等级医院新标准质量管理新方法与管理工具的应用

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1、等级医院2012版标准新模式 _理念与视角的转变 提纲目录n n第一部分第一部分：医院评审概述：医院评审概述n n 医院评价新理念与方法医院评价新理念与方法n n第二部分：运用第二部分：运用PDCAPDCA循环实施临床护理质量管理循环实施临床护理质量管理n n第三部分第三部分：医院评价模式的重要创新：医院评价模式的重要创新：n n追踪方法学运用追踪方法学运用n n第四部分第四部分：实施安全风险管理：实施安全风险管理n n 根本原因分析法的有效运用根本原因分析法的有效运用n n （预计用时预计用时2 2小时）小时）第一部分：医院评审概述n n医院评审：是一个医疗机构以外的专业权威机构医院评审：是

2、一个医疗机构以外的专业权威机构对这个机构进行评估，以判定这个机构满足质量对这个机构进行评估，以判定这个机构满足质量管理体系标准的符合程度。是目前国际上盛行的管理体系标准的符合程度。是目前国际上盛行的一种医院质量评估制度，国际上通称一种医院质量评估制度，国际上通称“ “医疗机构医疗机构评审评审” ”n n意义：医院评审是评价、监督、保障和提高医疗服务质量的重要举措，意义：医院评审是评价、监督、保障和提高医疗服务质量的重要举措，是我国医疗质量保障和持续改进体系的重要组成部分，也是落实公立是我国医疗质量保障和持续改进体系的重要组成部分，也是落实公立医院改革政策措施的重要手段。医院改革政策措施的重要手

3、段。n n目的：医院评价标准：标干作用。目的：医院评价标准：标干作用。强化医院自身保障医疗安全和持续改进强化医院自身保障医疗安全和持续改进医疗质量的主体意识，建立有效的院内质量监测和改进机制，建立健全院内医疗质量的主体意识，建立有效的院内质量监测和改进机制，建立健全院内医疗质量保障体系。医疗质量保障体系。我国的医院评审19891989年年1111月：月：综合医院分级管理（试行标准）综合医院分级管理（试行标准）19941994年年2 2月：月：医疗机构管理条例医疗机构管理条例19981998年年8 8月：月：关于医院评审的通知关于医院评审的通知医院评审工作暂停（医院评审工作暂停（国国 家层面）家

4、层面） 20092009年年6 6月、月、1111月：月：医院评价标准（征求意见稿）医院评价标准（征求意见稿）综合医院评价标准实施细则（征求意见稿）综合医院评价标准实施细则（征求意见稿） 20112011年年4 4月：月：三级综合医院评审标准（三级综合医院评审标准（20112011年版）年版） 国家全面启动医院评审工作国家全面启动医院评审工作20122012年年3 3月省厅标准出台月省厅标准出台医院评审总结评估与创新n n19991999年卫生部批准开展年卫生部批准开展我国医院评审工作评估我国医院评审工作评估课题课题研究，对国家第一周期医院评审工作进行评估：研究，对国家第一周期医院评审工作进行

5、评估：n n正面评价：对加强医院建设和医院管理巨大促进作用。正面评价：对加强医院建设和医院管理巨大促进作用。n n负面评价：医院方面存在弄虚作假、形式主义、盲目扩大负面评价：医院方面存在弄虚作假、形式主义、盲目扩大规模；评审标准和方法缺乏规范化和科学性；政府主导评规模；评审标准和方法缺乏规范化和科学性；政府主导评审缺乏公平性和公正性；没有形成医院长效监管机制等审缺乏公平性和公正性；没有形成医院长效监管机制等。（也正是一期停评的原因和第二周期解决的关健问题）（也正是一期停评的原因和第二周期解决的关健问题）n n传统评审出现的另一个突出问题是评价方法存在缺陷，听汇报、查资料、现传统评审出现的另一个

6、突出问题是评价方法存在缺陷，听汇报、查资料、现场查等方法，使评审者不能在评审期准确判断医院提供资料的真实性和有效场查等方法，使评审者不能在评审期准确判断医院提供资料的真实性和有效性。可能导致不准确不公平现象。其次，传统评审忽略以病人为中心，而是性。可能导致不准确不公平现象。其次，传统评审忽略以病人为中心，而是以评审者、管理者为导向，评审难以发现系统与流程中的疏失与风险。（举以评审者、管理者为导向，评审难以发现系统与流程中的疏失与风险。（举例：临床路径管理：医疗管理的重要内容、仅停留表单记录）例：临床路径管理：医疗管理的重要内容、仅停留表单记录）n n新一轮评审中实施追踪方法学评价是医院评价模式

7、的重要创新，可避免传统评价过程的负面现象，保证医院评价的客观公正公平，促进医疗质量的持续改进。n n 新一轮评审新一轮评审公立医院改革的重要内涵公立医院改革的重要内涵医院评价新理念与方法n n理念一理念一：体现分工、合作的整体管理理念体现分工、合作的整体管理理念使各体系网使各体系网状连接，你中有我，我中有你。（状连接，你中有我，我中有你。（举例：本标准相关护理内容举例：本标准相关护理内容约约38%38%的比例穿插于其它管理中：第五章全部护理标准的比例穿插于其它管理中：第五章全部护理标准3131条，其它条，其它章节章节1919条相关护理标准：安全管理、院感管理、医技管理等）护理不条相关护理标准：

