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1、 郑州人民医院郑州人民医院 心内二心内二 张文举张文举心力衰竭心力衰竭心力衰竭概述心力衰竭概述心力衰竭心力衰竭 是一种是一种临床综合征临床综合征由于心脏结构和由于心脏结构和/ /或功能异常引起静息或者或功能异常引起静息或者负荷时心输出量减少和负荷时心输出量减少和/ /或心内压力增加，或心内压力增加，从而引发典型症状，体征。从而引发典型症状，体征。 初始心肌损害心室充盈和射血能力受损泵血功能下降心衰的流行病学流行病学调查：据我国部分地区42家医院（1980年，1990年，2000年三个全年段），对10714例心衰住院病例回顾性调查发现，其病因以冠心病居首，其次为高血压，而风湿性心瓣膜病比列则下降
2、；各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次为泵衰竭（59%）、心律失常（13%）和猝死（13%）。对35-74岁城乡居民共15518人的随机抽样调查结果显示，心衰的患病率（观察期内某种疾病新旧病例所占的比例）为0.9%，心衰患者约有400万，其中女性多于男性，随年龄的增长患病率明显增高。预后预后根据欧洲数据（ESC-HF先驱研究）反应，住院的心衰患者和稳定/不卧床的患者，12个月全因死亡率分别为17%和7%，12个月住院率分别为44%和32%。所有的心衰患者中，最多的死亡原因是心血管原因，主要是猝死和心衰恶化。HFrEF的全因死亡率一般是高于HFpEF。心力衰竭常见病因心力
3、衰竭常见病因心心肌肌病病变变原发性心原发性心肌损害肌损害缺血性心肌损害（心肌梗死、慢性心肌缺血）；炎症免疫性缺血性心肌损害（心肌梗死、慢性心肌缺血）；炎症免疫性心肌损害（心肌炎）；遗传性心肌病（扩张型心肌病、肥厚心肌损害（心肌炎）；遗传性心肌病（扩张型心肌病、肥厚型心肌病、心室肌致密化不全，线粒体肌病）等型心肌病、心室肌致密化不全，线粒体肌病）等继发性心继发性心肌损害肌损害内分泌代谢性疾病（糖尿病、甲状腺疾病）、结缔组织病（SLE）、心脏毒性药物（蒽环类抗癌药）、系统性浸润性疾病（心肌淀粉样变性）；酒精性心肌病、围产期心肌病等心心脏脏负负荷荷异异常常压力负压力负荷过重荷过重高血压病，主动脉流出
4、道受阻（主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄）、肺动脉高压、肺栓塞、肺动脉狭窄、阻塞性肺疾病等容量负容量负荷过重荷过重瓣膜关闭不全、先天性心脏病左向右或者右向左分流、严重贫血、甲状腺功能亢进、脚气病性心脏病、动静脉瘘等舒张功舒张功能受限能受限心室舒张期顺应性减低（缺血性心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病、缩窄性心包炎等）心衰的病理生理改变心衰的病理生理改变心衰的临床表现（症状和体征心衰的临床表现（症状和体征）俯身呼吸困难俯身呼吸困难 俯身呼吸困难即患者俯身时发生气促俯身呼吸困难即患者俯身时发生气促等呼吸困难症状。等呼吸困难症状。 研究纳入研究纳入6565例心衰患者中有例心衰患者中有2929例例（28%28
5、%）有俯身呼吸困难症状，出现的中）有俯身呼吸困难症状，出现的中位时间为位时间为 8 8 秒。其俯身时秒。其俯身时右房压右房压（RAPRAP）和和 PCWP PCWP 进一步增加，提示钠水进一步增加，提示钠水储留。储留。机制：俯身导致回心血量增加从而加机制：俯身导致回心血量增加从而加重心脏负荷。这与夜间阵发性呼吸困难重心脏负荷。这与夜间阵发性呼吸困难而端坐位有所缓解的表现，有异曲同工而端坐位有所缓解的表现，有异曲同工之妙。之妙。 颈静脉充盈颈静脉充盈 下肢水肿下肢水肿心力衰竭的分型心力衰竭的分型LAE =LAE =左心房扩大；左心房扩大； LVH =LVH =左心室肥厚；左心室肥厚； 钠尿肽水平
