冠心病的社区全方位管理学习教案

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1、会计学1冠心病的社区冠心病的社区(sh q)全方位管理全方位管理第一页，共60页。主要主要(zhyo)内内容容诊疗诊疗(zhnlio)随访及双向转诊随访及双向转诊健康教育健康教育预防预防第1页/共59页第二页，共60页。20042004年年全球死亡全球死亡(swng)原因排原因排序序20302030年年气管、支气管、肺癌气管、支气管、肺癌交通意外交通意外慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病缺血性心脏病缺血性心脏病脑血管病脑血管病下呼吸道感染下呼吸道感染慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病腹泻病腹泻病艾滋病艾滋病肺结核肺结核气管、支气管、肺癌气管、支气管、肺癌交通意外交通意外早产、低出生体重早产、低出生

2、体重1 12 2345678910缺血性心脏病缺血性心脏病脑血管病脑血管病下呼吸道感染下呼吸道感染胃癌胃癌高血压性心脏病高血压性心脏病糖尿病糖尿病艾滋病艾滋病1 12 2345678910World Health Statistics 2008 冠心病严重威胁全人类健康冠心病严重威胁全人类健康(jinkng)第2页/共59页第三页，共60页。中国冠心病死亡中国冠心病死亡(swng)(swng)例数位列世界例数位列世界第二第二2002年年WHO心血管疾病心血管疾病(jbng)调查数据调查数据俄罗斯：俄罗斯：674881中中 国：国： 702925印印 度：度：1531543全全球球(qunqi)

3、前前三三大大国国第3页/共59页第四页，共60页。5中国冠心病死亡呈明显中国冠心病死亡呈明显(mngxin)上升趋势上升趋势BMC Public Health 2008, 8:3942000 2010 2020 203012000001000000800000600000400000200000065-84岁岁CHD死亡死亡(swng)35-64岁岁CHD死亡死亡(swng)CHD年死亡年死亡(swng)人数人数第4页/共59页第五页，共60页。 心血管疾病心血管疾病(jbng)死亡死亡2000年年17,000,000(占各种死亡的占各种死亡的1/3)80分布在低中等收分布在低中等收入入(sh

4、ur)国家国家World Health Report2020年年 25,000,000(预计死亡增加预计死亡增加(zngji)50) 76%分布在发展中国家分布在发展中国家心血管疾病死亡年龄心血管疾病死亡年龄发展中国家发展中国家3535岁岁-55-55岁为主岁为主 发达国家发达国家6060岁以上为主岁以上为主第5页/共59页第六页，共60页。第6页/共59页第七页，共60页。* 猝死定义为被证实在 1小时内死亡，并且(bngqi)原因是冠心病 (CHD)只包括致命性心肌梗死和其他冠心病死亡；不包括非致命性心肌梗死1. Rossouw JE et al. N Eng J Med 1990; 32

5、3: 111211192. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 3333393. Wilterdink JL, Easton JD. Arch Neurol 1992; 49: 8578634. Criqui MH et al. N Eng J Med. 1992; 326: 381386冠心病患者发生第二次血冠心病患者发生第二次血管事件管事件(shjin)(shjin)的的风险大大增加风险大大增加第7页/共59页第八页，共60页。定义定义(dngy)(dngy)n n冠心病是指冠状动脉（冠脉）粥样硬化或动冠心病是指冠状动脉（冠脉）粥样硬化或动冠心病是指

6、冠状动脉（冠脉）粥样硬化或动冠心病是指冠状动脉（冠脉）粥样硬化或动力性（血管力性（血管力性（血管力性（血管(xugun)(xugun)(xugun)(xugun)痉挛）狭窄或阻塞，痉挛）狭窄或阻塞，痉挛）狭窄或阻塞，痉挛）狭窄或阻塞，引起心肌缺血、缺氧或坏死的心血管引起心肌缺血、缺氧或坏死的心血管引起心肌缺血、缺氧或坏死的心血管引起心肌缺血、缺氧或坏死的心血管(xugun)(xugun)(xugun)(xugun)疾病，亦称为缺血性心脏病。临疾病，亦称为缺血性心脏病。临疾病，亦称为缺血性心脏病。临疾病，亦称为缺血性心脏病。临床上最常见表现为心绞痛、心肌梗塞、心律床上最常见表现为心绞痛、心肌梗塞

7、、心律床上最常见表现为心绞痛、心肌梗塞、心律床上最常见表现为心绞痛、心肌梗塞、心律失常、猝死和心衰。失常、猝死和心衰。失常、猝死和心衰。失常、猝死和心衰。第8页/共59页第九页，共60页。冠心病的危险冠心病的危险(wixin)(wixin)因素因素 n高血压n高血脂n吸烟n糖尿病n肥胖n职业n饮食n缺乏(quf)运动年龄性别(xngbi)遗传第9页/共59页第十页，共60页。冠心病的发展冠心病的发展冠心病的发展冠心病的发展(fzhn)(fzhn)(fzhn)(fzhn)过过过过程简图程简图程简图程简图危险危险(wixin)因素：因素： 高血压高血压 高胆固醇血症高胆固醇血症 糖尿病糖尿病 吸烟

