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1、二节胎盘早剥中山大学附属二院妇产科谢梅青副教授Stillwatersrundeep.流静水深流静水深,人静心深人静心深Wherethereislife,thereishope。有生命必有希望。有生命必有希望 定义定义 娠娠2020周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥(placental abruption)(placental abruption)。可危及母儿生命。可危及母儿生命。 流行病学流行病学 国内报道其发病率为国内报道其发病率为0 04646-2-21 1围生儿死亡率为围
2、生儿死亡率为20203535 病因病因 1 1血管病变血管病变 重度妊高征、慢性高血压、慢性肾脏疾重度妊高征、慢性高血压、慢性肾脏疾病、全身血管病变者居多。当底蜕膜螺旋小动脉痉挛或病、全身血管病变者居多。当底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血，底蜕硬化，引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血，底蜕膜层与胎盘之间形成血肿导致胎盘剥离。膜层与胎盘之间形成血肿导致胎盘剥离。 2 2机械性因素机械性因素 腹部外伤、外转胎位、脐带腹部外伤、外转胎位、脐带30cm30cm或脐或脐带绕颈。带绕颈。 3 3子宫体积骤然缩小子宫体积骤然缩小 双胎妊娠第一胎儿娩出后，羊水双胎妊娠第一胎儿
3、娩出后，羊水过多破膜时羊水流出。过多破膜时羊水流出。4 4子宫静脉压突然升高子宫静脉压突然升高 仰卧位，妊娠子宫压迫下腔静仰卧位，妊娠子宫压迫下腔静脉，回心血量减少，血压下降，而子宫静脉瘀血，静脉脉，回心血量减少，血压下降，而子宫静脉瘀血，静脉压升高，导致蜕膜静脉床瘀血或破裂。压升高，导致蜕膜静脉床瘀血或破裂。 胎盘早剥类型胎盘早剥类型 显性显性 隐性隐性 混合性混合性 临床表现临床表现 1 1轻型轻型 胎盘剥离面通常不超过胎盘面积的胎盘剥离面通常不超过胎盘面积的1 13 3，母儿危害小。，母儿危害小。显性出血，主要症状为阴道流血，伴轻度腹痛或无腹痛，显性出血，主要症状为阴道流血，伴轻度腹痛或
4、无腹痛，贫血体征不显著，分娩期多见。贫血体征不显著，分娩期多见。腹部检查：子宫软，宫缩有间歇，子宫大小与妊娠周数腹部检查：子宫软，宫缩有间歇，子宫大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率多正常，若出血量多胎心可有相符，胎位清楚，胎心率多正常，若出血量多胎心可有改变。腹部压痛不明显或仅有局部轻压痛改变。腹部压痛不明显或仅有局部轻压痛( (胎盘剥离处胎盘剥离处) )。往往于产后检查见胎盘母面有凝血块及压迹才诊断。往往于产后检查见胎盘母面有凝血块及压迹才诊断。 临床表现临床表现 2 2重型重型 胎盘剥离面超过胎盘面积的胎盘剥离面超过胎盘面积的1 13 3。内出血和混合性出血为主，表现为突然发生的内出血和
5、混合性出血为主，表现为突然发生的持续性腹持续性腹痛痛、腰酸、腰背痛，可出现恶心、呕吐、面色苍白、出、腰酸、腰背痛，可出现恶心、呕吐、面色苍白、出汗、脉弱、血压下降等汗、脉弱、血压下降等休克征象休克征象。无阴道流血或少量阴。无阴道流血或少量阴道流血及血性羊水，道流血及血性羊水，贫血程度与外出血量不相符。贫血程度与外出血量不相符。腹部检查：子宫硬如板状，有压痛，以胎盘附着处最著，腹部检查：子宫硬如板状，有压痛，以胎盘附着处最著，若胎盘附着于子宫后壁，则子宫压痛不明显，子宫比孕若胎盘附着于子宫后壁，则子宫压痛不明显，子宫比孕周数大，宫底升高。子宫壁高张状态，子宫收缩间歇期周数大，宫底升高。子宫壁高张
6、状态，子宫收缩间歇期不能放松，胎位不清。不能放松，胎位不清。当剥离面超过胎盘面积的当剥离面超过胎盘面积的1 12 2，胎儿往往因缺氧死亡。，胎儿往往因缺氧死亡。 辅助检查辅助检查 1 1B B型超声检查型超声检查 在胎盘后方出现液性低回声区，在胎盘后方出现液性低回声区，暗区常不止一个。重型胎盘早剥时常伴胎心、胎暗区常不止一个。重型胎盘早剥时常伴胎心、胎动消失。有助于与前置胎盘监别。动消失。有助于与前置胎盘监别。2 2化验检查化验检查 血常规与凝血功能，血常规与凝血功能，DICDIC相关检查。相关检查。 诊断诊断 病史、症状、体征、病史、症状、体征、B B超。超。注意以下三种不典型情况：注意以下
