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1、临床思维和临床思维和常见急危重疾病处置歙县人民医院消化内科歙县人民医院消化内科方耀明方耀明 主任医师主任医师恩格斯指出：恩格斯指出：人类离开思维就不能前进一步人类离开思维就不能前进一步大医精诚，止于至善唐代孙思邈的大医精诚，被誉为是“东方的希波克拉底誓言”。其指出，“大医”者，须具备两个方面的修养：“精”与“诚”。“精”，指专业熟练；“诚”，指品德高尚。即一名优秀的医生，不但要有精湛的医疗技术，还要有高尚的品德修养。作为医生，我们应秉承“大医精诚之心”，发扬救死扶伤的人道主义精神，全心全意地为患者服务。“健康所系，性命相托”，救死扶伤是医生的天职。根据国家医药卫生体制改革要求继续认真落实“保基
2、本、强基层、建机制”，党中央和国务院提出：坚定信心，加强领导，明确责任，攻坚克难，强化考核，狠抓落实。医医药药卫卫生生四四大大体体系系城乡居民公共卫生服务体系城乡居民公共卫生服务体系基本医疗服务体系基本医疗服务体系基本医疗保障体系基本医疗保障体系基本药品供应保障体系基本药品供应保障体系基基基基本本本本医医医医疗疗疗疗卫卫卫卫生生生生制制制制度度度度相相相相辅辅辅辅相相相相成成成成，配配配配套套套套建建建建设设设设，协协协协调调调调发发发发展展展展现现在在许许多多人人抱抱怨怨看看病病贵贵，原原因因之之一一就就是是一一些些昂昂贵贵的的特特殊殊检检查查并并非非完完全全必必要要, ,必必须须在在详详细
3、细病病史史资资料料和和规规范范体体检检基基础础上上再再考考虑虑选选用用进进一一步步的的检检查查，其其目目的的性性必必然然更更加加准准确确，阳阳性性率率也也必必然然较较高高，病病家家的的医医疗疗费费用用也也可可能能最最大大限度地用到限度地用到“点点”上了。上了。 并并并并不不不不是是是是主主主主张张到到到到处处乱乱乱乱听听听听乱乱乱乱摸摸摸摸，而而而而是是是是先先先先有有有有想想想想法法法法，即即即即以以以以临临床床床床思思思思维领维领先先先先。高技术仪器是否能替代医生？高技术仪器是否能替代医生？医医学学前前辈辈要要求求：合合格格的的医医生生应应该该能能依依靠靠询询问问病病史史、查查体体和和必必
4、要的常规检查对要的常规检查对60%-70%60%-70%的病做出诊断的病做出诊断应应首首先先使使用用物物理理诊诊断断技技能能，充充分分依依靠靠望望望望、触触触触、叩叩叩叩、听听听听的的基基本本功功，做做出出初初步步判判断断，而而把把特特殊殊检检查查手手段段作作为为诊诊断断的的客客观观证证据据（验证你的发现）（验证你的发现）社社区区医医生生更更需需要要在在临临床床思思维维基基础础上上发发挥挥听听诊诊器器和和各各种种简简单单诊诊病工具病工具的作用的作用整合医学的概念樊樊代代明明院院士士指指出出：近1020年的发展，很多三级学科再次细分，我不知道能否称其为“四级学科”。现代医学发展到现在，其特征是以
5、不懈的一分为二为特征，似有不把人体整体搞个四分五裂、身首异处、撕心裂肺、肝肠寸断、脾胃分家决不罢休。存在存在问题一，患者成了器官；二，疾病成了症状；三，临床成了检验；四，医师成了药师；五，心理与躯体分离；六，医疗护理配合不佳；七，西医中医相互抵触；八，重治疗轻预防；九，城乡医疗水平差距拉大。整合意整合意义医学需要整合，整合的结果就是整合医学，就是还器官为病人，还症状为疾病，从检验到临床，从药师到医师，身心并重、医护并重、中西医并重、防治并重。第一章第一章诊断疾病的步断疾病的步骤一搜集一搜集资料（料（datacollection）1病史：病史：全面系全面系统，真，真实可靠；可靠；能反映疾病的能反
6、映疾病的进程和程和动态；具体病具体病历应抓其特征；抓其特征；能能解解决决约半半数数以以上上诊断断问题；2体格体格检查：全面系全面系统重点深入；重点深入；边查边问，边想想边查，验证核核实，融会，融会贯通；通；可解决大部分可解决大部分临床床诊断；断；3、实验室及其它室及其它检查：安排安排辅助助检查应注意的注意的问题：1.检查的意的意义；2.检查的的时机；机；3.检查的敏感性、特异性、准确性；的敏感性、特异性、准确性；4.检查的利弊及安全性如何？的利弊及安全性如何？5.成本效果分析。成本效果分析。二分析、二分析、评价、整理价、整理资料料将将收收集集的的资料料进行行归纳综合合、分分析析比比较，去去粗粗
7、取取精精，去去伪存存真真，由由此此及及彼彼，由由表表及及里里，总结问题，比比较与与哪哪些些疾疾病病的的症症状状、体体征征、病病情情相相近近或或相相同同。对辅助助检查结果果须与与病病史史资料料和和体体检结果果结合合分分析析、评价价、整整理理，切切不不可可单靠靠某某项检查结果果诊断疾病。断疾病。提出初步提出初步诊断断结合合医医生生的的医医学学理理论和和临床床经验进一一步步分分析析综合合，将将可可能能性性较大大的的几几个个疾疾病病列列出出来来，进行行鉴别，提提出出初初步步诊断断。作作为进一一步步诊断断的的前前提提或或试验性性治治疗的的方方向向，为确确立立和和修修正正诊断奠定基断奠定基础。三确立及修正
8、三确立及修正诊断断根根据据初初步步诊断断安安排排必必要要的的治治疗，客客观细致致的的观察察病病情情，选择必必要要的的检查项目目，以以确确定定、补充充、修修正正或或排除排除诊断。断。诊断思维的基本原则实事求是原则一元论原则常见病多发病原则地域流行原则器质疾病优先原则可治性疾病优先原则简化思维程序原则临床思床思维程序程序1.从解剖的从解剖的观点，有何点，有何结构异常？构异常？2.从生理的从生理的观点，有何功能改点，有何功能改变？3.从从病病理理生生理理的的观点点，提提出出病病理理变化化和和发病机制的可能性。病机制的可能性。4.考考虑几个可能的几个可能的诊断。断。5.考考虑病情的病情的轻重，勿放重，