6、升高：钠尿肽水平升高： BNPBNP35 pg/ml35 pg/ml和和/ /或或NT-proBNPNT-proBNP125 125 pg/mlpg/mlHFpEFHFpEF：射血分数保留性心衰：射血分数保留性心衰HFrEFHFrEF：射血分数降低性心衰：射血分数降低性心衰HFmrEFHFmrEF：射血分数中间值心衰：射血分数中间值心衰心竭分期及心功能的分级心功能Killip分级分级分级标准标准风险风险级级无心衰征象病死率0-5%级级轻至中度心衰，肺啰音范围小于两肺野的50%，有肺淤血的X线表现病死率10-20%级级重度心力衰竭，出现急性肺水肿，肺啰音范围大于两肺的50%病死率35-40%级级
7、出现心源性休克，皮肤湿冷、发绀病死率85-95%6分钟步行试验用于评定慢性心衰患者的活动耐量、预测患者预后450m 轻度心衰150-450m 中重度心衰150m 重度心衰心衰病情的评估心衰病情的评估心电图心电图完全正常的患者，心衰的概率非常低（敏感性89%），可作为排除诊断依据。诊断特异性低，但心电图异常可以提高心衰的诊断概率，可提供一定的病因信息，并为治疗的适应症提供依据，如房颤的抗凝，心动过缓的起搏器治疗，宽QRS行CRT治疗。BNPBNP与与NT-proBNPNT-proBNPBNP（B 型脑钠肽）NT-proBNP（氨基末端脑利钠前体）血浆脑利钠肽是关键的心衰排除诊断标准，脑利钠肽正常
8、的患者不可能有心衰（94-98%）。排除切点：非急性心衰：BNP35pg/ml NT-proBNP125pg/ml急性心衰： BNP100pg/ml NT-proBNP300pg/ml阳性预测值：非急性（44-57%） 急性（66-67%）确诊切点： BNP400pg/ml NT-proBNP （50岁）450pg/ml （50-75岁）900pg/ml （75岁）1800pg/ml 其他可引起血清脑利钠肽的情况升高：非心衰因素：快速性心律失常，败血症、烧伤、卒中、肺部感染、肺癌、肺动脉高压、肺栓塞、肾功能严重损失 肾上腺素、糖皮质激素、甲状腺素 地高辛 剧烈活动（一过性增高）降低：ACEI、
9、ARB、-受体阻滞剂、肾上腺素拮抗剂、利尿剂 胺碘酮心脏彩超 （最有意义）诊断心包、心肌或心瓣膜疾病定量分析心脏结构及功能各指标评估舒张功能不全和收缩功能不全估测肺动脉压为评价治疗效果提供客观指标射血分数（LVEF）：每搏输出量占心室舒张末期容积量的百分比。一般50%以上属于正常范围，人体安静时的射血分数约为55%65%。其他辅助检查其他辅助检查X-线胸片：可检出引起症状、体征的肺部病变，肺部恶性肿瘤、间质性肺病，亦可显示心衰患者的肺静脉充血或水肿的情况。经食道超声：不必须的，对于疑似主动脉夹层、心内膜炎、合并房颤患者可选用。心脏磁共振：是测量左右心室容量、质量、射血分数的金标准。评估心肌纤维
10、化的首选检查，可明确心肌组织特征（如心肌炎、淀粉样变性、致密化不全等），亦可评估冠心病患者的心肌缺血和心肌活性情况。冠状动脉造影：对于患有药物难治性心绞痛的心衰患者，明确冠状动脉情况。检验项目血红蛋白/血常规电解质肝功能肾功能血糖、糖化血红蛋白血脂肌钙蛋白：慢性或急性失代偿心力衰竭患者可能增高，提示心肌细胞损伤或坏死，预后不良/死亡率增高。甲状腺及促甲状腺激素铁蛋白等心衰的治疗治疗目的：延缓心衰的进展、缓解心衰症状和体征，改善生活质量、降低住院、降低死亡率。病因治疗病因治疗一般治疗一般治疗药物治疗药物治疗器械器械/手术治疗手术治疗病因治疗病因治疗基本病因治疗： 冠心病通过冠状动脉介入治疗或者旁
11、路移植手术改善心肌供血 心脏瓣膜病行瓣膜修复或置换手术 先天性心血管畸形行矫正手术 治疗心肌炎、心肌病 控制高血压及其靶器官损坏 控制糖尿病及其靶器官损坏 血脂异常等去除诱因：感染、心律失常、肺栓塞、劳力过度、妊娠和分娩、贫血和出血、电解质紊乱、输液过快等 一般治疗一般治疗1.心理干预：抑郁和认知功能障碍多见，及时了解患者的心理状态并进行干预，特别是需要进行器械治疗、甚至心脏移植等重大决策时，亦包括与家属的沟通、临终关怀等内容。2.患者教育及自我管理：根据患者的依从性及沟通意愿，进行有关疾病、治疗选择、病情变化等信息的沟通，提高患者对疾病的认识，增强依从性，进行必要指标、症状的自我监测，包括体
