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1、 急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）的药物治疗）的药物治疗急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征 急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndromes,ACS）:是是由于不稳定斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致心肌由于不稳定斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致心肌缺血的一组进展性疾病。缺血的一组进展性疾病。包括急性心肌梗死（包括急性心肌梗死（AMI）及不稳）及不稳定型心绞痛（定型心绞痛（UA），其中），其中AMI又分为又分为ST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死（STEMI）及非）及非ST段抬高的心肌梗死（段抬高的心肌梗死（NSTEMI）
2、。）。冠状动脉冠状动脉冠状动脉冠状动脉正常心电图正常心电图正常心电图正常心电图未阻未阻塞的塞的管腔管腔血栓血栓团块团块ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现通常由冠脉内部分阻塞的通常由冠脉内部分阻塞的血小板血栓形成引起血小板血栓形成引起引起斑块破裂处引起斑块破裂处GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa介导介导的纤维蛋白原交联性血小板聚集的纤维蛋白原交联性血小板聚集GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa纤维蛋白原纤维蛋白原动脉管壁动脉管壁血小板血小板破裂的斑块破裂的斑块。征。征。ACSACS分类分类稳定型稳定型心绞痛心绞痛不稳定型不稳定
3、型心绞痛心绞痛非非Q波心梗波心梗Q波心梗波心梗STEMIUA/NSTEMI动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成新术语新术语旧术语旧术语斑块破裂斑块破裂NSTE-ACSSTE-ACSACSACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现ST段持续抬高的急性冠脉综合征段持续抬高的急性冠脉综合征 非非ST段持续抬高的急性冠脉综合征段持续抬高的急性冠脉综合征 血血管管腔腔血管完全闭血管完全闭塞塞心电图心电图心肌酶谱心肌酶谱CK MB 或肌钙蛋白或肌钙蛋白诊断诊断ST段抬高心梗段抬高心梗预后严重性预后严重性 猝死猝死血管未完全闭血管未完全闭塞塞肌钙蛋白升高或不升
4、高肌钙蛋白升高或不升高不稳定心绞痛，非不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗段抬高心梗进展为进展为ST段抬高心梗段抬高心梗 治疗目的：治疗目的： 防止死亡防止死亡 减少梗死面积或发生危险减少梗死面积或发生危险 预防再梗死和其它并发症预防再梗死和其它并发症急性冠脉综合征病人的院内治疗 ACS ACS患者患者主要治疗手段主要治疗手段pp抗缺血治疗：硝酸酯类抗缺血治疗：硝酸酯类, , - -R R阻滞剂阻滞剂, ,钙拮抗剂钙拮抗剂,ACEI,ACEI。pp抗栓治疗：抗血小板、抗凝（阿司匹林、氯吡格雷、抗栓治疗：抗血小板、抗凝（阿司匹林、氯吡格雷、GPbaGPba受体拮受体拮抗剂、肝素、低分子肝素、达肝素钠）
5、抗剂、肝素、低分子肝素、达肝素钠）pp再灌注治疗：血管重建（再灌注治疗：血管重建（PCIPCI，CABGCABG）溶栓（链激酶、尿激酶、溶栓（链激酶、尿激酶、rtPArtPA）pp控制危险因素：调脂治疗；降压治疗；降糖治疗控制危险因素：调脂治疗；降压治疗；降糖治疗临床上约45-70%病人采用非介入性的单纯药物治疗STEACSSTEACSSTEACSSTEACS的治疗的治疗的治疗的治疗 目标：尽早、充分、持续开通梗塞冠脉，挽救频死心肌，保存心功能，降目标：尽早、充分、持续开通梗塞冠脉，挽救频死心肌，保存心功能，降低死亡率。低死亡率。方法：静脉溶栓、直接方法：静脉溶栓、直接PCI、急诊急诊CABG
