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1、( (修改修改)2016)2016新二级综合医新二级综合医院评审相关法规和标准解院评审相关法规和标准解读读( (精精) )第一部分近年卫生部相关法规和标准卫生部关于印发二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则2012-05-31 卫生部关于做好医院评审工作的通知2012-03-12 卫生部关于印发二级综合医院评审标准（2012年版）的通知2012-01-13 卫生部关于印发医院评审暂行办法的通知2011-09-27 医院评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价, 持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的
2、过程。 评审原则：“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正” 评审方针：“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵” 围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，体现“以病人为中心”。各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。 省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准并报卫生部备案。 医疗机构评审包括周期性评审和不定期重点评价。评审目的：通过开展医疗机构评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗机构服务体系，对不同等级的医疗机构实行科学化、规范化、标准化的分级管理。评审周期
3、：医院评审周期为4 4年年。新建医疗机构取得医疗机构执业许可证，执业满3 3年年方可首次申请评审。医院设置级别发生变更的，应当在变更执业满3 3年年方可按照改变后级别首次申请首次评审。评审结论：评审结论分为甲等、乙等、不合格。对评审结论“不合格”的医院，给予3-6月的整改期。再次评审结论为乙等或不合格。在整改期满后未在规定的时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。再次评审不合格的，卫生行政部门应考虑适当调低医院级别。医院评审程序 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。 周期性评审是指政府主管部在评审期满时对医院进行的综合评审。不定期重点检查是指卫生行政部在评审
4、周期内适时对医院进行的检查和抽查。医院评审程序医院开展6个月的自评-等级证书有效期满前3个月提交申报书-卫生行政部受理后，在20个工作日内向医院发出受理评审通知-明确评审时间和日程安排 -组织现场评审-评审小组在评审结束后5个工作日内，完成评审报告-卫生行政部在收到评审工作报告后，在30个工作日内作出评审结论-评审结论公示为7至15天-卫生行政主管部门发文批准 。 周期性评审包对医院的书面评价医疗信息统计、现场评价社会评价等四方面的综合评审。 周期性评审1、书面评价的内容： （一）评审申请材料； （二）不定期重点评价结果及整改情况报告； （三）接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等
5、的评价结果； （四）接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况； （五）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。周期性评审2、医疗信息统计评价的内容： （一）年度出院患者病案首页等诊疗信息； （二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标； （三）利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效； （四）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。 周期性评审3、现场评价的主要内容包括： （一）医院基本标准符合情况； （二）医院评审标准符合情况； （三）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况； （四）与公立医院改革相关工作开展情况； （五）省级卫生行政部门规定
6、的其他内容。周期性评审4、社会评价的主要内容和项目包括： （一）地方政府开展的医疗机构行风评议结果； （二）卫生行政部开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果； （三）省级卫生行政部规定的其他内容和项目。 周期性评审5 、评审工作报告应当包括： （一）评审工作概况； （二）书面评价、医疗信息统计评价、现场评价及社会评价结果； （三）被评审医院的总分及评审结论建议； （四）被评审医院存在的主要问题、整改意见及期限； （五）应当说明的其他问题；（六）省级卫生行政部门规定的其他内容。评审结论1、各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。 2、甲等、乙等医院，由省级卫生行政部门发给卫生部统
