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1、品种选择和给药方法品种选择和给药方法对对SSI发病率的影响发病率的影响围手术期预防性使用抗菌药物围手术期预防性使用抗菌药物围手术期预防性使用抗菌药物围手术期预防性使用抗菌药物1围手术期预防性抗菌药物围手术期预防性抗菌药物围手术期预防性抗菌药物围手术期预防性抗菌药物 4 4个重要方面个重要方面个重要方面个重要方面v 指征指征 Indicationv 时机时机 Timingv 选择选择 Selectionv 疗程疗程 Duration 目前最突出的问题在于目前最突出的问题在于 1）指征掌握不严和2）疗程过长也存在选药品种乱和用药时机不对的问题。）2预防性使用抗菌药物选择原则预防性使用抗菌药物选择原
2、则预防性使用抗菌药物选择原则预防性使用抗菌药物选择原则v 有效性、抗菌谱有效性、抗菌谱能覆盖导致SSI感染的多数病原菌清洁-污染手术，需覆盖GU和GI的常见病原体清洁手术，需覆盖葡萄球菌v 不良反应不良反应v 患者的过敏史患者的过敏史v 药代动力学药代动力学 v 花费花费3国内规定和国外指南国内规定和国外指南4抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则v外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：抗菌药物的选择视预防目的而定。v为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌选用药物。v预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的
3、污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。v选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。5外科手术部位感染预防与控制技术指南外科手术部位感染预防与控制技术指南外科手术部位感染预防与控制技术指南外科手术部位感染预防与控制技术指南 （试行）（试行）（试行）（试行）v如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。v需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物 6卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知
4、卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 7卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知注：1.类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉头孢唑啉或头孢拉定。2.类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1-2g；头孢拉定1-2g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。3.对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆
5、菌感染。必要时可联合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。8国外重要的指南国外重要的指南国外重要的指南国外重要的指南vCDCGUIDELINEFORPREVENTIONOFSURGICALSITEINFECTION,1999 AmJInfectControl1999;27:97-132。 v1999年年 ASHPTherapeuticGuidelinesonAntimicrobialProphylaxisinSurgeryAmericanSocietyofHea
6、lth-SystemPharmacists AmJHealthSystPharm 1999;56:1839-88.v2004年AntimicrobialProphylaxisforSurgery:AnAdvisoryStatementfromtheNationalSurgicalInfectionPreventionProject ClinInfectDis 2004;38:1706-15.9国内规定和国外指南：国内规定和国外指南：国内规定和国外指南：国内规定和国外指南：多数情况下首选头孢唑啉多数情况下首选头孢唑啉多数情况下首选头孢唑啉多数情况下首选头孢唑啉v 能覆盖大多数手术中常见细菌能覆盖