6、、辅助药物治疗辅助药物治疗抗缺血治疗抗缺血治疗硝酸硝酸硝酸硝酸酯类酯类：硝酸甘油可以硝酸甘油可以硝酸甘油可以硝酸甘油可以扩张扩张静脉血管，减少回心血流量和降低心静脉血管，减少回心血流量和降低心静脉血管，减少回心血流量和降低心静脉血管，减少回心血流量和降低心脏脏前前前前负负荷。高荷。高荷。高荷。高浓浓度度度度时时也能也能也能也能扩张扩张外周阻力血管，故一般外周阻力血管，故一般外周阻力血管，故一般外周阻力血管，故一般剂剂量量量量对对血血血血压压影响不大。硝酸影响不大。硝酸影响不大。硝酸影响不大。硝酸甘油也能舒甘油也能舒甘油也能舒甘油也能舒张张肺血管，降低肺血管阻力，改善肺通气功能，可用于肺肺血管，
7、降低肺血管阻力，改善肺通气功能，可用于肺肺血管，降低肺血管阻力，改善肺通气功能，可用于肺肺血管，降低肺血管阻力，改善肺通气功能，可用于肺动动脉脉脉脉高高高高压压和急性呼吸衰竭。舌下含服和急性呼吸衰竭。舌下含服和急性呼吸衰竭。舌下含服和急性呼吸衰竭。舌下含服应应用方便，用方便，用方便，用方便，1 12 2分分分分钟钟即可起效，持即可起效，持即可起效，持即可起效，持续时续时间间30306060分分分分钟钟，疗疗效可靠。效可靠。效可靠。效可靠。单单硝酸异山梨硝酸异山梨硝酸异山梨硝酸异山梨酯酯主要的主要的主要的主要的药药理作用是舒理作用是舒理作用是舒理作用是舒张张血管平滑肌，血管平滑肌，血管平滑肌，血
8、管平滑肌，扩张动扩张动脉和脉和脉和脉和静脉血管，以静脉血管，以静脉血管，以静脉血管，以扩张扩张静脉静脉静脉静脉为为主。低血主。低血主。低血主。低血药浓药浓度使静脉度使静脉度使静脉度使静脉扩张扩张，导导致血液聚集外周，致血液聚集外周，致血液聚集外周，致血液聚集外周，静脉回流减少，左室舒静脉回流减少，左室舒静脉回流减少，左室舒静脉回流减少，左室舒张张末期末期末期末期压压力降低。高血力降低。高血力降低。高血力降低。高血药浓药浓度度度度扩张动扩张动脉，降低全身脉，降低全身脉，降低全身脉，降低全身血管阻力和血管阻力和血管阻力和血管阻力和动动脉脉脉脉压压，降低心室壁内，降低心室壁内，降低心室壁内，降低心室
9、壁内压压，改善心内膜下血流，减少心，改善心内膜下血流，减少心，改善心内膜下血流，减少心，改善心内膜下血流，减少心脏脏后后后后负负荷，从而改善心肌的供荷，从而改善心肌的供荷，从而改善心肌的供荷，从而改善心肌的供/ /需平衡。起始需平衡。起始需平衡。起始需平衡。起始剂剂量用量用量用量用30mg30mg，在，在，在，在1212小小小小时时后再后再后再后再给给予予予予30mg30mg。此后可使用。此后可使用。此后可使用。此后可使用60mg60mg一日一次。硝酸一日一次。硝酸一日一次。硝酸一日一次。硝酸酯类酯类常常常常见见的不良反的不良反的不良反的不良反应应有有有有颜颜面潮面潮面潮面潮红红、搏、搏、搏、
10、搏动动性性性性头头痛、血痛、血痛、血痛、血压压下降和反射性心跳加快，尤其是老年人下降和反射性心跳加快，尤其是老年人下降和反射性心跳加快，尤其是老年人下降和反射性心跳加快，尤其是老年人应应注意体位注意体位注意体位注意体位性低血性低血性低血性低血压压的的的的发发生。硝酸生。硝酸生。硝酸生。硝酸酯类酯类可舒可舒可舒可舒张张眼底血管而引起眼眼底血管而引起眼眼底血管而引起眼眼底血管而引起眼压压增高，增高，增高，增高，导导致青光眼。致青光眼。致青光眼。致青光眼。为预为预防和减防和减防和减防和减轻轻副作用，用副作用，用副作用，用副作用，用药药易从小易从小易从小易从小剂剂量开始，采取卧位或坐位量开始，采取卧位
11、或坐位量开始，采取卧位或坐位量开始，采取卧位或坐位给药给药。抗缺血治疗抗缺血治疗 - -R R阻滞剂：阻滞剂：阻滞剂：阻滞剂： 阻滞阻滞阻滞阻滞剂剂抗心肌缺血作用主要是由于降低心率和减弱心肌抗心肌缺血作用主要是由于降低心率和减弱心肌抗心肌缺血作用主要是由于降低心率和减弱心肌抗心肌缺血作用主要是由于降低心率和减弱心肌收收收收缩缩力，从而降低心肌耗氧量。减慢心率的同力，从而降低心肌耗氧量。减慢心率的同力，从而降低心肌耗氧量。减慢心率的同力，从而降低心肌耗氧量。减慢心率的同时时使舒使舒使舒使舒张张期延期延期延期延长长，有利，有利，有利，有利于心室充盈和舒于心室充盈和舒于心室充盈和舒于心室充盈和舒张张