7、三种不典型情况：胎盘附着于子宫后胎盘附着于子宫后壁发生早剥，可无子宫压痛，腹部体征也不明壁发生早剥，可无子宫压痛，腹部体征也不明显，仅表现有子宫张力增高。显，仅表现有子宫张力增高。妊高征伴妊高征伴IUGRIUGR易易伴发胎盘早剥伴发胎盘早剥( (可无子宫压痛可无子宫压痛) )，故对妊高征伴有，故对妊高征伴有少量阴道出血者尤应注意；少量阴道出血者尤应注意；无痛性轻型胎盘早无痛性轻型胎盘早剥。剥。 鉴别诊断鉴别诊断 轻型胎盘早剥主要与前置胎盘相鉴别。轻型胎盘早剥主要与前置胎盘相鉴别。重型胎盘早剥主要与先兆子宫破裂相鉴别。重型胎盘早剥主要与先兆子宫破裂相鉴别。 表表12-1 12-1 重型胎盘早剥与
8、先兆子宫破裂的鉴别重型胎盘早剥与先兆子宫破裂的鉴别 重型胎盘早剥重型胎盘早剥 先兆子宫破先兆子宫破裂裂 诱因诱因 常有妊高征史常有妊高征史 梗阻性分娩及剖宫产史梗阻性分娩及剖宫产史 腹痛腹痛 发病急，剧烈发病急，剧烈 强烈宫缩，阵发性腹痛强烈宫缩，阵发性腹痛 出血出血 隐性出血或阵发性隐性出血或阵发性 少量阴道出血，血尿少量阴道出血，血尿 出血，贫血程度与出血，贫血程度与 外出血量不成正比外出血量不成正比 子宫子宫 硬如板状，有压痛，硬如板状，有压痛， 子宫下段有压痛，子宫下段有压痛， 较孕周大较孕周大 出现病理缩出现病理缩复环复环 宫底继续升高宫底继续升高 胎儿胎儿 出现窘迫或死亡出现窘迫或
9、死亡 多有窘迫多有窘迫 胎盘胎盘 胎盘母体面有凝血块及压迹胎盘母体面有凝血块及压迹 无特殊变化无特殊变化 化验化验 血红蛋白进行性降低血红蛋白进行性降低 无特殊变化无特殊变化 B B 超超 胎盘位置正常，有胎盘后血肿胎盘位置正常，有胎盘后血肿 无特殊变化无特殊变化 并发症并发症 1. DIC1. DIC 重型胎盘早剥特别是胎死宫内患者可能发生重型胎盘早剥特别是胎死宫内患者可能发生DICDIC。 2.2.子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中 胎盘早剥内出血，血液积聚于胎盘与胎盘早剥内出血，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，血肿的压力加大时血液浸人子宫肌层，引子宫壁之间，血肿的压力加大时血液浸人子宫肌层，引起肌纤维
10、分离，甚至断裂、变性，当血液浸及子宫肌层起肌纤维分离，甚至断裂、变性，当血液浸及子宫肌层至浆膜层时，子宫表面呈现紫色瘀斑，尤以胎盘附着处至浆膜层时，子宫表面呈现紫色瘀斑，尤以胎盘附着处为著，易引起产后子宫收缩不良诱发产后出血。为著，易引起产后子宫收缩不良诱发产后出血。3.3.产后出血产后出血4.4.急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 5.5.胎儿宫内死亡胎儿宫内死亡 预防预防 1 1 积极防治妊高征、高血压、慢性肾炎。积极防治妊高征、高血压、慢性肾炎。2 2 妊娠晚期避免长时间仰卧位与外伤。妊娠晚期避免长时间仰卧位与外伤。3 3 行外转胎位术必须轻柔，不能强行倒转。行外转胎位术必须轻柔，不能强行倒转
11、。4 4 羊水过多与多胎妊娠分娩时，避免宫内压骤减。羊水过多与多胎妊娠分娩时，避免宫内压骤减。5 5 羊膜腔穿刺时避开胎盘。羊膜腔穿刺时避开胎盘。6 6 人工破膜肘，应选宫缩间歇期高位穿刺，缓慢放出羊人工破膜肘，应选宫缩间歇期高位穿刺，缓慢放出羊水。水。 处理处理 1 1纠正休克纠正休克 开放静脉通路，补充血容量，开放静脉通路，补充血容量， 输新鲜血，输新鲜血，若发生若发生DICDIC，应测中心静脉压以指导补液量。，应测中心静脉压以指导补液量。 2 2及时终止妊娠及时终止妊娠 (1)(1)阴道分娩：阴道分娩：适应于经产妇，轻型，宫口已开大，估计短期内能结束分娩。适应于经产妇，轻型，宫口已开大，
