血浆的临床应用

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1、血浆的临床应用血浆的临床应用第三军医大学新桥医院输血科第三军医大学新桥医院输血科 滕本秀滕本秀 023-68755794 023-68755794 血浆（plasma）是一种宝贵的血液资源，其临床应用于第二次世界大战期间，美国最早分离血浆，运往前线抢救了一大批伤员。 之后于1941年被各国应用于临床伤病员的输血，国内于20世纪60年代开始使用于临床，首先在血浆置换中被应用。 到了90年代成分输血以来，才被各个医疗机构推广应用。 到目前全国呈现到目前全国呈现1/31/3的供浆困难，其原因的供浆困难，其原因: :临床血浆应用量剧增； 采供血机构采浆难度大，供不上； 因市场上人血白蛋白供不应求，以血

2、浆代替人血白蛋白输注； 存在不同程度的滥用状况。 据国家卫生部2006-2008年在全国138家三甲医院的调查资料；医院临床红细胞悬液输注指征不合理达18、32%，血浆输注指征不合理达27.36%，血小板输注指征不合理达13.74%。近来湖北报告血浆不合理达70.13%。（中国输血杂志）一一 血浆成分血浆成分 血浆是从献血者的血液中除去红细胞，白细胞及血小板等有型成分，或使用采浆机单采术而采集制备的。 一一 血浆成分血浆成分 血浆成分十分复杂，有的可用物理或化学方法分离提纯，又称为血浆制品。血浆中这些组分以单独或复杂形式存在，各具有其独特理化或生物学活性，输入机体内有不同的生理功能。一一 血浆

3、成分血浆成分人血浆制品的种类人血浆制品的种类名名 称称成成 分分普通冰冻血浆（普通冰冻血浆（FPFP）从全血中分离出来的非有形成分，冻存，无从全血中分离出来的非有形成分，冻存，无V VIIIV VIII因子因子新鲜冰冻血浆（新鲜冰冻血浆（FFPFFP）从采血从采血6 6小时内分离出来的非有形成分，速冻存，含小时内分离出来的非有形成分，速冻存，含有全部有全部F F因子因子冷沉淀冷沉淀新鲜冰冻血浆融化后沉淀物，主要为新鲜冰冻血浆融化后沉淀物，主要为FVIIIFVIII，IIII，VWFVWF凝血酶原复合物凝血酶原复合物新鲜血浆制备，含因子新鲜血浆制备，含因子IIII，VIIVII，XIXI，X X

4、人血白蛋白人血白蛋白由血浆提取（乙醇法）由血浆提取（乙醇法）免疫球蛋白免疫球蛋白由血浆提取由血浆提取 主要为主要为IgGIgG纤维蛋白原纤维蛋白原血浆提取，主要为血浆提取，主要为IIII，补充纤维蛋白原，补充纤维蛋白原抗抗RhoRho（D D）免疫球蛋白）免疫球蛋白抗抗D D免疫球蛋白免疫球蛋白 血血 液液 分分 层层 血血 浆浆 血血 浆浆血血 细细 胞胞 分分 离离 机机 采采 浆浆 机机 血血 细细 胞胞 分分 离离 机机二二 血浆成分的生理功能血浆成分的生理功能 全血容量约占人体重的7-8% ，而血浆占全血的55-60%，血浆中含血浆蛋白约7%，脂类0.1%，含有数百种组分，水分占91

5、%，包括蛋白质，非蛋白含氮化合物，糖类和无机物等，仅蛋白质类有100多种。二二 血浆成分的生理功能血浆成分的生理功能 正常血浆为淡黄色，比重为1、025-1、030，总渗透压为300Osm左右（约800kpa）。血浆的酸碱度比较恒定，pH为7.357.45。所以血浆成分非常复杂，根据血浆蛋白的功能不同可分为七大类：二二 血浆成分的生理功能血浆成分的生理功能白蛋白 免疫球蛋白补体 凝血因子、纤维蛋白原蛋白酶抑制物 转运蛋白尚未确定功能的蛋白 二二 血浆成分的生理功能血浆成分的生理功能运载和营养功能运载和营养功能： 体内许多物质和血浆结合，在血液中运行，如两价的离子，血红素，尿酸，脂肪酸的代谢产物