12、重、血压、心率、血糖等指标。体重：有助于早期发现液体潴流，如发现3天内体重增加2Kg以上，考虑已有隐性水肿，需要利尿或加大利尿剂的剂量。3.氧气治疗：慢性心衰没有氧气治疗的指征，但是急性心衰时是需要的。对心衰伴睡眠呼吸障碍的患者，无创通气加低流量给氧可改善睡眠时低氧血症进而缓解心衰。 4.生活方式调整 限钠：轻度心衰钠摄入应控制在2-3g/d（1g钠相当于氯化钠2.5g），中重度心衰应2g/g，应用大量利尿剂时不必控制过严，避免出现低钠血症。 限水：液体摄入量应控制在1.5-2.0L/d。 饮食：低脂饮食，肥胖患者应减轻体质量。恶病质患者应给子营养支持，必要时给与白蛋白补充。戒烟限酒：吸烟会明
13、显增加心血管疾病的发生，戒烟是很必要的。少量饮酒对心衰无明显加重，但对于酒精性心肌病患者必须戒酒。休息和运动：心衰早期运动量与心衰风险呈负相关，为有效降低心衰风险需进行超出最低水平的活动量。失代偿期需卧床休息，多做被动运动以预防深部静脉血栓形成。药物治疗药物治疗血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）-受体阻滞剂醛固酮受体拮抗剂利尿剂血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂If通道抑制剂血管紧张素受体阻滞剂地高辛和其他洋地黄甙.血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）可降低发病率和死亡率，能够延缓心室重构，防止心室扩大、降低神经体液和细胞因子水平，是心衰治疗的基石。对于无症状的左室收缩
14、功能不全，可以降低心衰发生率，心衰住院和死亡的风险。对全部有症状的心衰患者，如果没有禁忌症或不能耐受，均推荐使用，并给与最大可耐受剂量。不良反应：咳嗽、血管性水肿禁忌证:曾发生致命性不良反应如喉头水肿，严重肾功能衰竭和妊娠妇女。慎用:双侧肾动脉狭窄，血肌酐265.2mol/L(3mg/dl)，血钾5.5 mmol/L，伴症状性低血压(收缩压3个月时)可改善心功能，提高LVEF;治疗4-12个月，还能降低心室肌重量和容量、改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆转。长期治疗能够降低死亡率和心衰住院率，降低猝死率41-44%。与ACEI类药物联合进一步降低死亡风险。适应症适应症所有稳定期心衰应尽早开始应
15、用所有稳定期心衰应尽早开始应用从小剂量逐渐增加达到目标或者最大耐受剂量从小剂量逐渐增加达到目标或者最大耐受剂量禁忌证:支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房室传导阻滞（起搏器植入者除外）不良反应：1.低血压：一般在首剂量或加量的24-48小时内发生，可停用不必要的扩血管药物。 2.液体潴流：起始治疗前应确定患者达到干体重，否则应增加利尿剂剂量。 3.心衰恶化：可暂时减量或逐渐停用，2-4天减量一次，避免突然撤药，并在病情稳定后继续应用。 4.心动过缓：如心率55次/分或伴有眩晕症状，应减量。 5.房室传导阻滞：出现二度、三度房室传导阻滞应停用。醛固酮受体拮抗剂醛固酮在心肌细胞外基质重塑中起重
16、要作用，特别是人体衰竭心脏中心室醛固酮生成及活性增加，醛固酮水平与心衰严重程度成正比。长期应用ACEI并不能抑制醛固酮的分泌。ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂可抑制醛固酮的有害作用，降低全因死亡率、心源性猝死和心衰住院率。适应症适应症全部全部HFrEF（应用（应用ACEI和和受体阻滞剂治疗）仍有症受体阻滞剂治疗）仍有症状的患者，急性心肌梗死后心衰状的患者，急性心肌梗死后心衰禁忌证:高钾血症、肾功能异常不良反应：1.高钾血症：开始治疗后要检测血钾和肾功能，血钾5.5mmol/L应停用或减量。除非有明确的低钾血症，一般应停止补钾制剂。 2.男性乳腺增生：为可逆性，停药后可消失。依普利酮 初始剂量