8、吸烟 等等动脉动脉(dngmi)(dngmi)粥样粥样硬化硬化心肌缺血心肌缺血冠心病心绞痛冠心病心绞痛心肌梗死心肌梗死心律失常心律失常肌力丧失肌力丧失猝死猝死重构重构心室扩大，心心室扩大，心力衰竭力衰竭死亡死亡 动脉内皮功能异常动脉内皮功能异常 血管内膜增生血管内膜增生 血管中层平滑肌血管中层平滑肌 细胞变形、增殖细胞变形、增殖冠心病冠心病死亡死亡第10页/共59页第十一页，共60页。冠心病的主要冠心病的主要冠心病的主要冠心病的主要(zhyo)(zhyo)(zhyo)(zhyo)病因病因病因病因-动脉粥样动脉粥样动脉粥样动脉粥样硬化硬化硬化硬化动脉粥样硬化血凝块动脉粥样硬化狭窄第11页/共59

9、页第十二页，共60页。血栓血栓血栓血栓(xushun)(xushun)(xushun)(xushun)形成形成形成形成 心血管事件发生心血管事件发生心血管事件发生心血管事件发生的元凶的元凶的元凶的元凶血栓形成血栓形成动脉粥样硬化动脉粥样硬化斑块破裂斑块破裂 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 心肌梗死心肌梗死心血管事件心血管事件血小板聚集血小板聚集第12页/共59页第十三页，共60页。冠心病的诊断冠心病的诊断(zhndun)(zhndun)一：临床分型：一：临床分型：一：临床分型：一：临床分型： 1 1 1 1、无症状性冠心病：病人无任何临床症状，可表现为心电图、无症状性冠心病：病人无任何临床症状，

10、可表现为心电图、无症状性冠心病：病人无任何临床症状，可表现为心电图、无症状性冠心病：病人无任何临床症状，可表现为心电图静息时或负荷试验时，静息时或负荷试验时，静息时或负荷试验时，静息时或负荷试验时，STSTSTST段压低或段压低或段压低或段压低或T T T T波低平或倒置。必须指波低平或倒置。必须指波低平或倒置。必须指波低平或倒置。必须指出，出，出，出，1/41/41/41/4心肌梗塞发病前无症状！心肌梗塞发病前无症状！心肌梗塞发病前无症状！心肌梗塞发病前无症状！ 2 2 2 2、心绞痛：可分为以下几个类型：、心绞痛：可分为以下几个类型：、心绞痛：可分为以下几个类型：、心绞痛：可分为以下几个类

11、型： （1 1 1 1）劳累性心绞痛：包括）劳累性心绞痛：包括）劳累性心绞痛：包括）劳累性心绞痛：包括初发型：指新近发生，即一个初发型：指新近发生，即一个初发型：指新近发生，即一个初发型：指新近发生，即一个月内初次发生心绞痛；也包括稳定型心绞痛已数月不发，近月内初次发生心绞痛；也包括稳定型心绞痛已数月不发，近月内初次发生心绞痛；也包括稳定型心绞痛已数月不发，近月内初次发生心绞痛；也包括稳定型心绞痛已数月不发，近一个月内再次发作；一个月内再次发作；一个月内再次发作；一个月内再次发作；稳定型心绞痛；稳定型心绞痛；稳定型心绞痛；稳定型心绞痛；恶化型心绞痛，指恶化型心绞痛，指恶化型心绞痛，指恶化型心绞

12、痛，指稳定型心绞痛近稳定型心绞痛近稳定型心绞痛近稳定型心绞痛近3 3 3 3个月内病情个月内病情个月内病情个月内病情(bngqng)(bngqng)(bngqng)(bngqng)加剧和恶化加剧和恶化加剧和恶化加剧和恶化. . . . （2 2 2 2）自发性心绞痛：发作与心肌耗氧量增加无明确关系，）自发性心绞痛：发作与心肌耗氧量增加无明确关系，）自发性心绞痛：发作与心肌耗氧量增加无明确关系，）自发性心绞痛：发作与心肌耗氧量增加无明确关系，心电图可有一过性心电图可有一过性心电图可有一过性心电图可有一过性ST-TST-TST-TST-T改变。可表现为卧位型心绞痛和变异改变。可表现为卧位型心绞痛和