12、估计短期内能结束分娩。破膜后产程无进展者，均应及时行剖宫产术。破膜后产程无进展者，均应及时行剖宫产术。 (2)剖剖宫产：宫产：适应症：重型胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短时间内结适应症：重型胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短时间内结束分娩者；束分娩者；轻型胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者；轻型胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者；重型胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者；重型胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者；3. 防治产后出血防治产后出血（1）加强宫缩：加强宫缩：注射宫缩剂及按摩子宫。注射宫缩剂及按摩子宫。常用宫缩剂：常用宫缩剂：催产素催产素 10-20U
13、 宫肌注射，宫肌注射，20U 静脉滴注。静脉滴注。麦角新碱麦角新碱 0.2mg宫肌注射。宫肌注射。前列腺素（前列腺素（PGF2，如米索前列醇、卡前列甲酯），如米索前列醇、卡前列甲酯） 0.5-1.0mg宫肌注射。宫肌注射。（2）阻断子宫的血供：）阻断子宫的血供：剖宫产术中：子宫动脉上行支结扎，或髂内动脉结扎术，剖宫产术中：子宫动脉上行支结扎，或髂内动脉结扎术，用可吸收线大用可吸收线大8字缝合卒中部位的浆肌层。字缝合卒中部位的浆肌层。 阴道分娩时：介入治疗阴道分娩时：介入治疗髂内动脉栓塞术。髂内动脉栓塞术。（3）子宫胎盘卒处理：子宫胎盘卒处理：子宫肌壁内注射宫缩剂，配以按子宫肌壁内注射宫缩剂，配
14、以按摩子宫和热盐水纱垫湿热敷子宫，多数子宫收缩转佳。摩子宫和热盐水纱垫湿热敷子宫，多数子宫收缩转佳。（4）上述方法无法止血，或发生）上述方法无法止血，或发生DIC，应行，应行子宫切除子宫切除。4. 防治防治DIC 1)抗凝治疗：早期（高凝期）应用肝素，可阻断抗凝治疗：早期（高凝期）应用肝素，可阻断DICDIC发发展。展。 2) 2)补充凝血因子：输新鲜血与冰冻血浆，补充凝血因子：输新鲜血与冰冻血浆，1 1升的冰冻升的冰冻血浆含纤维蛋白原血浆含纤维蛋白原3g3g，纤维蛋白原常用量为，纤维蛋白原常用量为3 36g,6g,血小血小板悬液。板悬液。 3) 3)纤溶抑制剂：肝素化与补充凝血因子的基础上可
15、纤溶抑制剂：肝素化与补充凝血因子的基础上可用。用。 5. 5. 防治肾功能衰竭防治肾功能衰竭病例1：钟小琼，26岁，2孕1胎孕40周，因阴道流水伴随少量血性分泌物2小时，阵发性腹痛1小时入院。以往无特殊病史。孕期无特殊。入院检查：BP 130/86mmHg，腹围104厘米，宫高37厘米，胎方位LOA，胎心146次/分，宫缩20秒/5分钟，子宫无压痛。肛查宫口未开，胎头S-2，骨盆外测量26-28-20-9厘米。阴道液PH8。诊断：1 2孕1胎宫内妊娠40周单活胎LOA临产 2 胎膜早破 分娩结局：入院后4小时宫口开全，宫口开全后1小时顺利娩出一活男婴，体重3.7公斤，1分钟Apgar评7分，5
16、分钟评10分。10分钟后胎盘顺利娩出，产后出血150毫升。检查胎盘发现边缘有陈旧性血块和压迹，面积约2.53.0mm2。产后补充诊断轻型胎盘早剥，新生儿轻度窒息。病例2钱涛虹，24岁，1孕1胎孕30周，因腹痛伴随少量阴道流血2小时入院。孕早期无特殊，孕28周产检时发现胎儿臀位，产妇行胸膝卧位，29+5周复杳胎位未转正，胎动较频。入院前2小时无诱因出现腹部阵痛10-20分钟一次，阴道少量流血，色鲜红。以往无特殊病史。入院检查：BP 100/70mmHg，腹围95厘米，宫高29厘米，胎方位RSA，胎心140次/分，宫缩10秒/10-15分钟，子宫无压痛。肛查宫口未开，胎头S-2，骨盆外测量23-2
17、8-19-9厘米。诊断：1 1孕1胎宫内妊娠30周单活胎RSA 2 先兆早产 3 臀位妊娠结局：入院给静滴硫酸镁抑制宫缩，但效果差，于入院后3小时正式临产，5小时后宫口开全，宫口开全后2小时15分臀位助产一活女婴，体重1.8公斤，1分钟Apgar评6分，5分钟评9分。5分钟后胎盘顺利娩出，产后出血800毫升。检查胎盘发现1/3面积有陈旧性血块和压迹。产后补充诊断早产，轻型胎盘早剥，产后出血，新生儿轻度窒息。复习题1 胎盘早剥与前置胎盘的鉴别。胎盘早剥与前置胎盘的鉴别。2 2 重度胎盘早剥与先兆子宫破裂的鉴别。重度胎盘早剥与先兆子宫破裂的鉴别。3 3 重度胎盘早剥可能出现什么并发症？重度胎盘早剥可能出现什么并发症？