6、，激素和药物等。游离血红素与血浆白蛋白结合运输至肝脏分解，清除血液中有害物质起解毒作用等。 这些血浆蛋白的各种生理功能，维持人的生命发这些血浆蛋白的各种生理功能，维持人的生命发挥着主要作用。挥着主要作用。二二 血浆成分的生理功能血浆成分的生理功能维持胶体渗透压及缓冲作用：维持胶体渗透压及缓冲作用： 血浆渗透压主要由白蛋白维持，血浆可以作为血容量扩张剂应用。血浆蛋白等电点在pH47.4之间，而血液的pH值大于血浆蛋白质的等电点，在生理pH下，可以构成缓冲体系，维持体液PH的相对恒定。二二 血浆成分的生理功能血浆成分的生理功能凝血和抗凝作用凝血和抗凝作用： 血浆中各种凝血因子，经过激活促进血液凝固

7、，同时血浆也含有桔抗血液凝固或溶解纤维蛋白的溶纤功能，防止血栓形成，以保持血液在体内的正常流动。二二 血浆成分的生理功能血浆成分的生理功能血浆的免疫作用：血浆的免疫作用： 血浆中具有多种抗体活性功能的球蛋白及一些补体结合抗体，备解素等，具有机体防卫功能。二二 血浆成分的生理功能血浆成分的生理功能其他功能：其他功能： 水解酶的作用，如a-抗胰蛋白酶，a-巨球蛋白具有抑制多种蛋白水解酶的作用。二二 血浆成分的生理功能血浆成分的生理功能催化作用：催化作用： 如铜兰蛋白，能氧化酚类，胺类和维生素C等。 抗体作用：抗体作用： B2- 微球蛋白具有抗体功能，而且还是细胞膜的一部分，在某些肿瘤，肝病，自身免

8、疫性疾病等方面具有某种潜在的临床意义三三 近年来血浆的不合理应用近年来血浆的不合理应用 目前临床血浆用量较大，包含部分不合目前临床血浆用量较大，包含部分不合理的指证，主要有：理的指证，主要有：u 传统的输血观念认为，血浆不仅可以起到补充各种凝血因子的作用，还可以起到补充白蛋白，免疫球蛋白等和扩容作用；u血浆蛋白制品生产不能有效地满足临床对各种浓缩凝血因子及血浆蛋白制品的需求；三三 近年来血浆的不合理应用近年来血浆的不合理应用u一些制度上的原因，导致血浆被用于替代一些单纯的血浆成分缺乏的治疗；u对输血浆引起的不良反应重视不够；如过敏死亡,HIV等（普通血浆部分病毒灭活）;u在血浆置换、血透，人工

9、肝等治疗和肝移植术中时，指征不严格，盲目使用大量血浆。三三 近年来血浆的不合理应用近年来血浆的不合理应用不合理血浆应用表现在：不合理血浆应用表现在：1.用于扩容用于扩容： 现代输血学不支持用血浆来扩容；因为血浆传播艾滋病，乙肝病毒，丙肝病毒和其他输血传播传染病的危险和全血相同，因此用血浆扩容风险太大。 没有资料证明血浆的治疗效果比晶体液或胶体液好，代血浆能够达到扩容作用。血浆价格高。三三 近年来血浆的不合理应用近年来血浆的不合理应用 几十年来的证明人工胶体溶液作为容量扩张剂的血浆更为安全，经济，且无引起感染和免疫并发症的危险，故血浆不宜作为扩容剂应用，应采用更安全的替代治疗，晶体液，人造胶体液

10、（如右旋糖肝，羟乙基淀粉）等扩容剂。三三 近年来血浆的不合理应用近年来血浆的不合理应用2. 补充白蛋白补充白蛋白 对于肝硬化失代偿期，肾病综合症，营养不良及恶性肿瘤的恶性病等患者，都可能出现低蛋白血症，但不能用输注FFP或FP以达到补充白蛋白或补充营养的目的。三三 近年来血浆的不合理应用近年来血浆的不合理应用 血浆中的白蛋白浓度低，不仅不能有效提高患者血浆白蛋白浓度，或达到减少腹水的作用，而且可能增加钠水潴留和发生输血不良反应的风险，特别是过敏死亡和艾滋病等，本市往年曾有输血浆过敏死亡病例，近几年来我市因输血浆导致艾滋病，丙肝，乙肝感染的近7例人次。三三 近年来血浆的不合理应用近年来血浆的不合