9、勿放过严重情况。重情况。6.提出提出12个特殊的假个特殊的假说。7.检验该假假说的的真真伪，权衡衡支支持持与与不不支持的症状体征。支持的症状体征。8.寻找找特特殊殊的的症症状状体体征征组合合，进行行鉴别诊断。断。9.缩小小诊断断范范围，考考虑诊断断的的最最大大可可能性。能性。10.提出提出进一步一步检查及及处理措施。理措施。诊断思维中应注意的问题诊断思维中应注意的问题1、现象与本象与本质2、主要与次要、主要与次要3、局部与整体、局部与整体4、典型与不典型、典型与不典型临床思床思维的的误区区即常即常见误诊、漏、漏诊的原因的原因1.病病史史资料料不不完完整整，不不确确切切，未未能能反反映映疾疾病病
10、进程和程和动态，及个体特征。，及个体特征。2.观察不察不细致或致或检验结果果误差。差。3.先先入入为主主，主主观臆臆断断，妨妨碍碍了了客客观而而全全面地搜集和分析面地搜集和分析资料。料。4.医学知医学知识不足，缺乏不足，缺乏临床床经验。常见诊断失误原因资料不完整、不确切观察不仔细，检验结果误差先入为主，主观臆断知识不足，缺乏经验其他急诊病人五大特点急诊病人五大特点 1.处于疾病的早期阶段，不确定因素多2.危重病人在做出明确诊断前就要给予医疗干预3.来诊病人常以某种症状或体征为主导，而不是以某种病为主导4.病情轻重相差甚大，从伤风感冒到心跳呼吸骤停5.病人和家属对缓解症状和稳定病情的期望值高临床
11、思维过程临床思维过程八大提问八大提问1.病人死亡的可能性有多大？ 2.是否需要立即采取稳定病情或缓解症状的干预措施？ 3.最可能的病因是什么？ 4. 除了这个原因，还有没有别的可能？ 5.哪些辅助检查是必需的？ 6.病人到急诊科后，病情发生了什么变化？ 7.往哪里分流作进一步的诊治？ 8.病人和家属理解和同意我们的做法吗？ 1.1.病人死亡的可能性有多大？病人死亡的可能性有多大？ (1)高度可能性 即危重 病人，必须立即给予医疗干预。(2)中度可能性 即一般急症 病人，占急诊大多数，短时间内没有生命危险，但不可掉以轻心。（3）低度可能性 即非急症 病人，病情稳定，可以稍缓处理。2.2.是否需要
12、立即采取干预措施是否需要立即采取干预措施（1）这些措施是否对病人最有利 （利大于弊）？（2）这些干预是一次性还是反复多次，维持到何时？（3）如果干预是错的，怎么办？ 3.3.最可能的病因是什么？（一）最可能的病因是什么？（一） 一、诊断思路（1）先常见病多发病，后少见病罕见病（2）尽量用一个病解释3.3.最可能的病因是什么？（二）最可能的病因是什么？（二）二、病因分类（1）创伤性急症 ：由各种创伤因子造成的急症。（2）内科性急症：呼吸、心血管、神经、消化、内分泌、 泌尿、血液系统的非创伤急症，急性中毒、过敏性疾病和传染性疾病所致的急症。（3）特殊的急症：儿科、妇产科和眼科、耳鼻咽喉科、皮肤科等
13、专科的急症。4. 4. 除了这个原因，还有没有别的可能？除了这个原因，还有没有别的可能？ （1）这是唯一的病因吗？（2）其它病因的可能性有多大，如何排除？（3）请哪些专科医师帮助我？ 6. 6. 病人到急诊科后，病情发生了什病人到急诊科后，病情发生了什么变化？么变化？ （1）病情稳定还是不稳定 ？（2）病人对干预措施（药物或非药物）反应如何，有无副作用？（ 3） 是 否 需 要 增 加 其 它 干 预 措 施 ？5.5.哪些辅助检查是必需的？哪些辅助检查是必需的？ （1）这项检查对病人的诊断和鉴别是必要的吗？（2）如果检查过程中病情恶化，怎么办？（ 3） 如 果 检 查 结 果 是 阴 性 ，
14、 怎 么 办 ？8.8.病人和家属理解和同意我们的做病人和家属理解和同意我们的做法吗？法吗？（1）我是否已经将病情告知了病人或家属（2）他 （们）同意我的做法吗？（3）他 （们）在知情同意书上签字了吗？7.7.往哪里分流作进一步的诊治？往哪里分流作进一步的诊治？（1）病人有否紧急手术或介入治疗的指征（2）住院治疗是否对病人更有利？（3）病人在急诊科的时间是否太长了？ 最常见急危重症状最常见急危重症状和识别诊断和识别诊断一一. 休克休克休克概念：休克是指器官灌注不足和组织氧合不足.休克的诊断依据：低血压、心动过速、呼吸急促及低体温、面色苍白、四肢湿冷、毛细血管再充盈时间延长、尿量减少.严重的失血
15、性休克（处于“假死状态”）脊髓源性休克上述两种情况不会出现心动过速由于呼吸、心跳等生命指征十分衰微，由于呼吸、心跳等生命指征十分衰微，从表面看几乎完全和死人一样，如果从表面看几乎完全和死人一样，如果不仔细检查，很容易当作误认为已经不仔细检查，很容易当作误认为已经死亡；甚至将死亡；甚至将“尸体尸体”处理或埋葬，处理或埋葬，只是其呼吸、心跳、脉搏、血压十分只是其呼吸、心跳、脉搏、血压十分微弱，用一般方法查不出，这种状态微弱，用一般方法查不出，这种状态称作称作假死假死。 机体的机体的“假死状态假死状态”机体的机体的“假死状态假死状态”BPHR失血量失血量（占总体血量的（占总体血量的%） 10 20
16、30 40 50假死状态假死状态死亡死亡病情危重的评估-“ABCDE”法气道（Airway）呼吸（Breathing）循环（Circulation）神经损伤程度（Disability）全身检查（Exposure）氧氧是是生生命命之之源源自然呼吸自然呼吸气气道道压压力力呼气期吸气期0肺泡的肺泡的通气通气/血流血流比比( V/Q ) RR：HR = 1 ：5气道评估(Airway assessment)颜色意识状态胸廓运动辅助呼吸肌运动气道梗阻伴呼吸困难的胸部损伤颈椎损伤气道梗阻的体征打鼾喘鸣吸气性呼吸困难谵妄（低氧）辅助呼吸肌运动胸廓反常呼吸发绀呼吸评估(Breathing assessment
