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1、第四章第四章 公共卫生的价值观、方法论与社会视角公共卫生的价值观、方法论与社会视角华西公共卫生学院华西公共卫生学院李晓松李晓松第一节第一节 公共卫生的价值观公共卫生的价值观公共卫生的价值观公共卫生的价值观v公公共共卫卫生生实实践践及及研研究究工工作作既既关关乎乎个个体体生生命命与与健健康康，又涉及公众健康利益以及社会发展的公平与正义。又涉及公众健康利益以及社会发展的公平与正义。v不不同同的的公公共共卫卫生生价价值值观观以以及及立立场场、观观点点、方方法法与与视视角角有有可可能能导导致致迥迥然然不不同同的的实实践践行行为为和和研研究究结结论论，因因此此公公共共卫卫生生学学生生必必须须具具备备和和
2、掌掌握握正正确确的的公公共共卫卫生职业素养和伦理原则。生职业素养和伦理原则。公共卫生的基本职业素养公共卫生的基本职业素养 v2006年美国年美国Louise Arnold等提出等提出v职职业业素素养养表表现现为为专专业业能能力力、沟沟通通技技能能和和伦伦理理修修养养，并在此基础上弘扬并应用职业素养的基本原则。并在此基础上弘扬并应用职业素养的基本原则。 专业水准专业水准专业水准专业水准 人道主义人道主义人道主义人道主义 利他主义利他主义利他主义利他主义 诚信诚信诚信诚信 职业素养职业素养职业素养职业素养专业水准专业水准vv从事一项专业工作的基础与根本从事一项专业工作的基础与根本从事一项专业工作的
3、基础与根本从事一项专业工作的基础与根本vv职业素养的核心原则之一职业素养的核心原则之一职业素养的核心原则之一职业素养的核心原则之一vv包括了从事该专业工作的基本的知识与技能。此外，包括了从事该专业工作的基本的知识与技能。此外，包括了从事该专业工作的基本的知识与技能。此外，包括了从事该专业工作的基本的知识与技能。此外，专业水准还包含了专业水准还包含了专业水准还包含了专业水准还包含了终身学习终身学习终身学习终身学习的内容的内容的内容的内容终终身身学学习习：是是是是自自自自我我我我激激激激发发发发的的的的一一一一整整整整套套套套寻寻寻寻求求求求专专专专业业业业信信信信息息息息的的的的技技技技能能能能
4、，它它它它的的的的激激激激活活活活取取取取决决决决于于于于个个个个人人人人自自自自身身身身是是是是否否否否具具具具有有有有持持持持久久久久的的的的学学学学习习习习动动动动机机机机以以以以及及及及是是是是否具有能力认识到自身的学习需求。否具有能力认识到自身的学习需求。否具有能力认识到自身的学习需求。否具有能力认识到自身的学习需求。人道主义人道主义v指指导导公公共共卫卫生生职职业业行行为为至至关关重重要要的的原原则则，它它意味着对人性的真挚关怀。意味着对人性的真挚关怀。v其其基基本本内内涵涵包包括括尊尊重重、怜怜悯悯、同同理理心心、荣荣誉誉与正直。与正直。 尊重尊重v尊尊重重是是人人道道主主义义的
5、的基基本本要要素素，是是指指以以尊尊敬敬、敬敬重的心态对待他人。重的心态对待他人。v在在医医学学上上，尊尊重重是是“尊尊敬敬他他人人对对自自身身事事物物或或医医疗疗决决策策的的选选择择权权和和自自主主权权”，它它标标志志着着对对个个人人信仰和价值体系的承认。信仰和价值体系的承认。人道主义之人道主义之v怜悯怜悯 指指一一个个人人为为他他人人所所遭遭受受的的苦苦难难或或不不幸幸动动容容并并立立志志于于使使之之解解除除的的一一种种感感情情或或情情绪绪，是是一一个个人人的的内内在在资资源源包包括括情情感感特特质质、对对他他人人的的认认知知以以及及来来自自生生命命体体验验的的累累积积智智慧慧同理心同理心
