喹诺酮类 中国：可借鉴中国：可借鉴中国：可借鉴中国：可借鉴有铜绿假单胞菌易患因素的有铜绿假单胞菌易患因素的有铜绿假单胞菌易患因素的有铜绿假单胞菌易患因素的ICUICU患者：患者：患者：患者： ATSATSATSATS：四代头孢，碳青霉烯类或哌拉西林：四代头孢，碳青霉烯类或哌拉西林：四代头孢，碳青霉烯类或哌拉西林：四代头孢，碳青霉烯类或哌拉西林/ / / /三唑巴坦三唑巴坦三唑巴坦三唑巴坦 + + + +环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星 或四代头孢，碳青霉烯类或哌拉西林或四代头孢，碳青霉烯类或哌拉西林或四代头孢，碳青霉烯类或哌拉西林或四代头孢，碳青霉烯类或哌拉西林/ / / /三唑巴坦
38、三唑巴坦三唑巴坦三唑巴坦 + + + +氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类+ + + +大环内酯类大环内酯类大环内酯类大环内酯类 中国：可借鉴中国：可借鉴中国：可借鉴中国：可借鉴医院获得性肺炎的经验治疗医院获得性肺炎的经验治疗轻、中度且无基础疾患，或入院轻、中度且无基础疾患，或入院轻、中度且无基础疾患，或入院轻、中度且无基础疾患，或入院5MIC MIC MIC MIC 时间时间时间时间 头孢曲松可一天一次给药（院外，轻中度）头孢曲松可一天一次给药（院外，轻中度）头孢曲松可一天一次给药（院外，轻中度）头孢曲松可一天一次给药（院外，轻中度）改口服指征改口服指征病情好转：病情好转：病情好转：病情好转： 症状、体征、症状、体征、症状、体征、症状、体征、PaOPaOPaOPaO2 2 2 2、血常规、胸片血常规、胸片血常规、胸片血常规、胸片胃肠功能好胃肠功能好胃肠功能好胃肠功能好药物生物利用度良好药物生物利用度良好药物生物利用度良好药物生物利用度良好序贯疗法：序贯疗法：序贯疗法：序贯疗法： 静脉药物与口服为同一药物静脉药物与口服为同一药物静脉药物与口服为同一药物静脉药物与口服为同一药物
