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1、临床医师实践技能应试指导临床医师实践技能应试指导（病史采集与病例分析）（病史采集与病例分析）1l病史采集病史采集-15分分l病例分析病例分析-20分分l答题时间答题时间-20分钟分钟2病史采集病史采集l病史采集是收集病史资料的过程，是诊治疾病的第一步。病史采集是收集病史资料的过程，是诊治疾病的第一步。l完整和准确的病史资料对疾病的诊治有极其重要的作用。完整和准确的病史资料对疾病的诊治有极其重要的作用。l病史采集为医师体格检查提供重点、为进一步进行实验检查病史采集为医师体格检查提供重点、为进一步进行实验检查提供线索。提供线索。l某些疾病通过病史采集可确立诊断。某些疾病通过病史采集可确立诊断。3病
2、史采集中的技巧与方法病史采集中的技巧与方法l问诊要抓住重点，条理分明问诊要抓住重点，条理分明l以主诉为中心，有目的、有层次、有顺序以主诉为中心，有目的、有层次、有顺序地询问。地询问。l主诉症状问深问透。主诉症状问深问透。4l现病史现病史l根据主诉及相关鉴别问诊根据主诉及相关鉴别问诊l诊疗经过诊疗经过l相关病史相关病史l药物过敏史药物过敏史l与该病相关的其他病史与该病相关的其他病史5 问诊的六要素问诊的六要素l起病情况与患病时间；起病情况与患病时间；l主要症状的特点；主要症状的特点；l病因与诱因；病因与诱因；l病情的发展与演变；病情的发展与演变；l伴随症状；伴随症状；l诊治经过。诊治经过。6 与
3、该病有关的其他病史的问诊：与该病有关的其他病史的问诊：（可为鉴别诊断提供资料）可为鉴别诊断提供资料）既往史既往史个人史个人史月经史月经史婚姻生育史婚姻生育史家族史家族史 病程中的一般情况病程中的一般情况（这些内容对于评估患者的病情轻重和预后、对鉴别（这些内容对于评估患者的病情轻重和预后、对鉴别诊断均能提供重要的参考）如：诊断均能提供重要的参考）如：精神状态精神状态饮食饮食大便大便小便小便睡眠睡眠体重变化体重变化7病史采集（举例一）病史采集（举例一）简要病史简要病史-上消化道出血上消化道出血l患者男性，患者男性，47岁，岁，黑便黑便2天伴天伴呕血呕血I次。次。l要求：你作为住院医师，按照标准住院
4、病历要求，围绕要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，以上简要病史，请将如何询问该患者请将如何询问该患者现病史及相关的内现病史及相关的内容容写在答题纸上。写在答题纸上。l此病人可能为此病人可能为消化性溃疡。消化性溃疡。注意围绕此诊断及有关鉴别注意围绕此诊断及有关鉴别诊断采集病史。诊断采集病史。8 六要素六要素l起病情况与患病时间；起病情况与患病时间；l主要症状的特点；主要症状的特点；l病因与诱因；病因与诱因；l病情的发展与演变；病情的发展与演变；l伴随症状；伴随症状；l诊治经过。诊治经过。9现病史的采集现病史的采集l根据主诉及相关鉴别问诊根据主诉及相关鉴别问诊l黑便出现的
5、时间黑便出现的时间l黑便的性状（干、稀、色泽），量与次数；黑便的性状（干、稀、色泽），量与次数； 呕血的呕血的 性状性状与量，用以判断出血总量。与量，用以判断出血总量。 （主要症状的特点（主要症状的特点 ）l黑便的同时有无腹痛，发热及解便时的肛门坠胀感。以了黑便的同时有无腹痛，发热及解便时的肛门坠胀感。以了解出血的病因解出血的病因 。 （伴随症状）（伴随症状）l有无冒酸、胃部不适。有无胃痛、腹胀、黄疸等。有无冒酸、胃部不适。有无胃痛、腹胀、黄疸等。 （发病前的有关症状）（发病前的有关症状）l起病前有无饮酒、暴饮暴食起病前有无饮酒、暴饮暴食、粗糙食物、药物等。 （病因与诱因）（病因与诱因）10l
6、诊治经过诊治经过（发病后的处理经过）发病后的处理经过）l用药情况，效果如何；用药情况，效果如何；l血压、心率、血常规等测定结果；血压、心率、血常规等测定结果；l有无做有关检查如胃镜、钡餐等有无做有关检查如胃镜、钡餐等。11相关病史相关病史上消化道出血的常见有关病因上消化道出血的常见有关病因l胃炎、溃疡病。胃炎、溃疡病。l肝炎、肝硬化病史。肝炎、肝硬化病史。l非甾体类药物的使用、抗凝药物的使用史。非甾体类药物的使用、抗凝药物的使用史。鉴别以上引起上消化道出血的有关疾病。鉴别以上引起上消化道出血的有关疾病。12问诊技巧问诊技巧l条理性强、能抓住重点条理性强、能抓住重点l能够围绕病情询问能够围绕病情
7、询问13病史采集（举例二）病史采集（举例二）简要病史简要病史-呼吸道感染呼吸道感染l患者男性，患者男性，25岁岁反复反复咳嗽咳嗽伴伴脓痰脓痰2年，加重年，加重3天。天。l要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关的内请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。容写在答题纸上。l此病人的诊断可能为此病人的诊断可能为支扩伴感染。支扩伴感染。14现病史的采集现病史的采集根据主诉及相关鉴别问诊根据主诉及相关鉴别问诊l咳嗽的性质与特点。咳嗽出现的时间与规律咳嗽的性质与特点。咳嗽出现的时间
8、与规律l（时间及体位的影响等）（时间及体位的影响等）l脓痰的颜色、气味、量及体位的关系。有无咯血。脓痰的颜色、气味、量及体位的关系。有无咯血。l（咳痰的特点）（咳痰的特点）l每次发作的诱因、持续时间、有无发热、胸痛、呼吸困每次发作的诱因、持续时间、有无发热、胸痛、呼吸困难等。难等。3天来加重的原因天来加重的原因。l（诱因及伴随症状）（诱因及伴随症状）l患病以来的精神、饮食、睡眠、大小便、体重患病以来的精神、饮食、睡眠、大小便、体重变化。变化。l（一般情况）（一般情况）15诊治经过诊治经过l去过哪家医院就诊，检查情况。去过哪家医院就诊，检查情况。l治疗情况（具体的用药），疗效如何。治疗情况（具体
9、的用药），疗效如何。16相关病史相关病史与支扩伴感染的有关疾病的病史如：与支扩伴感染的有关疾病的病史如：l有无百日咳有无百日咳支气管肺炎支气管肺炎l支气管哮喘支气管哮喘结核病史等结核病史等17问诊技巧问诊技巧l条理性强、能抓住重点条理性强、能抓住重点l能够围绕病情询问能够围绕病情询问18病史采集（举例三）病史采集（举例三）简要病史简要病史l男性，男性，30岁，间断岁，间断喘息喘息发作发作5年，加重年，加重1周。周。 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，求，围绕以上简要病史，请将如何询问该患者请将如何询问该患者现病史及相关的内容写
10、在答题纸上。现病史及相关的内容写在答题纸上。l此病人的诊断可能为此病人的诊断可能为支气管哮喘。支气管哮喘。19现病史的采集现病史的采集根据主诉及相关鉴别问诊：根据主诉及相关鉴别问诊：l起病时的情况：起病时的情况：患病患病5年来何时发病，起病急缓？年来何时发病，起病急缓？l发病诱因：发病诱因：有无激发因素，如：花粉、动物、食物、有无激发因素，如：花粉、动物、食物、运动、运动、气候、感染等气候、感染等l主要症状的特点主要症状的特点：呼吸困难是吸气性还是呼气性？与运动、：呼吸困难是吸气性还是呼气性？与运动、体位是否有关？可否自行或药物缓解？有无规律？夜间？每年体位是否有关？可否自行或药物缓解？有无规
11、律？夜间？每年持续时间？持续时间？l伴随症状伴随症状：是否有哮鸣音、咳嗽、咳痰、意识障碍、咯血、是否有哮鸣音、咳嗽、咳痰、意识障碍、咯血、胸痛等，有无双下肢水肿、尿少？胸痛等，有无双下肢水肿、尿少？l一般情况一般情况，大小便，饮食、睡眠。，大小便，饮食、睡眠。20诊治经过诊治经过l去过哪家医院就诊，检查情况。如：肺功能、心电图、去过哪家医院就诊，检查情况。如：肺功能、心电图、血气分析。血气分析。l治疗情况（有否用过支气管舒张剂（治疗情况（有否用过支气管舒张剂（2受体激动剂、受体激动剂、抗胆碱能药、茶碱）糖皮质激素），疗效如何。抗胆碱能药、茶碱）糖皮质激素），疗效如何。21相关病史相关病史l有否
12、药物过敏史有否药物过敏史l与该病有关的其他病史：与该病有关的其他病史：过敏性疾病（过敏性鼻炎、湿疹）病史、心脏病、慢过敏性疾病（过敏性鼻炎、湿疹）病史、心脏病、慢性支气管炎、肺结核等病史，吸烟史，过敏性疾病家性支气管炎、肺结核等病史，吸烟史，过敏性疾病家族史。族史。22问诊技巧问诊技巧l条理性强、能抓住重点条理性强、能抓住重点l能够围绕病情询问能够围绕病情询问23病史采集（举例四）病史采集（举例四）女性，女性，28岁。岁。尿少、水肿尿少、水肿7天天l要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，求，围绕以上简要病史，请将如何询问该患者请将
13、如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。现病史及相关的内容写在答题纸上。l此病人可能为此病人可能为：肾病综合征：肾病综合征24诱因：有无前驱感染，水肿症状的了解诱因：有无前驱感染，水肿症状的了解l水肿出现的时间水肿出现的时间l水肿出现的急缓水肿出现的急缓l开始出现的部位及发展情况开始出现的部位及发展情况l全身性或局部性全身性或局部性l是否对称是否对称l凹陷性或非凹陷性凹陷性或非凹陷性l是否与体位有关是否与体位有关l水肿部位有无红肿热痛水肿部位有无红肿热痛根据主诉及相关鉴别问诊根据主诉及相关鉴别问诊25伴随症状伴随症状l是否有尿量异常（较患病前尿量的变化）、血尿及尿是否有尿量异常（较患病前
