梗阻性黄疸的鉴别诊断

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1、梗梗 阻阻 性性 黄黄 疸疸 的的 诊诊 断断 首都医科大学附属北京安贞医院首都医科大学附属北京安贞医院 梁杰雄梁杰雄 胆道系统的应用解剖胆道系统的应用解剖胆道系统胆道系统 Oddi括括约约肌肌胆胆囊囊肝肝外外胆胆管管肝肝内内胆胆管管 肝内胆管肝内胆管胆管胆管-左右肝管左右肝管胆管胆管-左右叶胆管左右叶胆管胆管胆管-段胆管段胆管 肝外胆管肝外胆管左右肝管左右肝管肝总管肝总管胆囊胆囊/胆囊管胆囊管胆总管胆总管 十二指肠上段十二指肠上段 十二指肠后段十二指肠后段 胰腺段胰腺段 十二指肠壁内段十二指肠壁内段 Oddi括约肌括约肌胆道的调节功能胆道的调节功能肝分泌胆汁压力肝分泌胆汁压力39cmHO2胆

2、总管内压胆总管内压12cmHO2胆囊管开放压胆囊管开放压8cmHO2胆囊内压胆囊内压10cmHO2空腹括约肌压力空腹括约肌压力 12-15cmHO2概论概论 梗阻性黄疸的临床诊断，原来是临床医学梗阻性黄疸的临床诊断，原来是临床医学上常见而困难的问题，然而由于影像学诊断技上常见而困难的问题，然而由于影像学诊断技术的进步，情况已有明显的改变，摆在临床外术的进步，情况已有明显的改变，摆在临床外科医生面前的，往往不是无法弄清楚诊断，而科医生面前的，往往不是无法弄清楚诊断，而是在诸多检查方法中：是在诸多检查方法中：如何选择最有诊断价值如何选择最有诊断价值对病人的影响最小对病人的影响最小检查方法检查方法耗

3、费最少的方法耗费最少的方法概论概论 因而要求外科医生了解各种检查手段的优因而要求外科医生了解各种检查手段的优点和不足，并有亲自阅读照片，作出第一手诊点和不足，并有亲自阅读照片，作出第一手诊断的能力，而不是单纯依赖于各种特殊检查报断的能力，而不是单纯依赖于各种特殊检查报告作出结论。告作出结论。临床诊断临床诊断肝脏有很强的再生代偿能力，胆流是一低肝脏有很强的再生代偿能力，胆流是一低压的灌系统，胆汁表面张力低，所以一旦表现压的灌系统，胆汁表面张力低，所以一旦表现为明显、持续的梗阻性黄疸，多提示胆流的为明显、持续的梗阻性黄疸，多提示胆流的主主流管流管道已有近乎完全梗阻。道已有近乎完全梗阻。 临床诊断临

4、床诊断n炎性水肿引起的黄疸炎性水肿引起的黄疸黄疸可以由于胆管黏膜充血水肿而非完黄疸可以由于胆管黏膜充血水肿而非完全性机械性梗阻。见于多种胆道的良性疾病全性机械性梗阻。见于多种胆道的良性疾病所致的梗阻性黄疸，因为局部的胆管黏膜的所致的梗阻性黄疸，因为局部的胆管黏膜的炎症、水肿造成的阻力已超胆汁的分泌压炎症、水肿造成的阻力已超胆汁的分泌压2.94kPa，但一旦炎症减退，黄疸而随之而但一旦炎症减退，黄疸而随之而消退。消退。临床诊断临床诊断n机械性梗阻引起的黄疸机械性梗阻引起的黄疸 由肿瘤所致的梗阻性黄疸多为机械性并由肿瘤所致的梗阻性黄疸多为机械性并进行性加剧，虽然，在整个过程也可能有某进行性加剧，虽

5、然，在整个过程也可能有某些波动，特别是胆总管下段和壶腹部，但总些波动，特别是胆总管下段和壶腹部，但总的趋向是完全性的梗阻。的趋向是完全性的梗阻。临床诊断临床诊断n肝脏的代偿功能肝脏的代偿功能 梗阻性黄疸的出现和持续亦和肝脏的代偿梗阻性黄疸的出现和持续亦和肝脏的代偿功能密切相关，一侧肝胆管阻塞并不出现持续功能密切相关，一侧肝胆管阻塞并不出现持续性梗阻性黄疸，有时可能出现一过性轻度黄疸，性梗阻性黄疸，有时可能出现一过性轻度黄疸，因为无胆管梗阻的肝实质细胞很快取代肝脏全因为无胆管梗阻的肝实质细胞很快取代肝脏全部胆红素处理和分泌功能。部胆红素处理和分泌功能。临床诊断临床诊断n肝脏代偿功能损害肝脏代偿功

