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1、反应性关节炎: 诊断和治疗1优质材料反应性关节炎的临床方法做出准确的诊断做出准确的诊断争取评价预后争取评价预后制定治疗方案制定治疗方案2优质材料反应性关节炎（ReA）由特定的胃肠道或泌尿生殖系统感染所触发由特定的胃肠道或泌尿生殖系统感染所触发关节症状发生在关节症状发生在1-3周后周后典型的关节外表现典型的关节外表现B27 相关性相关性 ( 30-70%)3优质材料ReA相关的一些感染细菌沙门氏菌沙门氏菌弯曲杆菌属弯曲杆菌属 空肠和结肠空肠和结肠耶耳赞氏菌耶耳赞氏菌 小肠结肠和假性结核病小肠结肠和假性结核病志贺氏菌志贺氏菌 B属痢疾杆菌、属痢疾杆菌、C属痢疾杆菌等属痢疾杆菌等 衣原体衣原体 砂眼
2、衣原体和肺炎衣原体砂眼衣原体和肺炎衣原体梭状难辨芽孢杆菌梭状难辨芽孢杆菌4优质材料感染后关节炎病毒感染后关节炎，例如小病毒感染后关节炎，例如小DNA病毒病毒链球菌感染后关节炎链球菌感染后关节炎风湿热风湿热单纯的关节炎单纯的关节炎奈瑟氏球菌感染后关节炎奈瑟氏球菌感染后关节炎 Lyme病病Whipple氏病氏病 - 以上均不是脊柱关节病以上均不是脊柱关节病5优质材料Reiter 综合症?并不是描述该综合症第一位学者尽管第一例病人的病原菌是螺旋体尚有很多方面没有研究清楚经常用做性病相关性ReA的代名词，但是最初是指肠道炎症相关性ReA6优质材料发生率衣原体ReA - 46/百万 挪威奥斯路肠源性Re
3、A - 50/百万 挪威奥斯路志贺氏菌性ReA - 1.3/百万 芬兰? 30/百万暴露者弯曲菌属性ReA - 43/百万 芬兰7优质材料弯曲菌属性ReA Hannu et al870 培养阳性者; 1440对照610 vs 771 完成问卷220 vs 185 新近出现肌肉骨骼症状113 vs 31 接受检查45 ReA; 8 例反应性肌腱炎，对照组没有。3例ReA病人多重肠道感染8优质材料弯曲菌属-诱导ReA的临床特征80% 为外周关节受累10% 单关节, 40% 寡关节, 50%多关节20% 炎性背痛年龄45 (20-74); 75%女性; 无儿童起病时间12天 (1-55)病程: 50
4、% 1月; 所有 6月9优质材料志贺氏菌-诱发ReA的临床特征 Hannu et al71% 为外周关节炎20% 单, 30% 寡, 50%多关节炎29% 炎性背痛年龄44 (25-73); 60%女性; 无儿童起病 3 天 (1-40)10优质材料诊断 有时比较困难所有的急性单关节炎/寡关节炎(?)病例均需考虑反应性关节炎的可能尤其在以下情况时:有附着点病时下肢关节受累年轻病人没有其它肯定的诊断 11优质材料诊断: 病史以及体格检查询问有无胃肠道疾病 即使是轻微的询问有无结膜炎采集性生活史 (解释)检查眼部和皮肤 (足底/外生殖器)检查有无附着点炎 缺少关节外表现或者没有阳性病史不能除外诊断
5、12优质材料寻找触发因素 培养 大便 感染后最长至1个月低温富集耶耳赞氏菌转诊进行性健康方面检查采集尿液进行衣原体检查 多聚酶链反应(PCR)/连接酶链反应(LCR)13优质材料寻找触发因素 血清学 沙门氏菌 仅用于急性期耶耳赞氏菌 有用弯曲杆菌 需小心衣原体 - 经常没有帮助其它: 抗链球菌“O”检测、疏螺旋体及病 毒筛查14优质材料血液检查血常规、ESR、CRP、RF/CCP、ANA尿液B27 对于明确诊断没有意义 有助于明确预后15优质材料沙门氏菌以及反应性关节炎沙门氏菌以及反应性关节炎 P. Ekman et al. Arthritis Rheum.198例沙门氏菌培养阳性病人87.0
6、13.0对照 (100)80.819.2所有感染者(198)25.075.0 明确的ReA (8)61.538.5 可能的ReA (13)78.621.4 关节痛 (14)60.040.0任何关节疼痛(35)B27-B27+16优质材料症状时间和症状时间和HLA-B27平均天数: 49 (27-66)49 (32-62)大便培养(+)75.0149.7ReA22.0115.2关节肿胀26.0128.4关节疼痛B27-B27+17优质材料滑液检查 ?培养培养 细胞计数细胞计数查晶体查晶体理论上讲理论上讲:PCR法检测衣原体法检测衣原体免疫荧光免疫荧光/印记法检测细菌抗原印记法检测细菌抗原检测免疫