13、变异改变。可表现为卧位型心绞痛和变异改变。可表现为卧位型心绞痛和变异型心绞痛（表现为型心绞痛（表现为型心绞痛（表现为型心绞痛（表现为STSTSTST段升高）。段升高）。段升高）。段升高）。 第13页/共59页第十四页，共60页。 （3）混合型心绞痛。 （4）梗死后心绞痛。 初发型、恶化型、自发型和梗死后心绞痛统称为不稳定型心绞痛，目前归纳为急性冠脉综合征（ACS）范畴。 3、心肌梗死型 4、心力衰竭和心律失常(xn l sh chn)型冠心病。又称心肌硬化 型冠心病，也有人称为缺血型心肌病。 5、猝死。冠心病的诊断冠心病的诊断(zhndun)(zhndun)第14页/共59页第十五页，共60页

14、。心绞痛心绞痛第15页/共59页第十六页，共60页。发作(fzu)性、胸骨中下部后方、压榨样可放射到左上臂内侧、颈部、下颌持续数分钟（30min）休息或舌下含硝酸甘油数分钟缓解4 胸痛胸痛(xin tn) 临床表现临床表现-症状症状(zhngzhung)第16页/共59页第十七页，共60页。症状和体征症状和体征 心电图及负荷试验（心电图动态改变）心电图及负荷试验（心电图动态改变）核素心肌核素心肌(xnj)(xnj)显像显像 (1)(1)根据病史，心电图检查不能排除心绞痛时根据病史，心电图检查不能排除心绞痛时可做此检查。可做此检查。 (2) (2)可以显示缺血区、明确缺血的部位和可以显示缺血区、

15、明确缺血的部位和范围大小范围大小 冠脉造影冠脉造影 目前冠心病诊断的目前冠心病诊断的“ “金标准金标准” ”。冠状动脉冠状动脉CTCT血管造影（血管造影（ CTA CTA）有无危险因素有无危险因素诊断诊断(zhndun)(zhndun)不稳定心绞痛急性期不能做任何(rnh)形式的负荷试验第17页/共59页第十八页，共60页。心电图心电图临床表现临床表现-辅助辅助(fzh)检查检查心绞痛发作时心电图心绞痛发作时心电图-缺血性缺血性ST段下移段下移 大多数患者可出现大多数患者可出现(chxin)暂时性暂时性ST段移位段移位- ST段压低段压低0.1 mV 以上以上 发作缓解后恢复发作缓解后恢复 T

16、波改变不如波改变不如ST段特异性强段特异性强 ST段抬高段抬高-变异型心绞痛变异型心绞痛水平水平水平水平(shup(shupng)ng)型型型型下移型下移型下移型下移型第18页/共59页第十九页，共60页。不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛病理生理：严重的冠状动脉粥样硬化病变病理生理：严重的冠状动脉粥样硬化病变(bngbin)， 严重狭严重狭窄基础上，有斑块不稳定变化、破裂，血小板聚集、血栓形成，窄基础上，有斑块不稳定变化、破裂，血小板聚集、血栓形成，部分或不完全冠脉闭塞。现将其列为急性冠脉综合征部分或不完全冠脉闭塞。现将其列为急性冠脉综合征 （ACS） ，需积极处置，避免发生，需积极处置，避免发生

17、AMI或心脏意外。或心脏意外。 （1）在相对稳定的劳累相关性心绞痛基础）在相对稳定的劳累相关性心绞痛基础(jch)上出现上出现逐渐增强的心绞痛逐渐增强的心绞痛（2）新出现的心绞痛）新出现的心绞痛（3）静息和很轻度的劳力时出现的心绞痛）静息和很轻度的劳力时出现的心绞痛 第19页/共59页第二十页，共60页。心绞痛严重程度心绞痛严重程度分级：分级：级：一般体力活动如步行和登楼不级：一般体力活动如步行和登楼不受限制，仅在强、快或长时间劳动受限制，仅在强、快或长时间劳动时发生心绞痛。时发生心绞痛。级：一般体力活动轻度受限，快速级：一般体力活动轻度受限，快速(kuis)(kuis)活动，饭后、寒冷或刮活

18、动，饭后、寒冷或刮风中、登三楼或爬坡引起心绞痛风中、登三楼或爬坡引起心绞痛. .级：一般体力活动明显受限，登一级：一般体力活动明显受限，登一楼可引起心绞痛楼可引起心绞痛. .级：一切体力活动都引起不适，静级：一切体力活动都引起不适，静息时也可发生心纹痛息时也可发生心纹痛. .本病应与心脏神经症、肋间神经痛、本病应与心脏神经症、肋间神经痛、消化道疾病、颈椎病、心肌梗死等消化道疾病、颈椎病、心肌梗死等鉴别。鉴别。心绞痛的临床表现和严重心绞痛的临床表现和严重心绞痛的临床表现和严重心绞痛的临床表现和严重(ynzhng)(ynzhng)(ynzhng)(ynzhng)程度分级程度分级程度分级程度分级第2

