《急心力衰竭的范化治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急心力衰竭的范化治疗（52页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、急性心力衰竭的规范化治疗急性心力衰竭的规范化治疗广州市红十字会医院广州市红十字会医院吴同果吴同果n心力衰竭的发生率逐年升高，已成为心力衰竭的发生率逐年升高，已成为本世纪最严重的医学难题之一本世纪最严重的医学难题之一 n我国现有心力衰竭患者我国现有心力衰竭患者11001100万万n总体心力衰竭患病率为总体心力衰竭患病率为0.9%0.9%，其中男，其中男性为性为0.7%0.7%，女性为，女性为1.0%1.0%心衰是我国重大的卫生问题心衰是我国重大的卫生问题中华心血管病杂志中华心血管病杂志2003年年1月第月第31卷第卷第1期期急性心力衰竭急性心力衰竭是心衰患者死亡主要原因是心衰患者死亡主要原因中国
2、心血管病研究2008年8月第6卷第8期急性心力衰竭急性心力衰竭59%所有其他因素所有其他因素41%据调查，我国心衰死亡患者有据调查，我国心衰死亡患者有59%为急性心力衰竭为急性心力衰竭p分类与治疗原则分类与治疗原则p治疗流程治疗流程p2013 ACCF/AHA心衰治心衰治疗更新要点与进展疗更新要点与进展主要内容主要内容 尚未统一，主要根据病因、诱因、血流动力学与临床特征尚未统一，主要根据病因、诱因、血流动力学与临床特征一、一、 急性左心衰竭：急性左心衰竭：p慢性心衰急性失代偿慢性心衰急性失代偿p急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征p高血压急症高血压急症p急性心瓣膜功能障碍急性心瓣膜功能障碍p急
3、性重症心肌炎和围生期心肌病急性重症心肌炎和围生期心肌病p严重心律失常严重心律失常: 过慢、过快过慢、过快 急性心力衰竭诊断和治疗指南急性心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2010,38(3):195-208临床分类临床分类左心衰竭主要表现为肺循环淤血左心衰竭主要表现为肺循环淤血应急性血压升高应急性血压升高临床分类临床分类二、急性右心衰竭急性右心衰竭: :急性右心室梗死急性右心室梗死三、非心源性急性心衰三、非心源性急性心衰p高心排血量综合征高心排血量综合征p严重肾脏疾病（心肾综合征）严重肾脏疾病（心肾综合征）p严重肺动脉高压严重肺动脉高压p大块肺栓塞等：解除梗阻大块肺栓塞
4、等：解除梗阻 急性心力衰竭诊断和治疗指南急性心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2010,38(3):195-208右心衰竭主要表现为体循环淤血右心衰竭主要表现为体循环淤血血压降低血压降低水钠潴留是心力衰竭出现症状的主要原因美国急性心衰分类法美国急性心衰分类法（clinical scenario分类）nCS1：nSBP140mmHg，n心衰症心衰症状状突突发发，以弥漫性肺水，以弥漫性肺水肿为肿为主，主，n无或无或轻轻微体循微体循环环水水肿肿，n心室充盈心室充盈压压升高，升高，LVEF代代偿偿，n病生以血管性心衰病生以血管性心衰为为特点，特点，n常常见见于高血于高血压压引起
5、的急性左心衰引起的急性左心衰。n治治疗疗首首选选血管血管扩张剂扩张剂，如硝酸甘油、硝普如硝酸甘油、硝普钠钠或或BNPn确有容量确有容量负负荷荷过过重可重可与与利尿利尿剂联剂联用用。一般降。一般降压压30-40mmHg，即可，即可缓缓解症解症状状。不用正性肌力。不用正性肌力药药。nCS2：nSBP100-140mmHg,n心衰症状体征逐渐发生，心衰症状体征逐渐发生，以体循环水肿为主以体循环水肿为主，n心室充盈压逐渐升高，心室充盈压逐渐升高，n以及颈静脉充盈和肺高压，以及颈静脉充盈和肺高压，n其他器官功能不全或衰竭表现，如肝肾功能不全，其他器官功能不全或衰竭表现，如肝肾功能不全，贫血，低蛋白血症等