6、能损害 当肝脏代偿功能受到损害，必然出现明显当肝脏代偿功能受到损害，必然出现明显的梗阻性黄疸，临床上最常见的是胆管狭窄和的梗阻性黄疸，临床上最常见的是胆管狭窄和胆管炎，后期发生弥漫性肝损害，导致的胆汁胆管炎，后期发生弥漫性肝损害，导致的胆汁性肝硬化，虽然仍有一定量的胆汁引流，但黄性肝硬化，虽然仍有一定量的胆汁引流，但黄疸持续不退，胆管阻塞后期门管区周围纤维化、疸持续不退，胆管阻塞后期门管区周围纤维化、小胆管闭塞，妨碍胆汁的分泌、排泄，造成小胆管闭塞，妨碍胆汁的分泌、排泄，造成“上游上游”的胆管梗阻，而这种胆管梗阻并非外科的胆管梗阻，而这种胆管梗阻并非外科手术所能解决。手术所能解决。临床诊断临床

7、诊断n代偿功能损害的复杂局面代偿功能损害的复杂局面 因而，在胆管梗阻后期，可能出现肝内因而，在胆管梗阻后期，可能出现肝内和肝外胆管梗阻共存的复杂局面，使外科处和肝外胆管梗阻共存的复杂局面，使外科处理面临严重的挑战。理面临严重的挑战。临床诊断临床诊断n梗阻性黄疸一向被认为是外科性黄疸，需梗阻性黄疸一向被认为是外科性黄疸，需要并且有可能用要并且有可能用外科手段外科手段来解决，因而在来解决，因而在诊断上单纯诊断梗阻性黄疸不能满足临床诊断上单纯诊断梗阻性黄疸不能满足临床外科的需求。外科的需求。诊断梗阻性黄疸我们需要做么？诊断梗阻性黄疸我们需要做么？ 定定 性性 ？定定 位位 ？定外科处理的可行性？定外

8、科处理的可行性？定外科处理途径？定外科处理途径？诊断梗阻性黄疸我们需要做么诊断梗阻性黄疸我们需要做么？n为了达到以上要求，对梗阻性黄疸的疾病过为了达到以上要求，对梗阻性黄疸的疾病过程应有深入的了解，特别是对肝，胆，胰的程应有深入的了解，特别是对肝，胆，胰的影像检查结果的详细分析。影像检查结果的详细分析。n 梗阻性黄疸并非由单一的疾病索引起，所有梗阻性黄疸并非由单一的疾病索引起，所有入院病人，均应做到详细采取入院病人，均应做到详细采取病史病史，全面，全面体体格检查格检查和和初步的实验检查初步的实验检查，然后根据，进一，然后根据，进一步检查。步检查。 诊断梗阻性黄疸我们需要做么诊断梗阻性黄疸我们需

9、要做么？n梗阻性黄疸的检查方法的选择？梗阻性黄疸的检查方法的选择？n临床意义？临床意义？n其局限性？其局限性？梗阻性黄疸影象学检查评价梗阻性黄疸影象学检查评价nCouvroisier是第一个切开胆总管取出结石是第一个切开胆总管取出结石的外科医生，在分析的外科医生，在分析87例胆总管结石及梗阻性例胆总管结石及梗阻性黄疸时，发现黄疸时，发现70例（例（80.4%）的胆囊萎缩、）的胆囊萎缩、17例胆囊肿大，例胆囊肿大，100例肿瘤所致梗阻性黄疸，例肿瘤所致梗阻性黄疸，8例胆囊萎缩，例胆囊萎缩，92例胆囊肿大，例胆囊肿大， Couvroisier定律：定律：结石梗阻性黄疸时，胆囊萎缩；肿瘤所结石梗阻性

10、黄疸时，胆囊萎缩；肿瘤所致梗阻性黄疸时，胆囊肿大。致梗阻性黄疸时，胆囊肿大。梗阻性黄疸影象学检查评价梗阻性黄疸影象学检查评价n胆管梗阻时的病理生理学特点是梗阻以上由于胆管梗阻时的病理生理学特点是梗阻以上由于胆道内压升高，胆管呈进行性扩张；梗阻以下，胆道内压升高，胆管呈进行性扩张；梗阻以下，胆道因缺乏胆汁充盈而萎陷。胆道因缺乏胆汁充盈而萎陷。n临床上一直是以在梗阻性黄疸患者能否在腹部临床上一直是以在梗阻性黄疸患者能否在腹部检查扪到肿大的胆囊，作为诊断胆总管下端梗检查扪到肿大的胆囊，作为诊断胆总管下端梗阻的依据阻的依据。常规的实验室检查项目常规的实验室检查项目n血常规、尿常规及大便常规；血常规、尿