17、)气流运动呼吸频率循环评估（Circulation assessment）血压心率毛细血管再充盈末梢温度末梢颜色尿量袖套肱动脉SBPDBP低血压时，袖套式测低血压时，袖套式测量血压已没有准确性量血压已没有准确性快速而有效的判断血压颞浅动脉下颌面动脉颈动脉颈动脉肱动脉股动脉股动脉腘动脉踝动脉足背动脉桡动脉桡动脉-桡动脉桡动脉 SBP 80 mmHg-股动脉股动脉 SBP 70 mmHg-颈总动脉颈总动脉 SBP 60 mmHgDO2=血氧含量 心输出量血 氧 含 量 与 Hb、 SaO2成 正 比复苏的A、B两步主要针对SaO2复 苏 的 C步 针 对 心 输 出 量 和 Hb量 失血量的估计创
18、伤后的失血量常难以估计，尤其在钝挫伤患者容易低估失血量。失血部位及失血量估计61/189肋骨骨折（每根）肋骨骨折（每根）150 ml骨盆骨折骨盆骨折 3000 ml股骨闭合性骨折股骨闭合性骨折15002000 ml胫骨闭合性骨折胫骨闭合性骨折 500 ml手掌大小伤口手掌大小伤口 500 ml隐蔽的出血部位胸膜腔可隐藏胸膜腔可隐藏2000 ml腹腔至少可隐藏腹腔至少可隐藏2000 ml腹膜后间隙可隐藏腹膜后间隙可隐藏 1500-3000 ml快速有效的判断快速有效的判断HbHb：9 12 g %Hb：6 9 g %Hb： 5 g %神经功能障碍Disability瞳孔意识清醒程度(AVPU)
19、A (awake): 清醒清醒 V (verbal response): 有言有言语应答答 P (painful response): 疼痛刺激有反疼痛刺激有反应 U (unresponsive): 无反无反应全身检查Exposure去 掉 全 身 衣 服 ， 彻 底 检 查防止低体温二. 发热基本概念基本概念：当机体在致热源用下或各种原因引起体温调节中枢功能障碍，导致体温升高超过正常范围，称为发热。常见原因常见原因：引起发热的原因很多，临床上通常分为感染性发热与非感染性发热两大类，而以前者多见。发热发热的原因发热的原因感染性发热：各种各种病原体如病毒、立克次体、细菌、螺旋体、真菌、寄生虫等引
20、起感染，无论是急性还是慢性，局部还是全身性均可引起发热。非感染性发热：1）无菌性坏死物质的吸收：如大手术后组织损伤、大出血、大血肿和大面积烧伤；血管栓塞或血栓形成导致的内脏梗塞或肢体坏死；白血病、淋巴瘤、溶血反应等细胞破坏。2）抗原-抗体反应：如风湿热、血清病、药物热、结缔组织病等。3）内分泌与代谢障碍：如甲状腺功能亢进症、严重脱水等。4）皮肤散热减少：如慢性心功能衰竭、广泛性皮炎、鱼鳞病等。5）体温调节中枢功能失调：如中暑、重度安眠药中毒、颅脑损伤、脑出颅骨骨折、颅内压增高等。6）自主神经功能紊乱：如原发性低热、感染后低热、夏季热、生理性。发热的临床分度临床分度：以口腔温度为标准，可将发热程
21、度分为：1）低热：体温为37.5-38；2）中度发热：体温为38.1-39；3）高热：体温为39.1-41；4）超高热：体温为41以上。三呼吸困难三呼吸困难呼吸困难呼吸困难是指患者主观上有空气不足或呼吸费力的感觉，而客观上表现为呼吸频率、深度和节律的改变，患者用力呼吸，可见呼吸辅助肌参与呼吸运动，严重者可呈端坐呼吸甚至发绀。呼吸困难常见原因和类型呼吸系统疾病：1）气道阻塞：支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿及喉、气管与支气管的炎症、水肿、肿瘤、或异物所致狭窄或梗阻；2）肺脏疾病：如肺炎、肺脓肿、肺淤血、肺水肿、弥漫性肺间质纤维化、肺不张、肺栓塞、细支气管肺泡癌、急性呼吸窘迫综合症等；3）胸廓疾病：如
22、严重胸廓畸形、气胸、大量胸腔积液和胸廓外伤等；4）神经肌肉疾病：如脊髓灰质炎病变累及颈髓、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（格林-巴利综合征）和重症肌无力累及呼吸肌，药物导致呼吸肌麻痹等；5）膈运动障碍：如膈麻痹、高度鼓肠、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、胃扩张和妊娠末期等。循环系统疾病：循环系统疾病：各种原因所致的心力衰竭、心包积液。中毒：中毒：如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、吗啡中毒、亚硝酸盐中毒和一氧化碳中毒等。血液病：血液病：如重度贫血、高铁血红蛋白血症和硫化血红蛋白血症等。神经精神疾病：神经精神疾病：如颅脑外伤、脑出血、脑肿瘤、脑及脑膜炎症致呼吸功能障碍，精神因素所致呼吸困难如癔病。临床意义：呼吸
23、困难涉及多种病因，诊断时需详细询问病史，进行全面查体，同时进行必要的化验检查及特殊器械检查。呼吸困难的伴随症状对于诊断有较大价值：1）发作性呼吸困难伴哮鸣音，见支气管或心源性哮喘；2）骤然发生的呼吸困难见于急性喉水肿、气管异物、大块肺栓塞、自发性气胸等；3）呼吸困难伴一侧胸痛：见于大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺梗死、自发性气胸、急性心肌梗死、支气管肺癌等；4）呼吸困难伴发热：见于肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎、急性心包炎、神经系统疾病、咽后壁脓肿等；5）呼吸困难伴咳嗽、脓痰：见于慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、并发感染、化脓性肺炎、肺脓肿等；伴大量泡沫痰，见于急性左心衰竭和有机磷中毒；6）呼吸困难