14、尿量的变化）、血尿及尿中泡沫有否？中泡沫有否？l心悸、气促心悸、气促l咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血l是否伴有头昏、头痛是否伴有头昏、头痛l是否伴有腹胀是否伴有腹胀l腹痛腹痛26起病后的诊治经过起病后的诊治经过l去过哪家医院就诊，检查情况。去过哪家医院就诊，检查情况。l治疗情况疗效如何。治疗情况疗效如何。27相关病史相关病史l既往是否患有心、肝、肾、内分泌及过敏性疾病。既往是否患有心、肝、肾、内分泌及过敏性疾病。l水肿是否与饮食、药物、月经、妊娠等因素有关。水肿是否与饮食、药物、月经、妊娠等因素有关。l是否有慢性消耗性疾病及营养不良。是否有慢性消耗性疾病及营养不良。28问诊技巧问诊技巧l条理
15、性强、能抓住重点条理性强、能抓住重点l能够围绕病情询问能够围绕病情询问29病史采集（举例五）病史采集（举例五）心律失常心律失常l患者男性，患者男性，40岁，半年多来间断发作性岁，半年多来间断发作性心悸心悸，近，近20分分钟再次发作。钟再次发作。l要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，绕以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。的内容写在答题纸上。l此病人可能为此病人可能为阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速引起的心悸引起的心悸。30现病史的采集现病史的采集根据主诉及相关
16、鉴别问诊根据主诉及相关鉴别问诊l发作的诱因，间隔时间，每次发生是否突然及持续时间，脉率和脉律，发作的诱因，间隔时间，每次发生是否突然及持续时间，脉率和脉律，（心悸的诱因心悸的诱因）l发作时的具体症状，如何恢复，此次发作与以往是否相同。发作时的具体症状，如何恢复，此次发作与以往是否相同。（具体表现心悸的特点具体表现心悸的特点）l有无心前区的疼痛、呼吸困难、消瘦和出汗。有无心前区的疼痛、呼吸困难、消瘦和出汗。（心悸的伴随症状）（心悸的伴随症状）l患病以来的精神、饮食、睡眠、大小便、体重患病以来的精神、饮食、睡眠、大小便、体重变化。变化。（一般情况）（一般情况）31现病史的采集现病史的采集诊治经过诊
17、治经过l半年来做过哪些检查？心电图等。诊断为什么病？半年来做过哪些检查？心电图等。诊断为什么病？l每次发病的治疗情况如何，缓解因素等。每次发病的治疗情况如何，缓解因素等。32相关病史的采集相关病史的采集l药物过敏史药物过敏史l与心悸有关的其他病史。如高血压、心脏病、贫血、甲与心悸有关的其他病史。如高血压、心脏病、贫血、甲亢、神经官能症等。亢、神经官能症等。l个人吸烟及饮酒史。个人吸烟及饮酒史。33问诊技巧问诊技巧l条理性强、能抓住重点条理性强、能抓住重点l能够围绕病情询问能够围绕病情询问34病史采集（举例六）病史采集（举例六）简要病史简要病史l患者男性，患者男性，70岁，突发岁，突发胸闷胸闷，
18、咳咳粉红色泡沫样粉红色泡沫样痰痰1天。天。既往有高血压病史。既往有高血压病史。l要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，绕以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。的内容写在答题纸上。l此病人可能为此病人可能为急性左心衰急性左心衰。35根据主诉及相关鉴别问诊根据主诉及相关鉴别问诊l病因病因：患高血压病病的时间、程度及治疗情况：患高血压病病的时间、程度及治疗情况l诱因诱因：有无血压升高、感染、输液过快、劳累等：有无血压升高、感染、输液过快、劳累等l咯血痰咯血痰的具体性状及量，与
19、呼吸、体位、活动的关系，的具体性状及量，与呼吸、体位、活动的关系，是否混有食物是否混有食物l伴随症状伴随症状：有无发热、胸痛、端坐呼吸、烦躁、少尿、：有无发热、胸痛、端坐呼吸、烦躁、少尿、黄疸，是否有身体其他部位的出血黄疸，是否有身体其他部位的出血l一般情况一般情况：大便、饮食、睡眠、体重：大便、饮食、睡眠、体重36诊治经过诊治经过l是否到医院就诊？做过哪些检查？心电图等。诊断为是否到医院就诊？做过哪些检查？心电图等。诊断为什么病？什么病？l治疗用药情况。治疗用药情况。37相关病史的采集相关病史的采集l药物过敏史药物过敏史l与该病有关的其他病史。如有无类似发作，有与该病有关的其他病史。如有无类
20、似发作，有无其他、心脏病、肺病、出血性疾病史及结核无其他、心脏病、肺病、出血性疾病史及结核接触史。职业和吸烟史。接触史。职业和吸烟史。38问诊技巧问诊技巧l条理性强、能抓住重点条理性强、能抓住重点l能够围绕病情询问能够围绕病情询问39病史采集（举例七）病史采集（举例七）女性，女性，34岁，突发岁，突发胸痛、憋气、咯血胸痛、憋气、咯血10小时小时l要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，求，围绕以上简要病史，请将如何询问该患者请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。现病史及相关的内容写在答题纸上。l此病人可能为此病人可能为肺
21、栓塞肺栓塞40根据主诉及相关鉴别问诊根据主诉及相关鉴别问诊l发病诱因发病诱因：长期卧床、手术等：长期卧床、手术等l胸痛胸痛的部位、性质、是否放射，胸痛的持续时间及呼的部位、性质、是否放射，胸痛的持续时间及呼吸和体位的关系吸和体位的关系l咯血咯血的量和性状的量和性状l呼吸困难呼吸困难的程度，加重和缓解的方式的程度，加重和缓解的方式l伴随症状伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、下肢水肿：有无发热、咳嗽、咳痰、下肢水肿l患病以来的患病以来的一般情况一般情况：精神状况、饮食、睡眠、大小：精神状况、饮食、睡眠、大小便便41诊治经过诊治经过l是否到医院就诊？做过哪些检查？是否到医院就诊？做过哪些检查？l治疗用
22、药情况。治疗用药情况。42相关病史的采集相关病史的采集l药物过敏史药物过敏史l与该病有关的其他病史：有无心脏病、肺疾病与该病有关的其他病史：有无心脏病、肺疾病及结核病史。及结核病史。l个人职业，是否服用避孕药。个人职业，是否服用避孕药。43问诊技巧问诊技巧l条理性强、能抓住重点条理性强、能抓住重点l能够围绕病情询问能够围绕病情询问44病史采集（举例八）病史采集（举例八）女性，女性，50岁，进食油腻食物后，右上腹不适伴岁，进食油腻食物后，右上腹不适伴恶心、呕吐恶心、呕吐一天。一天。l要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，求，围绕以上
23、简要病史，请将如何询问该患者请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。现病史及相关的内容写在答题纸上。l此病人可能为此病人可能为胆囊炎胆囊炎45根据主诉及相关鉴别问诊根据主诉及相关鉴别问诊l呕吐呕吐的起病情况：的起病情况：诱因诱因、急缓、呕吐的时间和地点。、急缓、呕吐的时间和地点。l呕吐物的呕吐物的性质性质：有无胆汁、粪臭味等。：有无胆汁、粪臭味等。l伴随症状伴随症状：有无腹痛、腹泻、头痛、发热、黄疸等。：有无腹痛、腹泻、头痛、发热、黄疸等。l大小便、饮食、睡眠等大小便、饮食、睡眠等一般情况一般情况46诊治经过：诊治经过：l是否到医院就诊是否到医院就诊l做过哪些检查（血常规、做过哪些检
24、查（血常规、B超等）超等）相关病史相关病史l有否药物过敏史有否药物过敏史l与该病有关的其它病史：有无胆囊结石、有无高血压、与该病有关的其它病史：有无胆囊结石、有无高血压、有无青光眼、有无前庭疾病等有无青光眼、有无前庭疾病等47问诊技巧问诊技巧l条理性强、能抓住重点条理性强、能抓住重点l能够围绕病情询问能够围绕病情询问48有关腹痛的临床特点有关腹痛的临床特点49 急性胰腺炎腹痛的临床特点急性胰腺炎腹痛的临床特点腹痛腹痛：95%95%的急性胰腺炎患者腹痛是首发症状的急性胰腺炎患者腹痛是首发症状l其特点：其特点：l突然起病，常在饮酒及饱餐后发生，突然起病，常在饮酒及饱餐后发生，l腹痛程度轻重不一，呈
25、持续性，伴阵发性加重，腹痛程度轻重不一，呈持续性，伴阵发性加重，l伴呕吐，但呕吐后症状不缓解，伴呕吐，但呕吐后症状不缓解，l疼痛向腰背部呈带状放射，疼痛向腰背部呈带状放射，l疼痛为一般解痉药不能缓解，疼痛为一般解痉药不能缓解，l进食可加剧疼痛。进食可加剧疼痛。50 急性胰腺炎的鉴别诊断急性胰腺炎的鉴别诊断消化性溃疡急性穿孔消化性溃疡急性穿孔有溃疡病史，腹痛时伴有急性腹膜炎体征，有溃疡病史，腹痛时伴有急性腹膜炎体征，X X线线腹部平片。腹部平片。胆石症及急性胆囊炎胆石症及急性胆囊炎有胆绞痛史。有胆绞痛史。MurphyMurphy征阳性，征阳性，B B超及超及X X线胆道造影线胆道造影有助诊断。有
26、助诊断。急性肠梗阻急性肠梗阻腹痛为阵发性，腹胀，呕吐等，无肛门排气，见腹痛为阵发性，腹胀，呕吐等，无肛门排气，见肠形。腹部平片有液气平面。肠形。腹部平片有液气平面。心肌梗死心肌梗死有冠心病史，突然发病。心电图有异常，血清心有冠心病史，突然发病。心电图有异常，血清心肌酶学升高。血、尿淀粉酶正常。肌酶学升高。血、尿淀粉酶正常。51病史采集（举例九）病史采集（举例九）女性，女性，17岁，岁，恶心、呕吐恶心、呕吐伴上伴上腹痛腹痛1天天l要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，求，围绕以上简要病史，请将如何询问该患者请将如何询问该患者现病史及