17、 12.5mg qd 目标剂量 25-50mg qd螺内酯 初始剂量 10-20mg qd 目标剂量 20mg qd利尿剂利尿剂抑制钠/氯的重吸收，遏制心衰时的钠水潴流，减少静脉回流，降低前负荷，减轻肺淤血、腹水、外周水肿，提高活动耐量，降低慢性心衰患者死亡和心衰恶化的风险。心衰药物治疗的必要组成部分。适应症适应症有液体潴流的患者均应给与利尿剂，且应早期应用。有液体潴流的患者均应给与利尿剂，且应早期应用。不推荐无液体潴流的心衰患者应用。可训练患者根不推荐无液体潴流的心衰患者应用。可训练患者根据体重检测情况或出入量自行调整利尿剂剂量。据体重检测情况或出入量自行调整利尿剂剂量。不良反应：1.多与水
18、、电解质紊乱有关，尤其是大剂量或长期应用时，如体位性低血压、休克、低钾血症、低钠血症、低氯血症、低氯性碱中毒、低钙血症、口渴、乏力、心律失常等。 2.激活神经内分泌系统，应在心衰症状控制的同时开始ACEI、受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂的应用。用法：从小剂量开始，逐渐增加剂量至尿量增加，体重每天减少0.5-1kg；至干体重状态。常用的利尿剂有襻利尿剂和噻嗪类利尿剂。首选襻利尿剂如呋塞米或托拉塞米，特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。呋塞米的剂量与效应呈线性关系，剂量不受限制，但临床上也不推荐很大剂量。噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。氢氯噻嗪100 mg/d
19、已达最大效应(剂量-效应曲线已达平台期)，再增量也无效。新型利尿剂托伐普坦是血管加压素V2受体拮抗剂，具有仅排水不利钠的的作用，伴顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著。血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂一类作用于RAAS和中性肽链内切酶的新型药物，第一个药物是LCZ696,它是缬沙坦基团和脑啡肽抑制剂沙库巴曲结合的单一物质分子，可以抑制脑啡肽酶，延缓利钠肽、缓激肽和其他肽类的降解而发挥作用。可以增加利尿、增加尿钠排泄，抗心肌重构，抑制肾素、醛固酮的分泌。安全性没有完全确定If通道抑制剂伊法布雷定伊法布雷定通过抑制窦房结中的If通道减慢心率，因而，只应用窦性心律的患者。须在基础治疗（利尿剂、地高辛、ACE
20、I或ARB ,受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂）背景下应用，心血管死亡率、心衰住院率下降，左室功能、生活质量改善。适应症：窦性心律的HF-REF患者，基础治疗已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然70次/min，并持续有症状(NYHA II-IV级)的患者。不能耐受受体阻滞剂、心率70次/min的有症状患者。剂量剂量:起始2.5 mg bid，根据心率调整用量，最大剂量7.5 mg bid，患者静息心率宜控制在60次/min左右，不宜低于55次/min。血管紧张素受体阻滞剂血管紧张素受体阻滞剂只推荐作为不能耐受ACEI的患者的一种替代方案适应证:基本与ACEI相同，也可用于经利尿剂、ACEI和受体
21、阻滞剂治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰患者(II b类，A级)。应用方法:小剂量起用，逐步将剂量增至目标推荐剂量或可耐受的最大剂量。注意事项:与ACEI相似，如可能引起低血压、肾功能不全和高血钾等;开始应用及改变剂量的1 -2周内，应监测血压(包括不同体位血压)、肾功能和血钾。此类药物与ACEI相比，不良反应(如干咳)少，极少数患者也会发生血管性水肿。地高辛和其他洋地黄甙洋地黄类药物通过抑制衰竭心肌细胞膜Na+/K+-ATP酶，使细胞内Na+水平升高，促进Na+ -Ca2+交换，提高细胞内Ca2+水平，发挥正性肌力作用。地高辛对总死亡率的影响为中性。适应症：适