11、常规及大便常规；n血清白蛋白，电解质，酸碱平衡状况；血清白蛋白，电解质，酸碱平衡状况；n血清胆红素水平、血清转氨酶；血清胆红素水平、血清转氨酶；n血清碱性磷酸酶，血清碱性磷酸酶，r-转胺酰酞酶，肌酐尿素氨；转胺酰酞酶，肌酐尿素氨；n免疫球蛋白定量及亚组份比例；免疫球蛋白定量及亚组份比例；n凝血酶原时间（用维生素凝血酶原时间（用维生素K前及以后）；前及以后）；n乙，丙乙，丙，戊型病毒性肝炎标记物；戊型病毒性肝炎标记物；n血清甲胎蛋白（血清甲胎蛋白（APF）及癌胚抗原（及癌胚抗原（CEA）；）；n胸腹部胸腹部X线、线、CT、MIR检查等。检查等。 碱碱 性性 磷磷 酸酸 酶酶(Alkaline P

12、hosphatase, ALP)n分布：分布： ALP广泛存在于多种组织之中广泛存在于多种组织之中 如如 : 肝脏、骨骼、肠、胎盘等肝脏、骨骼、肠、胎盘等n参考值范围参考值范围 参考值范围参考值范围 成年男性成年男性 20115 U/L 成年女性成年女性 20105 U/L胆胆 道道 梗梗 阻阻 ALP1. ALP广泛存在肝细胞和毛细胆管的微广泛存在肝细胞和毛细胆管的微 绒毛上。绒毛上。2. 胆道梗阻可刺激其胆道梗阻可刺激其ALP合成量合成量 3. 加上排泄受阻使其反流入血加上排泄受阻使其反流入血,使血使血 ALPALP 的的 生生 理理 性性 升升 高高n新生儿、儿童、青少年骨骼生长期比新生

13、儿、儿童、青少年骨骼生长期比 成人血成人血清清ALP水平水平;n1-5岁是成人血清岁是成人血清ALP水平的水平的2-4倍倍;n10-18岁是成人血清岁是成人血清ALP水平的水平的4-5倍倍;n妊娠妊娠3个月胎盘可产生个月胎盘可产生ALP,妊娠妊娠9个月为个月为同龄妇女血清同龄妇女血清ALP水平的水平的3-4倍。倍。n绝经期妇女血清绝经期妇女血清ALP水平可水平可 -谷氨酰转肽酶谷氨酰转肽酶 -glutamyl transpeptidase L- - 谷氨酰谷氨酰 3 - 羧基羧基 - 硝酸苯氨硝酸苯氨 + 双苷肽双苷肽 -谷谷 氨酰双苷肽氨酰双苷肽 + 5-氨基氨基-2-硝酸苯甲酸盐硝酸苯甲酸

14、盐 405nm 测吸收峰测吸收峰参考值范围参考值范围男：男： 64 U/L 女：女： 45 U/LSzasz法法 (37) （欧洲常规）（欧洲常规）男：男： 50 U/L 女：女： 30 U/L临临 床床 意意 义义n胆道梗阻时血胆道梗阻时血 -GTn原发或转移性肝癌时血原发或转移性肝癌时血 -GTn急、慢性酒精性肝炎急、慢性酒精性肝炎, 乙醇诱导微粒体生物乙醇诱导微粒体生物 转化系统转化系统 ,使血使血 -GTn系统性红斑狼疮、单核细胞增多症等患者系统性红斑狼疮、单核细胞增多症等患者 血血 -GTn某些药物如抗癫痫药、镇静药等某些药物如抗癫痫药、镇静药等 可使血可使血-GT, 停药停药后可恢

15、复正常后可恢复正常总胆红素总胆红素( Total Bilirubin, TB)间接反应胆红素间接反应胆红素 = TB - 直接反应胆红素直接反应胆红素总胆红素总胆红素0- 20.0 mol/L ( 0.1 - 1.2mg/dl )直接反应胆红素直接反应胆红素 0- 6.8 mol/L ( 0 - 0.4 mg/dl )尿胆素尿胆素阴性阴性尿胆原尿胆原 3.5g /日日临床上常见黄疸类型的鉴别临床上常见黄疸类型的鉴别 总胆红素总胆红素间接反应胆间接反应胆红素红素直接反应胆直接反应胆红素红素健康人健康人1.2 mg/dl 0.8 mg/dl0.4 mg/dl溶血性黄疸溶血性黄疸 微微或正常或正常