7、大多数手术中常见细菌v 相对较长的作用时间相对较长的作用时间v 低廉的花费低廉的花费10头孢唑林还应作为多头孢唑林还应作为多数手术的预防选择？数手术的预防选择？11v 2004年美国年美国SSI预防指南中基于前期试验和专预防指南中基于前期试验和专家意见，推荐头孢唑林作为多数手术家意见，推荐头孢唑林作为多数手术SSI预防用预防用药的主要选择。药的主要选择。v SSI的病原学和耐药性改变是否应该让推荐意见的病原学和耐药性改变是否应该让推荐意见有所改变？头孢唑啉还应该作为首选？有所改变？头孢唑啉还应该作为首选？v 2004年后仅有少数头孢唑啉与其他抗菌药物进年后仅有少数头孢唑啉与其他抗菌药物进行临床
8、对照试验发表行临床对照试验发表12用含用含用含用含 内酰胺酶抑制剂的复合制剂更为优越？内酰胺酶抑制剂的复合制剂更为优越？内酰胺酶抑制剂的复合制剂更为优越？内酰胺酶抑制剂的复合制剂更为优越？J Craniomaxillofac Surg 2007; 35, 15-20.J Chemother 2007; 19, 193-197. Transplantation 2008; 85:1849-54. P0.05三项对照试验均为显著差异三项对照试验均为显著差异阿莫西林阿莫西林/克拉维酸并不优于头孢唑林克拉维酸并不优于头孢唑林SSI发生率发生率头孢唑林头孢唑林vs阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸13国
9、内未推荐使用头孢唑林的手术类型国内未推荐使用头孢唑林的手术类型国内未推荐使用头孢唑林的手术类型国内未推荐使用头孢唑林的手术类型肝胆肠系统感染：肝胆肠系统感染：G菌多见，可能合并厌氧菌感染菌多见，可能合并厌氧菌感染国内规定未推荐头孢唑林作为以下手术的用药国内规定未推荐头孢唑林作为以下手术的用药n 阑尾手术阑尾手术n 肝胆手术肝胆手术n 直结肠手术直结肠手术国外指南仍推荐头孢唑林预防的情况国外指南仍推荐头孢唑林预防的情况 AmJHealthSystPharm 1999;56:1839-88.n 胆道手术胆道手术 对胆道手术，一项早期的Meta分析认为1、2、3代头孢菌素进行预防没有显著差异BrJS
10、urg 1990;77:28290.n 直结肠手术直结肠手术 但特别指出头孢唑林的预防结果报道不一加甲硝唑的方案并不比单用头孢菌素更有效14直结肠手术直结肠手术直结肠手术直结肠手术 有优于头孢唑啉的方案？有优于头孢唑啉的方案？有优于头孢唑啉的方案？有优于头孢唑啉的方案？头孢唑林头孢唑林+甲硝唑甲硝唑 vs 头孢替坦头孢替坦住院时间类似住院时间类似 (OR1.06;95%CI0.96-1.17)但花费但花费$15,000的住院增多(OR1.39;95%CI1.23-1.56) SurgInfect(Larchmt)2009;10,539-544.头孢替坦头孢替坦vs厄他培南厄他培南厄他培南优于头
11、孢替坦（n=1002，观察14日）NEnglJMed2006;355:2640-265 15在在MRSA流行的当流行的当今，是否有必要使用今，是否有必要使用万古霉素进行预防？万古霉素进行预防？16n 指南推荐头孢唑林作为主要药物，多数基于数年指南推荐头孢唑林作为主要药物，多数基于数年前，甚至前，甚至10年前的研究年前的研究n MRSA在近在近10年中检出率增高年中检出率增高n 出现了出现了CA-MRSA（社区获得性（社区获得性MRSA）万古霉素作为首选预防用药的时机是否已经成熟？万古霉素作为首选预防用药的时机是否已经成熟？17万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素 vs vs 头孢唑啉头孢唑啉头孢唑
12、啉头孢唑啉v 万古霉素的优势与劣势万古霉素的优势与劣势nMRSA：有效：有效nMSSA：疗效差于头孢唑林：疗效差于头孢唑林n无抗无抗G菌的活性：菌的活性：20-30%的的SSI由革兰阴性菌导致由革兰阴性菌导致n价格较为昂贵价格较为昂贵n不良反应不良反应n诱导万古霉素耐药菌株（如诱导万古霉素耐药菌株（如VRE和和VRSA）的可能）的可能InfectControlHospEpidermiol1998;19:539-45.NEnglJMed1999;340:493-501.18万古霉素的使用指征万古霉素的使用指征万古霉素的使用指征万古霉素的使用指征 目前国内规定和国外指南建议在以下情况下使用目前国内
13、规定和国外指南建议在以下情况下使用万古霉素进行围手术期预防万古霉素进行围手术期预防n 病人已知有MRSA定植n医院有MRSA高流行率，对发生SSI后果严重的手术（如心脏和关节置换）n病人对内酰胺类过敏v由于缺乏抗G菌活性，同时推荐联合头孢菌素v但以上推荐主要基于专家意见，而非临床数据19MetaMeta分析分析分析分析: :万古霉素不比与万古霉素不比与万古霉素不比与万古霉素不比与 内酰胺更有效预防心脏内酰胺更有效预防心脏内酰胺更有效预防心脏内酰胺更有效预防心脏术后感染术后感染术后感染术后感染 7项研究，但只有一项项研究，但只有一项MRSA的流行率高，而且是基于早期的临床试验，的流行率高，而且是