22、用于慢性HFrEF已应用利尿剂、ACEI(或ARB ) ,受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，LVEF45 %，仍持续有症状的患者，伴有快速心室率的房颤患者尤为适合。已应用地高辛者不宜轻易停用。心功能NYHA I级患者不宜应用地高辛。禁忌症及慎用：禁用于窦房传导阻滞、二度及以上房室传导阻滞，畸形心肌梗死。与胺碘酮、受体阻滞剂等抑制窦房结或房室结功能的药物联用时应谨慎。剂量：0.125-0.25mg qd尚有争议的药物治疗血管扩张剂 中药治疗n-3多不饱和脂肪酸(n-3 PUFA) 能量代谢药物肾素抑制剂阿利吉仑 他汀类药物 钙通道阻滞剂(CCB) 抗凝和抗血小板药物血管扩张剂在慢性心衰的治疗中无证据
23、支持应用直接作用的血管扩张剂或受体阻滞剂。常合用硝酸酯类以缓解心绞痛或呼吸困难的症状，但对治疗心衰则缺乏证据。有一项非洲裔研究表明在常规治疗基础上，加用硝酸酯类和肼屈嗪联合可降低HFrEF和-级患者的死亡率和心衰住院率，但这2种药物在中国心衰患者中应用是否同样获益，尚无研究证据。 中药治疗我国各地应用中药治疗心衰已有一些研究和报道，一项以生物标记物为替代终点的多中心、随机、安慰剂对照的研究表明在标准和优化抗心衰治疗基础上联合应用某中药，可显著降低慢性心衰患者NT-proBNP水平。未来中药还需要开展以病死率为主要终点的研究，以提供令人更加信服的临床证据。n-3多不饱和脂肪酸(n-3 PUFA)
24、在一项大型随机对照试验中显示出该治疗有一定治疗效果，可降低心血管死亡率，但不降低心衰住院率。但对心肌梗死后患者的作用不明确。可以考虑作为接受ACEI、受体拮抗剂、醛固酮拮抗剂治疗患者的辅助治疗。 能量代谢药物心衰患者特别是长期应用利尿剂时会导致维生素和微量元素的缺乏。心肌细胞能量代谢障碍在心衰的发生和发展中可能发挥一定作用。部分改善心肌能量代谢的药物如曲美他嗪、辅酶Q10和左卡尼汀在心衰治疗方面进行了有益的探索性研究，但总体证据不强，缺少大样本前瞻性研究，曲美他嗪在近几年国内外更新的冠心病指南中获得推荐，故心衰伴冠心病可考虑应用。肾素抑制剂阿利吉仑最新临床试验(ASTRONAUT)显示慢性失代
25、偿性心衰患者使用阿利吉仑治疗后心血管病死率及心衰住院率与安慰剂对照组相比无显著改善，且增加高钾血症、低血压、肾功能衰竭的风险，尤其不推荐在伴糖尿病患者中使用。 他汀类药物2项最近的试验(CORONA和GISSI-HF试验)评估他汀类治疗慢性心衰的疗效，均为中性结果。目前不推荐此类药用于治疗心衰。但如慢性心衰患者的病因或基础疾病为冠心病，或伴有高血脂而需要常规和长期应用他汀类药物，仍应继续应用。钙通道阻滞剂(CCB)慢性HF-REF患者应避免使用大多数CCB，尤其是短效的二氢吡啶类以及具有负性肌力作用的非二氢吡啶类(如维拉帕米和地尔硫卓)，其不能改善患者的症状或提高运动耐量，短期治疗可导致肺水肿
26、和心源性休克，长期应用使心功能恶化，死亡危险增加。如伴有严重的高血压或心绞痛，其他药物不能控制而须应用CCB,可选择氨氯地平或非洛地平，二者长期使用虽不能提高生存率，但对预后并无不利影响。抗凝和抗血小板药物慢性心衰出现血栓栓塞事件发生率较低（除外长期卧床患者），每年1%-3%，一般无需常规抗凝或抗血小板治疗。对于不伴有冠心病的心衰患者，抗血小板药物并不能获益，反而增加消化道出血风险。合并有房颤或其他血栓栓塞的高危因素，视具体情况应用抗血小板和(或)抗凝药物。器械治疗ICD（植入式心脏转复除颤器）：心衰患者中意外死亡比例很高，ICD对预防心动过缓和纠正潜在的致命性室性心律是有效的。 适应症：有恶性心律失常病史，预期生存期1年（二级预防） 优化药物治疗3个月以上，仍有症状，射血分数35%的心衰患者，预期生存期1年。（一级预防） CRT（心脏再同步治疗）：通过多腔起搏改善心脏房室收缩顺序，恢复心室同步起搏。 IUF（单纯超滤）：通过对流机制，采用容量控制或压力控制，经过透析器或血滤器的半透膜等渗地从全血中除去水分，不需要透析液和置换液。仅超滤水分，不进行离子交换。可用于难治性心力衰竭，心脏移植：作为终末期心衰的一种治疗方式，适用于无其他可选择治疗方法的重度心衰患者。除供体心脏短缺外，影响治疗效果的主要问题是排斥。联合应用免疫抑制治疗可使5年存活率提高至70-80%。谢谢！