8、安全管理、院感管理、医技管理等）护理不再是独立检查，与管理、医疗等纵横交错。再是独立检查，与管理、医疗等纵横交错。n n理念二：体现全面管理、持续改进理念理念二：体现全面管理、持续改进理念PDCAPDCA管理管理循环贯穿每一项标准，评价结果评判循环贯穿每一项标准，评价结果评判n n例：标准条款的性质结果分类：例：标准条款的性质结果分类：n n评价结果判定取消千分制，每一标准以评价结果判定取消千分制，每一标准以A B C DA B C D进行评价结果的确定进行评价结果的确定n nA A结果结果 优秀优秀完全达到完全达到 有持续改进且有成效有持续改进且有成效 达到达到PDCAPDCAn nB B结

9、果结果 良好良好一般水平以上一般水平以上 有临管有结果有临管有结果达到达到PDCPDCn nC C结果结果 合格合格 一般水平一般水平 有机制且能有效执行有机制且能有效执行达达PDPDn nDD结果结果 不合格不合格一般水平以下一般水平以下仅有制度规章流程未执行仅有制度规章流程未执行达达P P 或无或无n n评价原则：达到评价原则：达到“ “B B” ”档必须先符合档必须先符合“ “C C” ”档各条标准档各条标准n n 达到达到“ “A A” ”档必须先符合档必须先符合“ “B B” ”档各条标准（各档一票否决制）档各条标准（各档一票否决制）评审结果判断n n等级医院新标准细则共设置等级医院

10、新标准细则共设置7 7章章7373条共条共378378条标准与监测条标准与监测指标指标n n第一章至第六章共第一章至第六章共6767节节342342条条636636款标准，各章节带款标准，各章节带为为核心条款，共核心条款，共4848项，须项，须100%100%达到达到“ “C C” ”. .其中护理管理两其中护理管理两条为条为开展优质护理服务、责任制护理开展优质护理服务、责任制护理n n第一章至第六章获得通过条件：第一章至第六章获得通过条件：n n三级甲等：三级甲等：C90% B 60% A 20% C90% B 60% A 20% n n 48 48项核心条款项核心条款C 100% B 70

11、% A 20%C 100% B 70% A 20%n n 乙等：乙等： C80% B 50% A 10% C80% B 50% A 10% n n 48 48项核心条款项核心条款C 100 % B 60% A 10% C 100 % B 60% A 10% n n理念三：体现不同管理层次的目标n nA达到国际先进要求n nB达到国内先进要求n nC达到国家规定、行业标准，是起点n nD低于国家规定、行业标准n n举例：患者跌倒管理-精细化管理程度精细化管理程度n n 评估、告知、有效措施实施评估、告知、有效措施实施n n理念四：以病人为中心的评价方法建立理念四：以病人为中心的评价方法建立n n

12、追踪方法学运用追踪方法学运用（以病人视角审核医疗服务质量）（以病人视角审核医疗服务质量）n n第三方满意度评价第三方满意度评价（社会的视角社会的视角院外院外 真实真实 可信度满可信度满意度低的重点查）意度低的重点查）n n理念五：多方位、立体、长期的医院评价理念五：多方位、立体、长期的医院评价n n自我评价自我评价( (质量自查质量自查100%100%合格的隐患合格的隐患) )n n专家评价专家评价n n统计统计统计统计n n社会评价社会评价n n评价模式理念视角转变所在这到的目的：重视日常质量的保证与质控评价工作，工作做在平时。保证病人在日常就诊每一环节享有优质安全医疗服务 n n不是能够临

13、阵磨枪应对之事不是能够临阵磨枪应对之事n n将日常评价结果作为不定期重点检查的组成部分纳入医院评审总分。第二部分：运用PDCA循环实施护理质量管理n nPDCAPDCA（戴明环：美国管理专家戴明博士首先提出）它是（戴明环：美国管理专家戴明博士首先提出）它是（戴明环：美国管理专家戴明博士首先提出）它是（戴明环：美国管理专家戴明博士首先提出）它是全面质量管理活动所应遵循的即运用全面质量管理活动所应遵循的即运用PDCAPDCA循环的科学程循环的科学程序。既质量计划的制订和组织实现的过程。序。既质量计划的制订和组织实现的过程。n nPDCAPDCA：英语：英语Play-Play-计划计划n n Do-

14、Do-执行执行n n Check-Check-检查检查n n Action-Action-处理处理 的第一个字母的第一个字母n n目前常用的基本管理方法：提高医疗质量，杜绝或减少影目前常用的基本管理方法：提高医疗质量，杜绝或减少影响质量的因素，就是要提出目标响质量的因素，就是要提出目标 ：即提高质量的指标值，：即提高质量的指标值，降低不良因素的指标值。降低不良因素的指标值。n nPDCAPDCA循环是有效进行任何一项工作的合乎循环是有效进行任何一项工作的合乎逻逻辑辑的工作程序。在质量管理中，的工作程序。在质量管理中，PDCAPDCA循环得到循环得到了广泛的应用，并取得了很好的效果，因此有人了广

15、泛的应用，并取得了很好的效果，因此有人称称PDCAPDCA循环是质量管理的基本方法。之所以将循环是质量管理的基本方法。之所以将其称之为其称之为PDCAPDCA循环，是因为这四个过程不是运循环，是因为这四个过程不是运行一次就完结，而是要周而复始地进行。一个循行一次就完结，而是要周而复始地进行。一个循环完了，解决了一部分的问题，可能还有其它问环完了，解决了一部分的问题，可能还有其它问题尚未解决，或者又出现了新的问题，再进行下题尚未解决，或者又出现了新的问题，再进行下一次循环。一次循环。n n要达到目标就要制定计划，计划包括目标也包括要达到目标就要制定计划，计划包括目标也包括达能目标的措施。达能目标

