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1、Liraglutide胰岛素治疗方案的胰岛素治疗方案的1、2、3、4针针诺和诺德诺和诺德( (中国中国) )制药有限公司制药有限公司王先志地特胰岛素王先志地特胰岛素) )廖静诺和灵廖静诺和灵& &诺和锐系列诺和锐系列) )临床胰岛素治疗的临床胰岛素治疗的1、2、3、4次注射次注射2每天每天1次胰岛素次胰岛素每天每天2次胰岛素次胰岛素每天每天3次胰岛素次胰岛素每天每天4次胰岛素次胰岛素1 1、诺和灵、诺和灵N N、诺和平、甘精胰岛素睡前注射、诺和平、甘精胰岛素睡前注射2 2、诺和锐、诺和锐3030晚餐前注射晚餐前注射1 1、诺和锐、诺和锐3030早晚餐前各一次注射早晚餐前各一次注射2 2、诺和灵
2、、诺和灵30R30R或或50R50R早晚餐前各一次注射早晚餐前各一次注射1 1、诺和锐、诺和锐3030在在3 3餐前各一次注射餐前各一次注射2 2、诺和锐或诺和灵、诺和锐或诺和灵R 3R 3餐前注射餐前注射1 1、诺和锐、诺和锐3030在在3 3餐前各一次注射餐前各一次注射2 2、诺和锐或诺和灵、诺和锐或诺和灵R 3R 3餐前注射餐前注射起始起始治疗治疗强化强化治疗治疗起始治疗探讨起始治疗探讨每天每天1次基础次基础/预混胰岛素预混胰岛素4诺和灵诺和灵N N、诺和平、诺和平睡前睡前注射注射诺和锐诺和锐3030晚餐前注射晚餐前注射For what kind of patient?每天每天1次基础胰
3、岛素注射次基础胰岛素注射经验量起始经验量起始-睡前睡前1010个单位起始个单位起始睡前注射一次睡前注射一次0.2U/0.2U/公斤体重公斤体重/ /天天空腹血糖有多高，就起始多少空腹血糖有多高，就起始多少如何起始？如何起始？个体化原则不能忘！个体化原则不能忘！最简单的调量方法最简单的调量方法6傻瓜胰岛素用傻瓜调法：傻瓜胰岛素用傻瓜调法：1-2-31-2-3调量原则调量原则3天测一次空腹血糖，如果空腹血糖大于天测一次空腹血糖，如果空腹血糖大于100mg/dl, 加加2个单位个单位 代表空腹血糖代表空腹血糖100mg/dl(5.6mmol/L)100mg/dl(5.6mmol/L)代表加代表加2
4、2个单位个单位 代表代表3 3天测一次空腹血糖天测一次空腹血糖7如何识别空腹血糖升高的陷阱？加量还是减量？如何识别空腹血糖升高的陷阱？加量还是减量？-不管用基础胰岛素还是预混胰岛素，这都是我们需不管用基础胰岛素还是预混胰岛素，这都是我们需要面对的问题要面对的问题空腹血糖升高的原因分析空腹血糖升高的原因分析8药物在夜间的作用减弱药物在夜间的作用减弱黎明现象黎明现象苏木杰现象减量减量加量加量加量加量黎明现象的血糖图黎明现象的血糖图(48hrs)9050100150200250300350400Glucose Concentration (mg/dl) 12:00凌晨 12:00凌晨 12:00凌晨
5、8:00AM4:00PM8:00AM4:00PM8:00AM指血测量值CGMS苏木杰现象苏木杰现象10人工监测人工监测11明确空腹高血糖的原因明确空腹高血糖的原因从从10:0010:00PM-8:00AM, PM-8:00AM, 每隔每隔2 2小时验血糖一次小时验血糖一次加大睡前基础胰岛素加大睡前基础胰岛素减少睡前基础胰岛素减少睡前基础胰岛素夜间无低血糖，从2:00AM开始血糖逐渐升高，提示夜间胰岛素剂量不足。或夜间血糖正常，黎明逐渐升高提示黎明现象.夜间有低血糖，以后血糖逐渐升高，提示Somogyi现象12NPH？甘精？甘精？地特？地特？选哪一个基础胰岛素选哪一个基础胰岛素(NPH(NPH、
6、甘精、地特、甘精、地特) )来起始？来起始？究竟选谁最好？究竟选谁最好？13NPHNPH甘精甘精地特地特每天每天1 1次的长效胰岛素类似物诺和平次的长效胰岛素类似物诺和平与甘精胰岛素与甘精胰岛素-相同与不同相同与不同14相同与不同相同与不同相同点相同点相似的注射次数（一天一次）相似的注射次数（一天一次）, ,相似的作用时间，相似的血糖控制谱相似的作用时间，相似的血糖控制谱相似的血糖控制下，药物剂量相似相似的血糖控制下，药物剂量相似不同点不同点FDA FDA 及及SFDASFDA均批准了诺和平均批准了诺和平在在6 6岁以上儿童中使用的适应症。而甘精胰岁以上儿童中使用的适应症。而甘精胰岛素仅批准用