7、反应检测免疫反应18优质材料19优质材料细菌rRNA基因的扩增种属特异性引物种属特异性引物泛用引物泛用引物核糖体核糖体rRNA基因基因20优质材料350bp150bp1 2 3 4 5 -ve +ive Mk21优质材料目前对反应性关节炎发病机制的认识细菌进入关节关节局部发生由细胞介导的对细菌抗原的免疫反应HLA和其它基因决定了疾病的严重性和慢性程度22优质材料反应性关节炎的治疗对症治疗对症治疗非甾体抗炎药非甾体抗炎药关节腔内注射皮质激素关节腔内注射皮质激素改变病情药改变病情药传统的传统的DMARDs - ?柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶, 甲氨喋呤甲氨喋呤生物制剂生物制剂23优质材料反应性关节炎的
8、治疗是否需要抗生素的治疗是否需要抗生素的治疗?24优质材料抗生素治疗的合理性细菌感染持续存在细菌感染持续存在细菌细菌/抗原到达关节部位抗原到达关节部位炎性炎性T淋巴细胞识别这些抗原淋巴细胞识别这些抗原 抗生素应该有利于加速抗原的清除抗生素应该有利于加速抗原的清除25优质材料抗生素在ReA中的新近临床观察 (1)Yli-Kerttula et al, Ann. Rheum. Dis. 2000; 59:565反应性关节炎反应性关节炎: 环丙沙星环丙沙星: 3月月 无症状性关节炎无症状性关节炎+ 肠炎肠炎/尿道炎尿道炎36 活性药物：活性药物：35安慰剂安慰剂病程病程 3月月 25% B27+大多
9、数为肠道感染大多数为肠道感染 (54, 22例培养阳性例培养阳性; 3例例砂眼衣原体砂眼衣原体)26优质材料抗生素在ReA中的新近临床观察 (1)反应性关节炎: 环丙沙星: 3月在任何主要研究终点均没有差异血沉, 关节计数, 总体VAS, 缓解活性药物组病人更严重更多关节腔内激素注射(96 vs 62 注射)更多需要DMARDs (8 vs 3) 70% 在1年缓解 27优质材料抗生素在ReA中的新近临床观察(2)Sieper et al Arthritis Rheum. 1999;42:1386 反应性关节炎/未分化SpA环丙沙星: 3月55 ReA : 49 uSpA49 药物组 : 55
10、安慰剂组 病程不同 60% B27（+）大多数为肠道感染 (63; 23例砂眼衣原体感染)28优质材料抗生素在ReA中的新近临床观察(2) 反应性关节炎反应性关节炎/未分化脊柱关节病未分化脊柱关节病环丙沙星环丙沙星 : 3月月在任何主要或者次要终点均没有差异在任何主要或者次要终点均没有差异 缓解缓解; 临床指标临床指标1年缓解率年缓解率: 60% ReA; 50% uSpA29优质材料阿奇霉素实验Kvien, Gaston et al. 2004; Ann Rheum Dis 63:1113 ReA 临床诊断临床诊断 (肿胀关节数肿胀关节数6; 6周周) - 包括急性包括急性uSpA阿奇霉素阿
11、奇霉素: 3月月 vs 1次给药次给药 14个国家个国家186例病人入选例病人入选34例排除例排除152例参加例参加104例完成例完成 (57/81药物组药物组:47/71安慰剂组安慰剂组)30优质材料病人的特点年龄年龄:33.0 9.834.7 8.9病程病程: 30.1 17.330.7 17.9男性男性:69%66%B27:63%41%泌尿生殖系症状泌尿生殖系症状24%24%腹泻腹泻: 6% 2% 31优质材料阿奇霉素实验 结果基线基线24周时的变化周时的变化压痛关节数压痛关节数(56)3.69 /3.521.79/1.76症状关节数症状关节数(56)2.63/2.251.44/1.44C反应蛋白反应蛋白43/4725/3560/3847/32病人总体评价病人总体评价(5)2.11/2.061.11/1.2132优质材料小 结反应性关节炎并非少见反应性关节炎并非少见大多数病例症状轻微，有自限性大多数病例症状轻微，有自限性抗生素治疗无效抗生素治疗无效B27基因是疾病严重基因是疾病严重/疾病持续的基础疾病持续的基础既往的既往的“抗原接触抗原接触”很可能导致反应性关节炎很可能导致反应性关节炎的发生的发生33优质材料