19、0页/共59页第二十一页，共60页。治疗生活治疗生活(shnghu)方式改变方式改变药物治疗药物治疗 血运重建（血运重建（PCI或或CABG）：经皮冠状动）：经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术（也称作脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术（也称作冠脉搭桥术）冠脉搭桥术）治疗治疗(zhlio)(zhlio)第21页/共59页第二十二页，共60页。中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗(zhlio)(zhlio)指南指南指南指南中华心血管病杂志中华心血管病杂志中华心血管病杂志中华心血管病杂志20072007年年年年3

20、3月第月第月第月第3535卷第三期卷第三期卷第三期卷第三期n n慢性稳定性心绞痛的治疗目标在于预慢性稳定性心绞痛的治疗目标在于预防心肌梗死（防心肌梗死（MIMI）和猝死，改善生存）和猝死，改善生存(shngcn)(shngcn)及减轻症状和缺血发作，及减轻症状和缺血发作，提高生活质量。在选择治疗药物时，提高生活质量。在选择治疗药物时，应首先考虑预防心肌梗死和死亡应首先考虑预防心肌梗死和死亡第22页/共59页第二十三页，共60页。治疗生活方式治疗生活方式(fngsh)(fngsh)改变改变合理膳食合理膳食(shnsh)适量运动适量运动戒烟限酒戒烟限酒心理平衡心理平衡第23页/共59页第二十四页，

21、共60页。 硝酸(xiosun)甘油 硝酸(xiosun)异山梨酯（消心痛） 5-单硝酸(xiosun)异山梨酯4制剂制剂(zhj)4耐药性及不良反应耐药性及不良反应 药物治疗药物治疗(zhlio)-硝硝酸酯类酸酯类第24页/共59页第二十五页，共60页。作用作用(zuyng)机机制制药物药物(yow)治疗治疗-受体阻滞剂受体阻滞剂 减慢心率减慢心率 降低降低(jingd)血压血压 减弱心肌收缩力减弱心肌收缩力 降低降低(jingd)心肌耗氧心肌耗氧 第25页/共59页第二十六页，共60页。44制剂制剂制剂制剂44非选择性非选择性非选择性非选择性-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 /

22、/ / / 选择性选择性选择性选择性1-1-1-1-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂44阻滞剂剂量达标的标志阻滞剂剂量达标的标志阻滞剂剂量达标的标志阻滞剂剂量达标的标志: : : :静息心率静息心率静息心率静息心率(xn l)(xn l)(xn l)(xn l)：5050505060606060次次次次/ / / /分钟分钟分钟分钟44心率心率心率心率(xn l)(xn l)(xn l)(xn l)未达标：未达标：未达标：未达标：1 1 1 1、无其他不良反应、无其他不良反应、无其他不良反应、无其他不良反应继续增加继续增加继续增加继续增加阻滞剂剂量阻滞剂剂量阻滞剂剂量阻滞剂剂量;2;2

23、;2;2、患者不能耐受患者不能耐受患者不能耐受患者不能耐受减少减少减少减少阻滞剂剂量或换用其他抗心绞痛药物阻滞剂剂量或换用其他抗心绞痛药物阻滞剂剂量或换用其他抗心绞痛药物阻滞剂剂量或换用其他抗心绞痛药物44心率心率心率心率(xn l)(xn l)(xn l)(xn l)达标：达标：达标：达标：1 1 1 1、症状控制、症状控制、症状控制、症状控制继续长期使用继续长期使用继续长期使用继续长期使用阻滞剂治疗阻滞剂治疗阻滞剂治疗阻滞剂治疗;2;2;2;2、症、症、症、症状控制不满意状控制不满意状控制不满意状控制不满意加用其他抗心绞痛药物。加用其他抗心绞痛药物。加用其他抗心绞痛药物。加用其他抗心绞痛药

24、物。44不良反应：窦缓、窦性停搏、传导阻滞、支气管痉挛、疲劳无力、左心不良反应：窦缓、窦性停搏、传导阻滞、支气管痉挛、疲劳无力、左心不良反应：窦缓、窦性停搏、传导阻滞、支气管痉挛、疲劳无力、左心不良反应：窦缓、窦性停搏、传导阻滞、支气管痉挛、疲劳无力、左心室功能损害室功能损害室功能损害室功能损害44禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症 ：1. 1. 1. 1. 支气管哮喘；支气管哮喘；支气管哮喘；支气管哮喘； 2. 2. 2. 2. 严重心动过缓、房室传导阻滞严重心动过缓、房室传导阻滞严重心动过缓、房室传导阻滞严重心动过缓、房室传导阻滞44 3. 3. 3. 3. 重度心力衰竭、急性肺水肿重度心力衰竭、急