7、于岛素仅批准用于1212岁以上人群岁以上人群分子结构不同，作用机制不同分子结构不同，作用机制不同对体重影响不同：诺和平对体重影响不同：诺和平对体重增加更少对体重增加更少药物变异性不同：诺和平药物变异性不同：诺和平更平稳，血糖波动小，低血糖少更平稳，血糖波动小，低血糖少分子安全性不同：诺和平分子安全性不同：诺和平更安全更安全因此，起始基础胰岛素首选诺和平因此，起始基础胰岛素首选诺和平15每天每天2 2次预混胰岛素次预混胰岛素诺和灵诺和灵30R30R、诺和灵、诺和灵50R50R；早、晚餐前注射；早、晚餐前注射诺和锐诺和锐3030；早、晚餐前注射；早、晚餐前注射20102010指南指南增加预混胰岛素
8、起始治疗的理由增加预混胰岛素起始治疗的理由16我国多数患者合并餐后高血糖，我国多数患者合并餐后高血糖，严格控制严格控制HbAHbA1c1c达标，应同时达标，应同时针对针对空腹空腹和和餐后餐后血糖血糖中国糖代谢异常以餐后高血糖为主中国糖代谢异常以餐后高血糖为主17单纯空腹高血糖单纯空腹高血糖餐后高血糖合并空腹高血糖餐后高血糖合并空腹高血糖单纯餐后高血糖单纯餐后高血糖J WP.Diabetologia,2007 Feb;50(2):286.20022002年年20042004年间随访年间随访26662666例年龄在例年龄在20942094岁的上海市居民岁的上海市居民基础高血糖，并不降低餐后血糖增幅
9、基础高血糖，并不降低餐后血糖增幅 “水落船未低水落船未低”18100100200200300300正常正常HbA1C 5%HbA1C 5%血浆葡萄糖血浆葡萄糖 (mg/dL)(mg/dL)0808：00001212：00001818：00000808：0000Time of DayTime of Day仅纠正基础血糖仅纠正基础血糖: HbA1C 7%: HbA1C 7%治疗前治疗前: HbA1C 9%: HbA1C 9%基础基础+ +餐时餐时: : A1C 6%A1C 6%餐后血糖餐后血糖 Monnier L et al. Diabetes Care 2003; 26: 881-885.仅纠正
10、餐后血糖的升高早于空腹血糖的升高餐后血糖的升高早于空腹血糖的升高“水未长，船已高水未长，船已高”199%6.57%Monnier L et al. Diabetes Care 2007; 30:263269.诺和锐诺和锐30 Vs30 Vs人胰岛素人胰岛素30R30R20人胰岛素人胰岛素30R30R包括：诺和灵30R 优泌林70/30 甘舒霖30RVS诺和锐诺和锐3030：模拟早相胰岛素分泌，同时提供基础胰岛素模拟早相胰岛素分泌，同时提供基础胰岛素21Weyer C et al. Diabetes Care 1997;10:16121614葡萄糖输注率 (mg/kg/min)128642010
11、时间 (分)024048072096012001400诺和锐30人胰岛素30R速效部分回落快与中效部分叠加更少低血糖发生率更低峰值更高，模拟早时相分泌更好控制餐后血糖起效更快紧邻餐时注射诺和锐诺和锐3030的优势的优势诺和锐 30 Vs. 人胰岛素30R更好控制餐后更好控制餐后血糖血糖降低严重及夜间降低严重及夜间低血糖风险低血糖风险邻餐注射，无需邻餐注射，无需等待等待治疗费用治疗费用达到相似的达到相似的HbA1cHbA1c控制水平，诺和锐控制水平，诺和锐3030的使用的使用剂量明显低于预混人胰岛素剂量明显低于预混人胰岛素23Fakhoury WKH, et al. Adv Ther. 2010
12、;27.诺和锐诺和锐3030的的“益益”外收获外收获 治疗剂量更低，治疗费用并不高治疗剂量更低，治疗费用并不高24与预混人胰岛素相比，诺和锐 30使用更低的剂量即可有效改善HbA1c水平预混人胰岛素预混人胰岛素30R： 66.63 U/天天 * 73元元/300U = 16.2元元/天天诺和锐诺和锐 30：47.74 U/天天 * 95元元/300U = 15.1元元/天天与预混人胰岛素相比，诺和锐 30的治疗费用相似诺和锐诺和锐3030两针如何起始？两针如何起始？25 血糖目标血糖目标: 餐前血糖餐前血糖 : 4.4 6.1 mmol/l 诺和锐诺和锐30初始每日剂量的比例初始每日剂量的比例