14、基于早期的临床试验，可能不能反映当今情况可能不能反映当今情况按感染部位分类按感染部位分类 按病原菌分类按病原菌分类RR1 万古霉素预防后万古霉素预防后SSI发生风险高于发生风险高于内酰胺类，内酰胺类，RR3%万古霉素可能提供好处其中3-10%万古霉素提供的益处可能为实验误差10%万古霉素确有优势该结论来自决策分析模型，尚需该结论来自决策分析模型，尚需大规模临床试验验证大规模临床试验验证InfectControlHospEpidemiol 2011;32:342-50.22万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素vsvs头孢唑林头孢唑林头孢唑林头孢唑林 脑脊髓液分流管安置术后感染脑脊髓液分流管安置术后感
15、染脑脊髓液分流管安置术后感染脑脊髓液分流管安置术后感染在MRSA检出率为39%时，万古霉素显著降低脑脊髓液分流管安置术后感染 4%vs12%J Hosp Infect 2008; 69:337-44. 23骨关节手术骨关节手术骨关节手术骨关节手术 股骨颈骨折手术股骨颈骨折手术 头孢唑啉和万古霉素预防后SSI发生率没有差异（n=263，随访7天，患者MRSA鼻腔定植率6.8%），但使用万古霉素较少筛选出多重耐药菌InfectControlHospEpidemiol27,1366-1371. 髋关节和膝关节成形术髋关节和膝关节成形术 头孢呋辛vs万古霉素预防后SSI发生率没有差异（n=470，平均
16、随访2.5年，MRSA分离率25%)JArthroplasty2010;25:1078-82.242010年年CHINET监测网各医院金葡菌中监测网各医院金葡菌中MRSA检出率检出率医院医院金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌医院医院金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌MRMR株数株数/ /总株数总株数（% %）MRMR株数株数/ /总株数总株数（% %）上海一家大学医院上海一家大学医院265/40964.8 上海一家儿科医院上海一家儿科医院/ /42/36511.5 上海一家大学医院上海一家大学医院274/44361.9 上海一家儿科医院上海一家儿科医院/ /115/47024.5 北京一家大学医院北京一家
17、大学医院243/56043.4 重庆一家大学医院重庆一家大学医院/ /76/12560.8 武汉一家大学医院武汉一家大学医院361/57862.5 兰州一家大型医院兰州一家大型医院/ /85/14259.9 杭州一家大学医院杭州一家大学医院103/20949.3 乌鲁木齐一家大学乌鲁木齐一家大学医院医院207/34959.3 广州一家大学医院广州一家大学医院66/10165.3 合肥一家大学医院合肥一家大学医院169/27761.0 北京一家大型医院北京一家大型医院191/24677.6 昆明一家大学医院昆明一家大学医院103/17857.9 总计总计2300/445251.725n CHIN
18、ET 2010资料：资料：2010年全国14家大型医院（12家综合医院+2家儿科医院）的MRSA检出率11.5-77.6%，平均为51.7%n华西医院2010年MRSA检出率为34%n全国不同医院间MRSA检出率差异大n综合医院儿童医院n大学医院的资料市级、县级医院的情况26MRSAMRSA监测数据监测数据监测数据监测数据v 对MRSA监测数据的解释要非常慎重v医院内临床标本中MRSA分离往往高，有选择性偏倚：送检时或之前许多患者已接受过抗菌治疗，选择出MRSAv导致SSI的金葡菌常来自患者鼻腔定植菌 NEnglJMed2001;344:11-6.v鼻腔筛查结果可能较有价值，但是否广泛推行有争
19、论v华西医院入ICU者鼻腔筛查MRSA定植率6.8%27万古霉素的定位万古霉素的定位万古霉素的定位万古霉素的定位v 仅适用特定手术（发生SSI后果极为严重时）：如部分心脏手术（换瓣或植入物手术）、脑脊髓液分流管安置术等v需要有SSI监测数据，包括病原体种类和敏感性数据的支持，不能用全院性的临床分离株监测数据代替SSI的监测。v对高危病人推荐进行鼻腔MRSA筛查v到底MRSA检出率多高可能确需万古霉素替换头孢唑林尚未有统一的结论，目前数据支持10%作为一个相对合理的选择。28头孢唑林的定位头孢唑林的定位头孢唑林的定位头孢唑林的定位基于现有证据：基于现有证据： 头孢唑林仍是大多数手术头孢唑林仍是大
