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1、胸腔镜手术麻醉的进展胸腔镜手术麻醉的进展赣州市立医院麻醉科焦丰赣州市立医院麻醉科焦丰胸腔镜手术麻醉的概述胸腔镜手术麻醉的概述1、腔镜、冷光源、吻合器、深部缝合打结技、腔镜、冷光源、吻合器、深部缝合打结技术。术。2、90年代开始应用；年代开始应用；3、三个发展阶段：单纯肺大泡肺减容大、三个发展阶段：单纯肺大泡肺减容大部分胸科手术。部分胸科手术。4、体现以人为本理念。、体现以人为本理念。胸胸 科科 麻麻 醉醉 气气 道道 管管 理理 要要 求求 通气通气 控制性正压控制性正压通气通气 隔离双肺隔离双肺 暴露术野暴露术野胸胸 科科 麻麻 醉的进展醉的进展1、插管方式的、插管方式的变变化：听化：听诊诊
2、可视可视2、插管器具的、插管器具的变变化：化：单单腔、双腔、封堵管；腔、双腔、封堵管；3、麻醉管理的、麻醉管理的变变化：通气策略、允化：通气策略、允许许性高性高CO2血症，血症，张张力性肺水力性肺水肿肿的治的治疗疗，术术后后ICU呼吸治呼吸治疗疗；4、麻醉方式的、麻醉方式的变变化；化；术前评估术前评估内容内容肺的因素肺的因素n肺功能减损手术F肺、食管n肺治疗性手术F大泡、减容n移植F单肺、双肺非肺的因素非肺的因素n一般情况F年龄、体重（肥胖）、吸烟n伴随疾病及治疗F高血压、心脏病、化疗非肺的因素非肺的因素年年龄龄老年人可接受肺叶切除手术全肺切除术死亡率急剧增加F6575 岁 vs 年轻人 =
3、2倍F75岁 vs 年轻人 = 3倍右全肺切除F右心室后负荷增加Curr Opin oncol 2007;19;8491非肺的因素非肺的因素化化疗疗肺的因素肺的因素肺功能减损手术肺功能减损手术肺食道肺治疗性手术肺治疗性手术肺大泡肺减容术肺移植肺移植单肺双肺评估的具体内容评估的具体内容是否是高危能否胜任手术是否能拔管是否有并发症、长期存活.肺功能减肺功能减损损手手术术（肺）（肺）临临床常用于床常用于评评估的估的检查检查静态肺功能F用力肺活量（FVC）F第一秒用力呼气量（FEV1）F一秒率（FEV1/FVC%）F最大呼气中期流速（MME F)F流速-容量环（FVL）F分钟最大通气量（MVV）肺功能
4、减肺功能减损损手手术术最常用于最常用于评评估的指估的指标标第一秒用力呼气量（FEV1）,FEV1%预计值F性别、年龄、体重、身高一秒率（FEV1/FVC%）F肺切除的部位、大小、功能术后预计FEV1%（PPOFEV1%）（predicted postopreative)FPPOFEV1% = 术前FEV1%（1 - 切除的功能性肺组织所占的百分数）FPPOFEV1% = 术前FEV1%（1 - S 0.0526)(0.0526 = 1/19)肺功能减肺功能减损损手手术术按按PPOFEV1% 进进行危行危险险程度分程度分类类低危 ： ppoFEV1% 40%预计值中危 ： ppoFEV1%= 3