11、理应用3. 增强免疫力，治疗免疫缺陷增强免疫力，治疗免疫缺陷 血浆是血液的液体间隔，含有91%的水，7%白蛋白和胶体，2%-3%的营养素和免疫球蛋白等；通过输注FFP用于提高患者免疫力是较常见的一个方面。三三 近年来血浆的不合理应用近年来血浆的不合理应用 尽管血浆中含有一定量的免疫球蛋白，但并不可能通过输注血浆达到提高患者非特异性免疫力的作用，有时临床上有肿瘤患者或儿童患者输注血浆后，很快看到病人的表现及体征好转，但反而可能增加存在免疫缺陷病的患者被感染的风险，对这类病人应选择免疫球蛋白制剂，而不是血浆。三三 近年来血浆的不合理应用近年来血浆的不合理应用4.补充营养补充营养 由于血浆中含有白蛋

12、白，故临床有些医生给以FP补充白蛋白，以提高患者的营养，但白蛋白不能用于补充主要的氨基酸，因为其所含主要的氨基酸如色氨酸含量较少，且白蛋白的半衰期太长（20天），所含有的氨基酸释放缓慢，所以从营养学上补给血浆价值不大，三三 近年来血浆的不合理应用近年来血浆的不合理应用 相反给患者输注血浆可反馈性抑制体内蛋白合成，加速其分解，使循环符合过重，再由于输血浆有传播疾病的风险，又可引起过敏等反应，所以不光从理论上和实际应用上来看，FP都不宜用于补充营养。三三 近年来血浆的不合理应用近年来血浆的不合理应用5.搭配组合应用搭配组合应用 临床上常遇到严重创伤，病情危重，出血伴休克患者，有一种不正确的导向，就

13、是输红细胞悬液，血小板及血浆搭配组合应用，以防止大量输注红细胞时凝血因子过度消耗引起的病理性出血。三三 近年来血浆的不合理应用近年来血浆的不合理应用 目前认为这种观念总是错误的，因为大量输注红细胞时，病理性出血多由凝血因子消耗所致，单纯由凝血因子稀释引起的出血较少见。搭配联合输注造成的病毒传播及同种免疫几率增加，同时价格也高于等量的全血（储存血）。因此，没有消耗性的凝血病，则没有必要搭配三种成分输注。四四 输注血浆的临床适应症输注血浆的临床适应症（一）单个凝血因子缺乏证：单个凝血因子缺乏证：对于单个凝血因子缺乏的患者，可使用FFP或FP补充相应的凝血因子。 四四 输注血浆的临床适应症输注血浆的

14、临床适应症 如：如：FFP可用于遗传性/获得性因子VIII缺乏，又称为血友病A伴出血的患者。 FP、FFP可用于遗传性/获得性因子缺乏伴出血的患者，又称血友病B。 有条件可选择相应的凝血因子，如VIII因子的浓缩物。四四 输注血浆的临床适应症输注血浆的临床适应症（二）获得性多种凝血因子凝血功能障碍获得性多种凝血因子凝血功能障碍 1.肝病：肝病：多数凝血因子是在肝脏合成，严重肝病患者，导致合成凝血因子功能下降，特别是I、II、VII、IX、X因子可能明显减少，多伴有凝血障碍，如凝血酶原时间（PT），是反映肝脏合成功能、储备功能，病变严重程度及预后的一个非常重要的指标。四四 输注血浆的临床适应症输

15、注血浆的临床适应症 大多数临床医生认为，PT值与凝血因子水平密切相关，PT延长预示着出血的危险（非药物性），因此PT延长者要及时输注FP或FFP，以减少出血的危险，尤其是在进行侵入性操作或手术前。当然还有血小板计数及其功能，血管壁的完整性参与更为重要。四四 输注血浆的临床适应症输注血浆的临床适应症 资料报告PT延长6s以上，有创伤性检查时，应给予输注FP或FFP。肝病患者输注血浆时提升PT，推荐剂量为1220ml/kg。四四 输注血浆的临床适应症输注血浆的临床适应症2DIC DIC的治疗要个体化，以控制原发病为主，输注血浆则属于支持疗法的一部分。DIC因大量凝血因子和纤维蛋白原的消耗，加上血小