16、的措施。n n计划制定后，按照计划进行检查是否实现预期目计划制定后，按照计划进行检查是否实现预期目标，通过检查找出问题和原因。针对问题和原因标，通过检查找出问题和原因。针对问题和原因进行处理；再将经验和标准制定成标准，形成制进行处理；再将经验和标准制定成标准，形成制度。入循环圈，实现循环台阶上升。度。入循环圈，实现循环台阶上升。n nPDCAPDCA循环作为全面质量管理体系运转的基本方循环作为全面质量管理体系运转的基本方法，其实施需要搜集大量数据资料，并综合运用法，其实施需要搜集大量数据资料，并综合运用各种管理技术和方法（管理工具的运用）各种管理技术和方法（管理工具的运用）n n特点：特点：1

17、 1、大环带、大环带小环小环。如果把整个医院的工作作为一个。如果把整个医院的工作作为一个大的大的PDCAPDCA循环，那么各个部门、小组还有各自小的循环，那么各个部门、小组还有各自小的PDCAPDCA循环，就像一个行星循环，就像一个行星轮系轮系一样，大环带动小环，一一样，大环带动小环，一级带一级，有机地构成一个运转的体系。级带一级，有机地构成一个运转的体系。 2 2、阶梯式上升。、阶梯式上升。PDCAPDCA循环不是在同一水平上循环，循环不是在同一水平上循环，每循环一次，就解决一部分问题，取得一部分成果，工作每循环一次，就解决一部分问题，取得一部分成果，工作就前进一步，水平就提高一步。到了下一

18、次循环，又有了就前进一步，水平就提高一步。到了下一次循环，又有了新的目标和内容，更上一层楼。新的目标和内容，更上一层楼。 3 3、科学管理科学管理方法的综合应用。方法的综合应用。PDCAPDCA循环应用以循环应用以QCQC七种工具为主的统计处理方法，作为进行工作和发现、解七种工具为主的统计处理方法，作为进行工作和发现、解决问题的工具决问题的工具 。n n（传统七工具：因果图：鱼骨图、控制图、检查表、排列（传统七工具：因果图：鱼骨图、控制图、检查表、排列图、散点图、趋势图、分层法）图、散点图、趋势图、分层法）n n运用PDCA现状与不足：n n重视P阶段n nD阶段发展不平衡（个人素质、管理因素

19、）n nC阶段力度增加n nA效果？n n主在原因思考主在原因思考: :管理应重视由经验主义向科学管理转化管理应重视由经验主义向科学管理转化n n 加强全面系统原因分析加强全面系统原因分析 （人、材、物、（人、材、物、环境、规则、方法等）侧重完善及改进流程、制度方法而环境、规则、方法等）侧重完善及改进流程、制度方法而非仅仅人的问题。非仅仅人的问题。医院护理质量管理n n护理基础质量控制护理基础质量控制n n护理环节质量控制护理环节质量控制n n护理终末质量控制护理终末质量控制全面全面质质量管理，是以量管理，是以质质量量为为中心，以全中心，以全员员参与参与为为基基础础，旨在通，旨在通过过上上顾顾

20、客和所有相关方受益而达到客和所有相关方受益而达到长长期成功的一种管理途径。期成功的一种管理途径。日本在日本在2020世世纪纪5050年代引年代引进进了美国的了美国的质质量管理方法，并有所量管理方法，并有所发发展。最展。最突出的是他突出的是他们强调们强调从从总经总经理、技理、技术术人人员员、管理人、管理人员员到工人，全体人到工人，全体人员员都参与都参与质质量管理。并常量管理。并常见见了常用了常用质质控技控技术术，进进行全行全员员培培训训，提高，提高质质控控效能，提高效能，提高员员工工质质量意量意识识和能力。和能力。 基础质量n n人、材、物、环境、方法、规则、标准、信息、人、材、物、环境、方法、

21、规则、标准、信息、文化等文化等n n包括：包括： 总体思路及管理结构总体思路及管理结构总体思路及管理结构总体思路及管理结构业务体系（专科护理业务手册）业务体系（专科护理业务手册）业务体系（专科护理业务手册）业务体系（专科护理业务手册）制度体系制度体系制度体系制度体系质量标准体系（质量标准体系（质量标准体系（质量标准体系（基础、专科、工作标准要求基础、专科、工作标准要求）人力资源管理体系（人力资源管理体系（人力资源管理体系（人力资源管理体系（护理部、护士长、护士、护工护理部、护士长、护士、护工）教学和科研系统教学和科研系统教学和科研系统教学和科研系统信息体系信息体系信息体系信息体系文化建设文化建

22、设文化建设文化建设医院关键质量环节控制：医院关键质量环节控制： * *危重病人危重病人危重病人危重病人护护理及管理理及管理理及管理理及管理*新入院病人新入院病人新入院病人新入院病人护护理理理理*围围手手手手术术期病人期病人期病人期病人护护理：理：理：理：临临床床床床护护理路径、并理路径、并理路径、并理路径、并发发症及症及症及症及风险风险管理管理管理管理*护护理会理会理会理会诊诊、查查房的房的房的房的质质量控制量控制量控制量控制*医嘱医嘱医嘱医嘱执执行行行行环节环节控制：控制：控制：控制：护护士是医生士是医生士是医生士是医生脑脑和手的延和手的延和手的延和手的延续续：主班制：主班制：主班制：主班制

23、*院感管理院感管理院感管理院感管理*压疮压疮及造口及造口及造口及造口*新技新技新技新技术应术应用用用用护护理病理病理病理病历历、抢抢救救救救记录规记录规范范范范 * *病人病人病人病人识别识别、腕、腕、腕、腕带带管理管理管理管理 * *病人病人病人病人转转运运运运 * *药药物反物反物反物反应应不良反不良反不良反不良反应应 * *抢抢救管理救管理救管理救管理 * *输输血管理血管理血管理血管理科室护理质量与安全管理活动记录科室质控资料目录科室质控资料目录科室质控资料目录科室质控资料目录n n科室护理质量与安全管理组织体系科室护理质量与安全管理组织体系n n科室质控小组名单及职责（人人有事做、事