6、 就就本本质质而而言言 同同理理心心是是一一种种既既能能理理解解他他人人的的观观点点、内内在在经经验验和和感感情情又又不不至至于于过过度度介介入入他他人人情情绪绪的的能能力力，是是指指设设身身处处地地以以患患者者或或公公众众的的眼眼光光看看待待世世界界，同同时时又又不不至至于丧失自我的角色和责任。于丧失自我的角色和责任。 怜悯及同理心怜悯及同理心人道主义之人道主义之“坚持公平和真实，信守诺言，坚持公平和真实，信守诺言，履行承诺，正直坦率履行承诺，正直坦率” 这这些些品品质质包包含含于于与与患患者者、同同事事、学学生生、其其他他医医疗疗卫卫生生专专业业人人员员以以及及公公众众的的关关系系中中，并
7、并表表现现于于多多种种活活动动包括临床诊治、学习实践以及学术研究等活动之中包括临床诊治、学习实践以及学术研究等活动之中。 荣誉和正直荣誉和正直人道主义之人道主义之利他主义利他主义v定定义义：是指要求以患者和公众的最大利益而非自我利益来指导自己的言行v操操作作性性定定义义：包括紧急状态下的施救行为、亲社会行为、慈善行为、志愿行为和社会责任v在在医医学学上上，利他主义要求以患者的最佳利益而非医生的利益作为行为的出发点 众众多多文文献献一一致致指出指出 利利他他主主义义是是在在特特定定的的局局面面下下所所表表现现出出来来的的有有利利于于他他人人的的一一种种行行为为，其其精精髓髓是是指指为为提提升升他
8、他人人尤尤其其是是那那些些亟亟需需救救助助者者福福祉祉而而采采取取的的行行动动，它它植植根根于怜悯，对他人的处境感同身受。于怜悯，对他人的处境感同身受。诚诚 信信v指指符符合合规规定定的的职职业业与与社社会会之之间间的的契契约约关关系系所所隐隐含含的的要要义义。包包括括自自律律、责责任任以以及及利利益益冲突处理等要素。冲突处理等要素。v诚信要义中诚信要义中居核心地位的是自律居核心地位的是自律。v责责任任的的多多重重性性包包括括对对患患者者的的责责任任、对对同同事事的责任、对职业的责任以及对社会的责任。的责任、对职业的责任以及对社会的责任。v责责任任是是诚诚信信最最个个人人化化的的行行为为表表现
9、现，它它涉涉及及的的义义务务还还包包括括与与其其他他卫卫生生专专业业人人员员的的合合作作，必要时发挥领导作用以及服从他人的领导。必要时发挥领导作用以及服从他人的领导。诚诚 信信公共卫生的基本伦理原则公共卫生的基本伦理原则 是是对对人人类类道道德德生生活活进进行行系系统统研研究究的的一门学科，属于现代哲学的学科分支。一门学科，属于现代哲学的学科分支。 则则是是根根据据道道德德价价值值和和原原则则，对对生生命命科科学学和和卫卫生生保保健健领领域域内内的的人人类类行行为为进进行行系系统统研研究的新兴学科。究的新兴学科。伦理学伦理学生命伦理学生命伦理学公共卫生基本伦理原则的公共卫生基本伦理原则的主要内
10、容主要内容(1)v公公共共卫卫生生应应以以一一种种尊尊重重社社会会中中个个人人权权利利的的方式来促进社区人群的健康方式来促进社区人群的健康 v公公共共卫卫生生政政策策和和方方案案的的提提出出和和评评价价，应应确确保社区成员都有参与的机会保社区成员都有参与的机会 v社社会会所所有有成成员员都都可可以以得得到到基基本本的的卫卫生生资资源源，并获得社区相关卫生信息并获得社区相关卫生信息公共卫生基本伦理原则的公共卫生基本伦理原则的主要内容主要内容(2)v公公共共卫卫生生的的方方案案和和政政策策的的制制定定，应应当当把把社社会会的的各各种种取取向向整整合合起起来来，并并考考虑虑和和尊尊重重社社会会的的价
11、价值值观观、信信仰仰和文化的多元性和文化的多元性v方方案案和和政政策策应应当当以以最最能能促促进进自自然然和和社社会会环环境境改改善善的的方式来实施方式来实施 公共卫生基本伦理原则的公共卫生基本伦理原则的主要内容主要内容(3)v公公共共卫卫生生机机构构应应当当保保护护那那种种如如果果公公开开会会给给个个人人或或者者社区带来伤害的信息社区带来伤害的信息 v公共卫生机构应当保证专业人员能够胜任本职工作公共卫生机构应当保证专业人员能够胜任本职工作 v公公共共卫卫生生机机构构和和其其他他从从业业人人员员应应当当联联合合起起来来，为为建建立公众的信任和体制的有效运转而努力立公众的信任和体制的有效运转而努