25、性肺水肿重度心力衰竭、急性肺水肿重度心力衰竭、急性肺水肿 44撤药综合征撤药综合征撤药综合征撤药综合征药物药物(yow)治疗治疗-受体阻滞剂受体阻滞剂第26页/共59页第二十七页，共60页。4制剂制剂(zhj)4 4不良反应及禁忌症不良反应及禁忌症二氢吡啶类二氢吡啶类 维拉帕米维拉帕米非二氢吡啶类非二氢吡啶类 地尔硫卓地尔硫卓药物药物(yow)治疗治疗-钙钙通道阻滞剂通道阻滞剂第27页/共59页第二十八页，共60页。 扩张心外膜冠状动脉，增加冠脉血流量 抑制心肌收缩(shu su)力 降低心肌耗氧量作用作用(zuyng)机机制制药物药物(yow)治疗治疗-钙钙通道阻滞剂通道阻滞剂第28页/共5

26、9页第二十九页，共60页。阿司匹林 美国心脏病学会/美国心脏学会(ACC/AHA)指南* 建议阿司匹林(75- 325 mg /d)应该常规应用于所有没 有禁忌症的急性和慢性(mn xng)缺血性心脏病的患者，无论其 有无明显症状 禁忌症：胃、十二指肠溃疡；出血倾向；过敏。氯吡格雷 药物治疗药物治疗(zhlio)-抗抗血小板聚集药血小板聚集药*Circulation. 2003 Jan 7;107(1):149-58第29页/共59页第三十页，共60页。调脂调脂抗炎抗炎抗氧化抗氧化稳定稳定(wndng)(wndng)斑斑块块药物药物(yow)治疗治疗-调调脂药物脂药物(yow)（他汀类）（他汀

27、类）第30页/共59页第三十一页，共60页。YY控制危险因素控制危险因素YY-受体阻滞剂受体阻滞剂YY硝酸酯类硝酸酯类YY钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂YY阿司匹林阿司匹林YY他汀类他汀类YY介入或手术介入或手术(shush)(shush)治疗治疗治疗治疗(zhlio)方案方案-稳稳定型心绞痛定型心绞痛第31页/共59页第三十二页，共60页。社区医疗中心的处理原则应是：早社区医疗中心的处理原则应是：早期正确识别、积极处理、尽快期正确识别、积极处理、尽快转送转送(zhunsn)(zhunsn)至上级医院至上级医院治疗治疗(zhlio)方案方案-不不稳定型心绞痛稳定型心绞痛处理处理处理处理(chl)(c

28、hl)： 强化抗血小板聚集（阿司匹林强化抗血小板聚集（阿司匹林强化抗血小板聚集（阿司匹林强化抗血小板聚集（阿司匹林300mg300mg，氯吡格，氯吡格，氯吡格，氯吡格雷雷雷雷 300mg 300mg） 静点硝酸酯类药物静点硝酸酯类药物静点硝酸酯类药物静点硝酸酯类药物 口服口服口服口服-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 （有禁忌者可用硫氮卓酮）（有禁忌者可用硫氮卓酮）（有禁忌者可用硫氮卓酮）（有禁忌者可用硫氮卓酮） 尽快转院尽快转院尽快转院尽快转院第32页/共59页第三十三页，共60页。YY钙通道阻滞剂YY-受体阻滞剂YY硝酸(xio sun)酯类治疗治疗(zhlio)方案方案-变变异性

29、心绞痛异性心绞痛第33页/共59页第三十四页，共60页。急性急性(jxng)心肌梗死心肌梗死第34页/共59页第三十五页，共60页。临床表现临床表现-症状症状(zhngzhung)（）疼痛（）疼痛 最先出现，多无明显诱因，部位性最先出现，多无明显诱因，部位性质同心绞质同心绞 痛，程度较重，持续时间痛，程度较重，持续时间30分钟，分钟，休息和含用休息和含用 硝酸甘油多不能缓解。硝酸甘油多不能缓解。（）全身症状：发热、心动过速等（）全身症状：发热、心动过速等（）胃肠道症状：恶心、呕吐、上（）胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹胀痛等腹胀痛等（）心律失常：以室性心律失常最（）心律失常：以室性心律失常最多多（

30、）低血压和休克：面色苍白、皮（）低血压和休克：面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快等肤湿冷、脉细而快等（）心力衰竭：呼吸困难、咳嗽（）心力衰竭：呼吸困难、咳嗽(k su)、发绀等、发绀等第35页/共59页第三十六页，共60页。S1减弱(jinru)、出现第四心音 心尖部收缩期杂音 （乳头肌功能不全时） 血压降低临床表现临床表现-体征体征第36页/共59页第三十七页，共60页。心肌梗死图形衍变心肌梗死图形衍变(ynbin)(ynbin)及分期及分期超急期超急期超急期超急期（数小时内）（数小时内）（数小时内）（数小时内）STST段单相曲线性段单相曲线性段单相曲线性段单相曲线性抬高抬高抬高抬高(ti o)