5、0%40%预计值高危 ： ppoFEV1% 0.8L)FPaCO2 50mmHg肺功能减肺功能减损损手手术术单单一的一的FEV1、 FEV1%和和ppoFEV1%测试测试不能完全体不能完全体现现复复杂杂的的临临床状床状态态按照按照这这一一标标准来准来评评估和估和筛选筛选病人病人，可能使相当一部分手，可能使相当一部分手术术指征指征强强烈，尚具烈，尚具备备手手术术条件的患者失去条件的患者失去最佳治最佳治疗疗机会机会如何科学的如何科学的进进行行术术前前评评估呢？估呢？p三 条腿评估体系p病人的生活质量p心肺危险指数（CPRI）肺功能减肺功能减损损手手术术“三三 条腿条腿”评评估系估系统统 MVV,R
6、V/TLCFVCExercisePaO260PaCO250心肺储备功能心肺储备功能肺实质功能肺实质功能呼吸动力呼吸动力学学肺功能减肺功能减损损手手术术最大氧消耗最大氧消耗(VO2max)p当患者运当患者运动动达到极限达到极限时时，其氧耗量，其氧耗量VO2不再随功率的上升而不再随功率的上升而发发生改生改变变，此此时时的的VO2称称为为VO2maxp临临床上考床上考虑虑到安全因素，只到安全因素，只让让患者患者作作亚亚极量运极量运动动，运，运动终动终止止时时的的VO2称称VO2peak， VO2peak20mL/kg/minp中危 = VO2max 15 20mL/kg/minp高危 = VO2ma
7、x 1 英里F运动过程中SpO2下降 15 mL/kg/min肺功能减肺功能减损损手手术术最好最好评评估估病史The patients qualityof lifeFrederick A ,et al .A practical approach to cardiac anesthesia ,Lippincott Williams &wilkins2003肺功能减肺功能减损损手手术术医院有条件nVO2max 15 mL/kg/minpVO2max 5bpm7非非窦窦性心律性心律770岁岁5严严重主重主动动脉瓣狭窄脉瓣狭窄一般情况差一般情况差33分值CRI031312212253254 肺功能减肺
8、功能减损损手手术术肺危肺危险险指数（指数（PRI）临床表现PRI肥胖肥胖 27kg/m218 8周内有吸烟史周内有吸烟史15 5个月内有个月内有频发咳嗽咳嗽1术前前5 5个月内有哮喘个月内有哮喘发作作1FEV1FEV1 70%70%1PaCOPaCO2 2 45mmHg45mmHg1CPRI4时有73%的患者出现术后并发症，而CPRI4时仅有11%患者出现术后并发症。CPRI4作为预测术后并发症的敏感度达73%，特异性达89%，其他方面其他方面评评估估困困难难插管插管气道支气管评评估估胸 X-ray*F支气管扭曲F肿瘤的压迫CT手术史预预判提供更合理判提供更合理选择选择气道F可视喉镜FBoug
9、ieFFObFLMA支气管FEBtFBBsFArndt气道Click to edit Master title styleClick to edit Master subtitle style 支气管堵塞法 单腔支气管导管法 双腔支气管导管法肺肺 隔隔 离离 的的 方方 法法支气管堵塞器法支气管堵塞器法麻醉诱导后插入单腔气管导管麻醉诱导后插入单腔气管导管经单腔气管导管置入支气管阻塞器经单腔气管导管置入支气管阻塞器FOB 窥视支气管阻塞器进入预定阻塞的支气管内窥视支气管阻塞器进入预定阻塞的支气管内FOB 窥视充胀的支气管阻塞器套囊在气管隆突下窥视充胀的支气管阻塞器套囊在气管隆突下固定支气管阻塞器