12、力 公共卫生实践的伦理原则是公共卫生实践的伦理原则是公共卫生工作者需遵守的行为规范公共卫生工作者需遵守的行为规范 公共卫生实践的伦理原则公共卫生实践的伦理原则主要原则v尊尊重重和和保保护护所所有有公公民民的的价价值值、尊尊严严、潜潜力力和和独独特性特性v在在个个体体、团团队队、组组织织、政政府府或或公公共共团团体体之之间间出出现现问问题题或或冲冲突突的的时时候候，必必须须在在遵遵循循自自主主决决定定原原则则和和个个人人选选择择自自由由原原则则的的基基础础上上，对对那那些些可可以以促促进进健健康康和和生生命命质质量量的的问问题题予予以以优优先先考考虑虑和和做做出决定。出决定。 具体内容具体内容(
13、1) v在在不不对对他他人人健健康康构构成成威威胁胁的的情情况况下下，应应拥拥护护个个人人在在知情条件下做出健康相关的决定权利知情条件下做出健康相关的决定权利v应应将将提提供供的的服服务务和和项项目目的的潜潜在在利利益益和和后后果果准准确确的的告告知相关人员知相关人员v对对个个体体、家家庭庭和和社社区区健健康康造造成成负负面面影影响响的的问问题题有有采采取行动的义务取行动的义务v保护个体的隐私和尊严保护个体的隐私和尊严v尊尊重重并并承承认认其其他他持持有有不不同同价价值值、态态度度和和观观点点的的人人们们的权利的权利具体内容具体内容(2) v应提供对所有人都公平的服务应提供对所有人都公平的服务
14、v在在筹筹划划和和实实施施项项目目时时，应应敏敏感感意意识识到到社社会会和和文文化化的的多元性，并遵循相关的法律多元性，并遵循相关的法律v有有义义务务对对项项目目的的结结果果和和取取得得成成果果的的方方法法进进行行严严谨谨的的评估评估v应应通通过过全全面面的的信信息息告告知知，而而不不是是用用强强制制或或威威逼逼的的方方式，赋予个体有采取健康生活方式的能力式，赋予个体有采取健康生活方式的能力v应应与与所所有有将将要要受受到到影影响响的的个个体体，就就提提供供的的服服务务、策策略和待定的决策及其可能的结果进行沟通等。略和待定的决策及其可能的结果进行沟通等。 伦伦理理和和政政策策在在调调节节社社会
15、会关关系系中中分分别别担担负负着着不不同同的的职能。职能。一定的政策建立在一定的伦理之上一定的政策建立在一定的伦理之上一定的伦理又总是体现着一定政治制度下的政策一定的伦理又总是体现着一定政治制度下的政策 因此，卫生政策的制定不可避免的涉及伦理价值的取向，可以认为伦理学是卫生政策制定的基础。在如何公正的配置有限的卫生资源等政策上，伦理的价值取向起着尤其重要的作用。卫生政策制定的伦理原则卫生政策制定的伦理原则卫生政策制定的伦理基础卫生政策制定的伦理基础 世界卫生组织把卫生政策定义为： “改善健康状况的目标、目标的重改善健康状况的目标、目标的重点以及实现这些重要目标的主要方点以及实现这些重要目标的主
16、要方针针” 美美国国学学者者PellegrinoPellegrino认认为为，卫卫生生政政策策一般被三种基本目的所推动：一般被三种基本目的所推动：1.1.1.1.使已有的卫生资源尽可能的合理配置；使已有的卫生资源尽可能的合理配置；使已有的卫生资源尽可能的合理配置；使已有的卫生资源尽可能的合理配置；2.2.2.2.控控控控制制制制先先先先进进进进的的的的医医医医疗疗疗疗技技技技术术术术在在在在治治治治疗疗疗疗个个个个人人人人时时时时对对对对社社社社会会会会和和和和经经经经济济济济的影响；的影响；的影响；的影响；3.3.3.3.利利利利用用用用医医医医学学学学知知知知识识识识来来来来推推推推进进进
17、进有有有有利利利利于于于于这这这这一一一一代代代代或或或或下下下下一一一一代代代代的的的的集集集集体利益或社会理想或目标。体利益或社会理想或目标。体利益或社会理想或目标。体利益或社会理想或目标。v因因此此，从从生生命命伦伦理理学学的的角角度度看看，卫卫生生政政策策是是一一个个国国家家对对卫卫生生资资源源的的使使用用进进行行合合理理的的控控制制，实实现现最最优优化化的的配配置置，从从而而使使有有限限的的卫卫生生资资源源发发挥挥其其最最大大的的功功用用，起起到到真正维护公众健康利益的战略决策。真正维护公众健康利益的战略决策。v作作为为一一种种方方针针或或决决策策的的卫卫生生政政策策，它它的的出出发
