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1、第一节第一节 麻醉前病情评估麻醉前病情评估 section one preanesthetic evaluation Significance 麻醉前病情评估的重要性麻醉前病情评估的重要性 Approach 麻醉前访视的步骤和方法麻醉前访视的步骤和方法 Premedication 麻醉前用药麻醉前用药1麻醉访视的重要性麻醉访视的重要性 是保障手术病人安全的重要环节是保障手术病人安全的重要环节,麻醉医生麻醉医生手术室内的手术室内的“船长船长”麻醉前病情评估要点麻醉前病情评估要点 麻醉危险性麻醉危险性 手术复杂性手术复杂性 病人的承受能力病人的承受能力2 麻醉危险性麻醉危险性麻醉药治疗指数（半数致
2、死量/半数有效量）对循环、呼吸、肝肾功能影响无痛、术中生理机能的监测与调控3病人承受能力老龄化器官功能不全 4病情与手术的复杂性普通外科手术合并严重的内科疾病复杂手术的特殊性5麻醉前访视的步骤与方法麻醉前访视的步骤与方法复习病历复习病历分析实验室检查分析实验室检查访视病人、系统检诊访视病人、系统检诊麻醉、手术风险判断麻醉、手术风险判断知情同意知情同意6复习病历复习病历外科情况外科情况手术情况手术情况并存病及治疗情况并存病及治疗情况7分析实验室检查分析实验室检查必查项目必查项目三大常规，肝肾功能，三大常规，肝肾功能，肝炎（肝炎（HBVHBV），凝血机制），凝血机制（PTPT、APTTAPTT及纤
3、维蛋白及纤维蛋白原含量）原含量）备选项目备选项目ECGECG，胸片，水电质酸碱，胸片，水电质酸碱平衡、血糖平衡、血糖8访视病人、系统检诊访视病人、系统检诊p观察病人的全身情况观察病人的全身情况(general condition)：应注意精神状态、发育、营养、贫血、体重、脱水、浮肿、发绀、发热、消瘦或过度肥胖等各个方面 p生命体征生命体征vital signs体温、血压、脉搏和呼吸9访视病人、系统检诊访视病人、系统检诊p呼吸系统呼吸系统术后肺部并发症是围手术期死亡的第二大原因，危险术后肺部并发症是围手术期死亡的第二大原因，危险因素有：因素有：肺功能损害程度肺功能损害程度慢性肺部疾病慢性肺部疾病
4、并存中重度肺功能不全，行胸部和上腹部手术者并存中重度肺功能不全，行胸部和上腹部手术者10访视病人、系统检诊访视病人、系统检诊p呼吸系统呼吸系统术后肺部并发症是围手术期死亡的第二大原因，危险术后肺部并发症是围手术期死亡的第二大原因，危险因素有：因素有：PaO245mmHg吸烟史吸烟史哮喘史哮喘史支气管肺部并发症支气管肺部并发症11访视病人、系统检诊访视病人、系统检诊p呼吸系统呼吸系统 有无呼吸道的急、慢性感染：有无呼吸道的急、慢性感染：有无哮喘病史（有无哮喘病史（asthma），是否为气道高反应性），是否为气道高反应性慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病 (COPD)的病人，进一步检查如：的病人，进一步
5、检查如：胸部胸部X线、线、CT、MRI、肺功能试验、血气分析等、肺功能试验、血气分析等 12访视病人、系统检诊访视病人、系统检诊p呼吸系统呼吸系统术后呼吸功能不全的因素有：术后呼吸功能不全的因素有：肺活量肺活量预计值预计值60%通气储备通气储备70%(FEV1.0/FVC%)60%或或50%FVC15ml/kg13访视病人、系统检诊访视病人、系统检诊p呼吸系统呼吸系统最大自主通气量：最大自主通气量：MVV=预计值预计值50%-60%:手术安全手术安全MVVMVV预计值预计值50%:50%:手术有风险手术有风险MVV预计值预计值30%手术禁忌手术禁忌14访视病人、系统检诊访视病人、系统检诊p心血
6、管系统心血管系统病史和患者症状病史和患者症状ECG超声心动图超声心动图EF50%:中危中危EF30%17访视病人、系统检诊访视病人、系统检诊p心血管系统心血管系统6分钟步行试验：分钟步行试验：6分钟步行分钟步行360m VO2max=12ml/(min.kg)6分钟步行分钟步行660m VO2max 3岁的小儿岁的小儿:禁食禁食8h，禁饮，禁饮2-3h 1W华法令华法令(维生素维生素K抑制药抑制药):停药停药3-5天天37硬膜外置管硬膜外置管肝素使用前肝素使用前1小时以上小时以上(心脏手术前心脏手术前24小时小时)硬膜外拔管硬膜外拔管停肝素后停肝素后10-12小时以上小时以上肝素继续使用肝素继
7、续使用硬膜外拔管硬膜外拔管2小时后小时后硬膜外置管期硬膜外置管期低分子肝素由低分子肝素由Bid改为改为qd硬膜外麻醉或硬膜外术后镇痛时低分子肝素使用指南硬膜外麻醉或硬膜外术后镇痛时低分子肝素使用指南硬膜外麻醉或硬膜外术后镇痛时低分子肝素使用指南硬膜外麻醉或硬膜外术后镇痛时低分子肝素使用指南38麻醉方法、器械与药品方面麻醉方法、器械与药品方面麻醉方案制订的原则麻醉方案制订的原则：l良好麻醉效果l保障病人安全l尽量满足手术的要求l结合医院及个人条件结合医院及个人条件39麻醉器械和药品的准备麻醉器械和药品的准备防止任何意外事故的发生，麻醉前必须对麻醉和监护防止任何意外事故的发生，麻醉前必须对麻醉和监
8、护设备、麻醉用具及药品进行准备和检查设备、麻醉用具及药品进行准备和检查无论实施何种麻醉，都必须准备麻醉机、急救设备和无论实施何种麻醉，都必须准备麻醉机、急救设备和药品，以备不测药品，以备不测4041424344病人入手术室后的复核病人入手术室后的复核45病人入手术室后的复核病人入手术室后的复核46病例讨论病史摘要 某男，76岁，体重68kg，外3-15，住院号：620593，因肛门坠胀伴大便习惯改变半月，便血10天于2008年3月30日入院。既往有高血压史4年，自服药物控制血压，平素未监测血压；个人史、家族史无特殊。入院查体：T 36.5 P 90次/分 R 20次/分 BP 162/88mm
9、Hg，神志清楚，对答切题，营养中等，口腔颌面无异常，双肺呼吸音稍低，但对称，心律齐，未听及杂音，心界不大，腹部平软，无压痛及包块扪及，肝脾不大，双下肢不肿。47术前检查：血糖：6.3mmol/L；肝功：TP 57g/L，ALB 26g/L；TB 12.4mmol/L，DB 1.8ummol/L，ALT 14U，AST 20U；肾功：正常；电解质：K+3.2 mmol/L ,Na+139mmol/L , Cl-107 mmol/L；凝血:正常；血常规：WBC4.6109/L,RBC3.61012/L, Hb102g/L，PLT114109/L；ECG:完全性右束支传导阻滞胸片：双肺未见明显 变化，主动脉增宽，心影不大。肺功能：通气功能稍有减退，弥散功能显著减退。入院诊断：直肠癌手术方式：直肠癌根治术讨论问题：本例病人麻醉前访视的要点？麻醉前准备的内容？还应完善那些检查？48