7、一格式的等级证书及标识。 等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满后，医院不得继续使用该等级证书。医院的等级标识必须与等级证书相符。 3、卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3-6个月的整改期。评审结论4、医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。 5、医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。 再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别；有违法违规行为的，依法进行相应处理。 医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，应当及时
8、向卫生行政部门申请提前评审： （一）因医院地址、所有制形式、服务方式、诊疗科目、床位（牙椅）等事项改变而变更登记的； （二）省级卫生行政部门规定的其他情形。 监督管理 医院在评审过程中有下列情形之一的，应中止评审： （一）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的； （二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的； （三）省级卫生行政部门规定的其他情形。 第二部分综合医院评审标准实施细则解读主要章节和内容第一章：医院功能任务 强调医院应明确自身定位，充分体现公立医院的公益性，充分发挥在医教研等方面的带动作用，特别明
9、确了“县医院”所承担的功能任务。第二章：医院服务 围绕医疗质量与安全，坚持以人为本，突出服务理念的贯彻与服务流程的科学设计。第三章：患者安全 提出十大患者安全目标，确保患者医疗安全。第四章：医疗质量安全管理与持续改进 以医疗质量与安全为核心，全面构架医疗质量与安全管理框架，梳理医院内部管理职责，对重点科室、重点人员、重点流程给予明确要求，确保医疗质量与安全。第五章：护理管理与质量持续改进。 理顺护理管理体系，明确护理重点工作任务，落实优质护理。第六章：医院管理 多维度覆盖医院内部管理，加强自我管理与约束。第七章：共6节28条监测指标 用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审
10、后的追踪评价。标准的解读 项目条款分三个层次C,B,A 核心条款明确 评判方式改变（以前是1000分制） 评审结论改变新标准特点之一：门槛设定：进入评审程序之前已经被卫生主管部门批准为二级医院（区域卫生规划）；执业3年以上；不限定为省级、市级或者县级医院；不再考虑医院规模。特点之二：不再进行量化评分设置356项考评指标；其中33项必须基本达到的核心指标；考评结果以ABCDE来判断，再根据不同等级的达标率来衡量医院的管理质量；不再扣分，全有全无。特点之三：评审表述方式评审采用A、B、C、D、E五档表达方式A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不适用；指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的
11、项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。第1-6章节的条款分布名称 名称 节 条 款 核心条款 第一章医院功能任务 62729 3第二章医院服务 8 3748 3第三章患者安全 102526 6第四章医疗质量管理 23 141 322 13第五章护理管理 5 31 53 1第六章医院管理 1160 105 7合计 63 321 583 33为保障医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款
12、”，带有标志。关于核心条款关于核心条款关于核心条款关于核心条款表表2标准条款的性质结果标准条款的性质结果表表3 第一章至第六章评审结果第一章至第六章评审结果特点之四：体现了公立医院改革的方向1、强调了医院的公益性2、强调了医院安全；3、强调服务意识；重视病人的就诊体验；4、强调了综合评价：政府、病人、社会、医院；现场评价与平时监测相结合。特点之四：抓住5个体系：质量管理体系、安全管理体系、服务管理体系、绩效考核体系、改革与创新体现5种质量管理工具：平衡计分法、评管圈、根本原因分析、追踪检查、诊断相关组特点之五：突出了持续改进的理念有计划、有制度、有规范；有学习、有培训、有授权；有措施、有落实、
13、有成效；有检查、有分析、有反馈；有整改、有提高，有再修订，有再培训评分说明的制定遵循循环原理即plan，（计划）即do，（实施）即check，（检查）即action，（处理）通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。P、D、C、A四个英文字母所代表的意义如下： P（Plan）计划。包括方针和目标的确定以及活动计划的制定； D（DO）执行。执行就是具体运作，实现计划中的内容； C（Check）检查。就是要总结执行计划的结果，分清哪些对了，哪些错了，明确效果，找出问题； A（Action）处理。对检查的结果进行处理，认可或否定。成功的经验要加以肯定，或者模式化或者标准化
14、以适当推广；失败的教训要加以总结，以免重现；这一轮未解决的问题放到下一个PDCA循环。 特点之六：增加了卫生主管部门要求预约诊疗优质护理服务单元临床路径处方点评与合理用药不良事件主动上报抗菌药物临床应用专项治理危急值报告特点之七：内容多，要求高共设置7章69节356条标准与监测指标。C级通常为3-12条要求，B级通常为2-3条要求，A级通常为1-2条要求。合计每个项目约6-16条要求整个标准合计约3000条要求。条款中C,B,A内 涵【C 是条款中最基本要求，必须要做到的，也是要求最多的。【B 大部分是需要职能部门监督检查或自我完善。【A 大部分是改进和或更高要求。八、防范与减少患者压疮发生八