13、:一天两次治疗组（一天两次治疗组（0.4u/kg/d）：早餐前早餐前 :晚餐前晚餐前=1 : 1 早餐前血糖早餐前血糖 晚餐时注射剂量晚餐时注射剂量 晚餐前血糖晚餐前血糖 第二天早餐时注射剂量第二天早餐时注射剂量末次访视时每公斤体重的餐时胰岛素剂量末次访视时每公斤体重的餐时胰岛素剂量(U/kg)(U/kg)26诺和锐诺和锐 30 Bid诺和锐 30 Tid早餐早餐 晚餐晚餐早餐午餐晚餐 N 151151157156157均值均值 (SD)0.40(0.15) 0.41(0.16) 0.29(0.14) 0.22(0.11) 0.36(0.14)比例比例50%50%33.3%25.3%41.4%
14、总剂量总剂量0.81U/Kg0.86U/KgYang wenying et al. Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online February 11, 2008使用预混人胰岛素的患者如何转为诺和锐使用预混人胰岛素的患者如何转为诺和锐 3030治疗治疗？27等剂量等剂量1:11:1转换，早晚餐前转换，早晚餐前1:11:1分配分配诺和锐诺和锐 30剂量剂量预混人胰岛素预混人胰岛素剂量剂量Unnikrishnan et al. IJCP 2009;63(11):1571-7. 28如何由基础胰岛素转为如何由基础胰岛素转为2 2次诺和
15、锐次诺和锐 30 30 治疗？治疗？等剂量1:1转换（或 X 10/7），早晚餐前1:1分配停用磺脲类促泌剂及TZD类胰岛素增敏剂可继续使用二甲双胍每周调整一次诺和锐30剂量诺和锐诺和锐 30剂量剂量基础胰岛素剂量基础胰岛素剂量Unnikrishnan et al. IJCP 2009;63(11):1571-7. 因此，大多数中国因此，大多数中国T2DM起始胰岛素首选起始胰岛素首选 诺和锐诺和锐30 bid决定选择决定选择1 1针起始还是针起始还是2 2针起始的主观及客观因素针起始的主观及客观因素29血糖水平血糖水平打针次数打针次数打针时间打针时间患者习惯患者习惯经济条件：没钱打锐经济条件：
16、没钱打锐3030，有钱打诺和平，有钱打诺和平30每天每天3 3次预混胰岛素类似物次预混胰岛素类似物诺和锐诺和锐3030早、中、晚早、中、晚3 3餐前注射餐前注射第三代胰岛素中第三代胰岛素中-仅有诺和锐仅有诺和锐30 tid有循证依据有循证依据诺和锐诺和锐3030一天一天3 3次注射模式图次注射模式图31诺和锐诺和锐 30诺和锐诺和锐 30一天三次注射中效部分叠加少，且午餐一般从小剂量开始一天三次注射中效部分叠加少，且午餐一般从小剂量开始由于午一天三次注射平均了全天的注射剂量，基础也平均三次给药，基础由于午一天三次注射平均了全天的注射剂量，基础也平均三次给药，基础胰岛素的铺垫可能也更加平坦胰岛素
17、的铺垫可能也更加平坦午餐诺和锐诺和锐 3030每日每日3 3次注射更好降低次注射更好降低HbAHbA1c1c水平水平32HbA1c (%)时间时间 (weeks)基线基线 Tid: 9.6% Bid: 9.5%终点终点 Bid: 7.0% Tid: 6.7%HbA1c=7.0Tid 改变改变 : 2.82%Bid 改变改变 : 2.52%门冬胰岛素 30 Bid门冬胰岛素 30 TidYang wenying et al. Diabetes Care 2008; 31: 852-856随诺和锐随诺和锐 3030注射次数增加，注射次数增加，HbA1cHbA1c达标率随之提高达标率随之提高3351
18、.3%65.8%34.4%46.6% HbA1c 7.0 % HbA1c 6.5 %p=0.0046p=0.0220HbA1c 达标患者的百分比 (%)门冬胰岛素 30 Bid门冬胰岛素 30 TidYang wenying et al. Diabetes Care 2008; 31: 852-856诺和锐诺和锐 3030每日每日3 3次注射并不增加低血糖发生风险次注射并不增加低血糖发生风险34 门冬胰岛素门冬胰岛素 30 Bid 30 Bid N ( %) EventN ( %) Event门冬胰岛素门冬胰岛素 30 Tid30 TidN ( %) EventN ( %) Event暴露的患
