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1、 结合专家共识草案谈临床结合专家共识草案谈临床MS诊诊治中的常见问题治中的常见问题 McDonald标准（标准（2005）发作作 病灶病灶 其它其它MS诊断断证据据 是否诊断是否诊断次数次数个数个数空空间多多发 时间多多发 MS 2 2不需要不需要 不需要不需要 是是* 2 1MRI显示空示空间的多的多发；不需要不需要 是是或两个或两个及及两个以上与两个以上与MS临床表床表现一致的一致的MRI病病变加阳性的加阳性的CSF表表现或再一次不同部位的或再一次不同部位的发作作 1 2不需要不需要 MRI显示示时间的的 是是多多发；或第二次；或第二次临床床发作作1 1MRI显示空示空间的多的多发，或或M
2、RI显示示时间的多的多发 是是两个或两个以上与两个或两个以上与MS或第二次或第二次临床床发作作临床表床表现一致的一致的 MRI病病变加阳性的加阳性的CSF表表现MS诊断的原则诊断的原则MS诊诊断断必必须以以患患者者的的病病史史，症症状状和和体体征征为基基础当当临床床证据据尚尚不不足足以以作作出出诊断断时，应寻找找亚临床的床的证据。据。如如MRIMRI诱发电位（主要是视觉的诱发电位）诱发电位（主要是视觉的诱发电位）脑脑脊脊液液：免免疫疫球球蛋蛋白白指指数数（IgG IgG IndexIndex）；寡寡克隆区带（克隆区带（OCBOCB）CT检查检查不能支持不能支持诊断断McDonald标准中的一些
3、概念标准中的一些概念阳性的阳性的CSF表现表现 标准方法发现标准方法发现CSFCSF中出现与血清中不一中出现与血清中不一致的寡克隆区带或致的寡克隆区带或IgGIgG指数增加指数增加 阳性的阳性的VEPVEP表现表现 VEPVEP的潜伏期延长的潜伏期延长 McDonald标准中的一些概念标准中的一些概念MRIMRI显示的空间多发显示的空间多发(Barkhof(Barkhof标准标准) )以下以下4 4项中具备项中具备3 3项项（1 1）1 1个普通个普通GdGd增强的病灶或增强的病灶或9 9个个T2WT2W高信号病灶；高信号病灶；（2 2）至少）至少1 1个天幕下病灶；个天幕下病灶；（3 3）至
4、少）至少1 1个近皮层病灶；个近皮层病灶；（4 4）至少）至少3 3个脑室周围病灶；个脑室周围病灶；病灶在横断面直径应该在病灶在横断面直径应该在3mm以上以上另外另外v脊髓病灶与天幕下病灶有同等价值脊髓病灶与天幕下病灶有同等价值, ,v1 1个脊髓增强病灶等同于个脊髓增强病灶等同于1 1个脑增强病灶，个脑增强病灶，v1 1个脊髓个脊髓T2T2病灶可代替病灶可代替1 1个脑内病灶个脑内病灶 McDonald标准中的一些概念标准中的一些概念MRI显示的示的时间多多发 临床床发作后至少作后至少3月月MRI出出现新的新的Gd增增强强病灶病灶 或者或者临床床发作后至少作后至少30天，与参考天，与参考扫描
5、相比出描相比出现T2W新病灶新病灶 视神经脊髓炎（视神经脊髓炎（NMO）的诊断的诊断NMO 可以出现视神经和脊髓以外的其他中枢神经系统结构的累及，包括脑干、小脑、大脑半球等部位的病变，但往往不满足MS的MRI诊断标准NMO-IgG较为特异的一项免疫标记物，其特异性甚至高于脊髓内超过3个节段的异常信号基于上述新的认识，形成了基于上述新的认识，形成了20062006年版的年版的Wingerchuk诊诊断断标准标准20062006年改版的年改版的Wingerchuk NMOWingerchuk NMO诊断标准诊断标准必要条件必要条件视神经炎急性脊髓炎支持条件支持条件脊髓MRI异常延伸3个椎体节段以上
6、 头颅MRI不符合MS诊断标准 NMO-IgG血清学检测阳性MSMS脑脑MRIMRI病灶特点病灶特点1 1T2T2像所见像所见A,A,胼胝体病灶。胼胝体病灶。B,B,脑室周围长轴和脑室切线垂直。脑室周围长轴和脑室切线垂直。C,C,密度均匀，边缘清楚的卵圆形病灶。密度均匀，边缘清楚的卵圆形病灶。D,D,和侧脑室连接的病灶。和侧脑室连接的病灶。E,E,过脑干中线的脑干病灶。过脑干中线的脑干病灶。F,F,皮层下病灶。皮层下病灶。MSMS脑脑MRIMRI病灶特点病灶特点2 2 T1T1早期病灶造影增强。早期病灶造影增强。可有可有black hole.black hole. T2T2胼胝体胼胝体病灶病灶
7、卵圆形卵圆形病灶病灶与脑室相连与脑室相连的病灶的病灶(T2) (T2) lesion lesion adjacent adjacent to to ventricleventricleT2(a),，PD(b)，FLAIR(c)a43year-oldmanwithprimaryprogressiveMSconfluentperiventrcularandjuxtacorticallesions.MostclearinFLAIR40%50%90%Bodian stainingfor axonal densityT1W MRTT1 black hole and pathologyT1 black h