16、板数量减少，可以用FFP进行及时补充治疗。四四 输注血浆的临床适应症输注血浆的临床适应症 血浆及血小板输注的合理应用，虽然无对照试验证实，但国内外均有多篇报告关于成功用于DIC出血患者及凝血因子和血小板大量消耗者的文献。四四 输注血浆的临床适应症输注血浆的临床适应症 FFP及血小板输注时机的选择不应仅以实验室检查结果为依据，还要结合临床情况加以判断。若PT,部分凝血活酶(PTT)延长且有活动性出血，或即将手术出血的危险，则应联合血小板治疗。四四 输注血浆的临床适应症输注血浆的临床适应症 每100mlFFP中约含80100u各种凝血因子，治疗DIC时必须大量输注FFP才能纠正凝血异常，大量输注F

17、FP可导致患者循环超负荷，凝血因子复合物，如凝血酶原复合物（PCC）的应用可防止超负荷，但PCC中无FV因子。若患者无临床渗血及明显出血，不论PT，PTT检查结果如何，都无需预防性输注FFP。四四 输注血浆的临床适应症输注血浆的临床适应症3. 大量输血引起的凝血功能障碍大量输血引起的凝血功能障碍 大量出血才需要大量输血，大量输血患者出现凝血功能障碍常见原因是血小板减少，而不是凝血因子缺乏，凝血因子是由于稀释性减少引起凝血障碍。四四 输注血浆的临床适应症输注血浆的临床适应症 凝血因子浓度为正常值的20%-30%，纤维蛋白原含量超过0.75g/L时，患者一般不会发生凝血异常，故中少量出血时，输注红

18、细胞时可不必补充血浆或血小板。四四 输注血浆的临床适应症输注血浆的临床适应症 中等量及大量出血的患者，可输注FFP、冷沉淀及血小板，使PT和APTT缩短到正常对照1.5倍范围内，纤维蛋白原浓度达到1.0g/L以上，(美国的原则；每5个U红细胞给1个血浆)四四 输注血浆的临床适应症输注血浆的临床适应症4. 抗凝血剂过量引起的出血抗凝血剂过量引起的出血 临床上常用的口服抗凝剂，如华法林（Warfarin），属于双香豆素类抗凝药物，主要干扰维生素K的羧化作用，抑制肝脏合成这些凝血因子，血浆中凝血因子、，抗凝因子蛋白C，蛋白S和蛋白Z均是维生素K依赖因子。四四 输注血浆的临床适应症输注血浆的临床适应症

19、 临床心内、心外科常利用华法林的抗凝作用来降低血液的凝固性，以防止心内血栓形成，华法林使用过量时，停药及应用vitK可纠正，但一般要46小时后才有效，此时对于明显出血或再次手术的患者，可通过输注FFP补充凝血因子，以达到止血目的。四四 输注血浆的临床适应症输注血浆的临床适应症5. 血栓性血小板减少性紫癜（血栓性血小板减少性紫癜（TTP） TTP是一种微血栓-出血综合征，由于血浆中产生过多的超大型血管性血友病因子裂解酶（Von Willebrand因子，VWF），激活了血小板引起聚集，以广泛性微血栓形成为特点的血栓性疾病。四四 输注血浆的临床适应症输注血浆的临床适应症 其治疗除使用激素,抗血小板

20、治疗，脾切除，“静丙”等手段外，血浆置换或血浆输注，通过补充正常的VWF也是有效的治疗手段之一，血浆置换液常用FFP或少量FP，单纯静脉输注FFP也有一定的缓解作用。四四 输注血浆的临床适应症输注血浆的临床适应症 TTP死亡率90%,而PE术可使TTP的死亡率降到10%20%，大大提高了患者的存活率。PE术治疗有两个作用，一是清除了巨大VWF多聚体及自身抗体，二是提供了分子量正常的VWF。四四 输注血浆的临床适应症输注血浆的临床适应症6. 血浆置换（血浆置换（PE） 一般情况下，血浆置换的置换液不主张大量使用FFP或FP，主要使用晶体盐，代血浆和白蛋白等溶液，以减少输血风险。但是由于血浆置换量