10、固定支气管阻塞器Click to edit Master title styleClick to edit Master subtitle styleClick to edit Master title styleClick to edit Master subtitle style支气管堵塞器的适应证支气管堵塞器的适应证 术中需行肺隔离的危重症患者术中需行肺隔离的危重症患者 选择性肺叶或肺段支气管阻塞选择性肺叶或肺段支气管阻塞 困难气道患者困难气道患者 经鼻气管插管或气管造口后需行肺隔离患者经鼻气管插管或气管造口后需行肺隔离患者 需行肺隔离的婴幼儿或气道狭小的患需行肺隔离的婴幼儿或气道狭小的
11、患者者支气管封堵器支气管封堵器UniventArndtCoopdechUnivent支气管插管支气管插管单腔支气管导管法普通单腔气管导管的长度、弧度、套囊结构和使用材料普通单腔气管导管的长度、弧度、套囊结构和使用材料与正规单腔支气管导管不同，不主张用于肺隔离与正规单腔支气管导管不同，不主张用于肺隔离 Gorden-Green 导管（右单腔支气管导管）Macintosh-Leatherdale 导管（右单腔支气管导管） （左单腔支气管导管）能获得良好的肺隔离效果能获得良好的肺隔离效果术中无法抽吸患侧气道中的分泌物术中无法抽吸患侧气道中的分泌物选择性支气管插管选择性支气管插管优点：优点： 病人能容
12、易的快速的阻塞一侧支气管病人能容易的快速的阻塞一侧支气管缺点：缺点： 1、无法迅速在单肺通气和双肺通气间转换；、无法迅速在单肺通气和双肺通气间转换； 2、患侧肺可能萎陷不全；、患侧肺可能萎陷不全； 3、患侧污染物可能、患侧污染物可能 污染支气管或健侧肺。污染支气管或健侧肺。Click to edit Master title styleClick to edit Master subtitle style纤支镜导管定位纤支镜导管定位 FOB 是确定是确定 DLT 管端位置最可靠的方法，能在管端位置最可靠的方法，能在直视下准确完成管端位置调整和定位过程直视下准确完成管端位置调整和定位过程 。左左
13、 DLT 管端管端 FOB 定位定位DLT支气管支支气管隆突左左管管腔腔入入镜镜右右管管腔腔入入镜镜气管隆突支气管套囊DLT支气管支左管腔入镜右管腔入镜气管隆突右上肺叶开口支气管隆突右右 DLT 管端管端 FOB 定位定位DLT支气管支非气管内插管非气管内插管VATS麻醉麻醉在全麻技术不完善的年代，我国在非插管在全麻技术不完善的年代，我国在非插管剖胸手术方面有过一些研究，为了进行这剖胸手术方面有过一些研究，为了进行这些手术，对患者会有严格的挑选，患者术些手术，对患者会有严格的挑选，患者术前必须通过呼吸功能锻炼等准备。上世纪前必须通过呼吸功能锻炼等准备。上世纪80年代之前，山东大学齐鲁医院积累了
14、年代之前，山东大学齐鲁医院积累了2000余例此类手术的麻醉经验。当时缺乏余例此类手术的麻醉经验。当时缺乏类似类似TCI的精确静脉麻醉技术，除所选患者的精确静脉麻醉技术，除所选患者有限制外，此类手术一个比较突出的缺陷有限制外，此类手术一个比较突出的缺陷是患者的主观感觉比较差，随着全麻技术是患者的主观感觉比较差，随着全麻技术的成熟与推广，原有的非插管胸外科手术的成熟与推广，原有的非插管胸外科手术麻醉技术逐渐退出主流胸外科手术。麻醉技术逐渐退出主流胸外科手术。 非气管内插管非气管内插管VATS麻醉麻醉实际上，国内胸腔镜不插管手术最早起源实际上，国内胸腔镜不插管手术最早起源是在内科，上海交通大学附属胸