24、伴昏迷：见于脑出血、脑膜炎、休克型肺炎、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、肺性脑病、急性中毒等。四. 昏迷昏迷的诊断与急救昏迷的诊断与急救一、概念：昏迷（coma）是各种病因引起的觉醒状态与意识内容以及躯体运动均完全丧失的一种极严重的意识障碍，强烈的疼痛刺激也不能使其觉醒。二、意识障碍的分类：觉醒障碍意识内容障碍觉醒障碍觉醒障碍嗜睡：主要表现为病理性睡眠过多过深，能被各种刺激唤醒，并能够正确回答问题和做出各种反应，但当刺激去除后又很快入睡。昏睡：介于嗜睡与浅昏迷之间的一种意识障碍。昏睡时觉醒水平、意识内容及随意运动均减至最低限度。浅昏迷：即轻度昏迷。仅对剧痛刺激稍有防御性反应，各种生理反射存在，生命体
25、征平稳。深昏迷：包括中度和重度昏迷。中度昏迷：对强烈刺激可有防御反射，角膜反射减弱，瞳孔对光反应迟钝，眼球无转动，生命体征不平稳。重度昏迷：全身肌肉松驰，对各种刺激全无反应，各种反射均消失，呼吸不规则，血压下降。意识内容障碍意识内容障碍意识混浊：包括觉醒与认识两方面的障碍，为早期觉醒功能低下，并有认识障碍，心烦意乱，思考力下降，记忆力减退等，表现为注意力涣散，感觉迟钝，对刺激的反应不及时、不确切、定向不全。精神错乱：患者对周围环境的接触程度障碍，认识自己的能力减退，思维、记忆、理解与判断力均减退，言语不连贯并错乱，定向力亦减退。常有胡言乱语、兴奋躁动。谵妄状态：表现为意识内容清晰度降低，伴有睡
26、眠觉醒周期紊乱和精神运动性行为。除有上述精神错乱之外。尚有明显的幻觉、错觉和妄想。诊断思路诊断思路昏迷本身并不是一种疾病，而是某种致病因素或多种致病因素所致的一种危急状态，临床上，必须迅速而正确地作出诊断，争分夺秒的抢救和处理。是否为昏迷？昏迷的程度如何？引起昏迷的病因是什么？是颅内疾病还是全身疾病？若是前者，是颅内局限病变还是弥漫性病变？如系局限性病变，它是位于幕上还是幕下？具体病因是什么？若是全身性疾病，具体病因是什么？（一）病史采集的重要性和注意事项（一）病史采集的重要性和注意事项病史是确定意识障碍原因的关键1、意识障碍的特点：（1）发病的急缓；（2）意识障碍的过程；（3）注意意识障碍前
27、或同时出现的伴随症状；2、既往健康情况3、服药史4、环境和现场特点季节冬季CO中毒；夏季中署。晨起发生的意识障碍病人CO中毒、服毒、脑卒中等。公共场所发现的病人多为急骤发病者，如EP、脑血管意外，阿一斯综合。外伤史及现场。病人周边的药瓶、未服完的药品、呕吐收集化验。（二）快而准确的检查（二）快而准确的检查1、意识状态应迅速确定有无意识障碍以及临床分级和分类2、生命体征（1）体温增高感染性或炎症性疾患；过高中暑或脑干损害；过低休克、脑室肿瘤，肾上腺皮质功能减退，冻伤或镇静安眠药过量。（2）脉搏不齐心脏病；微弱无力休克或内出血等；过速休克、心力衰竭、高热或甲亢危象；过缓颅内高压或阿斯综合症。（3）
28、呼吸增快肺炎、肺水肿、心衰、肝性脑病深而快的呼吸代谢性酸中毒，减慢镇静类药物中毒、高颅压等，节律不整提示呼吸中枢病损或抑制。（4）血压过高高血压危象，高血压脑病或高颅压等。过低脱水、休克、晕厥、烧伤、深昏迷状态。3、气味患者呼出的气体有无酒精味、肝臭味、苹果味、大蒜味、氨味等。4、皮肤粘膜，观察皮肤粘膜有无黄染、发绀、多汗、苍白、潮红等。5、头面部有无皮下淤斑或头皮血肿；耳、鼻有无溢液等。瞳孔缩小有机磷或镇静安眠药中毒，瞳孔散大阿托品类药物中毒或深昏迷。双侧瞳孔不等大脑症形成或霍纳氏症。6、胸、腹部7、四肢有无肌束震颤及扑翼样震颤、双下肢有无可凹性水肿。8、神经系统检查，应注意脑膜刺激症9、脑
29、干反射脑干反射可确定意识障碍的程度和预后，应予重视。（1）呼吸模式潮式呼吸，表现为或大或小的过度呼吸间以短暂的呼吸暂停。见于大的幕上占位、双侧深部半球损害，或代谢性脑病。（2）瞳孔变化（3）眼球运动（4）肢体运动和姿势（5）脑疝属神经科急症之一，必须立即做紧急处理，包括脱水和紧急手术治疗。（三）实验室检查血、尿、便常规、血糖、药物浓度测定，呕吐物检查，血生化、GSF常规、生化、心电图、CT、MRI等。（三）昏迷的病因及分类（三）昏迷的病因及分类对昏迷的病因分类，国内外学派很多，其中比较著名的分类有下列三种。（一）国内四川医学院于1980年提出的昏迷分类将昏迷分为颅内病变和全身性疾病。颅内疾病局
30、限性或破坏性病损脑血管病：脑出血、脑梗死、TIA等颅内占位性病变：原发性或转移性颅内肿瘤、脑脓肿、脑肉芽肿、脑寄生虫等颅脑外伤：脑挫裂伤、颅内血肿等。弥漫性疾病颅内感染性疾病：各种脑炎、脑膜炎、蛛网膜炎、室管膜炎、颅内静脉窦感染等。弥漫性颅脑损伤SAH、脑水肿、EP持续状态，高血压脑病。脑变性及脱髓鞘性病变颅外疾病（全身性疾病）急性感染性疾病各种败血症、感染中毒性脑病等。内分泌与代谢性疾病（内源性中毒）：如肝性、肾性、胰性、肺性、心源性脑病、糖尿病性昏迷、垂体危象、甲状腺危象、乳酸中毒等。外源性中毒包括工业毒物、药物、农药、食物、植物或动物类中毒等缺乏正常代谢物质缺氧（脑血流正常）CO中毒、贫