21、大或伴有凝血因子丢失，都需要选用一定量的FFP或FP。四四 输注血浆的临床适应症输注血浆的临床适应症 在常规血浆置换时，置换液的血浆选择，多数控制在置换液的1/22/3之间，主要防止输注血浆的过敏反应及相关病毒的传播。四四 输注血浆的临床适应症输注血浆的临床适应症7. 大面积烧伤大面积烧伤 烧伤导致患者的血浆成分大量外溢，引起休克，血浆是比较理想的胶体溶液。四四 输注血浆的临床适应症输注血浆的临床适应症 含钠离子高于生理盐水，又不增加肺阻力，肺水肿发生率低于全血输注，同时还可补充免疫球蛋白等成分，烧伤同时丢失了大量的电解质成分，血浆中电解质成分含量丰富，所以大面积烧伤休克时，FFP或FP为首选

22、的胶体溶液。五五 输注血浆的剂量与方法输注血浆的剂量与方法剂量：剂量：目前国内血浆计量单位为ml，常用规格200ml/袋，100ml/袋, 50ml/袋，每袋误差范围国标10%，输注的剂量视患者的病情需要而定，多数凝血因子水平达到25%的正常水平，能满足止血凝血要求，五五 输注血浆的剂量与方法输注血浆的剂量与方法国标要求FFP中因子含量应大于0.7U/ml，一般为1015ml/kg体重，维持剂量510ml/kg体重，成年患者首次首次剂量200400ml，儿童患者减量，严格血浆输入过量，以免循环超负荷，导致心功能不全。五五 输注血浆的剂量与方法输注血浆的剂量与方法用法：用法：正常FFP在-20以

23、下保存一年，FP保存四年，使用前在37水浴箱中融化，并且不断地轻摇血浆袋，1015分钟即可融化。五五 输注血浆的剂量与方法输注血浆的剂量与方法以上操作过程必须在输血科（血库）统一进行，不能在各个临床科室的病房融化。防止温度不够或过高，时间过长，导致血浆中纤维蛋白原析出。五五 输注血浆的剂量与方法输注血浆的剂量与方法FFP和FP融化后不能再重新冰冻保存，只能放入4冰箱中短时间保存，FFP融化后超过24h作为FP使用，FP融化后必须在五天内使用。五五 输注血浆的剂量与方法输注血浆的剂量与方法血浆输注前不要求交叉配血，原则上ABO血型相同输注，也可考虑ABO不同型相容性输注，AB型输给任何血型，O型

24、只能输给O型。速度控制在10ml/min，儿童及老年人，心功能不全者减慢速度。六六 冷沉淀应用冷沉淀应用冷沉淀（cryoprecipitate）是FFP在低温（24）解冻后沉淀的白色絮状物，是FFP的部分凝血因子浓缩产品，主要含有因子，血管性血友病因子（VWF-von willebrand factor），纤维蛋白原（Fg），因子XII或纤维结合蛋白（Fn）。六六 冷沉淀应用冷沉淀应用由于冷沉淀制备中缺乏病毒灭活过程，而大部分病毒都在冷沉淀中，导致患者使用后感染病毒的风险增加。冷沉淀的纯度不高，在体内生物半衰期仅12小时，在发达国家该制品已经很少使用，除非无可选择情况下才考虑应用。六六 冷沉淀

25、应用冷沉淀应用澳大利亚、新西兰和英国等国家已经放弃使用冷沉淀用于因子缺乏患者的治疗。国外正在起草淘汰冷沉淀制剂，但在我国还在广泛使用。六六 冷沉淀应用冷沉淀应用冷沉淀应用的适应症：冷沉淀应用的适应症：1. 血友病A及获得性因子缺乏症： 适用于儿童、轻型成人血友病A及其他原因引起的因子缺乏症患者。六六 冷沉淀应用冷沉淀应用冷沉淀中F浓度比FFP高，从FFP200ml制备出来的冷沉淀中含有：C不少于80Iu, 每单位的容量为2030ml。对中、重度血友病A患者，每次补充因子量大，最好选择冻干的因子浓缩剂或基因工程产品。六六 冷沉淀应用冷沉淀应用2.血管性血友病（血管性血友病（VWD）由于目前缺乏V

