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1、 急性肾小球肾炎的病例讨论黄俊 病例介绍病例介绍患儿，万飞宇，女，14岁，因“发现双眼睑水肿2天”而入院。无发热，无头痛，无咳嗽，无胸闷，小便外观正常，无泡沫，尿量正常。既往体健，患儿家长代诉患儿10天前有“感冒”病史，经口服药物好转。查体：T36.6,P102次/分，R22次/分，BP122/80mmHg,一般情况可，双眼睑浮肿，咽部稍红，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心腹阴性，双下肢无水肿。急性肾小球肾炎尿常规（2016-08-02，我院门诊）尿蛋白，隐血，轻度浑浊，镜检少许红细胞。入院后辅助检查：血常规：L：43.1,%(20-40%),余未见异常。大便常规：正常，胸片：未见异常，泌
2、尿系B超：双肾，输尿管，膀胱未见异常。尿微量白蛋白：23mg/l(0-30),乙肝两对半：乙肝表面抗体阴性，余正常。CRP:正常，抗O:64.05IU/ml(0-200),RF:2.01IU/ml(0-30),ERS:3mm/h,24小时尿蛋白定量：139mg/24h,肝肾功能+血脂+电解质：总胆固醇：3.04mmol/l,白蛋白：40.4g/l,余未见异常急性肾小球肾炎治疗：低盐饮食，卧床休息，测血压，抗感染。入院后第五天出现低热，咽部充血，鼻塞，流鼻涕，考虑：急性上呼吸道感染，加用喜炎平清热，入院后第八天患儿体温正常，咽部无明显充血，复查尿常规：尿蛋白-，隐血+-，镜检:红细胞阴性，白细胞
3、阴性。急性肾小球肾炎概述感染后免疫反应性肾小球疾病（非化脓性）临床表现：血尿为主，水肿，蛋白尿，高血压,尿量变化。急性起病：最常见的病因是a组溶血性链球菌感染引起的急性上呼吸道感染 或皮肤感染后的一种免疫复合型肾小球肾炎发病季节春秋两季常见；发病年龄：5-10岁多见，2岁罕见。性别： 男：女=2：1 大多预后良好病因细菌：A组溶血性链球菌（上呼吸道感染，皮肤感染）病毒：流感病毒，腮腺炎病毒，科萨奇病毒，埃克病毒其他：真菌，立克次体等发病机制细菌感染：抗原抗体免疫反应（循环免疫复合物IgG和C3沉积）病毒及其他病原体：直接侵袭肾组织急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎发病机制发病机制溶血性链球菌溶血性链
4、球菌溶血性链球菌溶血性链球菌A A族致肾炎菌株（族致肾炎菌株（族致肾炎菌株（族致肾炎菌株（AgAg）形成形成形成形成CICCIC或或或或ICIC肾小球局部免疫炎症反应肾小球局部免疫炎症反应肾小球局部免疫炎症反应肾小球局部免疫炎症反应毛细血管内增生毛细血管内增生毛细血管内增生毛细血管内增生GBMGBM完整性受损完整性受损完整性受损完整性受损GRFGRF水、钠排出水、钠排出水、钠排出水、钠排出 尿少尿少尿少尿少血容量血容量血容量血容量 静脉压静脉压静脉压静脉压 间质容量间质容量间质容量间质容量 循环负荷循环负荷循环负荷循环负荷 水肿水肿水肿水肿高血压高血压高血压高血压血尿血尿血尿血尿蛋白尿蛋白尿蛋
5、白尿蛋白尿急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎临床表现临床表现一般病例一般病例 -水肿水肿水肿水肿 最早出现和最常见的症最早出现和最常见的症最早出现和最常见的症最早出现和最常见的症状状状状多累积眼睑及颜面、晨多累积眼睑及颜面、晨多累积眼睑及颜面、晨多累积眼睑及颜面、晨 起重，重者波及全身起重，重者波及全身起重，重者波及全身起重，重者波及全身 下行性下行性下行性下行性 非凹陷性非凹陷性非凹陷性非凹陷性( (区别于肾综区别于肾综区别于肾综区别于肾综) ) 新生儿新生儿新生儿新生儿 1ml/Kg/h1ml/Kg/h 1-3 1-3ml/Kg/hml/Kg/h 婴婴婴婴 儿儿儿儿 200200ml/dml/d