31、血性脑病；窒息及高山病缺血（脑血流量降低）心律失常、心力衰竭、心脏骤停、心肌梗死、休克等低血糖如胰岛素瘤、严重肝病、胃切除术后、RI注射过量及饥饿等。水、电解质平衡紊乱物理性损害如：日射病、热射病、电击伤、溺水等。五五. 咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别咯血咯血呕血呕血病因肺结核、支气管扩张、肺炎、肺脓肿、肺癌、二尖瓣狭窄消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂性胃炎、胆道出血出血前症状咽喉痒、胸闷、咳嗽上腹不适、恶心、呕吐出血方式咯出呕出、可喷吐而出血色鲜红棕黑、暗红、有时鲜血血中混合物泡沫、痰胃液、食物残渣酸碱性碱性酸性黑便除非咽下、否则没有有，量多则为柏油样，呕血停止后仍持续数日出血
32、后痰性状痰血数日无痰六头痛六头痛头痛头痛是指额、顶、颞及枕部的疼痛，是指头部以及相邻的面、颈部痛觉纤维受物理或化学刺激所产生的动作电位向脑部传导而致。常见原因：1）颅脑病变：颅脑各种感染性疾病、脑血管疾病、颅内占位性病变、颅脑外伤及其他神经血管功能紊乱所致头痛。2）颅外病变：颅、颈骨先天性畸形及肿瘤、五官科疾病及头面部神经痛如三叉神经痛、舌咽神经痛及枕大神经痛等。3）全身性疾病：各种急性全身性感染、中毒、心血管病、血液病、结缔组织病、内分泌及代谢障碍性疾病、神经精神性疾病影响颅内均可引起头痛。临床特点：1）发病情况：急性起病伴发热者常为感染性疾病；急剧而持续性头痛，不伴发热者常提示颅内血管性疾
33、病如蛛网膜下腔出血；长期反复发作性头痛或搏动性头痛多为血管性头痛；慢性进行性钝痛伴有颅内压增高者应考虑颅内占位性病变；情绪紧张而发病者多为肌紧张性头痛。2）头痛部位：偏头痛及丛集性头痛多为单侧、高血压性头痛多在额部或整个头部；颅内深在性头痛多向病灶侧放射；全身疾病所致头痛多为全头部痛；五官科疾病所致多为浅表性、且局限于前额、眼眶或颞部。3）头痛的程度与性质：脑膜刺激性头痛多持续而剧烈；脑肿瘤常为轻中度钝痛；肌紧张头痛多为紧缩或钳夹样疼痛。4）头痛发生时间与持续时间：占位性病变清晨加重；鼻窦炎发生在清晨或上午；丛集性头痛易发生在夜间；女性偏头痛常与月经有关。5）加重、减轻或激发头痛的因素。临床意
34、义：临床意义：主要有：1）头痛伴脑膜刺激征者提示脑膜炎或蛛网膜下腔出血；2）伴剧烈呕吐者提示颅内压增高；3)伴眩晕者常见于小脑肿瘤、椎基底动脉供血不足；4）伴发热者常见于全身感染性疾病；5）伴视力障碍者见于青光眼或脑瘤；6）慢性进行性头痛伴精神症状者应注意颅内肿瘤；7）慢性头痛突然加剧并伴有意识障碍者提示脑疝；8）伴癫痫发作着可见于脑血管畸形、脑瘤、颅内寄生虫病；9）伴神经功能紊乱症状者可能为神经功能性头痛。七七. 急性胸痛急性胸痛（一）病因常见的病因有以下几类：炎症性疾病内脏缺血肿瘤机械压迫和刺激及损伤自主神经功能失调风湿免疫性疾病其他急诊常见的高危胸痛急诊常见的高危胸痛高危心源性疼痛：急性
35、冠脉综合征（UAP、AMI)高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸急性胸痛诊断思路急性胸痛诊断思路病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、酶学等）区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性判断危险度有助于胸痛的诊断和鉴别诊断有助于胸痛的诊断和鉴别诊断疼痛的部位疼痛的性质疼痛的时间及影响因素、缓解因素疼痛的伴随症状即往史胸痛的部位胸痛的部位许多疾病引起的胸痛常有一定的部位，有的尚有固定的放射区。带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布，不越过中线，有明显的痛感。胸痛的部位胸痛的部位心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧。食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后
36、。自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患侧的剧烈胸痛。胸痛的性质胸痛的性质肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛。肌痛则常呈酸痛；骨痛呈酸痛或锥痛；食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感；胸痛的性质胸痛的性质心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感。主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛。原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。影响胸痛的因素影响胸痛的因素心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解；心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧影响胸痛的因素影响胸痛的因素胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸
37、廓活动时加剧，局部麻醉后痛即缓解；食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧过度换气综合征则用纸袋回吸呼气后胸痛可缓解。胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致。胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的；胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状胸痛常伴有高血压和(或)冠心病史：心绞痛、心肌梗死胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝立位胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状胸痛伴起