27、相关的内容写在答题纸上。现病史及相关的内容写在答题纸上。l此病人可能为此病人可能为急性胃炎急性胃炎52根据主诉及相关鉴别问诊根据主诉及相关鉴别问诊l发病诱因发病诱因、有无不洁饮食史、有无不洁饮食史l呕吐呕吐的方式，呕吐发生时间，呕吐物的性质有无咖啡的方式，呕吐发生时间，呕吐物的性质有无咖啡色液体色液体l腹痛腹痛性质、特点、持续时间，呕吐后腹痛情况性质、特点、持续时间，呕吐后腹痛情况l有无发热、黄疸等有无发热、黄疸等伴随症状伴随症状l大小便、饮食、睡眠等大小便、饮食、睡眠等一般情况一般情况53诊治经过：诊治经过：l是否到医院就诊？是否到医院就诊？l做过哪些检查（血常规等），治疗情况如何？做过哪些
28、检查（血常规等），治疗情况如何？相关病史相关病史l有否服用药物有否服用药物l与该病有关的其他病史：有无溃疡病及慢性胃炎史与该病有关的其他病史：有无溃疡病及慢性胃炎史54问诊技巧问诊技巧l条理性强、能抓住重点条理性强、能抓住重点l能够围绕病情询问能够围绕病情询问55病史采集（举例十）病史采集（举例十）简要病史简要病史-腹泻腹泻患者女性，患者女性，30岁，岁，腹泻腹泻3天天l要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关的内请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。容写在答题纸上。l
29、此病人很可能为此病人很可能为急性肠炎急性肠炎。56现病史的采集现病史的采集根据主诉及相关鉴别问诊根据主诉及相关鉴别问诊l有无不洁饮食、生冷食物等，有无不洁饮食、生冷食物等，（诱因）（诱因）l三天来每天排便的次数，大便性状，量及气味等。三天来每天排便的次数，大便性状，量及气味等。（腹泻的特点）（腹泻的特点）l有无发热、恶心呕吐、腹痛及里急后重感。腹痛与腹泻有无发热、恶心呕吐、腹痛及里急后重感。腹痛与腹泻的关系。有无肠外表现如关节炎等。的关系。有无肠外表现如关节炎等。（伴随症状）（伴随症状）l三天来的饮食、睡眠、小便及体重变化三天来的饮食、睡眠、小便及体重变化（一般情况）（一般情况）57诊治经过诊
30、治经过l三天来有无到医院就医，做过什么检查，如大便常规及三天来有无到医院就医，做过什么检查，如大便常规及细菌学检查、血常规等。细菌学检查、血常规等。l如何治疗的，效果如何？如何治疗的，效果如何？58相关病史的采集相关病史的采集l药物过敏史药物过敏史l与该病有关的其他病史。既往有无类似发作及流行病史。与该病有关的其他病史。既往有无类似发作及流行病史。l心理及情绪对此病的影响。心理及情绪对此病的影响。59问诊技巧问诊技巧l条理性强、能抓住重点条理性强、能抓住重点l能够围绕病情询问能够围绕病情询问60病史采集（举例十一）病史采集（举例十一）男性，男性，35岁，反复发作性岁，反复发作性上腹痛上腹痛10
31、余年，余年，突发剧烈疼痛半小时。突发剧烈疼痛半小时。61答答 题题 要要 点点62（一）现病史（一）现病史l发病的发病的诱因诱因：劳累？精神紧张？进餐不当？：劳累？精神紧张？进餐不当？l腹痛腹痛的发作特征和病程，腹痛的性质、部位、的发作特征和病程，腹痛的性质、部位、起始部位和转移及呼吸、体位的关系。起始部位和转移及呼吸、体位的关系。l是否伴有腹胀，有无排便、排气等是否伴有腹胀，有无排便、排气等伴随症状伴随症状。l全身中毒症状。全身中毒症状。l大小便、饮食、睡眠、体重等大小便、饮食、睡眠、体重等一般情况一般情况。63（二）相关病史（二）相关病史有无药物过敏史？有无药物过敏史？有无类似发作？有无类
32、似发作？有无胆道及胃肠病、糖尿病及胰腺疾病？有无胆道及胃肠病、糖尿病及胰腺疾病？64诊诊断断考考虑：虑：消化性溃疡穿孔消化性溃疡穿孔65相似主诉相似主诉男性，男性，36岁，突发岁，突发上腹剧痛上腹剧痛8小时小时66病史采集（举例十二）病史采集（举例十二）男性，男性，18岁，左上岁，左上腹部外伤腹部外伤10天，突发天，突发心心慌慌、出虚汗、出虚汗4小时。小时。67诊诊断：断：失血性休克失血性休克68（现病史）（现病史）l受伤的受伤的具体情况：具体情况：状态、体位、作用力的方向、状态、体位、作用力的方向、部位。部位。l受伤后的情况受伤后的情况：疼痛、神态。：疼痛、神态。l受伤后的受伤后的生命体征及
33、腹部体征生命体征及腹部体征。l大小便、饮食等大小便、饮食等一般情况一般情况。69 诊治经过：诊治经过：l受伤后的处理情况受伤后的处理情况? ?l有否到医院？有否到医院？l用药情况用药情况? ?70（相关病史）（相关病史）l肝病、寄生虫病史肝病、寄生虫病史l出血倾向出血倾向l药物过敏药物过敏71病史采集（举例十三）病史采集（举例十三）女性，女性，54岁，间断大岁，间断大便便带带血血伴有排便次数增伴有排便次数增加和排便不畅感近加和排便不畅感近2个月。个月。72诊诊断断直直 肠肠 癌癌73（现病史、诊治经过）（现病史、诊治经过）l大便性状，便血色泽和量大便性状，便血色泽和量l伴随症状：腹胀、腹痛和下
34、坠感伴随症状：腹胀、腹痛和下坠感l有否消瘦、头晕、乏力、食欲不振、发热等有否消瘦、头晕、乏力、食欲不振、发热等l体重变化等一般情况体重变化等一般情况l检查情况（检查情况（Hb、OB、肛查或镜检）、肛查或镜检）l治疗效果治疗效果74（相关病史）（相关病史）l有无肠道炎症有无肠道炎症l既往肛肠疾病既往肛肠疾病l药物过敏及抗凝药物应用药物过敏及抗凝药物应用75考考试试例例题题76简要病史：男性，简要病史：男性，70岁，突发岁，突发胸憋胸憋，咳，咳粉红色泡粉红色泡沫样痰沫样痰4小时。既小时。既往往高血压高血压病史病史30年年要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要要求：你作为住院医师，按照标准住院病历
35、要求，围绕以上简要病史，求，围绕以上简要病史，请将如何询问该患者请将如何询问该患者现病史及相关的内容现病史及相关的内容写在答题纸上。写在答题纸上。77初步诊断初步诊断(仅供考官参考，不记分仅供考官参考，不记分)：急性左心衰竭：急性左心衰竭 评分要点：评分要点：(总分总分15分分) 一、问诊内容一、问诊内容(13分分) (一一)现病史现病史(10分分)1. 根据主诉及相关鉴别询问根据主诉及相关鉴别询问(8分分)l病因：高血压的程度及治疗情况病因：高血压的程度及治疗情况 1分分l诱因：有无情绪激动、劳累、感染、输液过快等诱因：有无情绪激动、劳累、感染、输液过快等 1分分l呼吸困难的特点：与呼吸、体
36、位、活动的关系呼吸困难的特点：与呼吸、体位、活动的关系 1分分 78l咯血痰的具体性状及量咯血痰的具体性状及量 2分分l伴随症状：有无发热、胸痛、烦躁不安、少尿，是否伴随症状：有无发热、胸痛、烦躁不安、少尿，是否有身体其他部位的出血有身体其他部位的出血 2分分l大便、饮食、睡眠、体重大便、饮食、睡眠、体重 1分分2、诊疗经过、诊疗经过(2分分)l是否到医院就诊是否到医院就诊?作过哪些检查作过哪些检查? 1分分l治疗用药情况治疗用药情况? 1分分79(二二)相关病史相关病史(3分分)l是否有药物过敏史是否有药物过敏史 1分分l与该病有关的其他病史：有无类似发作，有无其他心与该病有关的其他病史：有
37、无类似发作，有无其他心l脏病、肺病、出血性疾病史及结核病接触史，下肢静脏病、肺病、出血性疾病史及结核病接触史，下肢静脉血栓，职业和吸烟史脉血栓，职业和吸烟史 2分分 二、问诊技巧二、问诊技巧(2(2分分) )l条理性强、能抓住重点条理性强、能抓住重点 1分分l能够围绕病情询问能够围绕病情询问 1分分l80l简要病史：女性，简要病史：女性，26岁，腰痛伴血尿岁，腰痛伴血尿2天天l要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及围绕以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。相关的内容写在答题纸
38、上。81初步诊断初步诊断(仅供考官参考，不记分仅供考官参考，不记分)； 尿路结石尿路结石 评分要点：评分要点：(总分总分15分分) 一、问诊内容一、问诊内容(13分分) (一一)现病史现病史(10分分) 1、根据主诉及相关鉴别询问根据主诉及相关鉴别询问(8分分) l是否进食引起红色尿的药物、食物，是否与月经、是否进食引起红色尿的药物、食物，是否与月经、l 外伤等有关外伤等有关 2分分l是否全程血尿及血尿的颜色等是否全程血尿及血尿的颜色等 2分分l伴随症状：排尿困难或中断、膀胱刺激征、发冷发热伴随症状：排尿困难或中断、膀胱刺激征、发冷发热肾区包块、疼痛有无放射等肾区包块、疼痛有无放射等 2分分l
39、食欲、睡眠、体重变化等一般情况食欲、睡眠、体重变化等一般情况 2分分82 2、诊疗经过、诊疗经过(2分分)l是否到医院就诊是否到医院就诊?做过哪些检查做过哪些检查? (尿常规、尿常规、KUB) 1分分l治疗用药情况治疗用药情况? 1分分83 (二二)相关病史相关病史(3分分)l有否药物过敏史有否药物过敏史 1分分l相关其他病史：泌尿系感染病史、外伤史、结相关其他病史：泌尿系感染病史、外伤史、结核病史等核病史等 2分分 二二、问诊技巧、问诊技巧(2(2分分) )l 条理性强、能抓住重点条理性强、能抓住重点 1 分分l能够围绕病情询问能够围绕病情询问1分分84 简要病史：女性，简要病史：女性，35
40、岁，消瘦、多食伴心悸岁，消瘦、多食伴心悸2周周l要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史请将如何询问患者现病求，围绕以上简要病史请将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。史及相关的内容写在答题纸上。85初步诊断初步诊断(仅供考官参考，不记分仅供考官参考，不记分)：甲状腺功能亢进症：甲状腺功能亢进症 评分要点：评分要点：(总分总分15分分) 一、问诊内容一、问诊内容(13分分) (一一)现病史现病史(10分分) 1、根据主诉及相关鉴别询问、根据主诉及相关鉴别询问(8分分)l发病诱因：劳累、精神紧张发病诱因：劳累、精神紧张 1分分l