15、科医院肺是在内科，上海交通大学附属胸科医院肺内科已经实施多例，例如内科胸腔镜，包内科已经实施多例，例如内科胸腔镜，包括胸水的鉴别诊断、胸膜活检、胸膜固定括胸水的鉴别诊断、胸膜活检、胸膜固定等。等。 非气管内插管非气管内插管VATS麻醉麻醉根据台湾大学医学院的报告，由于台湾地根据台湾大学医学院的报告，由于台湾地区有很多老年女性，体形瘦小，气管很窄，区有很多老年女性，体形瘦小，气管很窄，即使使用单腔管插管，也会发生很多插管即使使用单腔管插管，也会发生很多插管相关并发症，于是他们想到是否可以不插相关并发症，于是他们想到是否可以不插管，用术侧开放气胸来使术侧肺自然萎陷管，用术侧开放气胸来使术侧肺自然萎
16、陷的方法来实施手术。的方法来实施手术。2011.122012.10病例选择病例选择 无相关麻醉禁忌症无相关麻醉禁忌症无相关麻醉禁忌症无相关麻醉禁忌症 心肺功能良好心肺功能良好心肺功能良好心肺功能良好 年龄年龄年龄年龄18-6518-65岁（相对）岁（相对）岁（相对）岁（相对） 气道分泌少气道分泌少气道分泌少气道分泌少 手术创伤小、步骤简单、时间短手术创伤小、步骤简单、时间短手术创伤小、步骤简单、时间短手术创伤小、步骤简单、时间短麻醉适应症麻醉适应症病例选择病例选择 过度肥胖（过度肥胖（过度肥胖（过度肥胖（BMIBMI 2828） 心肺功能差（心肺功能差（心肺功能差（心肺功能差（ASA ASA
17、级以上）级以上）级以上）级以上） 呼吸道感染，气道分泌物多呼吸道感染，气道分泌物多呼吸道感染，气道分泌物多呼吸道感染，气道分泌物多 手术方式复杂，时间较长手术方式复杂，时间较长手术方式复杂，时间较长手术方式复杂，时间较长 困难气道（困难气道（困难气道（困难气道（MallampatiMallampati分级分级分级分级 3 3级）级）级）级） 麻醉禁忌症麻醉禁忌症麻醉前用药常规给予咪达唑仑麻醉前用药常规给予咪达唑仑0.040.06 mg/kg，Atropine 0.01 mg/kg。常见的手。常见的手术方式有肺大泡切除术，肺肿瘤楔形切除术方式有肺大泡切除术，肺肿瘤楔形切除术，双侧胸交感神经切断术
18、，胸壁肿瘤切术，双侧胸交感神经切断术，胸壁肿瘤切除术，纵隔肿瘤切除术和肺叶切除术除术，纵隔肿瘤切除术和肺叶切除术硬膜外麻醉的穿刺点早期选择硬膜外麻醉的穿刺点早期选择T7-8，现在，现在则选择则选择T8-9；局麻药试验剂量用；局麻药试验剂量用2利多卡利多卡因因2 ml，其后使用，其后使用0.375罗哌卡因罗哌卡因610 ml。其目的为皮肤切口镇痛（胸壁手术切。其目的为皮肤切口镇痛（胸壁手术切口部位一般位于第口部位一般位于第4、7肋间隙），壁层胸肋间隙），壁层胸膜镇痛和肋间肌松弛。膜镇痛和肋间肌松弛。为了防止患者在术中咳嗽，会进行胸内迷为了防止患者在术中咳嗽，会进行胸内迷走神经阻滞。其部位在胸内迷