24、事有科室质控小组名单及职责（人人有事做、事事有人管）人管）n n科室质控小组职责科室质控小组职责n n科室控方案科室控方案n n护理工作质量标准及检查记录表：护士长、质控护理工作质量标准及检查记录表：护士长、质控小组小组n n科室质控分析汇总讨论记录科室质控分析汇总讨论记录n n达标率统计达标率统计持续质量改进（持续质量改进（A A阶段）的实施措施阶段）的实施措施n n目的：强化针对存在问题找准找对发生原因即根本原因，以期达到有效改进措施的提目的：强化针对存在问题找准找对发生原因即根本原因，以期达到有效改进措施的提高。高。 针对存在问题进行归因分析针对存在问题进行归因分析 ：n n1 1、人员

25、因素：态度问题及影响程度、人员因素：态度问题及影响程度n n2 2、人员因素：能力原因及影响程度、人员因素：能力原因及影响程度n n3 3、系统原因因素：工作程序、流程设置、医护合作、设施设备、管理因素等等（举例、系统原因因素：工作程序、流程设置、医护合作、设施设备、管理因素等等（举例说明，尤其是共性问题）说明，尤其是共性问题）* *性质：广泛性（发生率）性质：广泛性（发生率） 严重性（后果描述）严重性（后果描述）* *程度：该因素的影响强度（程度：该因素的影响强度（+ + + + +）* *手段：头脑风暴（多人参与问题原因分析，具有批判思维）、鱼骨图（因果）手段：头脑风暴（多人参与问题原因分

26、析，具有批判思维）、鱼骨图（因果） 等质量分等质量分析技术析技术部分护士长需尽快转变管理理念，加速持续质量品质管理改进步伐。部分护士长需尽快转变管理理念，加速持续质量品质管理改进步伐。第三部分医院评价模式的重要创新：n追踪方法学运用n n n n 起源于JCIn nJCI是国际是国际医疗卫生机构医疗卫生机构认证联合委员认证联合委员会会(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations 简称简称JCAHO) n nJCI由由医疗、护理、行政管理医疗、护理、行政管理和和公共政策公共政策等等方面的方面的国际专家国际专家组成，专

27、家们来自西欧、组成，专家们来自西欧、中东中东、拉丁美洲及、拉丁美洲及中美洲中美洲、亚太地区、亚太地区、北北美美、中欧、东欧以及、中欧、东欧以及非洲非洲。n nJCI标准标准是是全世界公认全世界公认的医疗服务标准，代的医疗服务标准，代表了表了医院服务医院服务和和医院管理医院管理的的最高水平最高水平。也。也是是世界卫生组织世界卫生组织认可认可的认证模式。的认证模式。JCI评监标准评监标准健康健康照护照护机构机构管理管理标准标准2、感染的预防与控制感染的预防与控制1 1、品质改善与病人安全、品质改善与病人安全3 3、医院的治理、领导与指挥、医院的治理、领导与指挥5 5、员工资格与教育、员工资格与教育

28、4 4、设施管理与安全、设施管理与安全6 6、沟通与咨询管理、沟通与咨询管理国际性病人安全目标国际性病人安全目标n n 六项目标，内含六项目标，内含21项评量要点项评量要点n n正确病人辨认正确病人辨认:使用使用两种两种方法辨认病人方法辨认病人n n口头口头与与电话电话沟通之正确性沟通之正确性n n高警示药物之管理：高警示药物之管理：高浓度电解质高浓度电解质n n确保手术正确：确保手术正确：部位、步骤、病人部位、步骤、病人n n降低降低医疗照护相关医疗照护相关的感染的感染n n降低降低病人跌倒病人跌倒造成的伤害造成的伤害评监条文纵观评监条文纵观以病人为中心以病人为中心重视医院的系统与流程重视医

29、院的系统与流程强调参与与自省强调参与与自省目标：医院整合性的运作目标：医院整合性的运作追踪方法学简介2006200620062006年用于年用于年用于年用于JCIJCIJCIJCI评监过程评监过程评监过程评监过程强调以强调以强调以强调以“病人为中心病人为中心病人为中心病人为中心”的追踪概念的追踪概念的追踪概念的追踪概念概念，用病人的角度实际了解医院的服务概念，用病人的角度实际了解医院的服务概念，用病人的角度实际了解医院的服务概念，用病人的角度实际了解医院的服务品质品质品质品质重点重点重点重点病人照护过程、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护病人照护过程、环境设施，注重病人的安全、权益及隐

30、私的保护病人照护过程、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护病人照护过程、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护评估评估评估评估医院执行病人安全及照护品质医院执行病人安全及照护品质医院执行病人安全及照护品质医院执行病人安全及照护品质评估评估评估评估医疗机构对标准的医疗机构对标准的医疗机构对标准的医疗机构对标准的遵从性遵从性遵从性遵从性（是否通过患者的就医过程，重点评价医院内部各部门，各专业之间的沟通（是否通过患者的就医过程，重点评价医院内部各部门，各专业之间的沟通（是否通过患者的就医过程，重点评价医院内部各部门，各专业之间的沟通（是否通过患者的就医过程，重点评价医院内部各部门，各专业之