6、，贫血，低蛋白血症等，n临床多见于慢性心衰急性失代偿临床多见于慢性心衰急性失代偿。n首选利尿剂，首选利尿剂，如推注或静滴呋塞米，若血压正常如推注或静滴呋塞米，若血压正常也也可用奈西利肽，视病情酌用正性肌力药。可用奈西利肽，视病情酌用正性肌力药。美国急性心衰分类法美国急性心衰分类法（clinical scenario分类）nCS3：nSBP100，迅速或逐，迅速或逐渐渐出出现现症症状状和体征，和体征，n呈低灌注或心源性休克呈低灌注或心源性休克，轻轻度体、肺循度体、肺循环环淤血，淤血，n心室充盈心室充盈压压升高。升高。nCS3a-明确低灌注或心源性休克；明确低灌注或心源性休克；nCS3b-血血压压
7、低，但无明低，但无明显显低灌注，低灌注，尚尚未未达达到心源性休到心源性休克克n治治疗疗：主要用正性肌力：主要用正性肌力药药，早期多巴，早期多巴酚酚丁丁胺胺、米力、米力农农或左西孟旦作或左西孟旦作为为短期短期稳稳定生命体征，改善定生命体征，改善终终末器官灌末器官灌注，一旦注，一旦稳稳定定尽尽早撤除正性肌力早撤除正性肌力药药。n经补经补液，使用正性肌力液，使用正性肌力药药无法无法维维持血持血压压和器官灌注，和器官灌注，可适可适当当用血管收用血管收缩剂缩剂，如去甲如去甲肾肾上腺素，但只能短期上腺素，但只能短期使用，以免增加心使用，以免增加心脏脏后后负负荷。荷。美国急性心衰分类法美国急性心衰分类法（c
8、linical scenario分类）nCS4：n急性冠脉综合征伴急性心衰急性冠脉综合征伴急性心衰.n血管扩张剂适用于血管扩张剂适用于SBP140，n但不推荐硝普但不推荐硝普钠钠，因有引起冠脉窃血潜在作用，因有引起冠脉窃血潜在作用n当当SBP不低于不低于110，较较大大剂剂量硝酸量硝酸酯类酯类与与小小剂剂量量呋呋塞米塞米联联合合优优于大于大剂剂量量呋呋塞米和小塞米和小剂剂量硝酸量硝酸酯酯的的组组合，合，n应应注意注意监测监测血血压压等生命体征，可酌情使用正性等生命体征，可酌情使用正性肌力肌力药药，但早期不主，但早期不主张张使用洋地使用洋地黄黄。美国急性心衰分类法美国急性心衰分类法（clinic
9、al scenario分类）nCS5：单纯右心衰：单纯右心衰n迅速或逐渐出现心衰症状，无肺水肿，迅速或逐渐出现心衰症状，无肺水肿，n存在体静脉充血体征，多有液体潴留存在体静脉充血体征，多有液体潴留.n当当SBP100，首，首选选利尿利尿剂剂，nSBP90，推荐正性肌力，推荐正性肌力药药，n若若SBP无法无法100，可，可选选用升用升压药压药，多巴，多巴胺胺可能更好，可能更好，n不宜用不宜用ACEI、ARB和和BB，n合合并并房房颤颤用西地用西地兰兰。n急性右心梗（常急性右心梗（常并并下壁梗死），初始治下壁梗死），初始治疗疗以大量以大量扩扩容容为为主，主，应应尽尽早早PCI.n肺栓塞引起右心衰，
10、若无禁忌肺栓塞引起右心衰，若无禁忌,使用使用华华法林和肝素，在法林和肝素，在溶栓溶栓时间时间窗窗内内应选择应选择溶栓治溶栓治疗疗.美国急性心衰分类法美国急性心衰分类法（clinical scenario分类）p分类与治疗原则分类与治疗原则p治疗流程治疗流程p2013 ACCF/AHA心衰治疗更心衰治疗更新要点与进展新要点与进展主要内容主要内容近近30年心衰的治疗效果年心衰的治疗效果 相对危险相对危险2年病死率年病死率无（无（80年代末）年代末） 35%ACEI/ARB 23% 27%- -阻滞剂阻滞剂 35% 18%醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 30% 13%非药物治疗非药物治疗 CRT、ICD、