41、体体重重下下降降，与与平平时时比比较较衣衣服服变变大大，裤裤腰腰带带变变松松，皮皮 下下脂脂肪肪减减少少、皮皮肤肤松松弛弛(消消瘦瘦指指体体重重较较平平时时明明显显下下降降或或下降超过正常的下降超过正常的10) 2分分86l饮饮食食量量比比平平时时增增加加情情况况，饮饮食食量量与与体体重重变变化化的的关关系系 2分分l心悸发生时间，脉率快慢、是否规整心悸发生时间，脉率快慢、是否规整 1分分l有有无无气气急急、出出汗汗、怕怕热热、颈颈部部变变粗粗、眼眼部部不不适适等等情情况况，有无情绪变化有无情绪变化 1分分l有无多饮、多尿，大便和睡眠情况有无多饮、多尿，大便和睡眠情况 1分分872、诊疗经过、
42、诊疗经过(2分分) l是否到医院就诊，作过哪些检查是否到医院就诊，作过哪些检查? 1分分l治疗用药情况治疗用药情况? 1分分88 (二二)其他有关病史其他有关病史(3分分)l是否有药物过敏史是否有药物过敏史 1分分l与该病有关的其他病史：结核病、糖尿病史、肿瘤、与该病有关的其他病史：结核病、糖尿病史、肿瘤、慢性腹泻，心脏病史，月经婚育史慢性腹泻，心脏病史，月经婚育史 2分分 二、问诊技巧二、问诊技巧(2分分)l条理性强、能抓住重点条理性强、能抓住重点 1分分l能够围绕病情询问能够围绕病情询问 1分分89病例分析病例分析90病病例例分分析析l根据所提供的病例摘要分析、讨论根据所提供的病例摘要分析
43、、讨论l结合基本的临床医学知识和实践知识经验结合基本的临床医学知识和实践知识经验l作出所提供病例的诊断及鉴别诊断作出所提供病例的诊断及鉴别诊断l实际上就是如何采取正确的逻辑思维方法分析病例实际上就是如何采取正确的逻辑思维方法分析病例91病例分析的相关问题病例分析的相关问题诊断及诊断依据诊断及诊断依据诊断诊断l主诉主诉-l往往仅一、两句话，但确是病例的主要症状表现，与所往往仅一、两句话，但确是病例的主要症状表现，与所诊断的疾病密切相关。诊断的疾病密切相关。l一个有经验的临床医生在了解主诉后一般都会对本例一个有经验的临床医生在了解主诉后一般都会对本例病人的疾病诊断有一个大致的范围。病人的疾病诊断有
44、一个大致的范围。l考虑诊断时要结合患者的性别、年龄。考虑诊断时要结合患者的性别、年龄。92病例分析的相关问题病例分析的相关问题如：如：l反复右上腹痛半年反复右上腹痛半年l排便次数增加，大便带血排便次数增加，大便带血3个月个月l胸痛、咳嗽、咯血胸痛、咳嗽、咯血2个月个月l尿频、尿急、尿痛伴发热一天尿频、尿急、尿痛伴发热一天93病例分析的相关问题病例分析的相关问题病史：病史：l对主诉的详细描述（即对主诉中症状的特点及有关问题的对主诉的详细描述（即对主诉中症状的特点及有关问题的具体说明）具体说明）l通过对病史的具体了解可使诊断的范围缩小通过对病史的具体了解可使诊断的范围缩小查体及辅助检查：查体及辅助
45、检查：l是帮助医生诊断的客观指标，若辅助检查很全面，可直接是帮助医生诊断的客观指标，若辅助检查很全面，可直接明确诊断明确诊断l通过以上三项内容对病例可作出初步诊断通过以上三项内容对病例可作出初步诊断94病例分析的相关问题病例分析的相关问题例如：例如：l女性，反复右上腹疼痛半年。女性，反复右上腹疼痛半年。l半年来在进食较多肉食后出现右上腹痛，疼痛可向右侧背半年来在进食较多肉食后出现右上腹痛，疼痛可向右侧背部放射，可伴恶心、呕吐。呕吐物为胃内容物及胆汁，不部放射，可伴恶心、呕吐。呕吐物为胃内容物及胆汁，不含咖啡样液体。经消炎治疗可缓解症状，曾做含咖啡样液体。经消炎治疗可缓解症状，曾做B超：胆囊结超
46、：胆囊结石。石。lPE：阳性体征：墨非氏征（阳性体征：墨非氏征（+）。）。l实验室检查：血常规：实验室检查：血常规：WBC：10X109/L，N：78%。95病例分析的相关问题病例分析的相关问题诊断依据诊断依据l对所作出的诊断，按症状、体征及各项支持初步诊断的对所作出的诊断，按症状、体征及各项支持初步诊断的辅助检查辅助检查顺序列出顺序列出。鉴别诊断鉴别诊断l从所提供病例中的症状及查体、辅助检查中排除所考虑从所提供病例中的症状及查体、辅助检查中排除所考虑的初步诊断中症状相似的其他疾病。的初步诊断中症状相似的其他疾病。96病例分析的相关问题病例分析的相关问题进一步检查进一步检查l为明确初步诊断、排
47、除鉴别诊断所安排的检查为明确初步诊断、排除鉴别诊断所安排的检查治疗原则治疗原则l根据诊断及病情，列出治疗方案。根据诊断及病情，列出治疗方案。97病例分析（举例一）病例分析（举例一）-男性，男性，5858岁，司机，因咳嗽，咳痰岁，司机，因咳嗽，咳痰2 2个月，痰中带个月，痰中带血血1 1周入院。周入院。 - -患者患者2 2月前无明显诱因出现刺激性咳嗽，有少量白月前无明显诱因出现刺激性咳嗽，有少量白色粘痰，伴右胸背胀痛，不伴发热，寒战、心悸、盗汗色粘痰，伴右胸背胀痛，不伴发热，寒战、心悸、盗汗等。就诊于当地医院，诊为等。就诊于当地医院，诊为“呼吸道感染呼吸道感染”经抗生素及经抗生素及中药治疗，症
48、状缓解不明显。中药治疗，症状缓解不明显。 -1-1周前在上述症状的同时出现间断痰中带血，无大周前在上述症状的同时出现间断痰中带血，无大量咯血。即来我院。量咯血。即来我院。 -患病以来，精神尚可，食欲及大小便正常，体重患病以来，精神尚可，食欲及大小便正常，体重无明显减轻。无明显减轻。 -既往无肺炎、结核史。吸烟既往无肺炎、结核史。吸烟3030余年。余年。98病例分析（举例一）病例分析（举例一）-查体：生命体征平稳。营养中等。右上肺可闻及少许查体：生命体征平稳。营养中等。右上肺可闻及少许干鸣，余正常。干鸣，余正常。-辅助检查：辅助检查：Hb120g/L,WBC8.1X109/L,胸部胸部X线片：线
49、片：右上肺有一约右上肺有一约3cmx4cm的卵的卵园园形块状影，边缘模糊形块状影，边缘模糊毛糙。毛糙。根据以上病例摘要，请写出诊断及鉴别诊断；进一步检根据以上病例摘要，请写出诊断及鉴别诊断；进一步检查及治疗原则。查及治疗原则。99病例分析（举例一）病例分析（举例一）分析步骤分析步骤此病例的病史特点（也就是诊断依据）此病例的病史特点（也就是诊断依据）l老年男性，起病缓慢，病程短。老年男性，起病缓慢，病程短。l无明显诱因出现刺激性咳嗽无明显诱因出现刺激性咳嗽2月，近月，近1周痰中带血，周痰中带血，伴右胸痛。无发热、心悸、盗汗等。伴右胸痛。无发热、心悸、盗汗等。l经抗感染治疗无效。经抗感染治疗无效。
50、l既往有长期吸烟史。无慢支炎史及结核史。既往有长期吸烟史。无慢支炎史及结核史。l查体发现右上肺局限性干鸣。查体发现右上肺局限性干鸣。l辅助检查胸片示右肺上叶有块状影，边缘模糊毛糙。辅助检查胸片示右肺上叶有块状影，边缘模糊毛糙。100病例分析（举例一）病例分析（举例一）诊断及诊断依据诊断及诊断依据初步诊断初步诊断根据以上病史特点考虑根据以上病史特点考虑：支气管肺癌支气管肺癌鉴别诊断鉴别诊断与主诉中咳嗽、咳痰、痰中带血的有关疾病与主诉中咳嗽、咳痰、痰中带血的有关疾病l肺炎肺炎-特点：起病急，有畏寒发热等特点：起病急，有畏寒发热等l慢支炎慢支炎-特点：慢性过程，反复发作，抗感染有效特点：慢性过程，反
51、复发作，抗感染有效l肺结核肺结核-特点：年轻人多见，有结核中毒症状，胸特点：年轻人多见，有结核中毒症状，胸片块影有钙化等片块影有钙化等101病例分析（举例一）病例分析（举例一）进一步检查进一步检查目的是明确初步诊断及排除其他鉴别诊断目的是明确初步诊断及排除其他鉴别诊断l胸部胸部CT片片l纤维支气管镜及活检。纤维支气管镜及活检。l痰脱落细胞检查，痰脱落细胞检查，CEA。l腹部腹部B超。超。102病例分析（举例一）病例分析（举例一）治疗原则治疗原则l手术手术l化疗、放疗等化疗、放疗等103病例分析（举例二）病例分析（举例二） -男性，男性，5656岁，干部。岁，干部。 反复头晕、头痛反复头晕、头痛
52、1 1年。年。 -患者患者1 1年以前在劳累及情绪激动时出现头晕、头痛时年以前在劳累及情绪激动时出现头晕、头痛时无旋无旋 转，不伴恶心和呕吐，休息后症状可缓解，仍正转，不伴恶心和呕吐，休息后症状可缓解，仍正常工作及常工作及 生活。上述症状未引起重视。生活。上述症状未引起重视。 -3-3月前体检时发现血压月前体检时发现血压140/90 140/90 mmHgmmHg，未服药。发病未服药。发病以来无心悸、气短和心前区痛，食欲、睡眠正常，大小便以来无心悸、气短和心前区痛，食欲、睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。正常，体重无明显变化。 -既往既往 体健，无高血压、糖尿病和心、肾、脑疾病，体健，无高
53、血压、糖尿病和心、肾、脑疾病，无药无药 物过敏史。无特殊用药史。不饮酒，其父亲死于高物过敏史。无特殊用药史。不饮酒，其父亲死于高血压病。血压病。104病例分析（举例二）病例分析（举例二）-查体：查体：lT、P、R正常。正常。BP145/95mmHg。l一般情况好，体形稍肥胖。余无异常。一般情况好，体形稍肥胖。余无异常。-辅助检查：辅助检查：l血常规，尿常规正常。大便常规正常。血常规，尿常规正常。大便常规正常。根据以上病例摘要，请写出诊断及鉴别诊断；进一步检根据以上病例摘要，请写出诊断及鉴别诊断；进一步检查及治疗原则。查及治疗原则。105病例分析（举例二）病例分析（举例二）分析步骤分析步骤此病例