31、间的沟通与合作满足患者的医疗需求，所提供的医疗服务质量与安全是否达到高标准与合作满足患者的医疗需求，所提供的医疗服务质量与安全是否达到高标准与合作满足患者的医疗需求，所提供的医疗服务质量与安全是否达到高标准与合作满足患者的医疗需求，所提供的医疗服务质量与安全是否达到高标准的要求，最终使患者获得优质的护理服务）的要求，最终使患者获得优质的护理服务）的要求，最终使患者获得优质的护理服务）的要求，最终使患者获得优质的护理服务）n n是一种具有科学性、先进性、实用性强的过程管理方法，改变过去的终末式评价方法，避免了在质量评价中存在的流于形式和应付检查等不良弊端。追踪检查法n n 现场访查的主要方法现场

32、访查的主要方法现场访查的主要方法现场访查的主要方法病人个人追踪病人个人追踪主要评价对各种质量与安全管理制度与流程的执行力、医院服务连贯性，及主要评价对各种质量与安全管理制度与流程的执行力、医院服务连贯性，及学科综合服务能力。学科综合服务能力。- -追踪病人在医院中接受治疗的整个过程追踪病人在医院中接受治疗的整个过程- -评估在服务过程中，各科室、单位的相互关系以及其提供的照护（交接、持续）评估在服务过程中，各科室、单位的相互关系以及其提供的照护（交接、持续）- -依服务过程的整合与协调评值效果依服务过程的整合与协调评值效果系统追踪系统追踪系统追踪系统追踪侧重评价诊疗服务的内涵质量与对各种诊疗规

33、范、临床路径的执行力。侧重评价诊疗服务的内涵质量与对各种诊疗规范、临床路径的执行力。- -着重系统中危险点的区别与处理着重系统中危险点的区别与处理- -三个主题三个主题: :资料（数据）使用、感染防制、药物管理资料（数据）使用、感染防制、药物管理n n目的：目的：n n1 1、以病人为中心的服务理念，从、以病人为中心的服务理念，从“ “病人病人” ”实际感受诊疗实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质。服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质。n n2 2、通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感、通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务的整体连贯性。受

34、，评价医院服务的整体连贯性。n n3 3、评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施、注、评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施、注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。n n4 4、评价医院对医院评审标准的准从程度（即评价医院对、评价医院对医院评审标准的准从程度（即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程、临床路径等文规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程、临床路径等文件的执行力）件的执行力）n n患者的评估与再评估患者的评估与再评估 实施临床路径的过程实施临床路径的过程 使用规范使用规范指南、常规、诊疗行为等指南、常规、诊疗行为

35、等 多学科综合诊疗情况多学科综合诊疗情况 医技检查、支持保障服务医技检查、支持保障服务 诊疗计划的执行诊疗计划的执行 医院感染医院感染控制控制 直接观察对病人的服务、给药流程直接观察对病人的服务、给药流程 观察影响观察影响安全的问题及员工在减少风险中所承担的角色安全的问题及员工在减少风险中所承担的角色 访谈家访谈家属或病人属或病人 确认在追踪检查中发现的问题确认在追踪检查中发现的问题追踪方法学之一住院患者的个案追踪住院患者的个案追踪n n追踪过程重点关注的内容：1、制度2、职责3、流程4、安全操作5、记录6、感受7、健康教育8、设备药品完好9、满意度追踪10、临床路径11、多学科讨论12、规范

36、诊疗护理行为13、检查的告知14、给药流程程 15、监控护理质量16、患者安全17、家属访谈18、员工访谈个案追踪过程重点关注的环节1 1、急诊就诊、急诊就诊2 2、入住病房、入住病房3 3、执行治疗方案、执行治疗方案4 4、实施检查、实施检查5 5、实施手术、实施手术6 6、入住、入住ICUICU7 7、转入转出、转入转出8 8、出院、出院个案追踪过程重点关注的时间急性心梗急性心梗( (八个时间点八个时间点) )：急诊、入院：急诊、入院3030分、分、6060分、分、9090分、分、120120分、分、2424小时内、住院期间、出院日。小时内、住院期间、出院日。心力衰竭（五个时间点）：急诊记

37、录、心力衰竭（五个时间点）：急诊记录、2424小时内、小时内、住院住院1 12 2周、出院前一周、出院日。周、出院前一周、出院日。急性脑梗死（六个时间点）：急诊、入院急性脑梗死（六个时间点）：急诊、入院6060分种内、分种内、入院入院2424小时内、入院小时内、入院4848小时内、住院期间、出院小时内、住院期间、出院日日对住院患者接受服务的体验与感受进行调查1 1、入病房时护士上否以口头或书面形式主动介绍住院环境、入病房时护士上否以口头或书面形式主动介绍住院环境、入病房时护士上否以口头或书面形式主动介绍住院环境、入病房时护士上否以口头或书面形式主动介绍住院环境注意事项。注意事项。注意事项。注意

38、事项。2 2、医生诊断后是否主动告知治疗方案预期结果及预计费用。、医生诊断后是否主动告知治疗方案预期结果及预计费用。、医生诊断后是否主动告知治疗方案预期结果及预计费用。、医生诊断后是否主动告知治疗方案预期结果及预计费用。3 3、对医院的住院病房与床单位的清洁舒适程度的评价。、对医院的住院病房与床单位的清洁舒适程度的评价。、对医院的住院病房与床单位的清洁舒适程度的评价。、对医院的住院病房与床单位的清洁舒适程度的评价。4 4、对医院的住院病房的生活方便程度的总体印象。、对医院的住院病房的生活方便程度的总体印象。、对医院的住院病房的生活方便程度的总体印象。、对医院的住院病房的生活方便程度的总体印象。