31、(ti o) T T波高耸波高耸波高耸波高耸 急性期急性期急性期急性期 （数小时至数（数小时至数（数小时至数（数小时至数天）天）天）天） 出现病理性出现病理性出现病理性出现病理性QQ波波波波 ST ST段单相曲线段单相曲线段单相曲线段单相曲线(qxin)(qxin)性抬高性抬高性抬高性抬高 T T波对称性倒波对称性倒波对称性倒波对称性倒置置置置临床表现临床表现-心电图心电图近期近期近期近期（数周至数月）（数周至数月）（数周至数月）（数周至数月） ST段正常 Q波存在T波倒置幅度逐渐变浅陈旧期陈旧期陈旧期陈旧期（梗后（梗后（梗后（梗后3 36 6个月个月个月个月或更久）或更久）或更久）或更久）

32、遗留坏死性Q波同一时间可记录到缺血程度不等的心电图改变同一时间可记录到缺血程度不等的心电图改变第37页/共59页第三十八页，共60页。病史病史-典型的临床表现典型的临床表现ECG-特征性心电图改变特征性心电图改变心肌坏死标记物心肌坏死标记物- TnI、TnT 综综合合(zngh)上述两条诊断上述两条诊断具备上述中的任何一项具备上述中的任何一项及时转往上级及时转往上级(shngj)(shngj)医院医院诊断诊断(zhndun)第38页/共59页第三十九页，共60页。慢性稳定性心绞痛患者慢性稳定性心绞痛患者(hunzh)(hunzh)的随访的随访第39页/共59页第四十页，共60页。第40页/共5

33、9页第四十一页，共60页。双向转诊双向转诊(zhunzhn)(zhunzhn)急性急性(jxng)发作期后发作期后 病情病情(bngqng)稳稳定定 治疗方案确定治疗方案确定其他特殊情况其他特殊情况 原有症状加重原有症状加重需进一步检查需进一步检查及治疗及治疗出现新的症状出现新的症状转出转出转入转入 社社 区区综合医院综合医院第41页/共59页第四十二页，共60页。冠心病患者冠心病患者(hunzh)(hunzh)的的转诊条件转诊条件达到下列转诊条件之一者达到下列转诊条件之一者,应及时转应及时转综合医院专科治疗：综合医院专科治疗：1首次发生心绞痛患者首次发生心绞痛患者2无典型胸痛发作，但心电图无

34、典型胸痛发作，但心电图ST-T有动态改变有动态改变3首次发现的陈旧性心肌梗死首次发现的陈旧性心肌梗死4可疑可疑(ky)心肌梗死心肌梗死 5不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛6有新近发生的心力衰竭有新近发生的心力衰竭7正在恶化的慢性心力衰竭正在恶化的慢性心力衰竭(北京市慢性非传染性疾病社区综合防治全科医生指导北京市慢性非传染性疾病社区综合防治全科医生指导(zhdo)手册手册-冠心病分册）冠心病分册）第42页/共59页第四十三页，共60页。8需要调整治疗方案者 心律失常的药物治疗调整 经强化药物治疗但一般活动仍明显受限患者 需要药物治疗的危险因素控制不理想者 需要介入治疗 需要外科搭桥手术治疗 抗凝治疗

35、药物调整9需要作进一步检查者 需做运动试验、核素成像检查、超声心动图检查、 多层螺旋(luxun)CT或冠状动脉造影检查等。 病情稳定的患者，定期到专科常规随访 病人要求转诊者(北京市慢性非传染性疾病北京市慢性非传染性疾病(jbng)社区综合防治全科医生指导手册社区综合防治全科医生指导手册-冠心病分册）冠心病分册）第43页/共59页第四十四页，共60页。不吸烟少饮酒、咖啡及浓茶生活规律注意防寒保暖避免剧烈活动，“力所能及、动中有静”心理(xnl)平衡，减少应激4 生活生活(shnghu)(shnghu)方式方式 健康健康(jinkng)(jinkng)教育内教育内容容第44页/共59页第四十五

36、页，共60页。动脉动脉(dngmi)(dngmi)粥样硬化危粥样硬化危险因素的控制险因素的控制血脂异常血脂异常 高血压高血压糖尿病糖尿病吸烟吸烟(x (x yn)yn)肥胖肥胖一级预防一级预防 第45页/共59页第四十六页，共60页。冠心病二级预防冠心病二级预防(yfng)(yfng)的的 两个两个ABCDEABCDE控制冠心病多种危险因素的综合治疗：A -血管紧张素转换(zhunhun)酶抑制剂（ACEI）与阿司匹林（Aspirin）B -阻滞剂（ -blocker）与控制血压（Blood-pressure）C -戒烟（Cigarette-quitting）与降胆固醇（Cholesterol