38、病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等胸痛伴血流动力学异常低血压及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）即往史即往史有无类是胸痛发作史或其他系统病史心源性胸痛的急诊评价方法心源性胸痛的急诊评价方法病史、查体12导ECG(动态观察)-心肌缺血(30%)ST抬高对ECG无明显变化的胸痛-血清标志物检查运动平板UCG核 素 检 查 (50%AMI的 ECG无 异 常 -观 察 期 间20%AMI)-动态观察易误诊美国(NHAAP)年龄30伴胸痛压迫感或消化不良恶心气短大汗头昏ECG急诊常见疾病的胸痛特点心绞痛心绞痛疼痛部位在胸骨上
39、、中段，少数在心前区或剑突下，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前内侧直达无名指及小指；亦可放射到颈、咽、下颌及乳突。疼痛性质为紧缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样恐惧，迫使患者立即停止活动。疼痛持续时间约15分钟，休息或含服硝酸甘油后13分钟内可缓解症状。疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发。发作时心电图检查可见ST段压低和T波改变。心肌酶学无改变急性心肌梗死急性心肌梗死胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解。常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等。心电图和酶学检查有相
40、应的特异性演变。主动脉夹层血肿主动脉夹层血肿本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史。突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂及颈部，极为剧烈，疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。止痛药常无效。虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压一度下降但在2448小时内又复上升至很高。可伴有其他系统的表现：有关脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群头臂或锁骨下动脉上肢血压差异冠脉急性心梗肠系膜上动脉腹痛、腹泻肠坏死、消化道出血肾动脉高血压、血尿、晚期肾衰椎动脉对侧偏瘫、同侧失明颈动脉或无名动脉偏瘫、昏迷头晕支气管受压咳嗽、哮喘
41、、呼吸困难食道迷走神经受压吞咽困难破入心包心包积血、心包填塞、猝死破入胸腔胸腔积血、左侧多见破入食道呕血诊断：诊断：X线见上纵隔或主动脉影增宽。UCGCT、核磁（MRI)主动脉造影诊断的准确率肺栓塞肺栓塞体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死。仅肺动脉一分支堵塞，则症状轻重随血管堵塞的大小而不同，主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、咯血，
42、白细胞增高与转氨酶GOT升高。检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音。诊断诊断D二聚体初步筛选ECGSIQ3T3少见，V1-ST-T改变血气分析X线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影。选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确定诊断。自发性气胸自发性气胸胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状。胸部x线检查可确诊。颈椎病颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞痛，疼痛是由于颈脊神经后根受刺激所致，无ECG改变，疼痛持续几分钟几
43、小时，硝甘无效，X线检查缺诊主动脉瓣病主动脉瓣狭窄和(或)关闭不全均可引起心绞痛样发作。主动脉瓣狭窄患者于轻度体力活动时即可。诱发疼痛，服用硝酸甘油可使症状加重，偶可引起昏厥。主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸痛，持续数分钟至1小时以上。发作时多伴收缩压升高、窦性心动过速及呼吸加快等。心脏听诊发现主动脉瓣区有收缩期和(或)舒张期杂音。超声心动图有助于诊断。胆道疾病胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可出现类似心绞痛样发作（胆心综合症）。但胆道疾病的疼痛多在高脂饮食后发生，疼痛常自胃脘部放射至右季肋及右肩，部分患者伴有黄疸及发热。值得注意的是胆道疾病与冠心病均是常见病，不少患者两者兼有，并可因胆绞痛