39、5 5、经过本次治疗后对病痛减轻与生活质量改善程度和评价。、经过本次治疗后对病痛减轻与生活质量改善程度和评价。、经过本次治疗后对病痛减轻与生活质量改善程度和评价。、经过本次治疗后对病痛减轻与生活质量改善程度和评价。6 6、对医生护士向您提供本次所患疾病相关的防治与康复知、对医生护士向您提供本次所患疾病相关的防治与康复知、对医生护士向您提供本次所患疾病相关的防治与康复知、对医生护士向您提供本次所患疾病相关的防治与康复知识的满意程度评价识的满意程度评价识的满意程度评价识的满意程度评价7 7、需要反应的其它情况、需要反应的其它情况、需要反应的其它情况、需要反应的其它情况 。第四部分：实施安全风险科学

40、管理根本原因分析法的根本原因分析法的运用运用现代医院质量评价的管理工具之一现代医院质量评价的管理工具之一硬件工具：硬件工具：硬件工具：硬件工具：物质工具物质工具物质工具物质工具 HIS(HIS(HIS(HIS(医院信息系统医院信息系统医院信息系统医院信息系统)PACS()PACS()PACS()PACS(医院数字影象信息系统医院数字影象信息系统医院数字影象信息系统医院数字影象信息系统) ) ) ) HRP( HRP( HRP( HRP(医院资源计划医院资源计划医院资源计划医院资源计划)RFID()RFID()RFID()RFID(射频识别技术射频识别技术射频识别技术射频识别技术) ) ) )软

41、件工具：软件工具：软件工具：软件工具：非物质工具，目视工具非物质工具，目视工具非物质工具，目视工具非物质工具，目视工具 MT(MT(MT(MT(追踪方法学追踪方法学追踪方法学追踪方法学)RCA()RCA()RCA()RCA(根本原因分析根本原因分析根本原因分析根本原因分析)QCC)QCC)QCC)QCC（品管圈）（品管圈）（品管圈）（品管圈） CP(CP(CP(CP(临床路径临床路径临床路径临床路径) BSC() BSC() BSC() BSC(质量评分卡质量评分卡质量评分卡质量评分卡) BMK) BMK) BMK) BMKn nQuality Assurance Quality Assura

42、nce 品质保证品质保证 安全与质量管理工具的关联性安全与质量管理工具的关联性uu追踪方法学追踪方法学（TM):剖析系统和流程内的安全与质量风险和隐患uu根本原因分析根本原因分析（RCA):分析系统和流程内的安全与质量问题的原因之原因 （真因） 品管圈品管圈(QCC): 安全与质量持续改进工具 管理工具功效保障安全、 提升质量、 控制成本 改善服务、 培养人才、 造就团队uu工欲善其事，必先利其器uu差一点，差许多uu差之毫厘，谬之千里根本原因分析根本原因分析的概念经典案例（中心给氧接口） 导致医疗照护执行失效，或其结果不如预期最源头的原因根本原因分析 用于找出造成潜在执行偏差的最基本或有因果

43、关系的程序 通常为系统性的探索超出个人的考量通常为系统性的探索超出个人的考量n n为回溯性的失误分析，已于工业界运用近为回溯性的失误分析，已于工业界运用近2020年，年，特别是在高风险产业，如核电等。特别是在高风险产业，如核电等。n n以往医疗界以往医疗界仰赖量性仰赖量性流病调查，但对此流病调查，但对此鲜鲜少发生少发生的不良事件不适用的不良事件不适用n n医疗界起步较晚，以美国为例，医疗界起步较晚，以美国为例，JCAHO1997JCAHO1997才引用才引用至医院调查不良事件至医院调查不良事件n n在美国医院若有严重警讯不良事件发生，应在在美国医院若有严重警讯不良事件发生，应在5 5天天内向内

44、向JCAHOJCAHO通报，并在通报，并在4545天内完成天内完成RCARCA报告报告根本原因分析的目标n n发生什么事？n n以前是否发生过？n n事情为什么会进行到此地步？n n如何预防再发生类似事件？n n如何知道有效？n n还有谁应该知道？进行RCA的好处n n针对传统只针对单一事件做解决，针对传统只针对单一事件做解决，治标不治本的治标不治本的缺点缺点n n协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺陷，并采取正确的行动缺陷，并采取正确的行动n n藉由组织间经验分享，使分析后得到的资讯、经藉由组织间经验分享，使分析后得到的资讯、经验及知识得以被

45、同事间参考，可先做事前的防范，验及知识得以被同事间参考，可先做事前的防范，预防未来不良事件的发生预防未来不良事件的发生n n分析过程可了解组织缺乏那些资料基础，包括需分析过程可了解组织缺乏那些资料基础，包括需要补强做那些相关的文献探讨及资料收集，以建要补强做那些相关的文献探讨及资料收集，以建立完整的资料库立完整的资料库进行RCA的核心价值n n分析着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的咎责n n找出预防措施的工具n n避免未来类似事件再发生n n最终成果是产出可行的行动计划n n营造安全文化的过程之一根本原因分析的步骤RCARCA进行阶段进行阶段第一阶段：进行第一阶段：进行RCARCA前准备

46、，含步骤前准备，含步骤1 1、2 2、3 3第二阶段：找出近端原因，含步骤第二阶段：找出近端原因，含步骤4 4、5 5、6 6、7 7、8 8第三阶段：确认根本原因，含步骤第三阶段：确认根本原因，含步骤9 9、1010、1111RCARCA案例分享案例分享RCA进行阶段n n第一阶段第一阶段 第二阶段个案发生过程个案发生过程 近端原因为何 第三阶段n n 与近端原因相关的系统或流程为何与近端原因相关的系统或流程为何n n 即根本原因的确认即根本原因的确认n n第四阶段n n发展改善行动第一阶段第一阶段组RCA小组资料收集定义要解决的问题第二阶段第二阶段寻找所有可能的原因确认时间及流程分析人为设