37、-lowering）D -合理饮食（Diet）与控制糖尿病（Diabetes-control）E -运动（Exercise）与教育（Education）第46页/共59页第四十七页，共60页。冠心病二级预防冠心病二级预防(yfng)(yfng)的第的第 三个三个ABCDE ABCDE A A A A（ARBSARBSARBSARBS）用于对）用于对）用于对）用于对ACEIACEIACEIACEI治疗有禁忌或不能耐受者治疗有禁忌或不能耐受者治疗有禁忌或不能耐受者治疗有禁忌或不能耐受者B B B B（BMI controlBMI controlBMI controlBMI control）减轻体重

38、，在之间）减轻体重，在之间）减轻体重，在之间）减轻体重，在之间C C C C（Chinese medicineChinese medicineChinese medicineChinese medicine）活血化瘀类中药具有降脂、降血黏）活血化瘀类中药具有降脂、降血黏）活血化瘀类中药具有降脂、降血黏）活血化瘀类中药具有降脂、降血黏度、改善微循环、抗氧化度、改善微循环、抗氧化度、改善微循环、抗氧化度、改善微循环、抗氧化D D D D（Drink and foodDrink and foodDrink and foodDrink and food）主要包括饮水，）主要包括饮水，）主要包括饮水，）

39、主要包括饮水，B B B B类维生素，抗氧化类维生素，抗氧化类维生素，抗氧化类维生素，抗氧化剂，预防动脉粥样硬化、预防冠心病剂，预防动脉粥样硬化、预防冠心病剂，预防动脉粥样硬化、预防冠心病剂，预防动脉粥样硬化、预防冠心病E E E E（EmotionEmotionEmotionEmotion）抑郁、易怒、紧张）抑郁、易怒、紧张）抑郁、易怒、紧张）抑郁、易怒、紧张(jnzhng)(jnzhng)(jnzhng)(jnzhng)等是冠心病发等是冠心病发等是冠心病发等是冠心病发作的重要因素，现代医学研究发现，情绪变化在高血压、作的重要因素，现代医学研究发现，情绪变化在高血压、作的重要因素，现代医学研

40、究发现，情绪变化在高血压、作的重要因素，现代医学研究发现，情绪变化在高血压、冠心病发病中具有非常重要的作用冠心病发病中具有非常重要的作用冠心病发病中具有非常重要的作用冠心病发病中具有非常重要的作用第47页/共59页第四十八页，共60页。冠心病和外周动脉粥样硬化患冠心病和外周动脉粥样硬化患者的血压控制目标者的血压控制目标(mbio)(mbio)是是140/90mmHg140/90mmHg对于糖尿病、慢性肾脏疾病和对于糖尿病、慢性肾脏疾病和心功能不全的患者，其目标心功能不全的患者，其目标(mbio)(mbio)血压应控制在血压应控制在130/80mmHg130/80mmHg以下以下二级预防二级预防

41、-控制控制(kngzh)血血压压第48页/共59页第四十九页，共60页。快速降压快速降压(jin y) = (jin y) = 降压降压(jin y)(jin y)疗效好疗效好快速起效快速起效 心率增加心率增加(zngji) (zngji) 心血管事件心血管事件心率过快是心血管死亡的独立危险因素心率过快是心血管死亡的独立危险因素(yn s)和预测因素和预测因素(yn s)第49页/共59页第五十页，共60页。指南指南指南指南(zhnn)(zhnn)(zhnn)(zhnn)对血压达标时间的推荐对血压达标时间的推荐对血压达标时间的推荐对血压达标时间的推荐一般情况下，一般情况下，12级高血压治疗级高

42、血压治疗(zhlio)争取在争取在412周内血压逐渐周内血压逐渐达标，若患者耐受性差或老年人达达标，若患者耐受性差或老年人达标时间可适当延长标时间可适当延长第50页/共59页第五十一页，共60页。二级预防二级预防(yfng)-控制血脂控制血脂对于冠心病患者血脂控制对于冠心病患者血脂控制(kngzh)(kngzh)的目标水平是的目标水平是LDL-CLDL-C（低密度脂蛋白（低密度脂蛋白-C-C）100mg/dL100mg/dL；对于极高危患者，应将对于极高危患者，应将LDL-CLDL-C（低密度脂蛋白（低密度脂蛋白-C-C）降）降至至70mg/dL70mg/dL以下。以下。第51页/共59页第五

43、十二页，共60页。53复方(ffng)丹参滴丸中丹参素作用：扩张血管、抑制PLT聚集、抑制血栓形成;降血脂，减少低密度脂蛋白形成;清除自由基，双向调节NO水平;减少炎症反应;保护血管内皮;第52页/共59页第五十三页，共60页。 对于糖代谢异常患者，其对于糖代谢异常患者，其目标是将糖化血红蛋白控目标是将糖化血红蛋白控制在制在7%7%以下，建议通过生以下，建议通过生活方式改变和药物治疗使活方式改变和药物治疗使糖化血红蛋白达到糖化血红蛋白达到(d (d do)do)或接近正常水平，并或接近正常水平，并积极控制其它并存的危险积极控制其它并存的危险因素因素二级预防二级预防-控制控制(kngzh)血血糖