19、走神经干，走神经阻滞。其部位在胸内迷走神经干，局麻药使用局麻药使用2利多卡因利多卡因23 ml；其目的；其目的除了消除肺组织牵拉、变形引起的咳嗽，除了消除肺组织牵拉、变形引起的咳嗽，还可以消除胸膜刺激导致迷走神经兴奋，还可以消除胸膜刺激导致迷走神经兴奋，从而诱发的心率失常。从而诱发的心率失常。静脉镇静、镇痛药物选择静脉镇静、镇痛药物选择Propofol 12 ug/ml(TCI)，Remifentanil 0.51.5 ng/ml(TCI)，Dexmedetomidine 0.21.0 ug/kg/h，监测，监测BIS在在5070范围内，目的是消除体位不适引起范围内，目的是消除体位不适引起的躁
20、动；消除置入导尿管、动静脉穿刺术等操作的躁动；消除置入导尿管、动静脉穿刺术等操作造成的不良刺激；消除不良记忆。通气的辅助措造成的不良刺激；消除不良记忆。通气的辅助措施包括鼻管或面罩吸氧、放置鼻咽通气道和喉罩，施包括鼻管或面罩吸氧、放置鼻咽通气道和喉罩，必要时辅助通气（手控必要时辅助通气（手控SIMV）。）。 呼吸呼吸心电图心电图动脉血压监测动脉血压监测血气分析血气分析SpO2CVPBIS在术中必须进行生命体征监测与调在术中必须进行生命体征监测与调控控复苏室复苏室镇痛镇痛寒战寒战肺复张肺复张主动采用（面罩）加压通气主动采用（面罩）加压通气消除尿管的疼痛刺激。消除尿管的疼痛刺激。.吸氧，适度镇静、
21、镇痛治疗吸氧，适度镇静、镇痛治疗在麻醉恢复室要进行吸氧，持续进行一般生命体征监测。在麻醉恢复室要进行吸氧，持续进行一般生命体征监测。动脉血气分析，术后动脉血气分析，术后30 min复查复查麻醉恢复期处理麻醉恢复期处理非气管内插管VATS麻醉常见问题及处理常见问题及处理加大镇痛药加大镇痛药用量，必要用量，必要时候手术切时候手术切口进行局部口进行局部麻醉，肋间麻醉，肋间神经阻滞神经阻滞 通过完善的迷通过完善的迷走神经阻滞，走神经阻滞，在手术切皮在手术切皮和进入胸膜和进入胸膜腔时适当加腔时适当加深麻醉深度深麻醉深度PaCO2可耐可耐受水平为受水平为90100 mm Hg，不会出现不会出现严重副作严重
22、副作用。用。采用面罩、采用面罩、喉罩或气管喉罩或气管内插管，辅内插管，辅助通气（低助通气（低潮气量、低潮气量、低频率）等方频率）等方法来处理法来处理硬膜外麻醉硬膜外麻醉阻滞不全阻滞不全呛咳呛咳、纵隔纵隔摆动摆动、反常呼反常呼吸吸高碳酸血症、高碳酸血症、酸中毒酸中毒呼吸抑制呼吸抑制非气管内插管VATS麻醉常见问题及处理常见问题及处理通过加快补通过加快补液，主动使液，主动使用一些血管用一些血管收缩药物，收缩药物，低血压就可低血压就可以得到改善以得到改善采用鼻咽通采用鼻咽通气道、面罩气道、面罩吸氧、喉罩吸氧、喉罩通气、气管通气、气管插管等方法插管等方法处理处理 气管内插管气管内插管 要注意术后要注意
23、术后镇痛，防止镇痛，防止低体温低体温循环抑制循环抑制低氧血症低氧血症气道分泌物、气道分泌物、出血、痉挛出血、痉挛恢复期烦躁、恢复期烦躁、寒战寒战非气管内插管VATS麻醉不足麻醉效果不满意麻醉效果不满意影响外科手术的进行影响外科手术的进行出现外科情况出现外科情况包括持续性低氧，硬膜外麻醉不满意。包括持续性低氧，硬膜外麻醉不满意。包括纵隔摆动，呼吸急促包括纵隔摆动，呼吸急促包括严重胸腔粘连，出血。包括严重胸腔粘连，出血。非气管内插管VATS麻醉必备条件Title床旁血气分析床旁血气分析监测、有创监监测、有创监测、呼吸力学测、呼吸力学等等麻醉与外科医麻醉与外科医师的共同合作师的共同合作与努力与努力熟