54、的病史特点（也就是诊断依据）此病例的病史特点（也就是诊断依据）l老年男性，起病缓慢，病程长老年男性，起病缓慢，病程长。l间断头晕、头痛间断头晕、头痛1年，无旋转及呕吐。年，无旋转及呕吐。曾测血压高于正常。曾测血压高于正常。l有高血压家族史。无糖尿病等病史。无特殊用药史。有高血压家族史。无糖尿病等病史。无特殊用药史。l查体血压查体血压145/95mmHg，大小便常规正常。大小便常规正常。106病例分析（举例二）病例分析（举例二）诊断及诊断依据诊断及诊断依据初步诊断初步诊断l根据以上病史特点考虑根据以上病史特点考虑：原发性高血压病原发性高血压病1级级鉴别诊断鉴别诊断l与继发性高血压鉴别（原发性醛固
55、酮增多症、嗜络细胞瘤、与继发性高血压鉴别（原发性醛固酮增多症、嗜络细胞瘤、肾性高血压等）肾性高血压等）107病例分析（举例二）病例分析（举例二）进一步检查进一步检查l确定高血压的程度，查血脂、血糖、肾功、确定高血压的程度，查血脂、血糖、肾功、X线胸片、线胸片、心电图、眼底检查心电图、眼底检查l血钾血钾l动态血压监测动态血压监测治疗原则治疗原则l非药物治疗。非药物治疗。l降压药物治疗降压药物治疗：合理用药，终身服药。：合理用药，终身服药。108病例分析（举例三）病例分析（举例三）l 男性，男性，3535岁，农民，反复上腹痛岁，农民，反复上腹痛5 5年，加重年，加重1 1周伴呕血周伴呕血一次。一次
56、。l患者于患者于5 5年前开始间断出现上腹胀痛，空腹时明显，进年前开始间断出现上腹胀痛，空腹时明显，进餐后缓解，有夜间痛，疼痛无放射，伴嗳气、冒酸，不餐后缓解，有夜间痛，疼痛无放射，伴嗳气、冒酸，不伴呕吐。进食不当及情绪不好时可诱发，每年冬春季节伴呕吐。进食不当及情绪不好时可诱发，每年冬春季节易复发，曾服过中药可缓解，未行检查。易复发，曾服过中药可缓解，未行检查。l1 1周前因吃生冷食物后上述症状复发，且伴呕吐一次，周前因吃生冷食物后上述症状复发，且伴呕吐一次，呕吐物为咖啡色胃内容物，约呕吐物为咖啡色胃内容物，约300300mlml。无明显心悸、头无明显心悸、头晕等。急诊入院。发病以来精神可，
57、食欲好。小便正常晕等。急诊入院。发病以来精神可，食欲好。小便正常体重无明显变化。体重无明显变化。109病例分析（举例三）病例分析（举例三）l既往体健，无肝肾及胆道疾病，无手术及外伤史。既往体健，无肝肾及胆道疾病，无手术及外伤史。l查体：生命体征平稳。一般可，巩膜无黄染，上腹正查体：生命体征平稳。一般可，巩膜无黄染，上腹正中有压痛，无反跳痛及肌紧张。中有压痛，无反跳痛及肌紧张。Murphy（），），移浊移浊（）。）。l辅助检查：辅助检查：Hb132g/L，WBC5.5X109/L，PLT250X109/L。110病例分析（举例三）病例分析（举例三）分析步骤分析步骤此病例的病史特点（也就是诊断依据
58、）此病例的病史特点（也就是诊断依据）l中年男性，起病缓慢，病程长中年男性，起病缓慢，病程长。l5年前无诱因间断出现节律性上腹胀痛，（空腹时明显，年前无诱因间断出现节律性上腹胀痛，（空腹时明显，进餐后缓解），有夜间痛，伴嗳气、冒酸，无呕吐。症进餐后缓解），有夜间痛，伴嗳气、冒酸，无呕吐。症状因饮食及情绪因素可诱发，有季节性。状因饮食及情绪因素可诱发，有季节性。l1周前因吃生冷食物后上述症状复发，且伴呕吐一次，周前因吃生冷食物后上述症状复发，且伴呕吐一次，呕吐物为咖啡色胃内容物，约呕吐物为咖啡色胃内容物，约300ml。无明显心悸、头无明显心悸、头晕等。晕等。l发病以来精神可，食欲好，大便色深。小便
59、正常，体重发病以来精神可，食欲好，大便色深。小便正常，体重无明显变化。无特殊用药史。无明显变化。无特殊用药史。111病例分析（举例三）病例分析（举例三）l无肝脏及胆道疾病史。无肝脏及胆道疾病史。l查体生命体征平稳。上腹正中有压痛。余正常。查体生命体征平稳。上腹正中有压痛。余正常。l所做的实验室检查中血常规正常。所做的实验室检查中血常规正常。诊断及诊断依据诊断及诊断依据初步诊断：初步诊断：根据以上病史特点考虑根据以上病史特点考虑：消化性溃疡消化性溃疡并出血并出血112病例分析（举例三）病例分析（举例三）鉴别诊断鉴别诊断（与可引起上腹痛的其他疾病鉴别）（与可引起上腹痛的其他疾病鉴别）l慢性胃炎慢性
60、胃炎-呕血者较少，腹痛无明显规律，进餐可加重。呕血者较少，腹痛无明显规律，进餐可加重。l胃癌胃癌-45岁以上者较多。进餐后加重，常伴有消瘦。岁以上者较多。进餐后加重，常伴有消瘦。l慢性胆囊炎、胆石症慢性胆囊炎、胆石症-右上腹痛，向右肩背放射。右上腹痛，向右肩背放射。Murphy（+），），可伴发热。可伴发热。l肝硬化肝硬化-有乙肝或饮酒史，有肝功能减退的其他表现及有乙肝或饮酒史，有肝功能减退的其他表现及门脉高压的表现。门脉高压的表现。113病例分析（举例三）病例分析（举例三）进一步检查进一步检查l确定消化性溃疡的诊断，排除其他鉴别诊断。确定消化性溃疡的诊断，排除其他鉴别诊断。lX线钡餐检查或胃
61、镜检查。线钡餐检查或胃镜检查。l大便潜血试验。大便潜血试验。l腹部腹部B超。超。l乙肝两对半。乙肝两对半。治疗原则治疗原则l一般治疗一般治疗l抗溃疡治疗（抗抗溃疡治疗（抗HP及抗溃疡治疗）。及抗溃疡治疗）。114病例分析（举例四）病例分析（举例四）l女性，女性，22岁，教师，因面色苍白、乏力、头晕岁，教师，因面色苍白、乏力、头晕5月，月，加重伴心慌加重伴心慌1周入院。周入院。l患者患者5月来无明显诱因出现乏力、头晕、面色苍白。月来无明显诱因出现乏力、头晕、面色苍白。但仍能照常上班，但仍能照常上班，l近近1周症状加重伴活动后心慌。曾到当地医院检查为周症状加重伴活动后心慌。曾到当地医院检查为“贫血
62、贫血”（具体不详），未坚持服药。患病期间未（具体不详），未坚持服药。患病期间未出现过旋转、腹痛、腹泻呕吐等。出现过旋转、腹痛、腹泻呕吐等。l发病以来精神稍差，睡眠、进食正常。大小便正常，发病以来精神稍差，睡眠、进食正常。大小便正常，无黑便。无鼻出血及牙龈出血，体重变化不大。无黑便。无鼻出血及牙龈出血，体重变化不大。115病例分析（举例四）病例分析（举例四）l既往体健，无胃病史，无药物过敏史。近既往体健，无胃病史，无药物过敏史。近2年月经量多，年月经量多，有血块。无痛经。有血块。无痛经。l查体：体温正常，脉搏查体：体温正常，脉搏100次次/分，血压正常。一般可，贫分，血压正常。一般可，贫血貌，皮
63、肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，余均为阴性。血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，余均为阴性。l实验室检查：实验室检查：Hb65g/L,RBC3.0X109/L,Ret1.5%,MCV70fl,MCH25Pg,MCHC30%WBC7.0X109/L,PLT210X109/L,l尿常规（尿常规（），大便潜血（），大便潜血（）116病例分析（举例四）病例分析（举例四）分析步骤分析步骤此病例的病史特点（也就是诊断依据）此病例的病史特点（也就是诊断依据）l青年女性，起病缓慢，病程长。青年女性，起病缓慢，病程长。l无明显诱因出现乏力、头晕。近无明显诱因出现乏力、头晕。近1周加重伴心悸。周加重伴心悸。l
64、近近2年来月经过多，无痛经。无旋转、腹痛、腹泻呕吐等症年来月经过多，无痛经。无旋转、腹痛、腹泻呕吐等症状。状。l精神稍差，进食正常。大小便正常，无黑便。无鼻出血及精神稍差，进食正常。大小便正常，无黑便。无鼻出血及牙龈出血，体重变化不大。牙龈出血，体重变化不大。l体检，贫血貌，余无异常。体检，贫血貌，余无异常。l辅助检查辅助检查Hb65g/L,RBC3.0X109/L,Ret1.5%,MCV70fl,MCH25Pg,MCHC30%大便大便OB（）。）。余正常。余正常。117病例分析（举例四）病例分析（举例四）诊断及诊断依据诊断及诊断依据初步诊断：初步诊断：根据以上病史特点考虑根据以上病史特点考虑
65、缺铁性贫血缺铁性贫血（小细胞低色素性）（小细胞低色素性）鉴别诊断鉴别诊断：与可引起贫血的其他疾病鉴别与可引起贫血的其他疾病鉴别l慢性病性贫血慢性病性贫血-有感染、炎症或肿瘤性疾病有感染、炎症或肿瘤性疾病l海洋性贫血海洋性贫血-常有遗传家族史常有遗传家族史l消化道出血消化道出血-有慢性胃病史、肝病史及特殊药物有慢性胃病史、肝病史及特殊药物服刺激性食物等。胃镜检查，大便潜血（服刺激性食物等。胃镜检查，大便潜血（+）118病例分析（举例四）病例分析（举例四）进一步检查进一步检查确定小细胞低色素性缺铁性贫血的诊断，排除其他确定小细胞低色素性缺铁性贫血的诊断，排除其他鉴别诊断。鉴别诊断。l血清铁、血清铁
66、蛋白、总铁结合力。（可见血清铁血清铁、血清铁蛋白、总铁结合力。（可见血清铁和血清铁蛋白降低，而总铁结合力升高。）和血清铁蛋白降低，而总铁结合力升高。）l骨髓检查和铁染色骨髓检查和铁染色。（骨髓增生正常，成熟红细骨髓增生正常，成熟红细胞中心明显淡染，骨髓细胞内外铁均减少。）胞中心明显淡染，骨髓细胞内外铁均减少。）l妇科检查妇科检查：以明确月经过多的原因。：以明确月经过多的原因。治疗原则治疗原则l祛除病因和诱因祛除病因和诱因补充铁剂补充铁剂119病例分析（举例五）病例分析（举例五）l患者男性、患者男性、5858岁，因心前区疼痛岁，因心前区疼痛1 1周就诊。患者周就诊。患者1 1周前因周前因工作劳累
67、出现胸骨后闷痛，无放射痛，不伴大汗，休息工作劳累出现胸骨后闷痛，无放射痛，不伴大汗，休息同时含服同时含服“消心痛消心痛” 2 2片约片约5 5分钟后缓解，分钟后缓解，l3 3日前，情绪激动时再次出现上述症状，含服日前，情绪激动时再次出现上述症状，含服“消心痛消心痛”3 3分钟后缓解。分钟后缓解。l既往有高血压病史十余年，一直服用降压药物，无心脏既往有高血压病史十余年，一直服用降压药物，无心脏病史，吸烟病史，吸烟3030年，年，2020 3030支日，少量饮酒。父亲死于支日，少量饮酒。父亲死于高血压病。高血压病。120病例分析（举例五）病例分析（举例五）l体检：体检：T 36.8 T 36.8