16、肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸 梗阻性黄疸梗阻性黄疸 微微或正常或正常 临床常见黄疸类型鉴别（尿） 颜色颜色尿胆原尿胆原尿胆素尿胆素尿胆红素尿胆红素健康人健康人淡黄淡黄1：4阴性阴性阴性阴性溶血性黄疸溶血性黄疸 加深加深强阳性强阳性阳性阳性阴性阴性肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸 加深加深阳性阳性阳性阳性阳性阳性梗阻性黄疸梗阻性黄疸深黄深黄阴性阴性阴性阴性阳性阳性胆道疾病影象学检查胆道疾病影象学检查用于用于胆道疾病影象学诊断技术方法很多，外科胆道疾病影象学诊断技术方法很多，外科医生应熟悉其各自的优点和局限性。医生应熟悉其各自的优点和局限性。常用的检查方法：常用的检查方法：B超超CT、CT成象成象X线检查线检

17、查MIR、MRCPERCPPTC放射性核素胆道造影放射性核素胆道造影超声超声B型超声检查以其无创伤、简便、迅速，型超声检查以其无创伤、简便、迅速，梗阻性黄疸患者的首选检查，发现肝内、外胆梗阻性黄疸患者的首选检查，发现肝内、外胆管有无扩张、结石，其结果灵敏、可靠、准确管有无扩张、结石，其结果灵敏、可靠、准确率可达率可达95%以上以上还可以发现肿瘤的软组织块，肝脏，胰腺还可以发现肿瘤的软组织块，肝脏，胰腺病变。可以反复进行、重复对比。病变。可以反复进行、重复对比。超声超声n检查结果对仪器性能、检查者的经验及注意检查结果对仪器性能、检查者的经验及注意点高度依赖性，难于前后准确对比，受肋骨、点高度依赖

18、性，难于前后准确对比，受肋骨、肥胖、胃肠气体的影响，对肝外胆管病变的肥胖、胃肠气体的影响，对肝外胆管病变的诊断不够准确，对曾经有胆道手术的病人则诊断不够准确，对曾经有胆道手术的病人则结果更受到影响。结果更受到影响。n 超声用于梗阻性黄疸患者的第一线诊断检查超声用于梗阻性黄疸患者的第一线诊断检查其结果需要更进一步的影象检查作印证，其结果需要更进一步的影象检查作印证，特特别是当决定采用外科处理之前。别是当决定采用外科处理之前。B超B超放射学检查放射学检查n口服胆囊造影口服胆囊造影n静脉胆道造影静脉胆道造影n经皮肝穿胆道造影经皮肝穿胆道造影n内镜逆性胰胆管造影内镜逆性胰胆管造影n手术中手术后胆道造影

19、手术中手术后胆道造影静脉胆道造影静脉胆道造影CTCT肝、胆、胰腺扫描对梗阻性黄疸患者肝、胆、胰腺扫描对梗阻性黄疸患者诊断和手术的设计常常是不可缺少的。照片上诊断和手术的设计常常是不可缺少的。照片上肝内、外胆管有无扩张显示清晰，三维立体图肝内、外胆管有无扩张显示清晰，三维立体图象，非侵袭性检查，可以重复，前后准确对比，象，非侵袭性检查，可以重复，前后准确对比，不受肋骨、肥胖、胃肠气体的影响。不受肋骨、肥胖、胃肠气体的影响。CT缺点缺点胆管局部病变的分辩力低，断层扫描照片是胆管局部病变的分辩力低，断层扫描照片是断续，距离断续，距离10mm，不能显示胆管局部细微病，不能显示胆管局部细微病变，决定采用

20、外科处理之前，变，决定采用外科处理之前，B型超声型超声+CT。CTMRI冠状位切面、矢状位切面能够显示肝外胆管冠状位切面、矢状位切面能够显示肝外胆管长，能够准确判断梗阻的部位和病变长，能够准确判断梗阻的部位和病变 。这是。这是MR优于常规优于常规CT之处。之处。MRCPMRCPT胆管造影胆管造影T胆管造影胆管造影放射性核素胆道造影放射性核素胆道造影用于有轻度黄疸的病人而又无肝内、外胆管有无扩张时判断胆汁的流通情况（硬化性胆管炎所致的黄疸）PTC PTCDn 梗阻的部位以上最佳照片，1937年，Huard及Do-Xop首次应用以来经历许多改进存在严重并发症，临床选择仍然慎重。 PDCERCPERCP梗阻性黄疸诊断的目的梗阻性黄疸诊断的目的n定定 性性 ！n定定 位位 ！n定外科处理的可行性！定外科处理的可行性！n定外科处理途径！定外科处理途径！