18、发点点和和归归宿宿点点直直接接指指向向公公众众的的健健康康利利益益。它它的的制制定定受受到到多多方方面面因因素素的的影影响响和和制制约约，其其中中伦伦理理价价值值的的取取向向是是最最为为重重要要的的因素因素。 在卫生政策制定的过程中决策者在卫生政策制定的过程中决策者会面临多项伦理的选择会面临多项伦理的选择：其一：卫生政策的目标选择其一：卫生政策的目标选择 是为社会所有成员的健康服务，还是为社会的某是为社会所有成员的健康服务，还是为社会的某一部分成员服务一部分成员服务 只是对当代人的健康负责，还是要扩大到对后代只是对当代人的健康负责，还是要扩大到对后代的健康负责的健康负责 只是考虑救活人的生命，
19、还是在救活人的生命的只是考虑救活人的生命，还是在救活人的生命的基础上注重人的生命质量的提高基础上注重人的生命质量的提高 其其二二，卫卫生生资资源源的的筹筹集集、分分配配和和使使用用，医医疗疗卫卫生生系统的定位以及医疗卫生各部门是否要市场化？系统的定位以及医疗卫生各部门是否要市场化？ 其其三三，效效率率和和公公平平，是是优优先先发发展展初初级级卫卫生生保保健健，还还是是优优先先发发展展高高精精尖尖技技术术？当当人人们们在在追追求求健健康康利利益益的的过过程程中中，出出现现局局部部利利益益与与整整体体利利益益、近近期期利利益益与与长长远远利利益益、现现代代人人利利益益与与后后代代人人利利益益冲冲突
20、突时时，面面临临着如何选择的问题。着如何选择的问题。 其其四四，医医院院管管理理的的伦伦理理抉抉择择，如如何何处处理理社社会会利利益益和和经经济济利利益益，以以及及医医院院团团体体和和医生个人与公众健康权益间的矛盾。医生个人与公众健康权益间的矛盾。伦理价值取向在卫生决策中的伦理价值取向在卫生决策中的作用主要体现在作用主要体现在F其一，它可以在不同的决策选项之间进行选择；其一，它可以在不同的决策选项之间进行选择；F其其二二，它它可可以以对对不不同同的的决决策策者者之之间间进进行行选选择择，如如选选择择学学者者、医医学学专专家家、管管理理专专家家或或卫卫生生行行政政官官员员作决策者；作决策者；F其
21、其三三，决决策策者者强强调调和和选选择择哪哪些些事事实实或或证证据据作作为为决决策依据或政策解释。策依据或政策解释。u医疗卫生体制改革就其实质而言：是对健康权益的医疗卫生体制改革就其实质而言：是对健康权益的再分配，这种分配最终必然通过卫生政策的形式再分配，这种分配最终必然通过卫生政策的形式加以确认，而伦理价值观是驱使人们对健康权益加以确认，而伦理价值观是驱使人们对健康权益进行再分配的原始动因。进行再分配的原始动因。u一个国家的卫生政策集中的反映了这个国家对医疗一个国家的卫生政策集中的反映了这个国家对医疗卫生资源配置和医疗卫生服务的道德态度和道德卫生资源配置和医疗卫生服务的道德态度和道德信念，反
22、映出政府对健康利益追求的伦理价值取信念，反映出政府对健康利益追求的伦理价值取向。向。v伦伦理理学学在在当当代代卫卫生生决决策策中中的的重重要要意意义义还还在在于于当当代代卫卫生生服务所遭遇的两大挑战。服务所遭遇的两大挑战。一是医学高新技术的广泛应用一是医学高新技术的广泛应用二是市场经济的充分发展对医院的强大影响二是市场经济的充分发展对医院的强大影响v这这两两个个问问题题的的处处理理不不当当都都可可能能把把医医学学引引入入歧歧途途，这这给给人人们们提提出出了了十十分分尖尖锐锐的的伦伦理理学学挑挑战战。当当前前和和未未来来的的医医学学危危机机直直接接和和不不断断发发展展的的先先进进技技术术有有关关