68、，P88P88次分，次分，BPl40BPl4090mmHg90mmHg，R18R18次分，双肺未闻及干湿罗音，心律规整，心率次分，双肺未闻及干湿罗音，心律规整，心率8888次次分，肝脾不大，双下肢无浮肿。分，肝脾不大，双下肢无浮肿。l辅助检查：心电图：窦性心率辅助检查：心电图：窦性心率8686次分，心电轴次分，心电轴 -13 -13，RvRv5 5+Sv+Svl l= =4.24.2mVmV。V V1 1-V-V5 5：T T波低波低平。平。121病例分析（举例五）病例分析（举例五） 分析步骤：分析步骤： 诊断：诊断： 根据病史的初步诊断考虑为：高血压；冠心病？心绞痛。根据病史的初步诊断考虑为
69、：高血压；冠心病？心绞痛。 诊断依据诊断依据： 中老年，中老年，l 主要症状为心前区疼痛主要症状为心前区疼痛1周，周，l 在因工作劳累的诱因下出现；在因工作劳累的诱因下出现；l 休息及含服休息及含服“消心痛消心痛”后可缓解，后可缓解，l 情绪激动时可再次诱发。情绪激动时可再次诱发。l 既往有高血压病十余年，长期服降压药物。既往有高血压病十余年，长期服降压药物。 122病例分析（举例五）病例分析（举例五）鉴别诊断鉴别诊断l心脏神经官能症心脏神经官能症-常伴心悸、疲乏及其他神经衰弱症常伴心悸、疲乏及其他神经衰弱症状。状。l急性心肌梗塞急性心肌梗塞-疼痛与心绞痛类似，但程度重，持续疼痛与心绞痛类似，
70、但程度重，持续时间长，含服硝酸甘油片多不缓解。时间长，含服硝酸甘油片多不缓解。ECG特点。特点。l肋间神经痛肋间神经痛-累及累及12肋间，刺痛或灼痛，多为持续性，肋间，刺痛或灼痛，多为持续性，咳嗽及用力呼吸加重，沿神经行径处有压痛。带状疱疹、咳嗽及用力呼吸加重，沿神经行径处有压痛。带状疱疹、颈椎病等。颈椎病等。l不典型疼痛不典型疼痛-反流性食管炎、消化性溃疡、胆道疾病反流性食管炎、消化性溃疡、胆道疾病等。疼痛常与发热同时出现，可有心包摩擦音。等。疼痛常与发热同时出现，可有心包摩擦音。ECG：无异常无异常Q波。波。 123病例分析（举例五）病例分析（举例五）进一步检查进一步检查l继续继续ECG检
71、查，动态观察其变化。静息时检查，动态观察其变化。静息时ECG，心绞心绞痛发作时痛发作时ECG、ECG负荷试验、动态负荷试验、动态ECG。l血清心肌酶学检查。血清心肌酶学检查。l血酯、血糖及肾功能。血酯、血糖及肾功能。l选择性冠状动脉造影，为选择性冠状动脉造影，为“金标准金标准”。 124病例分析（举例五）病例分析（举例五）治疗原则治疗原则治疗动脉粥样硬化的各种危险因素，积极改善冠状动脉治疗动脉粥样硬化的各种危险因素，积极改善冠状动脉供血和减轻心肌耗氧。供血和减轻心肌耗氧。l一般治疗：监测、休息、吸氧、护理。一般治疗：监测、休息、吸氧、护理。l药物治疗：硝酸酯类、药物治疗：硝酸酯类、-受体组织机
72、滞剂、钙拮抗剂、受体组织机滞剂、钙拮抗剂、抗血小板药、抗凝治疗。抗血小板药、抗凝治疗。l控制高血压、生活有规律。控制高血压、生活有规律。l治疗其他伴随疾病。治疗其他伴随疾病。 125病例分析（举例六）病例分析（举例六） - -女性，女性，3636岁，突发右下腹痛岁，突发右下腹痛6 6小时。小时。 月经规律月经规律5/285/28天，一周前因停经天，一周前因停经4040天在外院行人工天在外院行人工流流 产术，（具体情况不详），术后一直有少量阴道产术，（具体情况不详），术后一直有少量阴道出血。出血。 -3 -3天前感右下腹隐痛，天前感右下腹隐痛，4 4小时前突感右下腹撕裂小时前突感右下腹撕裂样样
73、疼痛，伴肛门坠胀感，恶心呕吐两次。疼痛，伴肛门坠胀感，恶心呕吐两次。 既往体健：既往体健：G G4 4P P1 1，上环，上环8 8年。年。126查体查体lBPBP80/50mmHg80/50mmHg，P P120120次次/ /分，一般情况虚弱，面色苍白，分，一般情况虚弱，面色苍白，屈曲位心肺（屈曲位心肺（- -），腹肌紧张（），腹肌紧张（+ +），压痛（），压痛（+ +），反），反跳痛（跳痛（+ +），以右下腹为著，移动性浊音（），以右下腹为著，移动性浊音（+ +）。）。l妇科检查：阴道通畅，粘膜苍白，少量暗红血，宫颈妇科检查：阴道通畅，粘膜苍白，少量暗红血，宫颈举痛（举痛（+ +），子宫
74、压痛（），子宫压痛（+ +）后穹隆饱满，子宫漂浮感，）后穹隆饱满，子宫漂浮感，双附件触诊不满意，右附件区压痛明显。双附件触诊不满意，右附件区压痛明显。l尿酶免（尿酶免（+ +），），WBCWBC15X1015X109 9/L/L，N80%N80%，HbHb102102g/Lg/L。127病史特点（诊断依据）病史特点（诊断依据）l生育期女性，有停经史上环生育期女性，有停经史上环8 8年年l突发腹痛伴肛门坠胀感及恶心呕吐突发腹痛伴肛门坠胀感及恶心呕吐l下腹压痛反跳痛，肌紧张，移动性浊音（下腹压痛反跳痛，肌紧张，移动性浊音（+ +），后穹），后穹隆饱满，子宫漂浮感，宫举痛（隆饱满，子宫漂浮感，宫举痛
75、（+ +），尿酶免（），尿酶免（+ +）l一般情况：虚弱一般情况：虚弱lBPBP80/50mm/Hg80/50mm/Hg，P P120120/ /分，分，HbHb102g/L102g/L128初步诊断初步诊断l异位妊娠（宫外孕）异位妊娠（宫外孕）l失血性休克失血性休克l右输卵管妊娠破裂右输卵管妊娠破裂l贫血贫血129鉴别诊断鉴别诊断l急性阑尾炎急性阑尾炎l急性盆腔炎急性盆腔炎l吸宫不全吸宫不全l卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转130进一步检查进一步检查lB超超l后穹隆穿刺后穹隆穿刺l血血/hcG（绒毛膜促性腺激素）绒毛膜促性腺激素）131治治疗疗l输液输液l输血输血l剖腹探查或腹腔镜手术剖腹探查或
76、腹腔镜手术132病例分析（举例七）病例分析（举例七）病史摘要：病史摘要：l男性，男性，4545岁，突然剧烈头痛、伴恶心、呕吐岁，突然剧烈头痛、伴恶心、呕吐2 2小时。小时。l2 2小时前在就餐时突然出现剧烈头痛，不能忍受，同时小时前在就餐时突然出现剧烈头痛，不能忍受，同时伴有恶心、呕吐，为胃内容物。无肢体活动受限，神志伴有恶心、呕吐，为胃内容物。无肢体活动受限，神志清楚。清楚。l既往无高血压和偏头痛史，无药物过敏史。既往无高血压和偏头痛史，无药物过敏史。l体格检查：体格检查：T 37.2 T 37.2 ，P100P100次分，次分，BPl20BPl2080mmHg80mmHg，R20R20次分
77、，急性痛苦病容，烦躁不安。心肺听诊无次分，急性痛苦病容，烦躁不安。心肺听诊无异常，腹部平软，肝脾未扪及，躯干四肢无活动障碍。异常，腹部平软，肝脾未扪及，躯干四肢无活动障碍。 133l神神经系统检查：意识清楚，言语流利。双瞳孔等大等经系统检查：意识清楚，言语流利。双瞳孔等大等圆，光反射敏感，双眼球运动正常。双侧额纹对称，圆，光反射敏感，双眼球运动正常。双侧额纹对称，双侧眼裂等大，鼻唇沟双侧对称。咽反射正常。转头、双侧眼裂等大，鼻唇沟双侧对称。咽反射正常。转头、耸肩有力，伸舌居中。四肢肌力耸肩有力，伸舌居中。四肢肌力5 5级，肌张力正常。生级，肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。颈强直，理反
78、射存在，病理反射未引出。颈强直，KernigKernig阳性。阳性。l头部头部CT:CT:鞍上池、环池及左侧侧裂可见高密度鞍上池、环池及左侧侧裂可见高密度影。影。134一，一，诊断及诊断依据诊断及诊断依据（一）诊断：蛛网膜下腔出血（一）诊断：蛛网膜下腔出血（二）诊断依据（二）诊断依据1.中年男性，突然发作的剧烈头痛中年男性，突然发作的剧烈头痛2.脑膜刺激征阳性脑膜刺激征阳性-颈强直，颈强直，Kernig阳性；无其他神经阳性；无其他神经系统定位体征系统定位体征3.头部头部CT135鉴别诊断鉴别诊断l脑出血脑出血l颅内感染：结核性、真菌性、细菌性和病毒性脑膜炎颅内感染：结核性、真菌性、细菌性和病毒
79、性脑膜炎l颅内肿瘤发生瘤卒中颅内肿瘤发生瘤卒中进一步检查进一步检查lDSA、MRIl经颅多普乐（经颅多普乐（TCD）超声）超声l血常规血常规l肝功能及凝血功能肝功能及凝血功能136四，治疗原则四，治疗原则l绝对卧床休息绝对卧床休息46周；避免引起血压及颅内压增高的诱周；避免引起血压及颅内压增高的诱因；头痛可用止痛药，保持大便通畅可用缓泻剂；心因；头痛可用止痛药，保持大便通畅可用缓泻剂；心电监护，注意营养支持。电监护，注意营养支持。l脱水降低颅内压治疗：脱水降低颅内压治疗：20%甘露醇、甘露醇、10%甘油果糖、甘油果糖、速尿及白蛋白等。速尿及白蛋白等。l应用抗纤容药物防止再出血：应用抗纤容药物防
80、止再出血：6-氨基己酸、止血芳酸；氨基己酸、止血芳酸；l应用钙通道拮抗剂应用钙通道拮抗剂-尼莫地平预防脑血管痉挛尼莫地平预防脑血管痉挛137病例分析（举例八）病例分析（举例八）l男性，男性，4545岁，发作性胸痛岁，发作性胸痛1 1年，年，1 1小时前再次发作。小时前再次发作。l患者患者1 1年前开始间断出现晨练时心前区疼痛，有压迫感，年前开始间断出现晨练时心前区疼痛，有压迫感，伴出汗，疼痛向左肩背部放射，持续数分钟，休息后伴出汗，疼痛向左肩背部放射，持续数分钟，休息后可缓解，无恶心、呕吐。曾多次到医院就诊，做心电可缓解，无恶心、呕吐。曾多次到医院就诊，做心电图均图均“正常，疑为正常，疑为“冠