19、者人数暴露的患者人数160160161161 重度重度1 ( 1%) 11 ( 1%) 13 ( 2%) 53 ( 2%) 5 轻度轻度37 ( 23%) 9137 ( 23%) 9130 ( 19%) 6530 ( 19%) 65*不同治疗方案低血糖的危险没有显著性差异Yang wenying et al. Diabetes Care 2008; 31: 852-85635起始诺和锐起始诺和锐30 bid： 0.4U/kg ( 0.4U/kg (按按1:11:1分配）分配）起始诺和锐起始诺和锐30 tid：0.3U/kg0.3U/kg三餐前各三餐前各1:1:21:1:2剂量起始剂量起始 （也
20、可按（也可按2:1:22:1:2分分配）（也可配）（也可BMI25,0.6u/kgBMI25,0.6u/kg） 将诺和锐将诺和锐30 bid + 中餐前中餐前24u =诺和锐诺和锐30 tid末次访视时每公斤体重的餐时胰岛素剂量（末次访视时每公斤体重的餐时胰岛素剂量（U/kgU/kg）36诺和锐 30 Bid诺和锐诺和锐 30 Tid早餐 晚餐早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐 N 151151157156157均值 (SD)0.40(0.15) 0.41(0.16) 0.29(0.14) 0.22(0.11) 0.36(0.14)比例50%50%33.3%25.3%41.4%总剂量0.81U/Kg0.
21、86U/KgYang wenying et al. Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online February 11, 200837每天每天4 4次胰岛素次胰岛素诺和锐诺和锐/ /诺和灵诺和灵R R早、中、晚早、中、晚3 3餐前注射餐前注射睡前睡前1 1次诺和灵次诺和灵N/N/诺和平诺和平这种强化方案适合于这种强化方案适合于T2DM的晚期及的晚期及T1DM正常胰岛素分泌与血糖的关系正常胰岛素分泌与血糖的关系38诺和锐诺和锐更好的模拟餐时胰岛素分泌模式更好的模拟餐时胰岛素分泌模式3901020304050607006:0009:
22、0012:0015:0018:0021:0024:0003:0006；00胰岛素 (mU/l)生理性胰岛素分泌 皮下注射诺和锐 +NPH进餐J.Brange, et al. Advanced Drug Delivery Reviews 1999;35:307-335一天的时刻晚餐NPH早餐午餐速效胰岛素类似物在餐时/餐后给药的优势使得能够更好的根据患者的进食量调整胰岛素剂量，更好的避免低血糖的发生诺和锐诺和锐：较人胰岛素显著降低餐后血糖增幅及餐后血糖波动较人胰岛素显著降低餐后血糖增幅及餐后血糖波动40Home PD, et al. Diabetes Med 2000;17:762770Rask
23、in P, et al. Diabetes Care 2000;23:583588Perriello G, et al. Diabetic Medicine. 2005; 22(5): 606-611诺和锐诺和锐：较人胰岛素显著降低低血糖风险较人胰岛素显著降低低血糖风险41Heller S et al. Diabetic Med. 2004;21(7):7697751型糖尿病，型糖尿病，n=155 诺和锐诺和锐联合诺和平联合诺和平：疗效及安全性全面优于人胰岛素疗效及安全性全面优于人胰岛素42诺和锐+ 地特胰岛素 常规人胰岛素+ NPH p 0.0018.88.08.48.28.67.8平均 H
24、bA1c (%)7.60基线18周后7.4Mean difference at 18 weeks = 0.23 % points1.51.00.500.51.0p 0.001平均体重的改变 (kg) 0.950.07012345678910风险降低风险降低55%p 0.001诺和锐/地特胰岛素常规人胰岛素/NPH夜间低血糖事件/人/年Hermansen et al. Diabetologia 2004;47:622-629n=595应用诺和锐应用诺和锐+ +基础胰岛素治疗方案，基础胰岛素治疗方案，如何确定起始剂量如何确定起始剂量43诺和锐全天总量的20%早餐前*起始剂量未应用过胰岛素治疗：0.