8、ole and pathologyExtent of black holes correlates with degree of MS-related disability:Van Waesberghe JH et al. Ann Neurol 1999;46:74754Reproduced with permission of John Wiley & Sons, Inc.Copyright 1999 Wiley-Liss, Inc., A Wiley Company图图4 4 弧弧形病灶形病灶 Fig4 Fig4 arcuate arcuate lesionlesion A39year-o
9、ldwomanlesionsofcervicalandthoracicsegmentsGeneralpractitionerNurseSpeechpathologistSocialworkerOphthalmologistNeurologistPhysicaltherapistMultidisciplinarycareCompston A. Treatment and management of multiple sclerosis in Mc Alpines Multiple Sclerosis. 3rd ed. London: Churchill Livingstone 1998.Mana
10、gementofMultipleSclerosisMS的急性期治疗的急性期治疗1、糖皮质激素糖皮质激素 2 2、血浆置换、血浆置换 3 3、静脉注射大剂量免疫球蛋白静脉注射大剂量免疫球蛋白 MS的缓解期治疗的缓解期治疗1 1、干扰素、干扰素- - 1a 1a 和和1b1b2 2、醋酸格拉默 GlGlatiramer Acetateatiramer Acetate（CopaxoneCopaxone） 3 3、那他单抗 Natalizumab Natalizumab 4 4、米托蒽醌 Mitoxantrone MITX 5 5、其他治疗药物、其他治疗药物 环磷酰胺 硫唑嘌呤 环孢素等对症治疗对症治
11、疗疼痛 精神症状 疲劳症状 膀胱直肠功能障碍FDA批准的药物IFN 、(1a, 1b 两类三种药物两类三种药物)醋酸格拉默醋酸格拉默glatiramer（GLAT）synthetic glatiramer acetate (GA) glatiramer acetate (Copaxone) 米托蒽醌（米托蒽醌（Mitoxantrone MITX）那他单抗那他单抗已被批准用于已被批准用于RRMS。MS的急性期治疗的急性期治疗糖皮质激素糖皮质激素治治疗疗的原的原则则 大大剂剂量量，短短疗疗程程, , 不不主主张张小小剂剂量量长长时时间间应应用用激素激素激素治激素治疗疗的方法的方法 常常规规用用法法
12、为为从从1 1克克开开始始，静静脉脉滴滴注注3-43-4小小时时，共共3 3天天， 然然后后剂剂量量减减半半并并改改用用口口服服，每每3 3天天减减半半量量，每每个个剂剂量量用用3 3天天，直直至至减减完完，一一般般2828天天减完；减完； 如如果果第第一一次次大大剂剂量量3 3天天或或5 5天天缓缓解解不不满满意意，过过3 3天或天或5 5天以后可以再用一次天以后可以再用一次1 1g/g/天，用天，用3 35 5天。天。MS的急性期治疗的急性期治疗血血浆浆置置换换MSMS的的疗疗效效不不肯肯定定，一一般般不不作作为为急急性性期期的的首首选选治治疗疗，仅仅在在没没有有其其它它方方法法时时作作为
13、为一一个可以选择的治疗手段。个可以选择的治疗手段。静脉注射大静脉注射大剂剂量免疫球蛋白量免疫球蛋白（IVIG) ) 总总体体疗疗效效仍仍不不明明确确，仅仅作作为为一一个个可可选选择择的的治疗手段治疗手段. . MS的急性期治疗的急性期治疗对症治疗对症治疗疼痛疼痛 卡马西平、安定类药等。卡马西平、安定类药等。 精神症状精神症状 按按精精神神疾疾病病治治疗疗，严严重重抑抑郁郁者者预预防防自自杀杀，并并选选择氟西汀、盐酸帕罗西汀等抗抑郁药物治疗。择氟西汀、盐酸帕罗西汀等抗抑郁药物治疗。 疲劳症状疲劳症状 疲劳是疲劳是MSMS患者较明显的症状，可以选用金刚烷胺。患者较明显的症状，可以选用金刚烷胺。 膀