81、心病冠心病”，给于消心痛，给于消心痛10mg/10mg/次，次，3 3次次/ /日，日，2 2日后因患者服药后头痛而自行停药，此后仍日后因患者服药后头痛而自行停药，此后仍有类似发作，有类似发作，l1 1小时前，患者劳累后再次出现心前区疼痛，伴出汗，小时前，患者劳累后再次出现心前区疼痛，伴出汗，持续发作持续发作8989分钟，无恶心、呕吐，含服分钟，无恶心、呕吐，含服“速效救心丸速效救心丸”后缓解。后缓解。138l患病以来，睡眠差，大小便正常，无消瘦。患病以来，睡眠差，大小便正常，无消瘦。l既往：无糖尿病史，无药物过敏史，吸烟既往：无糖尿病史，无药物过敏史，吸烟3030年，少量年，少量饮酒，喜食肉
82、。饮酒，喜食肉。l查体：查体：T 36.6 T 36.6 ，P90P90次分，次分，BPl20BPl2080mmHg80mmHg，R18R18次分，神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇次分，神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，心肺（无紫绀，心肺（- -），腹部平软，肝脾未扪及，双下肢），腹部平软，肝脾未扪及，双下肢不肿。不肿。l辅助检查：辅助检查：CK72 IU/L , CK-MB8 IU/LCK72 IU/L , CK-MB8 IU/L。139答答题题要要点点一，诊断及诊断依据一，诊断及诊断依据诊断：诊断：l冠心病冠心病l稳定型心绞痛稳定型心绞痛l心脏不大心脏不大l心功能心功能1
83、 1级级140诊断依据诊断依据l中年男性，有吸烟史。中年男性，有吸烟史。l与劳累有关的胸痛，向肩背部放射，每次发作情形相与劳累有关的胸痛，向肩背部放射，每次发作情形相似似l持续时间短，休息可缓解持续时间短，休息可缓解l心肌酶正常心肌酶正常141二，鉴别诊断二，鉴别诊断l心脏神经官能症心脏神经官能症l不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛l肋间神经痛肋间神经痛l胃食管反流病（胃食管反流病（GERD）三，进一步检查三，进一步检查l超声心动图超声心动图l血脂及生化检查血脂及生化检查l放射性核素检查放射性核素检查l心导管检查心导管检查142四，治疗原则四，治疗原则l一般治疗：去除诱因，禁烟禁酒，低脂饮食，一般治
84、疗：去除诱因，禁烟禁酒，低脂饮食，适当运动适当运动l药物治疗：药物治疗：B受体阻滞剂，钙拮抗剂，硝酸盐受体阻滞剂，钙拮抗剂，硝酸盐制剂，抗血小板药物，调脂药物制剂，抗血小板药物，调脂药物l介入或手术治疗介入或手术治疗143病例分析（举例九）病例分析（举例九）l男性，男性，6060岁，腹痛、腹胀、停止排便排气岁，腹痛、腹胀、停止排便排气2 2天。天。l患者于患者于2 2天前无明显诱因出现阵发性腹痛，呈绞痛以右天前无明显诱因出现阵发性腹痛，呈绞痛以右下腹为重，同时感腹胀，停止肛门排便排气，恶心呕下腹为重，同时感腹胀，停止肛门排便排气，恶心呕吐，呕吐物为胃液及部分胆汁，以后呕吐物有粪臭味。吐，呕吐物
85、为胃液及部分胆汁，以后呕吐物有粪臭味。每日呕吐数次，呕吐物约每日呕吐数次，呕吐物约1000ml-2000ml,1000ml-2000ml,尿量每日约尿量每日约500ml.500ml.于当地输液，对症治疗未见明显好转。于当地输液，对症治疗未见明显好转。l既往大小便正常，既往大小便正常，2 2年前曾作阑尾切除术。年前曾作阑尾切除术。144l查体：查体： T 37 T 37 ，P100P100次分，次分，BPl30BPl3080mmHg80mmHg，R20R20次次分，急性病容，神志清，双眼凹陷，全身皮肤未见黄分，急性病容，神志清，双眼凹陷，全身皮肤未见黄染，皮肤粘膜干燥，弹性差，心肺正常，腹部膨隆
86、，右染，皮肤粘膜干燥，弹性差，心肺正常，腹部膨隆，右下腹可见手术疤痕，可见肠型及蠕动波，全腹轻压痛，下腹可见手术疤痕，可见肠型及蠕动波，全腹轻压痛，无反跳痛，未及明显肿块，肝脾肋下未及，肠鸣音高调，无反跳痛，未及明显肿块，肝脾肋下未及，肠鸣音高调，肛门指检：腔内空虚，未及明确肿块，指套无血迹。肛门指检：腔内空虚，未及明确肿块，指套无血迹。X X线线腹部平片检查发现有多个气液平面。腹部平片检查发现有多个气液平面。l实验室检查：实验室检查：Hb 160g/L, WBC 11.5X10Hb 160g/L, WBC 11.5X109 9/L, K/L, K+ + 135mmol/L, CL135mmo
87、l/L, CL_ _ 10.5mmol/L. 10.5mmol/L.145答答题题要要点点一，诊断及诊断依据一，诊断及诊断依据初步诊断：初步诊断：l急性肠梗阻急性肠梗阻l诊断依据：诊断依据：l有腹部手术史有腹部手术史l腹痛、腹胀、呕吐，肛门停止排气排便腹痛、腹胀、呕吐，肛门停止排气排便l腹部膨隆，肠鸣音亢进腹部膨隆，肠鸣音亢进lX线腹部平片有多个气液平面，水、电解质紊乱线腹部平片有多个气液平面，水、电解质紊乱146二二.鉴别诊断鉴别诊断l急性胃肠炎急性胃肠炎l输尿管结石输尿管结石l消化道穿孔消化道穿孔l胃肠肿瘤胃肠肿瘤三，进一步检查三，进一步检查l大小便常规大小便常规l动态进行影像学检查（如立
88、位平片）动态进行影像学检查（如立位平片）l复查肝肾功能、复查血清电解质和酸碱度复查肝肾功能、复查血清电解质和酸碱度147四，治疗原则四，治疗原则l禁食禁食l胃肠减压胃肠减压l输液维持血容量、维持水、电解质平衡输液维持血容量、维持水、电解质平衡l保守治疗无效则手术治疗。保守治疗无效则手术治疗。148病例分析（举例十）病例分析（举例十）l患者男，患者男，1414岁，由岁，由3 3米高处坠落米高处坠落1212天，突发心慌、天，突发心慌、出汗出汗1 1小时。小时。l患者患者1212天前上树玩耍，不慎由天前上树玩耍，不慎由3 3米高树上坠下、米高树上坠下、臀部及左季肋部着地。除受伤部位疼痛外臀部及左季肋
89、部着地。除受伤部位疼痛外, ,可以可以行走行走. .到医院检查到医院检查: : P84P84次分，次分，BPl08BPl0880mmHg80mmHg，胸部胸部X X线透视未见异常，医生嘱观察。线透视未见异常，医生嘱观察。1 1小时前解大便时突感小时前解大便时突感心慌出虚汗，立即来院。心慌出虚汗，立即来院。l查体：查体： P120P120次分，次分，BP80BP8060mmHg60mmHg，神志清，面色苍白，神志清，面色苍白，全腹压痛，左上腹部为重，伴有轻度肌紧张、反跳痛。全腹压痛，左上腹部为重，伴有轻度肌紧张、反跳痛。移动性浊音（移动性浊音（+ +），肠鸣音），肠鸣音8 8次次/ /分分, H
90、b 80g/L, Hb 80g/L。149答答题题要要点点初步诊断初步诊断l闭合性腹部损伤闭合性腹部损伤l脾破裂（被膜下）脾破裂（被膜下）l失血性休克失血性休克诊断依据：诊断依据：l外伤史（左腹部）外伤史（左腹部）l失血性休克表现失血性休克表现l腹部体征腹部体征l血红蛋白下降血红蛋白下降150进一步检查：进一步检查：l胸腹部胸腹部X线片线片l腹穿腹穿lB超超鉴别诊断鉴别诊断l肝破裂肝破裂l肠破裂肠破裂l肾破裂肾破裂151治疗原则：治疗原则：l积极抗休克积极抗休克l同时准备剖腹探查同时准备剖腹探查l根据脾损伤程度决定手术方式根据脾损伤程度决定手术方式152考考试试例例题题153病史摘要：病史摘要
91、：l男性，男性，2929岁，车祸后左大腿疼痛岁，车祸后左大腿疼痛1 1小时。小时。l患者驾驶小轿车与前车追尾，伤后神志清楚，无恶心患者驾驶小轿车与前车追尾，伤后神志清楚，无恶心呕吐，无皮肤活动出血及四肢麻木。由救护车送来我呕吐，无皮肤活动出血及四肢麻木。由救护车送来我院急诊室。院急诊室。l查体：查体：P110P110次分，次分，BP 80BP 8050mmHg50mmHg，神志清楚，面色神志清楚，面色口唇苍白，心肺腹未见异常。口唇苍白，心肺腹未见异常。l专科情况：左大腿肿胀明显，可及骨擦音及骨擦感。专科情况：左大腿肿胀明显，可及骨擦音及骨擦感。左下肢皮肤感觉正常，足背动脉搏动弱。左下肢皮肤感觉
92、正常，足背动脉搏动弱。l辅助检查：血常规：辅助检查：血常规：Hb 92g /Hb 92g / L L ，WBC 7.8x10WBC 7.8x109 9/ / L L 血小板血小板102102x10x109 9/ / L L。154 要求：要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗则写在答则写在答题纸上。题纸上。155评分要点：评分要点：(总分总分20分）分） 一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据(8分分) (一一)初步诊断初步诊断(4分分)l左股骨干骨折左股骨干骨折 2分分l创伤性失血性休克创伤性失
93、血性休克 2分分 (二二)诊断依据诊断依据 (4分分)l车祸后左大腿疼痛车祸后左大腿疼痛1小时小时 1分分l面色口唇苍白，血压：面色口唇苍白，血压：8050mnnHg， 心率心率110次分次分 1分分l左大腿肿胀明显，可及骨擦音及骨擦感，左大腿肿胀明显，可及骨擦音及骨擦感， 足背动脉搏动弱。足背动脉搏动弱。 1分分l血常规：血常规：Hb 92g /L，WBC 7.8x109/L。 1分分156二、鉴别诊断二、鉴别诊断(4分分)l病理性骨折病理性骨折-4分分157三、进一步检查三、进一步检查(5分分)l 左股骨左股骨X线平片线平片 3分分l 尿常规尿常规(以除外尿路损伤以除外尿路损伤) 1分分l