12、期冠脉灌注。一般根据期冠脉灌注。一般根据期冠脉灌注。一般根据期冠脉灌注。一般根据 阻滞阻滞阻滞阻滞剂剂的的的的 1 1选择选择性、体内性、体内性、体内性、体内消除途径、是否具有内在消除途径、是否具有内在消除途径、是否具有内在消除途径、是否具有内在拟拟交感活性和膜交感活性和膜交感活性和膜交感活性和膜稳稳定作用定作用定作用定作用进进行分行分行分行分类类。选择选择性性性性 1 1受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂剂：不是只与：不是只与：不是只与：不是只与 1 1受体受体受体受体结结合，而是与合，而是与合，而是与合，而是与 1 1受体的受体的受体的受体的结结合力合力合力合力相相相相对强对强于与于与于与
13、于与 2 2受体的受体的受体的受体的结结合。美托洛合。美托洛合。美托洛合。美托洛尔尔具有具有具有具有亲亲脂性，主脂性，主脂性，主脂性，主张张早期，在未能早期，在未能早期，在未能早期，在未能溶栓的患者中可减少梗死范溶栓的患者中可减少梗死范溶栓的患者中可减少梗死范溶栓的患者中可减少梗死范围围、降低短期死亡率。在已、降低短期死亡率。在已、降低短期死亡率。在已、降低短期死亡率。在已经经溶栓的患者溶栓的患者溶栓的患者溶栓的患者中可降低再梗死率与缺血率，若在中可降低再梗死率与缺血率，若在中可降低再梗死率与缺血率，若在中可降低再梗死率与缺血率，若在2 2小小小小时时内内内内还还可以降低死亡率。可以降低死亡率
14、。可以降低死亡率。可以降低死亡率。 阻滞阻滞阻滞阻滞剂剂的不良反的不良反的不良反的不良反应应包括支气管包括支气管包括支气管包括支气管痉挛痉挛、窦窦性心性心性心性心动过缓动过缓、房室、房室、房室、房室传导传导阻滞、阻滞、阻滞、阻滞、负负性性性性肌力作用、禁用于哮喘、高度房室肌力作用、禁用于哮喘、高度房室肌力作用、禁用于哮喘、高度房室肌力作用、禁用于哮喘、高度房室传导传导阻滞、未阻滞、未阻滞、未阻滞、未经经治治治治疗疗的的的的严严重的心力重的心力重的心力重的心力衰竭、衰竭、衰竭、衰竭、严严重的外周血管疾病等。重的外周血管疾病等。重的外周血管疾病等。重的外周血管疾病等。非非非非选择选择性兼有血管性兼
15、有血管性兼有血管性兼有血管扩张扩张作用的作用的作用的作用的 阻滞阻滞阻滞阻滞剂剂：卡：卡：卡：卡维维地洛具有地洛具有地洛具有地洛具有 和和和和 受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞作用，目前用于治作用，目前用于治作用，目前用于治作用，目前用于治疗疗充血性心力衰竭和高血充血性心力衰竭和高血充血性心力衰竭和高血充血性心力衰竭和高血压压的治的治的治的治疗疗。抗血小板治疗抗血小板治疗抗血小板治疗抗血小板治疗阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林是不可逆的把血小板是不可逆的把血小板是不可逆的把血小板是不可逆的把血小板环环氧化氧化氧化氧化酶酶乙乙乙乙酰酰化，阻止血栓素化，阻止血栓素化，阻止血栓素化，阻止血栓素A2A
16、2的形成，的形成，的形成，的形成，而它是一个有力的血小板聚集刺激因子。而它是一个有力的血小板聚集刺激因子。而它是一个有力的血小板聚集刺激因子。而它是一个有力的血小板聚集刺激因子。氯氯吡格雷吡格雷吡格雷吡格雷是通是通是通是通过过抑制抑制抑制抑制P2Y12P2Y12受受受受体的信号体的信号体的信号体的信号传递传递，从而抑制通，从而抑制通，从而抑制通，从而抑制通过过ADPADP的血小板激活。的血小板激活。的血小板激活。的血小板激活。IIb/IIIaIIb/IIIa拮抗拮抗拮抗拮抗剂剂通通通通过对过对GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体的直接抑制，抑制血小板的激活，阻止血小板聚集的最后通受体的