20、多数手术SSI预防的首要选择预防的首要选择除外除外n 肝脏手术肝脏手术n 阑尾手术阑尾手术n 直结肠手术直结肠手术n 有有MRSA高风险的心脏手术等高风险的心脏手术等29局部使用抗菌药物预局部使用抗菌药物预防防SSI？30腹部手术腹部手术腹部手术腹部手术v 局部使用抗菌药物（外用卡那霉素）仅被推荐用局部使用抗菌药物（外用卡那霉素）仅被推荐用于极度肥胖患者接受腹腔镜时。于极度肥胖患者接受腹腔镜时。JAntimicrobChemother2011;66:693-701.证据：两项观察性研究（总n=1237） ObesSurg2004;14:9704.SurgInfect(Larchmt)2009;
21、10:537.v结肠手术时局部使用含庆大霉素海绵可能增加结肠手术时局部使用含庆大霉素海绵可能增加SSI（30%vs21%，P0.05)证据：一项大规模随机对照试验（n=602）NEnglJMed2010;363:103849.31直结肠手术的肠道准备直结肠手术的肠道准备直结肠手术的肠道准备直结肠手术的肠道准备v 当使用静脉抗菌药物与方式，对择期手术进行机械性肠道当使用静脉抗菌药物与方式，对择期手术进行机械性肠道准备没有益处准备没有益处证据：Meta分析（n=4770）Cochrane2009CD001544v口服抗菌药物（新霉素、红霉素）需结合肠道准备才有效口服抗菌药物（新霉素、红霉素）需结合
22、肠道准备才有效v联合口服和静脉更有效联合口服和静脉更有效证据：Meta分析（n=30880）联合比单用静脉(RR0.55,95%CI0.41-0.74)联合比单用口服(RR0.34,95%CI0.13-0.87) Cochrane2009CD00118132骨科手术骨科手术骨科手术骨科手术v 含抗菌药物骨水泥：能减低含抗菌药物骨水泥：能减低SSI发生率发生率从从2.3%到到1.2%证据：证据：Meta分析（分析（n=35659） ActaOrthop2008;79:33541. v 含抗菌药物药珠：缺乏有力证据证明有效含抗菌药物药珠：缺乏有力证据证明有效v 抗菌药物局部灌洗：缺乏有力证据证明有
23、效抗菌药物局部灌洗：缺乏有力证据证明有效 JAntimicrobChemother2011;66:693-701.33心肺手术心肺手术心肺手术心肺手术v 胸骨切口胸骨切口sternotomy：局部使用含庆大霉素海：局部使用含庆大霉素海绵有争议绵有争议 JAntimicrobChemother2011;66:693-701.证据：证据：n 一项随机对照试验（一项随机对照试验（n=2000）证明可将）证明可将SSI从从9%将至将至4.3% （P1500)未能证实其效果未能证实其效果JAMA2010;304:75562.v 肺切除手术，在全身用药的基础上胸腔内使用抗肺切除手术，在全身用药的基础上胸腔
24、内使用抗菌药物可能减低菌药物可能减低SSI 证据：一项对照试验（证据：一项对照试验（n=504），局部加用夫西地酸后），局部加用夫西地酸后SSI从从6.4%将至将至1% (P0.05)AnnThoracCardiovascSurg2001;7:146.34眼科手术眼科手术眼科手术眼科手术v 推荐局部使用抗菌药物，如灌洗、房内注射等推荐局部使用抗菌药物，如灌洗、房内注射等依据依据n抗菌药物较难在眼科手术部位达到有效浓度抗菌药物较难在眼科手术部位达到有效浓度n大量回顾性研究证实局部用药的疗效大量回顾性研究证实局部用药的疗效JCataractRefractSurg1997;23:1114.AmJOp
25、hthalmol2001;131:293300.JCataractRefractSurg2006;32:43841.35局部用药总结局部用药总结局部用药总结局部用药总结v 局部用药能降低一些局部用药能降低一些SSI的发生率：的发生率：n 关节成形术关节成形术n 白内障手术白内障手术n 肥胖患者的腹腔手术肥胖患者的腹腔手术v 但多需要联合静脉给药但多需要联合静脉给药36其他其他其他其他v 对于正在接受抗菌药物的病人，是否需要进行抗对于正在接受抗菌药物的病人，是否需要进行抗菌药物预防？菌药物预防？v 是是37关于围手术期预防性使用抗菌药物关于围手术期预防性使用抗菌药物关于围手术期预防性使用抗菌药物
26、关于围手术期预防性使用抗菌药物 TipsTips依从性是国内外都面临的问题依从性是国内外都面临的问题临床情况多变，规定和指南都没有覆盖围手术期预防的各方面临床情况多变，规定和指南都没有覆盖围手术期预防的各方面华西医院管理围手术期抗菌药物预防的华西医院管理围手术期抗菌药物预防的Tips：n 协作：除了管理者（如质控科或医务部人员）、临床药师、感染科医师、感控专业人员、临床微生物师等构成团队协作外，关键还要让外科医师参与n反馈和交流远比教育培训有效：参加晨交班、参加外科科室医师例会、参加外科科室学术活动、定期的交流反馈会议等多种形式n直接交流远比书面通报有效：对临床具体情况，交流和沟通n专业性强的问题，尤其是指南未能覆盖或推荐意见缺乏强有力证据时，与相应外科科室沟通，学术讨论后制定可行性方案n行为改变非能一蹴而就，耐心+持续沟通交流3839