44、糖第53页/共59页第五十四页，共60页。复方丹参滴丸心脏保复方丹参滴丸心脏保护护(boh)(boh)作用靶点作用靶点心肌保心肌保护护血管血管(xugun)保护保护血流变学改善血流变学改善(gishn)l复方丹参滴丸对斑块和心肌的保护作用l复方丹参滴丸对血脂和血流变的改善作用l复方丹参滴丸对血小板活化的改善作用第54页/共59页第五十五页，共60页。 复方复方(ffng)(ffng)丹参丹参滴丸多靶点药理作用滴丸多靶点药理作用 增加心肌耐缺氧，保护缺增加心肌耐缺氧，保护缺血心肌；血心肌； 抗血小板聚集，防止血栓抗血小板聚集，防止血栓形成；形成； 减轻炎症反应，抑制减轻炎症反应，抑制(yzh)(

45、yzh)动脉粥样斑块形成动脉粥样斑块形成及内膜增生；具有稳定斑及内膜增生；具有稳定斑块作用块作用 增加冠脉血流量；增加冠脉血流量； 改善微循环；改善微循环； 降低全血粘度及血栓指数；降低全血粘度及血栓指数；第55页/共59页第五十六页，共60页。病例病例病例病例(bngl)(bngl)(bngl)(bngl)介绍介绍介绍介绍n n 患者女，患者女，5757岁，因岁，因“间歇性胸闷，心前区不适半月间歇性胸闷，心前区不适半月”就诊，每遇劳累，就诊，每遇劳累，情绪不稳，寐差时发作，每次持续时间情绪不稳，寐差时发作，每次持续时间1-51-5分钟，休息后可缓解。体格检查分钟，休息后可缓解。体格检查(ji

46、nch)(jinch)：Bp 130/80mmHgBp 130/80mmHg，神清，双肺呼吸音清，神清，双肺呼吸音清，HR 60HR 60次次/ /分，律齐，分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。辅助检查各瓣膜区未闻及病理性杂音。辅助检查(jinch)(jinch)：心肌酶谱、肌钙蛋白：心肌酶谱、肌钙蛋白正常，胆固醇：，甘油三脂：，低密度脂蛋白：；心电图：正常，胆固醇：，甘油三脂：，低密度脂蛋白：；心电图：STST（、aVFaVF）下降，）下降，T T（V5V5、V6V6）低平；心脏彩超：左室舒张功能减退，颈动脉内）低平；心脏彩超：左室舒张功能减退，颈动脉内膜增厚，伴斑块。膜增厚，伴斑块。n n

47、诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、初发稳定性心绞痛。诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、初发稳定性心绞痛。n n治疗：治疗：1.1.阿司匹林片阿司匹林片 0.1 g 1/ 0.1 g 1/日，日，n n 2. 2.辛伐他汀片辛伐他汀片 20 mg 1/ 20 mg 1/晚，晚，n n 3. 3.复方丹参滴丸复方丹参滴丸 10 10 粒粒 3/ 3/日。日。n n上述治疗上述治疗2 2周后，胸闷、心前区不适未再发作，复查心电图示：周后，胸闷、心前区不适未再发作，复查心电图示：STST（、aVFaVF）恢复到等电位，）恢复到等电位，T T波高耸。波高耸。第56页/共59页第五十七页，共60页。尾声：世界

48、心脏尾声：世界心脏(xnzng)联盟的呼吁联盟的呼吁Circulation 2004; 109;3112-3121世界心脏联盟（世界心脏联盟（WHF）呼吁：）呼吁：健康工作人员应该视健康工作人员应该视CVD疾病的预防疾病的预防(yfng)为自己每为自己每日临床工作的一份部分。日临床工作的一份部分。第57页/共59页第五十八页，共60页。谢谢谢谢(xi xie)！第58页/共59页第五十九页，共60页。内容(nirng)总结会计学。心电图及负荷试验（心电图动态改变）。核素心肌显像 (1)根据病史，心电图检查不能排除心绞痛时可做此检查。(2)可以显示缺血区、明确缺血的部位和范围大小。美国心脏病学会/美国心脏学会(ACC/AHA)指南*。（）心律失常(xn l sh chn)：以室性心律失常(xn l sh chn)最多。冠心病二级预防的两个ABCDE。冠心病二级预防的第三个ABCDE。心率过快是心血管死亡的独立危险因素和预测因素。增加心肌耐缺氧，保护缺血心肌。谢谢第六十页，共60页。