47、备等因子考虑因应的时效 第三阶段第三阶段 根本原因的确认 问为什么/如何引起第四阶段第四阶段找出风险点运用屏障分析发展改善行动第一阶段：进行RCA前准备1 1 1 1、组织小组：、组织小组：、组织小组：、组织小组：n n相关流程之一线工作人员相关流程之一线工作人员n n成员的特质成员的特质具批判性观点，并有优秀的分析技巧（猫头鹰型的人）具批判性观点，并有优秀的分析技巧（猫头鹰型的人）2 2、情境简述：、情境简述：、情境简述：、情境简述：n n帮助小组在分析问题及制定改善措施时能清楚的聚焦点帮助小组在分析问题及制定改善措施时能清楚的聚焦点n n要呈现做错了什么事及造成的结果，而不是直接放在为什么

48、会发要呈现做错了什么事及造成的结果，而不是直接放在为什么会发生。生。3 3、事件相关资讯收集事件相关资讯收集事件相关资讯收集事件相关资讯收集n n作为之后分析的佐证。事件相关资讯最好是能尽快收集，以免重要的细节随作为之后分析的佐证。事件相关资讯最好是能尽快收集，以免重要的细节随着时间就淡忘了着时间就淡忘了n n资讯收集包括目击者说明与观察资料、物证及书面文件证明三部分资讯收集包括目击者说明与观察资料、物证及书面文件证明三部分n n4 4、找出近端原因：以更细节具体的方式叙述事情的发生始末、找出近端原因：以更细节具体的方式叙述事情的发生始末n n（包括人、时、地、如何发生）并确认事件发生的（包括

49、人、时、地、如何发生）并确认事件发生的n n顺序先后顺序先后n n可藉由画出时间线及流程图，来确认事件发生的顺可藉由画出时间线及流程图，来确认事件发生的顺n n序先后，协助小组成员将焦点放在事件的事实上，序先后，协助小组成员将焦点放在事件的事实上，n n而不是一下子就跳到结论而不是一下子就跳到结论n n5 5、列出可能造成事件的病人照护程序及比对列出可能造成事件的病人照护程序及比对 执行过程是否符合规范，医院也许有制定执行过程是否符合规范，医院也许有制定 执行与此事件相关照护技术的作业流程执行与此事件相关照护技术的作业流程 需评估需评估（1 1）当时执行的步骤是跟设计的一样吗？）当时执行的步骤

50、是跟设计的一样吗？（2 2）当时执行的步骤跟平常做的一样吗？）当时执行的步骤跟平常做的一样吗？借此确认操作程序有无问题借此确认操作程序有无问题6、列出事件的近端原因近端原因可分为几类如下：n n人为因子n n设备因子n n可控制及不可控制之外在环境因子n n有无其他因子直接影响结果7 7、针对近端原因做及时的介入措施，即使是、针对近端原因做及时的介入措施，即使是 在分析过程未完成，若已先找出近端原在分析过程未完成，若已先找出近端原 因，便可针对近端原因快速或马上地做一因，便可针对近端原因快速或马上地做一 些处理及反备，减少事件造成的影响些处理及反备，减少事件造成的影响8 8、列出与事件相关的组

51、织及系统分类、列出与事件相关的组织及系统分类n n人力资源系统人力资源系统n n资讯管理系统资讯管理系统n n环境设备管理系统环境设备管理系统n n组织领导及沟通系统组织领导及沟通系统n n其他其他9 9、从系统因子中筛选出根本原因从系统因子中筛选出根本原因n n筛选标准：可问以下问题，辨别是根本原因还是近端原因：筛选标准：可问以下问题，辨别是根本原因还是近端原因：pp当此原因不存在时，问题还会发生吗？当此原因不存在时，问题还会发生吗？pp若原因被矫正或排除，此问题还会因相同因子而再发生？若原因被矫正或排除，此问题还会因相同因子而再发生？pp原因矫正或排除后还会导致类似事件发生？原因矫正或排除

52、后还会导致类似事件发生？答否者为根本原因，答是者为近端原因答否者为根本原因，答是者为近端原因答否者为根本原因，答是者为近端原因答否者为根本原因，答是者为近端原因1010：确认根本原因问的关系：确认根本原因问的关系n n避免只排除其中一个根本原因，而其他原因交互作用反而避免只排除其中一个根本原因，而其他原因交互作用反而造成不同类型，但严重度相当的事件发生造成不同类型，但严重度相当的事件发生近端原因与根本原因之差异n n近端（直接）原因指造成事件中较明显或较易联想到（最接近）的原因n n根本原因则是找出事件的潜在错误，也可说是造成近端原因的原因，即是组织中系统的问题练习分辨近段及远端原因药局人员给

53、错药物造成病人误服药物造成休药局人员给错药物造成病人误服药物造成休克克1 1、因给药单上之药袋字迹不清楚，所以、因给药单上之药袋字迹不清楚，所以若药单若药单印刷自己清楚就可以避免给错药了吗？印刷自己清楚就可以避免给错药了吗？2 2、因药单上有、因药单上有2020种药物，核药时费时费力种药物，核药时费时费力3 3、因药局人员未依规定进行药物核对、因药局人员未依规定进行药物核对4 4、因小夜班人员有一人因病请假，当日人力不足、因小夜班人员有一人因病请假，当日人力不足5 5、因药师发药时，未依标准流程，病人未履颂自己、因药师发药时，未依标准流程，病人未履颂自己的姓名的姓名n n 因给药单上之药袋字迹

