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1、导管溶栓治疗急性下肢DVTStillwatersrundeep.流静水深流静水深,人静心深人静心深Wherethereislife,thereishope。有生命必有希望。有生命必有希望n急性下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是血管外科常见病。n急性期治疗不当：n近端静脉堵塞致静脉回流障碍n静脉瓣膜破坏致静脉逆流n引起下肢静脉高压及相应的临床表现 目前：抗凝治疗和血栓清除术。n抗凝药物能在一定程度上阻止血栓的进一步形成，但并不能清除已存在的血栓，治疗效果有限。n血栓清除术：n取栓术、机械性血栓清除和CDT等。导管溶栓： CDT 是将溶栓导管插入髂股腘静脉
2、血栓中的一种介入性溶栓方法， 减少出血风险、 提高血栓清除率，快速开放受阻的静脉。临床得到了迅速普及和发展。CDT的几个临床问题n（一），导管溶栓入路及方法n顺行入路：顺行入路：n1 经小隐静脉：n适用于中央型和混合型下肢DVT，n2 经大隐静脉：n适用于中央型和混合型下肢DVT，n3 经腘静脉：适用于中央型DVT，n逆行入路：逆行入路：经以上入路无法置管者n1，经颈静脉置管：n右颈静脉置入，导管头端尽量放置在患肢股静脉远端。n2，经股静脉置管：n健侧股静脉入路，翻下腔，将导丝逆行置入患肢髂股静脉内并交换溶栓导管，溶栓导管头端置于患肢股静脉远端。1、经腘静脉入路n腘静脉穿刺方法n（1）俯卧位n
3、（2）深静脉顺行造影，标记腘静脉n（3）超声定位n穿刺困难n管理问题急性右下肢急性右下肢DVT穿刺针穿刺针鞘第一天第5天2、经小隐静脉置管溶栓:正常血流入腘静脉或交通支膝下入腘静脉n俯卧位，外踝与跟腱处n切口2cm，暴露小隐，n置入4导管鞘、溶栓导管问题: 切口 游离体位 静脉直径细,入鞘难Case1病史3天溶栓第2天3、经大隐静脉入路n直接穿刺置管、切开，n路径图辅助、导丝经交通支n置入腘、股静脉 问题问题:交通支的走向，进入腘静脉困难 病史4天经交通支进入深静脉经交通支进入深静脉（二）溶栓药物的使用（二）溶栓药物的使用 n尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活物及链激酶链激酶：过敏及出血风险较大n
4、尿激酶、重组t-PA：n较好的溶栓效果、较低的出血发生率等特点成为临床治疗DVT的首选，但后者费用较高，临床以尿激酶使用较为普及。尿激酶n使用剂量和方法目前尚无统一的标准，中国药典对肺动脉栓塞有溶栓方案n导管溶栓专家共识推荐导管溶栓专家共识推荐n首先将25万U + NS 50ml，经溶栓导管注入，然后用高压泵经溶栓导管（脉冲式）注射尿激酶，60-80万U /24h，分2次，60分钟/次，间歇期经导管滴注肝素100-150mg/24h；n持续匀速泵入尿激酶（24h总量6080万单位），同时给予患者皮下注射低分子肝素5000U，每12h一次，一般连续应用7天。rt-PAn可选择性地激活血栓部位的纤