26、WF制品，冷沉淀是VWD的一个很好适应症。VWD主要是VWF的量缺乏或质的缺陷，临床上采用冷沉淀输注以补充外源性的VWF，可以改善出血症状。六六 冷沉淀应用冷沉淀应用3. 纤维蛋白原缺乏症：纤维蛋白原缺乏症：临床上分以下类型：临床上分以下类型： 先天性纤维蛋白原缺乏症 低纤维蛋白原血症 异常维蛋白原血症 纤维蛋白原消耗增多症（DIC）六六 冷沉淀应用冷沉淀应用 治疗上首先是纤维蛋白原浓缩制剂治疗，在没有纤维蛋白原时，可选用冷沉淀制品，每1u冷沉淀中(200mlFFP)含Fg150200mg。六六 冷沉淀应用冷沉淀应用4. 纤维结合蛋白缺乏症纤维结合蛋白缺乏症 纤维结合蛋白是重要的调理蛋白，在严

27、重创伤、烧伤、外科大手术、严重感染、血友病、肝功衰竭时血浆纤维结合蛋白的水平明显下降，冷沉淀可用于上述获得性纤维结合蛋白缺乏症的患者。六六 冷沉淀应用冷沉淀应用5. 促进创口、溃疡修复。促进创口、溃疡修复。 冷沉淀中富含纤维结合蛋白，可以在皮肤、粘膜局部外用，以促进创口、溃疡的组织修复。六六 冷沉淀应用冷沉淀应用局部喷洒用在角膜溃疡，大面积创面伤口及部分难以愈合的创面；如褥疮、糖尿病足等。现在市场上有将冷沉淀、凝血酶制剂、牛抑肽酶、氯化钙和血小板混合制成的纤维蛋白胶（纤维蛋白粘合剂），用于伤口污染、止血和促进愈合，用作骨组织的载体，神经营养生长因子修复神经，用于腹腔镜手术中、手术后减少肠粘连。

28、冷沉淀输注剂量及方法冷沉淀输注剂量及方法 冷沉淀只需ABO同型输注，如果病人血型未知，可用AB型，不需要交叉配血。 用前37度水浴箱内10分钟融化，融化后6小时内应用。冷沉淀输注剂量及方法冷沉淀输注剂量及方法 输注速度小于5ml/min,一般8-10U至少要30分钟，临床上冷沉淀应用剂量是8-10U/次，最大剂量16U/次，每日一次，或隔日一次。 或者安出血程度：轻、中、重度计算所需因子的剂量；冷沉淀输注剂量及方法冷沉淀输注剂量及方法 轻度： 10-15U/kg体重 中度： 20-30 U/kg体重 重度： 40-50 U/kg体重 再根据每袋冷沉淀（再根据每袋冷沉淀（U）中所含有）中所含有因

29、子因子80U，来估算冷沉淀的用量。来估算冷沉淀的用量。如：体重50kg的血友病A，轻度出血，所需因子500U（50*10/kg）,估算冷沉淀6U（480因子）。由于因子半衰期是8-12小时，所以每日用2次。七 血浆及冷沉淀的不良反应血浆及冷沉淀的不良反应1、过敏反应：表现在皮肤荨麻疹，重者过敏性休克。 2、循环负荷过重：多见于大量血浆输入，心功能不全的患者。七 血浆及冷沉淀的不良反应血浆及冷沉淀的不良反应 3、枸橼酸纳中毒；特别大量血浆输入的情况下，出现低钙。 4、同种免疫反应、同种抗原抗体反应；献血者的血液中存在某些抗体，导致急性呼吸衰竭（肺损伤），多见于献血者有输血史，分娩史。七 血浆及冷沉淀的不良反应血浆及冷沉淀的不良反应5、输血传播疾病：如HBV、HCV、HIV、梅毒等。 6、细菌感染。如败血症。 2010-12-24于重庆 谢谢！谢谢！