11、CRT-D 36% 8% Omega 3FA总体情况总体情况 9% 50% 7% 15-20% 初始治疗初始治疗一般处理：体位、吸氧（鼻导管或面罩）等一般处理：体位、吸氧（鼻导管或面罩）等药物：呋塞米或其他襻利尿剂、药物：呋塞米或其他襻利尿剂、吗啡吗啡、毛花甙、毛花甙C C、氨、氨茶碱或其他支气管解痉剂茶碱或其他支气管解痉剂进一步治疗进一步治疗根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物和缩血管药物和缩血管药物 根据病情需要采用非药物治疗方法：根据病情需要采用非药物治疗方
12、法： 主动脉内球囊反搏、无创性或气管插管主动脉内球囊反搏、无创性或气管插管 呼吸机辅助通气和血液净化等呼吸机辅助通气和血液净化等 动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案急性心衰处理流程急性心衰处理流程 急性心力衰竭诊断和治疗指南急性心力衰竭诊断和治疗指南. .中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2010,38(3):195-208,2010,38(3):195-208缓解各种严重症状缓解各种严重症状n低氧血症和呼吸困难：低氧血症和呼吸困难：n采用不同方式吸氧，包括鼻导管吸氧、面罩采用不同方式吸氧，包括鼻导管吸氧、面罩吸氧吸氧，n无创无创或气管插管
13、的呼吸机辅助通气治疗；或气管插管的呼吸机辅助通气治疗；n胸痛胸痛、焦虑和焦虑和烦躁烦躁：应用吗啡应用吗啡（IIa/b类建议，证据水平：类建议，证据水平：C） ；缓解各种严重症状缓解各种严重症状呼吸道痉挛：呼吸道痉挛： 应用支气管解痉药物（应用支气管解痉药物（IIa类建议，证据类建议，证据水平：水平：C）；）；淤血症状：淤血症状： 利尿剂有助于减轻肺淤血和肺水肿，缓利尿剂有助于减轻肺淤血和肺水肿，缓解呼吸困难解呼吸困难,是是HF基础用药基础用药（I类建议，类建议，证据水平：证据水平：B） 。亨利氏襻利尿剂如亨利氏襻利尿剂如呋塞米等首选呋塞米等首选，噻嗪类利，噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂等作辅助或替代
14、尿剂、保钾利尿剂等作辅助或替代( (增加利尿增加利尿效果，减少低钾效果，减少低钾）。）。临床研究表明，利尿剂低剂量临床研究表明，利尿剂低剂量联合应用联合应用，其，其疗效优于单一利尿剂的大剂量，不良反应也疗效优于单一利尿剂的大剂量，不良反应也更少。更少。如何使用：静脉维持还是分次注射？如何使用：静脉维持还是分次注射？(DOSE)利尿剂的应用利尿剂的应用（类，类，B B级）级）肺淤血、体循环淤血及水肿明显者肺淤血、体循环淤血及水肿明显者p严格限制饮水量和静脉输液速度严格限制饮水量和静脉输液速度p无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、大汗无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、大汗淋漓等）淋漓等）:
15、:每天摄入液体量一般宜在每天摄入液体量一般宜在1500 ml1500 ml以内，以内，不要超过不要超过2000 ml2000 ml，保持每天水出入量负平衡约，保持每天水出入量负平衡约500 ml/d500 ml/dp严重肺水肿者的水负平衡为严重肺水肿者的水负平衡为1000-2000 ml/d1000-2000 ml/d，以，以减少水钠潴留和缓解症状。减少水钠潴留和缓解症状。p3-5 d3-5 d后，如淤血、水肿明显消退，应减少水负平后，如淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡 在水负平衡下应防止低血钾、在水负平衡下应防止低血钾、避免低血容量