14、胱直肠功能障碍膀胱直肠功能障碍 配合药物的治疗或借助导尿等外科的处理。配合药物的治疗或借助导尿等外科的处理。MS的缓解期治疗的缓解期治疗1 1、干扰素干扰素- -治疗治疗（具有循证医学证据的治疗药物）具有循证医学证据的治疗药物）对对 MSMS的的 早早 期期 治治 疗疗 主主 要要 针针 对对 隐隐 匿匿 的的 病病 理理 状状 态态（Hidden PathologyHidden Pathology），），干干扰扰素素治治疗疗后后脑脑萎萎缩缩进进程程明明显显减减慢慢，一一旦旦开开始始干干扰扰素素的的治治疗疗，如如果果疗疗效效肯肯定定且且患患者者可可以以耐耐受受，则应长期连续治疗。则应长期连续治
15、疗。临临床床研研究究还还提提示示干干扰扰素素治治疗疗的的疗疗效效与与剂剂量量成成正正相相关关，大大剂剂量量干干扰扰素素1a1a（44 44 mcg mcg 皮皮下下注注射射，每每周周3 3次次）的的疗疗效效显显著著优优于于小小剂剂量量干干扰扰素素1a1a（30 30 mcg mcg 皮下注射，每周皮下注射，每周1 1次）。次）。干扰素常见副作用干扰素常见副作用: :很少有严重副作用。很少有严重副作用。 “流感样症状流感样症状”，早期，早期6060，个月，个月1010局部反应，为痛、痒，约局部反应，为痛、痒，约47477979。转氨酶升高，白细胞减少，贫血，低血转氨酶升高，白细胞减少，贫血，低血
16、钙和心脏毒性。钙和心脏毒性。 精神方面：易怒、缺乏兴趣、抑郁、或精神方面：易怒、缺乏兴趣、抑郁、或原有的精神病加重。原有的精神病加重。有报道认知障碍及脑病表现。有报道认知障碍及脑病表现。治疗治疗MSMS的干扰素的干扰素有干扰素有干扰素1a 1a 和干扰素和干扰素1b1b糖基半胱氨酸丝氨酸取代半胱氨酸没有糖基没有甲基化 270 x 106 20 x 106 IU/mg IFN-beta 1a (CHO-cells) IFN-beta 1b (E. Coli) 正常型正常型正常型正常型突变型突变型突变型突变型*Within same bioassay vs Standard NIH 531 (St
17、udy GF 8105) and Pharm. Res 1998, 15,641糖基半胱氨酸丝氨酸取代半胱氨酸没有糖基没有甲基化 270 x 106 20 x 106 IU/mg IFN-beta 1a (CHO-cells) IFN-beta 1b (E. Coli) 正常型正常型正常型正常型突变型突变型突变型突变型MS的缓解期治疗的缓解期治疗2 2、Glatiramer Acetate（Copaxone人工合成的人工合成的4 4种氨基酸随机组合的多肽种氨基酸随机组合的多肽合成的原意是希望它能模拟合成的原意是希望它能模拟MBPMBP研究发现事实上它并不模拟研究发现事实上它并不模拟MBPMBP
18、 作用机制目前尚未明确作用机制目前尚未明确3、Natalizumab 针针对对白白细细胞胞黏黏附附分分子子44整整合合素素( (44integrin)integrin)的的单克隆抗体单克隆抗体、期临床试验都证实了其良好的疗效期临床试验都证实了其良好的疗效曾发生引起严重的致命多病灶脑白质病（曾发生引起严重的致命多病灶脑白质病（PMLPML）疗效肯定，安全性要引起注意。疗效肯定，安全性要引起注意。MS的缓解期治疗的缓解期治疗4 4、其他治疗药物其他治疗药物IVIGIVIG 多多为为小小样样本本量量研研究究临临床床试试验验，缺缺乏乏完完整整有有力力的的临临床床及及MRIMRI研究结果研究结果 环磷酰
19、胺（环磷酰胺（Cyclophosphamide，CTX） 目目前前缺缺乏乏足足够够的的临临床床证证据据证证实实其其对对MSMS有有效效, ,是是未未经经证实的治疗措施证实的治疗措施 硫唑嘌呤（硫唑嘌呤（Azathioprine） 缺缺乏乏相相关关的的随随机机对对照照临临床床试试验验证证据据; ;能能否否延延缓缓患患者者因因病病情情进进展展导导致致的的功功能能障障碍碍，这这一一疗疗效效仍仍然然需需要要临临床依据证实床依据证实MS的缓解期治疗的缓解期治疗 目前没有证据证实IVIg、CTX、硫唑嘌呤环胞素等哪种药物对MS的疗效更好，但如果在缓解期无法应用干扰素-，以上药物可以作为治疗的选择，具体选择
20、何种药物应根据患者情况，药物副作用等综合考虑，权衡利弊，对年轻的育龄女性，不主张用免疫抑制剂。 干细胞移植,淋巴细胞疫苗,银杏叶,脱氢表雄酮,他丁类药物(辛戈他丁等)也可能有益。MS需要早期治疗需要早期治疗疾病早期，已经出现神经轴索不可逆断裂；疾病早期，已经出现神经轴索不可逆断裂；疾病早期，发作次数越多，残障到来的时间疾病早期，发作次数越多，残障到来的时间越早；越早；疾病早期，临床和疾病早期，临床和MRI活动性预示快速剧烈且活动性预示快速剧烈且不可逆残疾的发生；不可逆残疾的发生；临床试验表明，早期治疗可以延缓和预防临床试验表明，早期治疗可以延缓和预防CIS转换成转换成CDMS；疾病进展时，自身免疫活动更加难以控制；疾病进展时，自身免疫活动更加难以控制；脑萎缩在复发脑萎缩在复发-缓解期已经发生，比进展期发缓解期已经发生，比进展期发生的更加迅速。生的更加迅速。