44、而诱发心绞痛。心脏神经官能症病人多为青年及中年人，女性较多见。其与典型心绞痛的区别要点是：本病的胸痛主要为短暂的(几秒钟)刺痛或较久的(数小时)隐痛。病人有时觉气闷或呼吸不畅，喜喘一、二口大气，或作叹息性呼吸，但无闷痛或较明显的压迫感。胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有变动、一点痛。症状多出现于疲劳过后，而不在劳动或兴奋的当时，作轻度体力活动后反感舒适；硝酸甘油无效，或在10多分钟才“见效患者易激动，可伴有头痛、眩晕、心悸、疲乏等神经衰弱症状。ECG没有一张正常应在除外器质性胸痛的基础上诊断。食管疾病如食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛、食管肿瘤、食管憩室等，所引起的胸痛的共同特点是：疼痛常位于
45、胸骨后；疼痛多在吞咽时发作或使之加剧；常伴有吞咽困难。食管的胸痛和劳力无关。急性胸膜炎多由感染所致，其中以结核性最为常见。在胸膜炎的早期为干性(纤维蛋白性)胸膜炎。临床特点为：胸部出现尖锐刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋中线附近，深呼吸或咳嗽时加剧。可伴有咳嗽、呼吸浅快。体征有患侧呼吸运动受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。当出现渗出性胸膜炎时，胸痛不如干性时烈，疼痛随渗出液的增加而逐渐不明显，代之以胸腔积液体征。膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前区或腹部放射，可伴有腹壁紧张及压痛而被误诊为腹部疾患。凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命指征异常，不论其为何种病因，均属危机状
46、态，需立即给氧、心电监护、即开放静脉通道。严重胸痛的紧急处置严重胸痛的紧急处置循环循环循环循环呼吸呼吸呼吸呼吸消化消化消化消化胸痛胸痛胸痛胸痛骨骼肌肉骨骼肌肉骨骼肌肉骨骼肌肉神经系统神经系统神经系统神经系统明确病因明确病因（二）诊断及鉴别诊断急急 诊诊 鉴鉴 别别 要要 素素体格检查体格检查详问病史详问病史辅助检查辅助检查相结合，快判断相结合，快判断八八. 腹痛腹痛腹痛腹痛为临床常见症状之一可表现为急性或慢性其病因复杂多数为器质性也可为功能性；多为腹腔内器官病变起也可为腹腔外器官病变所致因此在诊断时要全面考虑详细分析病史及各项检查结果，这里主要讨论急性腹痛问题。急性腹痛常规的诊断流程急性腹痛常
47、规的诊断流程迅速、细致的询问病史、详细的体格检查（重视病人的生命体征BP、HR）选择作一些辅助检查综合全面的材料分析动态观察病情变化，及时扑捉新的信息急性腹痛早识别早诊断的意义急性腹痛早识别早诊断的意义患者最常见的主诉.医师最头痛的症状学.处理不当最易产生纠纷.起起病病急急, ,病病因因繁繁杂杂，病病情情多多变变，涉涉及及学学科科广广，诊诊断断处处理理不不当，常可造成恶果。当，常可造成恶果。尽快作出诊断，防误诊、漏诊及误治，从而改善预后。诱发加剧或缓解疼痛的因素诱发加剧或缓解疼痛的因素急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改变体位时加剧。铅绞痛时患者喜按。胆绞痛时因脂肪餐诱发。急性胃扩张常有爆食史。暴
48、力作用常是肝脾破裂。起病情况起病情况有无先驱症状。内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛。外科急腹症则先有腹痛，继之发热。腹痛部位腹痛部位腹痛起始和最明显的部位,病变所在部位.有无转移痛,放射痛.阑尾炎-转移性右下腹痛.网膜回肠-中上腹/脐周.胆道病变-右肩背部放射.胰腺炎-左腰部放射.肾绞痛会阴放射.腹痛的性质腹痛的性质腹膜炎呈持续性锐痛。空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛。脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛。血管梗阻疼痛剧烈、持续。中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位。腹痛的特点腹痛的特点持续性腹痛多反映腹内炎症和出血。阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛。持续性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻并存。初期呈进
49、行性加重多为急性炎症。伴随情况伴随情况伴休克急性腹腔出血、急性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等。伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少数结核性渗出性腹膜炎等。脓性腹水：化脓性腹膜炎。腹痛时的体位腹痛时的体位辗转不安，腹痛喜按多为胃肠道疾病；拒按多为肝、胆系疾病。活动疼痛加剧，蜷曲侧卧痛减轻多为腹膜炎。前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病。伴随情况伴随情况恶心、呕吐反射性内脏神经受刺激所致-阑尾炎,溃疡穿孔。胃肠道通过障碍呕吐-较晚较重-肠梗阻。腹痛后停止排便排气机械肠梗阻。腹泻或里急后重-肠炎或痢疾。腹痛伴血便：绞窄性肠梗