16、，保护肾功能避免低血容量，保护肾功能。出、入量管理出、入量管理急性左心衰竭的监测方法急性左心衰竭的监测方法（一）无创性监测（一）无创性监测 床边监护仪持续测量：体温、心率、呼吸频率、血压、心电床边监护仪持续测量：体温、心率、呼吸频率、血压、心电图和血氧饱和度、图和血氧饱和度、精确尿量测定精确尿量测定等。等。 （推荐强度（推荐强度类，证类，证据强度据强度B B级）级）（二）血流动力学监测（二）血流动力学监测 （1 1）床边漂浮导管：测定主要的血流动力学指标）床边漂浮导管：测定主要的血流动力学指标 （推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级） （2 2）外周动脉插管：持续监测动脉血压
17、，还可抽取动脉血样）外周动脉插管：持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查。标本检查。 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级） （3 3）肺动脉插管：鉴别心原性或非心原性（例如肺原性）病）肺动脉插管：鉴别心原性或非心原性（例如肺原性）病因；对于病情极其严重，例如心原性休克的患者，可提供更多因；对于病情极其严重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血流动力学信息。的血流动力学信息。 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级） AHF分类分类 ForresterForrester法分期法分期与与临床分级临床分级临床体征、血流临床体征、血流动力学；动力学；
18、 肺水肿肺水肿肺水肿肺水肿 PCWP PCWP 18mmHg18mmHg组组组组 织织织织 灌灌灌灌 注注注注CICI2.2 L/min/m2.2 L/min/m2 2I I 期期期期-I I级级级级II II 期期期期-IIII级级级级IVIV期期期期-IVIV级（皮肤级（皮肤级（皮肤级（皮肤湿、冷）湿、冷）IIIIII期期期期- -IIIIII级（皮肤级（皮肤级（皮肤级（皮肤干、冷）干、冷）正常正常肺水肿肺水肿低血容量低血容量利尿剂利尿剂血管扩张剂血管扩张剂BP正常：血管扩张剂正常：血管扩张剂BP：正性肌力药、升压药：正性肌力药、升压药输液治疗输液治疗（皮肤干、暖）（皮肤干、暖）（皮肤湿、
19、暖）（皮肤湿、暖）收缩压收缩压肺淤血肺淤血推荐的治疗方法推荐的治疗方法100 mm Hg100 mm Hg有有利尿剂（呋塞米）利尿剂（呋塞米）+ +血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠、血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠、重组人重组人B B型利钠肽、乌拉地尔）型利钠肽、乌拉地尔）90-100 mm 90-100 mm HgHg有有血管扩张剂和血管扩张剂和/ /或正性肌力药物（洋地黄、多巴酚丁或正性肌力药物（洋地黄、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）90 mm Hg90 mm Hg( (脉搏）脉搏）有有此情况要考虑心原性休克此情况要考虑心原性休克血流动力学监测下进行治疗血
20、流动力学监测下进行治疗适当补充血容量适当补充血容量正性肌力药物如多巴胺，必要时加用去甲肾上腺正性肌力药物如多巴胺，必要时加用去甲肾上腺素，效果仍不佳考虑肺动脉插管监测血流动力学和素，效果仍不佳考虑肺动脉插管监测血流动力学和使用使用IABPIABP、心室机械辅助装置、心室机械辅助装置PCWPPCWP高者可考虑少量硝普钠高者可考虑少量硝普钠 急性心力衰竭诊断和治疗指南急性心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2010,38(3):195-208急性心衰血管活性药物的选择应用急性心衰血管活性药物的选择应用nD:血管扩张药物血管扩张药物n硝酸酯类药物（硝酸酯类药物（I类建议，证据水