54、不清楚，所以因给药单上之药袋字迹不清楚，所以因给药单上之药袋字迹不清楚，所以因给药单上之药袋字迹不清楚，所以若药单印刷字若药单印刷字若药单印刷字若药单印刷字迹清楚补充墨水，就可以避免给错了吗？迹清楚补充墨水，就可以避免给错了吗？迹清楚补充墨水，就可以避免给错了吗？迹清楚补充墨水，就可以避免给错了吗？n n 答案：否答案：否答案：否答案：否n n 近端原因近端原因近端原因近端原因 墨水不足，是其中一项直接原因，需立即改墨水不足，是其中一项直接原因，需立即改墨水不足，是其中一项直接原因，需立即改墨水不足，是其中一项直接原因，需立即改善！善！善！善！n n远端原因远端原因远端原因远端原因 为什么墨水

55、不足为什么墨水不足为什么墨水不足为什么墨水不足 因为没有人补充因为没有人补充因为没有人补充因为没有人补充n n 为什么没有人补充为什么没有人补充为什么没有人补充为什么没有人补充 没有人知道需要补充没有人知道需要补充没有人知道需要补充没有人知道需要补充 n n文具库存量修正及补货流程规则文具库存量修正及补货流程规则文具库存量修正及补货流程规则文具库存量修正及补货流程规则 设计评值方法设计评值方法设计评值方法设计评值方法举一事件RCA案例警讯事件精神科病房发生病人自杀事件病人背景介绍病人背景介绍n n3434岁，女性，一位住院老病人，因为躁郁症而多岁，女性，一位住院老病人，因为躁郁症而多次住院次住

56、院n n三月七日早上因为药物过量而由急诊会诊精神科三月七日早上因为药物过量而由急诊会诊精神科接收住院接收住院n n当天下午病人被警察发现病人跳楼并陈尸于立体当天下午病人被警察发现病人跳楼并陈尸于立体停车场停车场资料收集透过资料收集小组透过资料收集小组透过资料收集小组透过资料收集小组住院住院攻击行为攻击行为病人观察病人观察 访谈对访谈对访谈对访谈对象象象象病人走失病人走失 面谈相关人员面谈相关人员以了解实际经过以了解实际经过病人突然死亡之处理病人突然死亡之处理 主治医师主治医师风险评估及处理风险评估及处理 病人入院时当班护病人入院时当班护理人员理人员n n病历记录病历记录 病房护士长病房护士长n

57、 n护理记录护理记录n n相关照护人员专业训练相关照护人员专业训练n n照护人员任务分配原则照护人员任务分配原则RCA前准备n n住院病人自愿为警讯事件，此事件结果为病人死亡，且有可能再发生，所以院方决定组RCA小组，进行个别RCAn n小组成员:受过RCA训练的资深管理人员、精神科医师、病安管理人员n n病人由1993起有住院记录，经小组初步检阅此个案病 ，决定最后一次住院为事件调查重点事件流程时间表（一）日期及时间日期及时间3/7 08:003/7 08:0009:1509:15 9:30 9:30 1 1 0:000:00 事件事件 急诊室精神急诊室精神 资深医生接资深医生接 护士接新病

58、人护士接新病人 病病房查房房查房 会诊会诊 新病人新病人 相关说明相关说明 病人药物过量病人药物过量 病史生理心理病史生理心理 病人躁动辱骂病人躁动辱骂 另一个病另一个病人需加人需加 评估评估 不顾及护士讲不顾及护士讲 强强观察，不清楚观察，不清楚 话话 是否观察是否观察 多久多久 正向措施正向措施 精神科及时评估精神科及时评估 病历记录完整病历记录完整问题点问题点问题点问题点 护士未完成住院护士未完成住院 未视未视察病人察病人 护理及针灸护理及针灸 事件流程时间表（二）日期及时间日期及时间11:3011:30 12:30 12:30 13:00 13:00 13:3013:30事件事件 病人

59、对护生病人对护生 午餐时间午餐时间 给给1PM1PM药药 护士护士交班交班 丢饮料，随即丢饮料，随即 被病房警察带被病房警察带 回病房回病房相关说明相关说明 病人表示他要病人表示他要 未见病人未见病人 给药时间未给药时间未 以口以口头交头交 待在病房待在病房 见病人病人见病人病人 班，未使班，未使 可能在厕所可能在厕所用书用书面面正向措施正向措施问题点问题点 未观察病人未观察病人 未观察病人未观察病人 1PM1PM药未给药未给找出近端原因找出近端原因以事件时间表找作业相关人员讨论以事件时间表找作业相关人员讨论1 1、住院管理未完成、住院管理未完成2 2、管理评值未完成、管理评值未完成3 3、未

60、进行风险评估、未进行风险评估4 4、未进行每十分钟之观察、未进行每十分钟之观察 5 5、未依给药时间给药、未依给药时间给药 运用工具运用工具 多问为什么多问为什么 鱼骨图鱼骨图 住院护理未完成n n为什么？病人很激动，护士对于处理攻击行为未有把握n n为什么？护士未接受处理不友善及侵犯性行为之训练n n为什么？此类训练未列入常规训练范围n n为什么？之前未感受到其重要性根本原因:暴力及侵犯性行为之训练课程不完善以下原因为主要造成此事件之根本原因：n n未有更新之病人观察政策及程序未有更新之病人观察政策及程序n n对于病人观察未有持续性的训练计划对于病人观察未有持续性的训练计划n n未有正式处理暴力及侵犯性行为之训练课程未有正式处理暴力及侵犯性行为之训练课程n n未有可用之风险评估工具未有可用之风险评估工具n n对于病人照护派任原则未有明确规范对于病人照护派任原则未有明确规范n n未有完善之病房领导及管理制度未有完善之病房领导及管理制度