50、阻、肠套叠、溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾病(栓塞或血栓形成)。伴随情况伴随情况小儿果酱样便肠套叠。绞痛伴有尿频尿及尿痛泌尿系感染或结石。伴有胸闷咳嗽血痰或伴有心功能不全胸膜炎肺部炎症心绞痛肺栓塞。伴寒战高热急性化脓性胆道炎症腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎等。伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血等。既往史既往史应重点询问既往有否引起急性腹痛、病史，有无类似发作史；手术史、月经生产史、外伤史及有害物接触史等。做好诊断、鉴别诊断做好诊断、鉴别诊断判断是否全身疾病的腹部表现腹型过敏性紫癜、糖尿病酮症酸中毒等。判断原发病在腹腔或腹外腹外可有急性腹痛肺炎、胸膜炎、心绞痛。原发病在腹腔内应区别是内科还是
51、外科内科急腹症常有发热或其他前驱症状，而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜刺激征，喜按。做好诊断、鉴别诊断做好诊断、鉴别诊断外科急腹症常先有腹痛疼痛范围局限通常有固定压痛点及，腹膜刺激征，拒按。内科外科急性腹痛的不同特点内科外科急性腹痛的不同特点内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点腹痛可轻可重，短期内病情不恶化。症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧烈，表情痛苦，但检查腹部体征不显著，多腹软，局部轻压痛或压痛，无反跳痛。发病短期内血象正常或稍高，无中毒血象。急诊腹透无阳性发现。内科外科急性腹痛的不同特点内科外科急性腹痛的不同特点外科疾病所致急性腹痛的特点腹痛突然发作，剧
52、烈，急剧发展，不及时处理，短期内病情常迅速恶化。表情痛苦，呻吟，大汗，面色苍白，辗转不安或蜷曲静卧。可有腹膜刺激征(腹肌紧张呈板状，压痛、反跳痛明显)及肝浊音界缩小或消失。可有内出血综合征，如头晕、心慌、多汗、面色苍白、脉细速、血压下降等。急诊腹透可见膈下游离气体、高度胀气、鼓肠或胃扩张、梯形液气平面等。发病短期内白细胞明显增高，中性及杆状核增高，中毒血象，进行性贫血等。临床常见的急腹症的特点临床常见的急腹症的特点阑尾炎：无无诱因因，腹痛部位先先中中上上腹腹、后后右右下下腹腹、腹痛性质：腹钝痛、胀痛，后右下腹持续性痛，渐加剧。体温升高、白细胞高、核左移，需动态观察。尤其是老年人，有糖尿病者、妊
53、娠。 肺炎、胸膜炎肺炎、胸膜炎呼吸道感染，急性发病上腹部偏于一侧持持续性性腹腹痛痛，呼呼吸吸时加加剧，限限制制呼呼吸吸减减轻上腹部可能有压痛，亦可能喜按，无肌痉挛急性胆囊炎、胆石症急性胆囊炎、胆石症中年女性多见，多于脂餐后发作，起病突然急骤中中上上腹腹扩张至至右右上上腹腹先先胀痛痛，继之绞痛痛，向向右右肩肩及及背背部部放放射射，右上腹明显压痛，肌痉挛，MurphyMurphy征阳性，或可触及胆囊炎性肿块、恶心、呕吐、心、呕吐、发热、毒血症，可有、毒血症，可有轻度黄疸度黄疸 单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓解 急性胰腺炎急性胰腺炎暴饮暴食后急骤起病先上腹中部偏左，后可扩散持续性剧烈刀割样痛，可
54、向左腰背放射上腹压痛，肌痉挛至严重强直，脐部及左肋部可见淤斑，转移性浊音可阳性（出血坏死）胃、十二指肠穿孔胃、十二指肠穿孔中年男性多见，有溃疡病史，多于食后突然发作先在中上腹，随后可扩散至全腹剧烈持续刀割样上腹压痛，肌痉挛明显呈板样强直，肝浊音消失，转移性浊音(+)(+)，肠鸣音消失分三阶段：化学期、反应性期、化脓性感染期异位妊娠破裂异位妊娠破裂见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量少、有停经史，发病突然先一侧下腹，继扩展至全腹，但仍以下腹为显著开始可能尖锐，继而持续，伴阵发性加剧下腹部压痛伴肌紧张，有转移性浊音失血性休克征心绞痛、心肌梗死心绞痛、心肌梗死不典型的心绞痛、心肌梗死可产生腹部疼痛，但
55、性质大多数为阵发性，除非有心梗，和腹部按压无关，ECG和心肌酶可帮助诊断。主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层：中年以上的高血压动脉硬化病人，发生急性剧烈腹痛，伴有休克征象而血压不降者。糖尿病酮中毒与外科糖尿病酮中毒与外科急腹症鉴别急腹症鉴别糖尿病酮中毒发生前常有多饮多尿，外科多突然发生。糖尿病酮中毒先呕吐后腹痛，外科先腹痛后呕吐。化验检查。糖尿病酮中毒积极治疗小时后症状消逝,外科则症状继续存在。肠系膜动脉栓塞肠系膜动脉栓塞中老年多见，有动脉硬化或心瓣病，心房纤颤史，起病急，腹中部剧烈持续性阵发加剧早期拒按，晚期有腹膜刺激征，可触到炎块，伴有肠麻痹表现呕吐频繁，呕吐物血样，血便、可出现休克。大量镇痛剂、解痉剂不能缓解。肠系膜血栓形成肠系膜血栓形成有腹腔内感染或门静脉高压（肝硬化或肿瘤压迫），起病缓腹中部持续性钝痛压痛痛及及肌肌紧张，肠麻痹，转移移性性浊音音( () )可可能能触触到到肠段段肿块伴伴肌肌痉挛可有恶心、呕吐，呕出物暗黑便臭 肾、输尿管结石肾、输尿管结石发作突然，过去可能有反复发作史，腹部两侧或腹部一侧阵发剧烈绞痛，向外生殖器放射肾区叩痛，一侧腹部自上而下沿锁骨中线压痛，无肌痉挛恶心、呕吐、尿频、尿急，一般不发热缺血性肠病缺血性肠病老年人有动脉硬化病史，吃饭后12小时出现腹痛。缺血性肠病缺血性肠病老年人有动脉硬化病史，吃饭后12小时出现腹痛。态度决定态度决定一切一切