21、平：类建议，证据水平：B）n适合于冠心病心衰适合于冠心病心衰n硝普钠（硝普钠（I类建议，证据水平：类建议，证据水平：C；）n适合于高血压性心衰适合于高血压性心衰n但因有窃血现象，但因有窃血现象，ACS的心衰不宜使用，特别是的心衰不宜使用，特别是AMI患者患者24小时内。小时内。nrhBNP（IIa类建议，证据水平：类建议，证据水平：B）n乌拉地尔（乌拉地尔（IIa类建议，证据水平：类建议，证据水平：C）急性左心衰竭的急性左心衰竭的常用常用药物药物nE：正性肌力药物正性肌力药物n 洋地黄类（洋地黄类（IIa类建议，证据水平：类建议，证据水平：C）n多巴胺（多巴胺（Dopamine，DA）（）（I
22、Ia类建议，类建议，证据：证据：C）n 多巴酚丁胺（多巴酚丁胺（Dobutamine）（）（IIa类建议，类建议，证据：证据：C）n PDEI（IIb类建议，证据水平：类建议，证据水平：C） n 新药：新药：左西孟旦（左西孟旦（Levosimendan）（）（IIa类建议，证据：类建议，证据：B）：适合于：适合于BB使用后。使用后。 n急性左心衰或在原有慢性心衰基础急性左心衰或在原有慢性心衰基础上的急性加重，必须迅速纠正血液上的急性加重，必须迅速纠正血液动力学紊乱，动力学紊乱，n“强心、利尿、扩血管强心、利尿、扩血管”是最迅速是最迅速而有效的措施。而有效的措施。n尤其当伴有低排血量、低血压时，
23、尤其当伴有低排血量、低血压时，n为保证肾脏等重要脏器的灌注，正为保证肾脏等重要脏器的灌注，正性肌力药物是首选的救命药物。性肌力药物是首选的救命药物。n洋地黄的应用洋地黄的应用n唯一减慢心率的强心药物唯一减慢心率的强心药物n急性心力衰竭可改善预后，特别是伴有肾脏急性心力衰竭可改善预后，特别是伴有肾脏功能不全的患者，提高肾灌注压，改善肾功功能不全的患者，提高肾灌注压，改善肾功能，进一步改善预后（能，进一步改善预后（IIa） 。n慢性心力衰竭患者，可改善症状，未减少死慢性心力衰竭患者，可改善症状，未减少死亡率（亡率（IIb）。）。nACEI: nAHF的急性期患者不宜应用（的急性期患者不宜应用（II
24、b类建议，类建议， 证据：证据：C）nAMI后的后的AHF可以试用（可以试用（IIa类建议，证类建议，证据：据：C）n在急性期病情稳定在急性期病情稳定48h后后，逐渐加量（逐渐加量（I类建议，证据：类建议，证据：A）p分类与治疗原则分类与治疗原则p治疗流程治疗流程p2013 ACCF/AHA心衰治疗更心衰治疗更新要点与进展新要点与进展主要内容主要内容血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂指征指征剂量剂量主要副作用主要副作用其他其他硝酸甘油硝酸甘油5-单硝酸盐单硝酸盐急性心衰，急性心衰，血压足够血压足够 开始开始20g/min，增至，增至200g/min 低血压、头痛低血压、头痛 持续使用产生
25、耐持续使用产生耐药性药性 二硝酸异山梨醇二硝酸异山梨醇酯酯急性心衰，急性心衰，血压足够血压足够 开始开始1mg/h增至增至10mg/h 低血压、头痛低血压、头痛持续使用持续使用 产生耐药性产生耐药性硝普钠硝普钠高血压危象，高血压危象，应用正性肌力应用正性肌力药仍有心源性药仍有心源性休克休克 0.3-5g/kg/min低血压，低血压，氰酸盐氰酸盐 中毒中毒具有光敏性，具有光敏性， 冠脉窃血潜在作冠脉窃血潜在作用。用。Nesiritidea（脑钠素）（脑钠素）急性失代偿性急性失代偿性心衰心衰急急入入2g/kg+维持维持0.015-0.03g/kg/min 低低血压血压 专家评注：专家评注：“去负荷