94、 拍胸片拍胸片(以除外脂肪栓塞以除外脂肪栓塞) 1分分158 四、治疗方案四、治疗方案(3分分) 1抗休克，输液抗休克，输液 1 分分 2。监测血压、脉搏等生命体征。监测血压、脉搏等生命体征 0.5分分 3必要时输血必要时输血 0.5分分 4待情况稳定后行手术待情况稳定后行手术(髓内钉或钢板髓内钉或钢板) 内固定内固定 1 分分159 病史摘要：病史摘要：l男性，男性，4040岁，右腿外伤后疼痛，不能活动岁，右腿外伤后疼痛，不能活动4 4小时。小时。l4 4小时前乘公共汽车时，右下肢搭在左下肢上，突然刹小时前乘公共汽车时，右下肢搭在左下肢上，突然刹车，右膝顶撞于前座椅背上，即感右腹部疼痛，不能
95、车，右膝顶撞于前座椅背上，即感右腹部疼痛，不能活动。逐来我院。活动。逐来我院。l患者既往体健。无特殊嗜好。患者既往体健。无特殊嗜好。l检查：全身情况良好，心肺腹部无异常。检查：全身情况良好，心肺腹部无异常。 骨科情况：骨科情况：仰卧位，右下肢缩短。右髂呈屈曲内收内仰卧位，右下肢缩短。右髂呈屈曲内收内旋畸形。各项活动受限。右大粗隆上移，右膝踝及中旋畸形。各项活动受限。右大粗隆上移，右膝踝及中部关节主动活动尚可。右下肢感觉正常。部关节主动活动尚可。右下肢感觉正常。160答题要点答题要点一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据 ( (一一) )初步诊断初步诊断l右髋关节后脱位右髋关节后脱位 ( (二二)
96、 )诊断依据诊断依据l典型的受伤机制典型的受伤机制 l大粗隆上移大粗隆上移l典型的右下肢畸形表现典型的右下肢畸形表现l右下肢其他关节功能正常，感觉正常。说明未合并坐右下肢其他关节功能正常，感觉正常。说明未合并坐骨神经损伤。骨神经损伤。 161二二.鉴别诊断鉴别诊断股骨颈骨折和转子间骨折。股骨颈骨折和转子间骨折。（骨折机制，走路滑倒时，身体扭转倒地所致患肢缩短，（骨折机制，走路滑倒时，身体扭转倒地所致患肢缩短，患髋呈屈曲内收外旋畸形）患髋呈屈曲内收外旋畸形）三三.进一步检查进一步检查右髋正侧位片可证实脱位，并了解脱位情况及有无合并右髋正侧位片可证实脱位，并了解脱位情况及有无合并骨折。骨折。血、尿
97、常规，出凝血时间，为可能手术做准备。血、尿常规，出凝血时间，为可能手术做准备。162四四.治疗原则：治疗原则：l手法复位、皮牵引固定。手法复位、皮牵引固定。l合并骨折者主张早期手术，切开复位与内固合并骨折者主张早期手术，切开复位与内固定。定。163病史摘要病史摘要l男性，男性，2929岁，发热、咳嗽、右胸背痛岁，发热、咳嗽、右胸背痛1515天。天。l1515天前劳累后出现干咳、午后低热，体温波动天前劳累后出现干咳、午后低热，体温波动于于3737.638.4.638.4，1 1周后咳黄痰，每日数口，痰周后咳黄痰，每日数口，痰中偶有血丝。同时伴右胸痛，深吸气及咳嗽时中偶有血丝。同时伴右胸痛，深吸气
98、及咳嗽时胸痛加重。经青霉素静脉点滴胸痛加重。经青霉素静脉点滴1 1周后，痰量略周后，痰量略有减少，但低热、胸痛缓解不明显。有减少，但低热、胸痛缓解不明显。l发病以来食欲不佳、大小便正常，夜间睡眠尚发病以来食欲不佳、大小便正常，夜间睡眠尚可，盗可，盗 汗，体重下降汗，体重下降2 2kgkg。l既往体健，吸烟既往体健，吸烟1010余年，余年，2020支日。支日。 164 查体：查体：lT37.3T37.3，P 84P 84次分，次分，R23R23次分，次分，BPBPl20l2070mmHg70mmHg，神神志清，消瘦。皮肤粘膜无出血点。浅表淋巴结不大，志清，消瘦。皮肤粘膜无出血点。浅表淋巴结不大，
99、巩膜无黄染，口唇无紫绀。右肩胛间区叩浊音，呼吸巩膜无黄染，口唇无紫绀。右肩胛间区叩浊音，呼吸音弱，可闻及少量的湿鸣音。音弱，可闻及少量的湿鸣音。l心界不大，心率心界不大，心率8484次分，律齐。腹平软、肝脾肋下次分，律齐。腹平软、肝脾肋下未触及，双下肢不肿。未触及，双下肢不肿。l辅助检查：胸片示右上肺纤维索条状影，右肺下叶背辅助检查：胸片示右上肺纤维索条状影，右肺下叶背段可见一空洞，内壁欠光滑，有液平。空洞周围有渗段可见一空洞，内壁欠光滑，有液平。空洞周围有渗出影。出影。WBC l0.2x10WBC l0.2x109 9L L， N78 N78，Hb Hb 132g132gL L。 165l要
100、求：要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查及治疗依据；鉴别诊断；进一步检查及治疗原则写在原则写在答题纸上。答题纸上。166评分要点：评分要点：(总分总分20分分) 一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据(8分分) (一一)诊断诊断(4分分)：l 肺结核肺结核 2.5分分l 继发细菌感染继发细菌感染 1.5分分167（二（二)诊断依据诊断依据(4分分) 肺结核肺结核l青年人，亚急性起病、干咳、痰中带血丝青年人，亚急性起病、干咳、痰中带血丝 0.5分分l结核中毒症状结核中毒症状 0.5分分l右下叶背段空洞，结核好发部位右下叶背段空洞，结核
101、好发部位 0.5分分l抗感染治疗效果欠佳抗感染治疗效果欠佳 0.5分分 继发细菌感染继发细菌感染l咳嗽、咳黄痰咳嗽、咳黄痰 0.5分分l静脉点滴青霉素后症状有所减轻静脉点滴青霉素后症状有所减轻 0.5分分l空洞内有液平空洞内有液平1分分168 进一步检查进一步检查(5分分)l痰涂片、痰培养、查抗酸菌、结核菌素实验。痰涂片、痰培养、查抗酸菌、结核菌素实验。 3分分l复查胸片或复查胸片或CT 2分分169 病史摘要病史摘要l男性，男性，4848岁，间断性头晕岁，间断性头晕1010年，活动后气短、胸闷年，活动后气短、胸闷2 2月。月。l 1010年年前前因因经经常常头头晕晕，检检查查发发现现血血压压
102、增增高高：160160100100mmHgmmHg，此此后后有有感感头头晕晕时时测测血血压压多多在在160160170170100100105105mmHgmmHg左右，间断服用降压左右，间断服用降压0 0号。号。l近近2 2个个月月出出现现活活动动后后胸胸闷闷、心心悸悸、气气短短，休休息息可可以以缓缓解解。偶有四肢乏力，无发作性头痛和呕吐，大小便正常。偶有四肢乏力，无发作性头痛和呕吐，大小便正常。l既既往往无无糖糖尿尿病病、冠冠心心病病史史，无无药药物物过过敏敏史史，吸吸烟烟2020年年，每天每天1 1包，少量饮酒，父包，少量饮酒，父5454岁时死于高血压病、脑出血。岁时死于高血压病、脑出血
103、。170 查体查体：lT36.5T36.5， P89P89次次 / /分分 ， R18R18次次 / /分分 ， BPl60BPl60100mmHg100mmHg，神神志志清清，巩巩膜膜无无黄黄染染，口口唇唇无无紫紫绀绀，双双肺肺底底可可闻闻及及湿湿鸣鸣音音，心心尖尖呈呈抬抬举举样样搏搏动动，心心界界向向左左下下扩扩大大，心心率率8989次次/ /分分，律律齐齐，心心尖尖部部IIII6 6级级BSMBSM，A2A2亢亢进进，A2P2A2P2。腹腹平平软软，肝肝脾脾肋肋下下未未及及，腹腹部部未未闻闻及及血血管管杂杂音音。双双下下肢肢不不肿肿 。171 辅助检查：辅助检查：l血常规：血常规：Hbl
104、38g/LWBC6.8x109/L，血小板血小板160x109/L；l尿常规：蛋白尿常规：蛋白(+)，糖，糖(一一)， l 血肌酐血肌酐88mmolL，BUN 7mmlL。血。血K5.0mmolL，空腹血糖空腹血糖5.6mmolL，l总胆固醇总胆固醇6.1mmolL。 要求：据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴要求：据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与疗原则写在答题纸上。别诊断；进一步检查与疗原则写在答题纸上。172评分要点：评分要点：( (总分总分2020分分) ) 一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据(8分分) 诊断：诊断：(4分分) l 高血压病高血压病2级级
105、(极高危极高危) 2 分分l 心脏扩大心脏扩大 0.5分分l 心功能心功能级级 0.5分分l 高胆固醇血症高胆固醇血症 1 分分173(二二)诊断依据诊断依据(4分分) 高血压病高血压病2级级：BPl60100mmHg 1分分 极高危：极高危：l有心血管疾病的危险因素有心血管疾病的危险因素(吸烟、高胆固醇、吸烟、高胆固醇、 高血压家族史高血压家族史) 1分分l心心脏脏靶靶器器官官损损害害：心心尖尖呈呈抬抬举举性性搏搏动动，心心界界 向向左左下下扩扩大大，心尖区心尖区6级级BSM 0.5分分l心衰的临床表现：劳力性胸闷气短，双肺底湿心衰的临床表现：劳力性胸闷气短，双肺底湿l鸣音鸣音 1分分l高胆
106、固醇血症：总胆固醇高胆固醇血症：总胆固醇6.1mmolL 0.5分分174二、鉴别诊断二、鉴别诊断(4分分)l 肾性高血压肾性高血压 1分分l 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 1分分l 冠心病冠心病 1分分l 瓣膜病瓣膜病 1分分175 进一步检查进一步检查(5分分)l 心电图心电图 1分分l 起声心功图起声心功图 1分分l 心脏心脏X线检查、眼底检查线检查、眼底检查 1分分l 血浆肾素活性、血尿醛固酮血浆肾素活性、血尿醛固酮 1分分l 腹部腹部B超或超或CT 1分分176四、治疗原则四、治疗原则(3分分) 非药物治疗：非药物治疗： 戒烟、限盐、减体重、有氧运动戒烟、限盐、减体重、有氧运动 1分分 药物治疗：药物治疗：l降血压药物治疗：长期维持用药降血压药物治疗：长期维持用药 1分分l控制心衰：利尿，强心，血管扩张剂，酌情控制心衰：利尿，强心，血管扩张剂，酌情 使用使用受体阻滞剂受体阻滞剂 0.5分分l 降脂治疗降脂治疗 0.5分分177祝大家成功！178