15、、防范与减少患者压疮发生四、执行手卫生规范四、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求落实医院感染控制的基本要求六、手术治疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进九、妥善处理医疗安全九、妥善处理医疗安全(不良不良)事件事件特点之八：为了进一步明确二级综合医院的服务能力和水平，以附件形式增加了二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准与二级综合医院医技科室基本技术项目的相关内容。临床科室设置：共25个2、3级专科，其中可选4个：肿瘤、血液、心胸、烧伤整形；医技科室设置：5个。特点之九：必备技术指标设置：临床科室共202项，其中可选项目14项，可选科室的项目30项，必须达到的158项；医技科室21项
16、，分布于5个科室，其中影像4，超声7项。以客观资料证实能达到的技术水平。可选科室与可选项目的解释：若是本地区非常见病，县（直辖市的区）域内已有三级综合/专科医院、100公里范围内二级医院中已有该专业者或区域人口少于20万者，则为“可选”项目，非必备。如“血液内科专业”、“烧伤整形科专业”。特点之十：追踪检查法包括系统追踪和个案追踪个案追踪重点：门诊流程、急诊绿色通道、危重病人管理、多学科协调、住院病人流程、抗菌药物临床应用等；系统追踪：管理制度落实、诊疗规范执行、医院感染管理特点之十一：注重软件管理；3看2问1考试：看现场、看流程、看材料；问病人、问工作人员，考三基和法律法规。强调信息化管理：
17、第7章内容、统计指标第三部分：资料准备一，真实性，准确性二，完整性，全面性三，系统性和归类四，PDCA原则五，原始性和手工记录与文档结合六，联系性：纵向和横向性资料！ 内容 行动 记忆 写你要做的！ 做你所写的！ 记你所做的！评审方法四个维度综合评审医院自我评价现场评价医疗信息统计评价社会评价评审方法1、首先自评 自我评价 ABCD。 必须有依据 规章制度 实施方法 实施效果2、传统检查方法：现场评审 听汇报 看材料 一事一查 专家要就自查材料进行研究 制定检查路径3、访谈：指定访谈领导 随机抽取病区 随机抽取病人 随机选择科主任 随机选择医生 随机选择护士4、追踪方法：院外病人：作假不可能
18、作假没有用 是从患者的角度审视医院 而不是从医院自身角度审视追踪检查之一：抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识了解医师有无培训，是否考核合格和授权有无培训制度及落实情况有无监管记录。追踪检查之二：手术病人安全管理：在手术室选取当日手术病例，检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师的资格术前小结和术前病例讨论记录知情同意和告知情况手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案医院有无相应的制度和培训。追踪检查之三：医患纠纷处置：从财务处电脑调阅评审前一年度医患纠纷赔付账单选择赔付金额较多的5个病例在医务处医患纠纷管理档案询问管理程序和相关知识调阅该
19、5个病人的归档病例检查讨论、整改意见追问奖惩制度落实情况和公示点评情况。追踪检查之四：危急值登记与报告：在运行病例上获取危急值项目查病区危急值登记报告本追问值班医师对相关制度的知晓率检查病历记录中有无相应处理措施追问报告科室有无相应的记录看职能部门是否有相应的规定查职能部门有无监管记录。评审资料目录的编制 主要包括二部分： 各科室的基础资料目录 评审办公室的医院评审资料目录 科室的资料目录主要分二部分： 各职能科室 临床、医技科室临床科室主要包括十大项关键性资料 1、科室人员构成花名册2、工作计划 3、工作总结 4、人才培养计划 5、各种制度6、岗位职责7、技术水平 8、实施情况 9、制度落实
20、的记录（所有的原始记录） 10、科室有关的护理和院感 文件盒1：依法执业文件盒2：医疗质量持续改进管理 文件盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度文件盒4：医疗安全管理 文件盒5：医院感染管理文件盒6：科室医疗技术准入管理 文件盒7：各种病例讨论记录文件盒8：科室培训含医院、科室三基培训及考核资料 文件盒9：科室医师交接班记录本 文件盒10：科室计划、总结、目标管理 文件盒11：医疗服务行为、医德医风 文件盒12：医务科、护理部的医疗管理通知 文件盒13：院内文件文件盒14：临床教学 文件盒15：传染病管理 文件盒16：统计指标要求： 要上报的材料一式两份：科室一份，医院一份，两者一样。
21、 所有的记录要明确，标明时间、地点、参加人员、主要人员的讲话。 二个基本标准：科室目录要求尽量系统 、完整 医院评审目录要求分类更细化，条目更清晰 一律要求准备原件的五项内容：1、科研成果（论文） 2、业务数据报表（三方签字） 3、病历（死亡、危重、超过30天、医疗纠纷、大额病历）4、院务会议记录 5、总值班记录 （所有值班记录都要查） 1、对照不同指标材料分别采用不同颜色的档案盒来区别和排列 2、盒脊背打印对应指标的标题3、盒面、盒内有材料目录，按目录与内容要求逐项存放 使检查人员查看资料 一目了然，非常清晰。 要上报汇总的材料要科主任检查签字、职能部 门检查签字、主管领导签字。 要做到： 1、要逐句逐条搞清标准的要求，使材料准备的齐全 ，无遗漏 ， 也不张冠李戴 。2、标准是客观存在，但因长期管理上的差异，对标准的理解未必准确，对不理解的地方向上级医疗行政部门请教。 评审办职责：负责分解指标，督促检查和落实各项指标，组织协调，指标资料：资料盒、申报书汇报材料、幻灯片、快报等。各管理组的职责：1、熟悉并组织落实本组有关指标。2、协调本组与其他组之间的工作。3、组织并参与院内自查。4、配合卫计委检查组的检查。科室工作小组由主任、护士长、联络员组成。职责：组织本科室人员学习和掌握有关指标；科室自查；指出本科室的缺陷和应当由医院解决的问题；落实本部门的指标。 谢 谢结束结束