26、去负荷”是关键，不去负荷难以使病情稳定。是关键，不去负荷难以使病情稳定。Pre-Pro-BNP1-13426-氨基信号序列N-端端Pro-BNP1-76BNP77-108Pro-BNP1-108t1/2 = 18 分钟 室壁张力增加室壁张力增加t1/2 = 60-120 分钟BNP与与NT-proBNP的合成与分泌的合成与分泌急性失代急性失代偿性心衰性心衰时，利，利钠肽系系统被被“压倒倒”内皮素内皮素醛固酮醛固酮血管紧张素血管紧张素肾上腺素肾上腺素心衰的标志就是心衰的标志就是BNPBNP绝对或相对不绝对或相对不足足 恰如糖尿病恰如糖尿病是一种胰岛素绝对是一种胰岛素绝对或相对不足的疾病或相对不足
27、的疾病这时候，补充外源性的重组人脑利钠肽（这时候，补充外源性的重组人脑利钠肽（rhBNPrhBNP）显得非常重要）显得非常重要Adapted from Burnett JC. J Hypertens. 1999;17(Suppl 1):S37-S43.脑利钠肽脑利钠肽新活素（新活素（rhBNPrhBNP）2001年年2005年年2010年年2011年年2012年年新活素2160例期临床试验结果发布新活素上市，一类新药，拥有自主知识产权30年以来,美国FDA首个批准的治疗急性心衰的药物2009年年美国ACC/AHA心衰诊疗指南推荐中国首部急性心力衰竭诊断和治疗指南推荐欧洲ESC心衰诊疗指南推荐重
28、组人脑利钠肽治疗心力衰竭安全性和疗效的开放性随机、对照、多中心临床研究-2160例IV期临床试验牵头人牵头人: :胡大一胡大一2008年年4月月 2009年年12月月基因重组人脑钠肽（基因重组人脑钠肽（基因重组人脑钠肽（基因重组人脑钠肽（rhBNPrhBNP）-心活素心活素心活素心活素能明显改能明显改能明显改能明显改善急性失代偿性心力衰竭患者及慢性失代偿性心善急性失代偿性心力衰竭患者及慢性失代偿性心善急性失代偿性心力衰竭患者及慢性失代偿性心善急性失代偿性心力衰竭患者及慢性失代偿性心力衰竭急性发作患者的血流动力学参数、改善呼力衰竭急性发作患者的血流动力学参数、改善呼力衰竭急性发作患者的血流动力学
29、参数、改善呼力衰竭急性发作患者的血流动力学参数、改善呼吸困难及全身症状，吸困难及全身症状，吸困难及全身症状，吸困难及全身症状，安全性好安全性好安全性好安全性好；IVIV期临床试验充分肯定了新活素治疗急性心衰的期临床试验充分肯定了新活素治疗急性心衰的期临床试验充分肯定了新活素治疗急性心衰的期临床试验充分肯定了新活素治疗急性心衰的安全性和疗效。安全性和疗效。安全性和疗效。安全性和疗效。 结结 果果中华心血管杂志中华心血管杂志2011；39（4）：）：305308C.M. OConnor, etc. N Engl J Med 2011;365:32-43.ASCEND-HF试验(Acute Stud
30、y of Clinical Effectiveness of Nesiritide in Decompensated Heart Failure)脑利钠肽治疗急性失代偿性心衰的临床疗效及安全性评价脑利钠肽脑利钠肽安慰剂安慰剂处方处方24-168 h急性心衰急性心衰 24 hrs 静滴静滴主要复合终点主要复合终点: : 6 6和和24h24h呼吸困难缓解呼吸困难缓解主要复合终点主要复合终点: : 3030天死亡率天死亡率或心衰住院率或心衰住院率180180天各种原因天各种原因导致的死亡导致的死亡ASCEND-HFASCEND-HF试验试验试验试验ASCEND试验在全球30个国家298个中心，共纳
31、入了7141例急性心衰患者。患者入组后随机分为标准治疗组、脑利钠肽组双盲、安慰剂对照试验静脉负荷剂量2g/kg脑利钠肽或安慰剂研究者决定是否需要负荷剂量0.01g/kg/min的脑利钠肽或安慰剂，连续静脉滴注，最长不超过7天常规治疗，包括利尿剂和/或其他需要的治疗；n每个受试者的治疗剂量,根据临床改善程度来选择。脑利钠肽可一定程度缓解患者呼吸困难，与前期研究结果一致.脑利钠肽对患者肾功能无影响，也不会如某些荟萃分析所提出恶化肾功能的质疑.脑利钠肽对30天各种原因死亡率没有影响急性心衰患者应用脑利钠肽进行治疗是十分安全的；ASCEND-HF的进一步分析很可能对急性心衰有更好的理解，患者个人可能会