6、 400-500 400-500ml/dml/d 幼幼幼幼 儿儿儿儿 200200ml/dml/d 500-600 500-600ml/dml/d 学龄前学龄前学龄前学龄前 300300ml/d 600-800ml/d 600-800ml/dml/d 学龄儿学龄儿学龄儿学龄儿 400120/80120/80学龄儿学龄儿学龄儿学龄儿 130/90130/90 高血压判断高血压判断高血压判断高血压判断严重表现严重表现1.严重循环充血2.高血压脑病3.急性肾功能不全12机制：机制：水钠潴留使血容量增多水钠潴留使血容量增多， 心脏：心脏扩大，心率快心脏：心脏扩大，心率快 肺部：呼吸增快，咳嗽，端坐呼吸
7、肺部：呼吸增快，咳嗽，端坐呼吸 肝脏：充血肿大，肝区疼痛，肝颈征阳性肝脏：充血肿大，肝区疼痛，肝颈征阳性 外周：静脉压增高，颈静脉充盈外周：静脉压增高，颈静脉充盈表现：表现：患儿胸闷不适，烦躁不安患儿胸闷不适，烦躁不安1、严重循环充血、严重循环充血13表现表现: :头痛、恶心、呕吐、复视、或一过性失明，头痛、恶心、呕吐、复视、或一过性失明， 严重者可出现惊厥、昏迷。严重者可出现惊厥、昏迷。诊断诊断: :血压超过血压超过140/90mmHg140/90mmHg， 伴视力障碍、惊厥及昏迷之一者。伴视力障碍、惊厥及昏迷之一者。2、高血压脑病、高血压脑病14肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降急性肾功能不
8、全急性肾功能不全少尿或无尿少尿或无尿 氮质血症氮质血症 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 电解质紊乱电解质紊乱 3、急性肾功能不全、急性肾功能不全15ASO：1014d开始升高，开始升高，35w高峰，高峰， 36m恢复恢复ESR：显著显著，23m恢复，代表疾病的活动性；恢复，代表疾病的活动性； 增高程度与疾病严重度无关增高程度与疾病严重度无关 C3： 2w内内，8w恢复恢复辅助检查辅助检查16诊断要点 起病13w有链球菌的前驱期感染 临床出现水肿、少尿、血尿、高血压 尿检有红细胞、管型、尿蛋白 血清C3，伴或不伴ASO17治疗原则本病为自限性疾病，无特效治疗；主要是休息、利尿、降压等对症治疗，纠正其病
9、理生理过程（如水钠潴留等），防治急性期并发症、保护肾功能。18严重病例治疗严重病例治疗高血压脑病： 止惊、降压（硝普钠）、脱水减轻脑水肿严重循环充血： 限制水钠摄入、利尿、强心 急性肾功能衰竭： 利尿，限制入液量，纠正电解质紊乱19急性肾小球肾炎需注意的休息：急性期绝对卧床休息两周，待水肿消退、血压下降、肉眼血尿消失后，可下床活动， 红细胞沉降率恢复正常可上学，但需避免体育活动。饮食：少尿时限制钠盐的摄入，每日食盐量3克，有氮质血症时限制蛋白质的摄入，尽量使 用优质蛋白。水肿的观察：注意水肿的部位及性质，每日测量体重。观察尿的量、性状、颜色，做好24h出入量，定期复查尿常规急性肾小球肾炎需注意的严密观察生命体征，若出现血压升高、剧烈头痛、呕吐、恶心、惊厥等，提 示高血压脑病；若出现呼吸困难、发绀、心率增快等提示循环充血。The end,thank you!