23、，高高技技术术带带来来高高开开支支、高高需需求求和和高高消消费费，其其结结果果必必然然是是使使有有限限卫卫生生资资源源配配置置不不合合理理的的矛矛盾盾更更加加突突出出和和尖尖锐锐，调调解解这这一一矛矛盾的出路就在于能否选择合理的伦理原则。盾的出路就在于能否选择合理的伦理原则。 卫生政策制定的伦理原则卫生政策制定的伦理原则 v公益原则公益原则 v公正原则公正原则 v效用原则效用原则 公益原则公益原则 v医医疗疗卫卫生生工工作作的的公公益益性性是是指指一一个个国国家家的的卫卫生生政政策为谋求大多数人健康利益的一种公正选择。策为谋求大多数人健康利益的一种公正选择。v它它一一般般是是通通过过卫卫生生资
24、资源源的的配配置置和和一一系系列列卫卫生生政政策来实现的策来实现的。 例例如如，在在卫卫生生资资源源短短缺缺的的情情况况下下，限限制制某某些些高高技技术术的的发发展展，普普及及和和应应用用适适宜宜技技术术，就就是是从从公公益益原原则则出出发发的的一一种种公公正正选选择择。公公益益原原则则是是一一条条适适用用于于包包括括发发展展中中国国家家和发达国家在内的普遍性原则。和发达国家在内的普遍性原则。 v卫卫生生投投入入比比重重较较大大的的发发达达国国家家同同一一些些卫卫生生投投入入较较少少且且又又奉奉行行公公益益原原则则的的发发展展中中国国家家相相比比，公公众众的的健健康康水水平平并并未未出出现现较
25、较大大的的改改善善。事事实实上上，是是否否执执行行公公益益原原则则在在很很大大程程度度上上决决定定了了一一个个国国家医疗卫生保健的总体水平。家医疗卫生保健的总体水平。 公公益益原原则则并并不不是是为为了了实实现现一一个个低低水水平平的的卫卫生生保保健健目目标标，也也不不是是卫卫生生资资源源短短缺缺情情况况下下的的权权益益之之计计，而是从绝大多数社会成员健康利益出发的公正选择而是从绝大多数社会成员健康利益出发的公正选择。 公正原则公正原则 v医医疗疗卫卫生生事事业业的的公公正正性性是是指指：每每个个社社会会成成员员在在卫卫生生保保健健权权利利上上能能得得到到公公正正的的对对待待，公公正正原原则则
26、要求人人为健康尽义务，人人享受健康权利。要求人人为健康尽义务，人人享受健康权利。v公公正正是是卫卫生生资资源源配配置置(包包括括宏宏观观和和微微观观配配置置)的的基基本本伦伦理理原原则则之之一一，这这是是目目前前国国内内外外比比较较一一致致的观点。的观点。 效用原则效用原则 v效效用用原原则则：就就是是在在考考虑虑治治疗疗后后患患者者的的生生命命质质量量和生命价值要素的情况下进行选择的标准。和生命价值要素的情况下进行选择的标准。v其公平尺度是社会功利即社会效益。其公平尺度是社会功利即社会效益。 v在在制制定定和和执执行行卫卫生生政政策策时时应应倡倡导导以以社社会会效效益益为为目目标标，以以实实
27、际际需需要要为为原原则则，以以社社会会效效用用为为补补充充以以及及与与市市场场经经济济相相适适应应的的公公平平观观的价值取向。的价值取向。公共卫生研究的伦理原则公共卫生研究的伦理原则 v科科学学研研究究是是创创造造性性、探探索索性性及及累累积积性性的的人人类类活活动动。因因此此，科科研研道道德德的的基基础础与与核核心心就就是是首首创创精精神神、纯纯洁洁的的动动机机、高高尚尚的的目目标标、对对人人类类社社会会的的责责任任感感、对对世世界界的的终终极极关关怀怀以以及及无无私私无畏的献身精神。无畏的献身精神。v因因此此，尊尊重重事事实实、探探索索真真理理，以以严严谨谨求求是是的的科科学学态态度度从从事事科科研研工工作作，杜杜绝绝虚虚假假和和急急功功近近利就成为科研道德的基本要求。利就成为科研道德的基本要求。v在在公公共共卫卫生生研研究究中中需需遵遵循循涉涉及及人人的的生生物物医医学学研研究究的的基基本本伦伦理理学学原原则则，即即维维护护受受试试者者利利益益原原则则、医医学学目目的的性性原原则则、科科学学性性原原则则、知知情情同意原则、公平合理原则、伦理审查原则。同意原则、公平合理原则、伦理审查原则。