25、5U/kg/天正在应用其他胰岛素治疗方案：全天胰岛素总量不变剂量分配诺和锐全天总量的20%午餐前*诺和锐全天总量的20%晚餐前*基础胰岛素全天总量的40%睡前*如有需要可餐后立即使用潘长玉主译. Joslin糖尿病学. 北京: 人民卫生出版社, 2005.5, p684三种强化胰岛素治疗方案的短期疗效和安全性比较三种强化胰岛素治疗方案的短期疗效和安全性比较44新诊断或口服降糖药效果不佳的新诊断或口服降糖药效果不佳的2型型糖尿病患者糖尿病患者诺和锐诺和锐 30 一天三次一天三次(n = 15)基础基础+餐时人胰岛素餐时人胰岛素 (n = 15)(n = 45，年龄40-70岁)基础基础+餐时胰岛
26、素类似物餐时胰岛素类似物(n = 15)李焱等.中华内分泌代谢杂志.2008; 24诺和锐诺和锐 30治疗组治疗组 基础基础+餐时类似物组餐时类似物组 基础基础+餐时人胰岛素组餐时人胰岛素组 三针三针四针四针四针四针3 3次诺和锐次诺和锐30 30 治疗与治疗与基础基础- -餐时方案的有效性和安全性相似餐时方案的有效性和安全性相似45李焱等.中华内分泌代谢杂志.2008; 24: 620-622诺和锐诺和锐3030每日每日3 3次与基础餐时方案：次与基础餐时方案：类似的治疗血糖谱类似的治疗血糖谱46诺和锐诺和锐 30 每日三次注射每日三次注射三餐前诺和锐三餐前诺和锐 +睡前长效类似物睡前长效类
27、似物总结总结47口服降糖药物治疗失效的患者口服降糖药物治疗失效的患者起始首选预混胰岛素起始首选预混胰岛素-诺和锐诺和锐30 bid治疗安全、有效，它在控制餐后血糖、少加口服药、价格等方面优治疗安全、有效，它在控制餐后血糖、少加口服药、价格等方面优于于起始基础胰岛素（诺和平、甘精）起始基础胰岛素（诺和平、甘精）qd每日三次每日三次预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物-诺和锐诺和锐30 tid 可作为强化治疗的优选可作为强化治疗的优选，使更多患者实现血糖控制达标，它由起始方案升级、一种胰岛素剂使更多患者实现血糖控制达标，它由起始方案升级、一种胰岛素剂型一支笔等方面优于四针强化方案型一支笔等方面优于四针
28、强化方案诺和锐诺和锐 tid + 诺和平诺和平 qd 每日四次每日四次 / 诺和锐诺和锐 CSII 这种强化方案适这种强化方案适合于合于T2DM的晚期及的晚期及T1DM胰岛素类型总结胰岛素类型总结48短效短效.中效中效预混预混超短效超短效.长效长效&超长效超长效预混类预混类似物似物人人胰胰岛岛素素胰胰岛岛素素类类似似物物短效人胰岛素短效人胰岛素诺和灵诺和灵R负责餐后负责餐后除诺和灵除诺和灵50R之外，之外，其余人胰其余人胰岛素都有岛素都有瓶装；笔瓶装；笔芯；特充芯；特充规格规格预混人胰岛素预混人胰岛素诺和灵诺和灵30R诺和灵诺和灵50R空腹及餐空腹及餐后都兼顾后都兼顾中效人胰岛素中效人胰岛素诺和灵诺和灵N负责空腹负责空腹超短效类似物超短效类似物门冬胰岛素门冬胰岛素负责餐后负责餐后胰岛素类胰岛素类似物没有似物没有瓶装，只瓶装，只有笔芯和有笔芯和特充！特充！预混类似物预混类似物门冬胰岛素门冬胰岛素30门冬胰岛素门冬胰岛素50德谷门冬双胰岛素德谷门冬双胰岛素空腹及餐空腹及餐后都兼顾后都兼顾长效及超长效长效及超长效人类似物人类似物地特胰岛素地特胰岛素德谷胰岛素德谷胰岛素负责空腹负责空腹49