32、从脑利钠肽获取更多的潜在益处.C.M. OConnor, etc. N Engl J Med 2011;365:32-43.ASCEND-HFASCEND-HF试验试验试验试验Horng H. Chen, Journal of the American College of Cardiology，2012Novel Protein Therapeutics for Systolic Heart Failure Chronic Subcutaneous B-Type Natriuretic Peptide治疗收缩性心力衰竭的新型蛋白疗法长期皮下注射B-型利钠肽最新研究：ObjectsSC BNP
33、8 weeks Heart failureefficacysafetyResults1.Effects of SC BNP on LV structure and functionP=0.004p=0.001P=0.0062.Change in LV Doppler E/e Ratio and LA Volume Index多普勒二尖瓣血流速度（E），二尖瓣环组织多普勒速度（E）3. Effects of SC BNP on clinical well-beingP=0.0134. Effects of SC BNP on neurohumoral parametersP=0.0055. Ef
34、fects of SC BNP on renal functionRisk for All-Cause Mortality in Pre-RELAX-AHF, RELAX-AHF, and CombinedMetra M et al. J Am Coll Cardiol 2013;61:196206All-cause mortality in RELAX-AHFIn the intention-to-treat (ITT) populationTeerlink JR et al. The Lancet, Vol 381 January 5, 2013n精氨酸血管加压素(AVP)受体拮抗剂可阻滞
35、V2受体，成为一种有希望的低钠血症治疗药物n它可以促进自由水的排泄n同时维持钠和其它电解质的浓度n可以提高肾脏处理水的能力，改善低钠血症的水潴留n非肽类血管加压素受体拮抗剂n考尼伐坦（conivaptan）：V1a和V2受体的双重抑制剂n托伐普坦（tolvaptan）：V2受体拮抗剂n利希普坦（lixivaptan):V2受体拮抗剂利水药可能是治疗低血钠症的有效药Clair MJ,et al.J pharmacol Exp Ther,2000,293(3)852-60左心室辅助装置左心室辅助装置n现在有了更丰富的数据倾向于对晚期心现在有了更丰富的数据倾向于对晚期心力衰竭患者采取机械循环支持。力
36、衰竭患者采取机械循环支持。n“这已不再只是一种验证概念的策略。这已不再只是一种验证概念的策略。n采用左心室辅助装置治疗晚期慢性心力采用左心室辅助装置治疗晚期慢性心力衰竭，已成为当代心力衰竭治疗策略的衰竭，已成为当代心力衰竭治疗策略的重要组成部分。重要组成部分。”p熟悉急性心力衰竭临床表现熟悉急性心力衰竭临床表现p注意区别肺部不同罗音和四肢皮肤变化注意区别肺部不同罗音和四肢皮肤变化pBNP或或NP-proBNP可帮助诊断和心衰严重可帮助诊断和心衰严重度评估，度评估，UCG可帮助病因诊断可帮助病因诊断p重视生命体征的监测和观察，正确鉴别淤血重视生命体征的监测和观察，正确鉴别淤血与与组织低灌注状态。组织低灌注状态。p合理使用抗心衰药物，维持血流动力学稳定，合理使用抗心衰药物，维持血流动力学稳定，必要时给予非药物干预治疗。必要时给予非药物干预治疗。p积极寻找病因或诱因，择期进行处理！积极寻找病因或诱因，择期进行处理！小小 结结