17、直接抑制，抑制血小板的激活，阻止血小板聚集的最后通受体的直接抑制，抑制血小板的激活，阻止血小板聚集的最后通受体的直接抑制，抑制血小板的激活，阻止血小板聚集的最后通路。阻止了由于血小板与血小板之路。阻止了由于血小板与血小板之路。阻止了由于血小板与血小板之路。阻止了由于血小板与血小板之间间相相相相联联系的血小板分泌。系的血小板分泌。系的血小板分泌。系的血小板分泌。氯吡格雷在氯吡格雷在氯吡格雷在氯吡格雷在STEMISTEMISTEMISTEMI病人中的疗效病人中的疗效病人中的疗效病人中的疗效 在阿司匹林基础上加用每天在阿司匹林基础上加用每天在阿司匹林基础上加用每天在阿司匹林基础上加用每天75mg75
18、mg的氯吡格雷，可显著降低住院的氯吡格雷，可显著降低住院的氯吡格雷，可显著降低住院的氯吡格雷，可显著降低住院期间各类严重血管事件的发生，每治疗一千个病人可减少约期间各类严重血管事件的发生，每治疗一千个病人可减少约期间各类严重血管事件的发生，每治疗一千个病人可减少约期间各类严重血管事件的发生，每治疗一千个病人可减少约1010个事个事个事个事件的发生件的发生件的发生件的发生 在阿司匹林基础上加用氯吡格雷，并不显著增加严重出血的危险在阿司匹林基础上加用氯吡格雷，并不显著增加严重出血的危险在阿司匹林基础上加用氯吡格雷，并不显著增加严重出血的危险在阿司匹林基础上加用氯吡格雷，并不显著增加严重出血的危险性
19、，在合用溶栓剂及高龄病人中也如此性，在合用溶栓剂及高龄病人中也如此性，在合用溶栓剂及高龄病人中也如此性，在合用溶栓剂及高龄病人中也如此 对一百万名病人治疗二周，预期可减少对一百万名病人治疗二周，预期可减少对一百万名病人治疗二周，预期可减少对一百万名病人治疗二周，预期可减少50005000例死亡和例死亡和例死亡和例死亡和 50005000例例例例严重非致死性事件的发生严重非致死性事件的发生严重非致死性事件的发生严重非致死性事件的发生溶栓溶栓溶栓溶栓治疗治疗治疗治疗 经经典典适适应应征征为为持持续续性性胸胸痛痛30min、6h，年年龄龄75岁岁。目目前前认认为为发发病病12h溶溶栓栓仍仍有有效效。
20、年年龄龄已已不不再再是是溶溶栓栓治治疗的禁忌证。疗的禁忌证。 主要的药物有主要的药物有UK、 SK 、rt-PA 。 PCIPCIPCIPCI（介入治疗）（介入治疗）（介入治疗）（介入治疗）UTVR: 紧急目标血管血运重建PCIPCIPCIPCI（介入治疗）（介入治疗）（介入治疗）（介入治疗） 氯吡格雷的负荷剂量什么时间开始用？氯吡格雷的负荷剂量什么时间开始用？ PCIPCI前前3-243-24小时给予小时给予300300mgmg负荷剂量氯吡格雷预处理的时间越早，受益越大负荷剂量氯吡格雷预处理的时间越早，受益越大UTVR: 紧急目标血管血运重建Steinhubl S, et al. JAMA,
21、 2002 288 2411 2420, JACC 2006; 47:939-943GPbaGPbaGPbaGPba受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂 机理：阻断血小板聚集的最终通路。机理：阻断血小板聚集的最终通路。阿阿昔昔单单抗抗（Abciximab）单单克克隆隆抗抗体体，血血浆浆半半衰衰期期1.0min，生生物半衰期数天。应用：静脉输注物半衰期数天。应用：静脉输注12-24小时。小时。替替罗罗非非班班（Tirofiban）：非非肽肽类类化化合合物物，半半衰衰期期1.5小小时时，输输注注36-96小时。小时。目目前前主主张张用用于于PCI，术术前前开开始始应应用用，术术后后用用12-9
22、6小小时时。阿阿昔昔单单抗增加出血，减少血小板。抗增加出血，减少血小板。 调脂治疗调脂治疗调脂治疗调脂治疗 ACS患者越早患者越早应用他汀用他汀类药物越好，其作用：物越好，其作用：改善内皮改善内皮细胞功能胞功能抑制平滑肌抑制平滑肌细胞及巨噬胞及巨噬细胞的增殖胞的增殖减少斑减少斑块处的炎症反的炎症反应结果：果：稳定斑定斑块行为风险因素行为风险因素调节血脂：如他汀类控制血糖控制血压：如ACEI、受体阻滞剂血管风险因素 ACS ACS ACS ACS患者的二级预防策略患者的二级预防策略患者的二级预防策略患者的二级预防策略控制危险因素控制危险因素控制危险因素控制危险因素改变不良生活习惯戒烟、限酒抗血小板治疗：如氯吡格雷，阿司匹林保持健康的心态谢谢 谢谢Thanks