5、溶酶原，使其转化为纤溶酶而溶解血栓，n使用剂量、方法目前无统一标准n给药方法：50mg溶于NS100ml中，首先10mg静脉推注，其余40mg在2h内匀速静脉泵入 n不能长时间应用，计划的剂量用完后如果没有达到预期的溶栓效果不能再追加剂量 凝血指标 抗凝治疗：抗凝治疗： 凝血时间，肝素，要求PT延长2-3倍(20-30min)， PT30min减少用量。 活化部分凝血活酶时间（APTT），肝素,延长1.5-2.5倍为宜。 血清肝素浓度: 达到0.3-0.5u/ml。 溶栓治疗溶栓治疗: 血浆纤维蛋白原测定：正常2-4g/L，如1.5g/L减量，如1.0g/L停用。 凝血酶原时间：正常11-13
6、s，超过25s为异常。 凝血酶时间：正常16-18s，溶栓期间不宜超过正常的3-4倍，60s较为理想。n造影复查造影复查n每48h，若导管溶栓段血栓大部或全部溶解，根据溶栓段长度可将导管后撤20-30cm。n溶栓时间溶栓时间n病史7天: 导管术后4-5d拔出，n病史7-14天：拔管时间延长至6-8天。n导管溶栓的中止指标导管溶栓的中止指标：n出血或严重感染并发症时；n纤维蛋白原水平1.0g/L；n腘静脉以上主干静脉恢复通畅；n连续4-5天溶栓后造影见溶栓结果无进展。（三）滤网拦截血栓的问题nCDT是否需要放置滤网，意见不一，n第二版指南：可以考虑n国内35 家医院参加的多中心研究，约有50%-
7、70% 可能发生PE, 致死性PE 发生率为2厘米血栓n本组：72例急性DVT，置入滤网，n造影；12例拦截血栓，16.7%滤网下方血栓n滤器放置部位:血栓形成、捕获栓子n导致下腔静脉阻塞，文献报道有症状为210，但无症状者能高达30n因下腔静脉血流缓慢且滤器局部存在的涡流而导致血栓形成，或者由于滤器上捕获的血栓栓子而继发血栓形成，但二者很难区分。（四）CDT疗效n（1），与抗凝相比：显著提高疗效n n多个随机研究表明：CDT与单纯抗凝相比，血栓消除率为63%vs20%，高出3倍。n n挪威的多中心研究：在急性DVT病人治疗中与单纯抗凝相比；导管溶栓48%病人血栓完全溶解、40%病人血栓50%
8、-90%溶解，六个月随访：溶栓组静脉通畅率为64%、抗凝组为36%n（2）导管溶栓与外周溶栓比较：n多个临床研究n两者相比导管溶栓具有一定的优势，能显著提高静脉血栓的溶解率，治疗时间短，并发症少，降低静脉血栓后遗症的发生率第二版第二版DVT指南推荐：指南推荐：n对于急性中央型或混合型DVT，n14d，全身情况较好，生存期1y，n如出血风险较小，且条件和技术水平允许，建议导管溶栓治疗n对于不具备导管溶栓的条件，可考虑系统性溶栓治疗。n不推荐常规应用系统性溶栓治疗（五）常见并发症的处理（五）常见并发症的处理n1出血：出血：穿刺点周围出血、渗血或血肿，5-11%。n颅内出血1%，腹膜后1%，泌尿、胃
9、肠道约3%，n相关因素：相关因素：n溶栓剂量、时间长短，n抗凝的程度、个体差异。n预防：预防：n合适的鞘管（4-5F）、n避免多次穿刺、n切开的皮下组织妥当止血，n适当加压包扎等措施可减少该并发症的发生。n注意监测凝血功能、防止溶栓药物过量。2导管周围血栓形成导管周围血栓形成：n原因n导管置入后致静脉回流受阻和/或抗凝治疗不充分。n预防：n（1）选择适合尺寸的溶栓导管，如经大隐静脉和小隐静脉置管时应选用4F的导管，避免导管过粗，干扰大、小隐静脉的回流；n（2）从外鞘管内滴注肝素。n（3）充分抗凝：如低分子肝素5000U，每12h一次，一般连续应用7天或注射尿激酶间歇期经导管滴注肝素100-150mg/24h。3，导管继发感染：n表现为导管置入途径的浅静脉炎症状，伴有发热。n处理：处理：n硫酸镁湿热敷患处，n抗生素，n3天后症状仍不能改善：拔管。n如有菌血症症状：血培养+药敏，选用敏感抗生素治疗。