24、练掌握肺隔熟练掌握肺隔离技术，以及离技术，以及侧卧位状态下侧卧位状态下的气管内插管的气管内插管技能技能具备相关的病具备相关的病理生理调控能理生理调控能力，如高碳酸力，如高碳酸血症的处理等血症的处理等非气管内插管VATS麻醉国内争论吴东进教授指出，就他们的经验，无论采用这吴东进教授指出，就他们的经验，无论采用这种非插管麻醉方式，还是采用全凭静脉麻醉或全种非插管麻醉方式，还是采用全凭静脉麻醉或全凭椎旁阻滞，大多可达到预期的麻醉效果，满足凭椎旁阻滞，大多可达到预期的麻醉效果，满足手术需要。但在不插管的情况下有一点是肯定的，手术需要。但在不插管的情况下有一点是肯定的，就是大大增加了麻醉医师的工作负担。
25、因为在不就是大大增加了麻醉医师的工作负担。因为在不插管麻醉时，为了保证手术的安全，麻醉医师要插管麻醉时，为了保证手术的安全，麻醉医师要更加谨慎，更加仔细地观察患者在术中的变化。更加谨慎，更加仔细地观察患者在术中的变化。尤其如果术中发生一些意外情况导致手术时间过尤其如果术中发生一些意外情况导致手术时间过长，麻醉医师要时刻注意观察患者气道的变化，长，麻醉医师要时刻注意观察患者气道的变化，这些都无疑加大了麻醉医师的忧虑和压力，气道这些都无疑加大了麻醉医师的忧虑和压力，气道不被保护一直是麻醉医师的心头大患。对于手术不被保护一直是麻醉医师的心头大患。对于手术的舒适性，由于患者已经被麻醉，处于睡眠状态，的
26、舒适性，由于患者已经被麻醉，处于睡眠状态，所以不存在这个问题，但负责麻醉管理的医师的所以不存在这个问题，但负责麻醉管理的医师的舒适性就会大大降低。舒适性就会大大降低。 另外，此类麻醉方式的经济性也存在一定另外，此类麻醉方式的经济性也存在一定疑问，虽然减少了双腔气管插管的费用，疑问，虽然减少了双腔气管插管的费用，但术中可能使用喉罩，在麻醉药物的使用但术中可能使用喉罩，在麻醉药物的使用方面，会用到瑞芬太尼和丙泊酚，患者减方面，会用到瑞芬太尼和丙泊酚，患者减少的费用有限，但麻醉业务收费却有显著少的费用有限，但麻醉业务收费却有显著下降，患者的经济获益不抵麻醉的收费损下降，患者的经济获益不抵麻醉的收费损
27、失，不是双赢。失，不是双赢。非气管内插管VATS麻醉国内现状最后，就现有的研究显示，非气管内插管胸腔镜最后，就现有的研究显示，非气管内插管胸腔镜手术更有利于肺功能和一般情况比较差的患者，手术更有利于肺功能和一般情况比较差的患者，但此类患者往往不能耐受术中的自主单肺通气，但此类患者往往不能耐受术中的自主单肺通气，此类麻醉的应用价值就打了折扣。现有医学院附此类麻醉的应用价值就打了折扣。现有医学院附属医院和三甲医院，拥有精良的设备和技术精湛属医院和三甲医院，拥有精良的设备和技术精湛的麻醉医师，可以安全开展此类麻醉技术，往往的麻醉医师，可以安全开展此类麻醉技术，往往在人员和设备配备不良的下一级医院为了节约医在人员和设备配备不良的下一级医院为了节约医疗费用，更有意愿开展此类技术，但在安全性上疗费用，更有意愿开展此类技术，但在安全性上就存在很大问题。这些情况导致这个技术陷入需就存在很大问题。这些情况导致这个技术陷入需要使用的没条件开展，有条件开展的不必要使用要使用的没条件开展，有条件开展的不必要使用的悖论。的悖论。 胸腔镜麻醉的未来胸腔镜麻醉的未来指导临床实践指导临床实践局部和全身相结合科学的术前准备优化麻醉方法精确目标管理预防围术期并发症给更多患者以治疗机会给更多患者以治疗机会
