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1、脑血管介入治疗的护理 南海医南海医院神经外科院神经外科 邝玉兰邝玉兰主要内容颅内动脉瘤颅内动脉瘤1 1、 疾病概述疾病概述2 2、临床表现、临床表现脑脑血管介入术血管介入术1 1、技术概述、技术概述2 2、适应症与禁忌症、适应症与禁忌症3 3、术后并发症、术后并发症4 4、围手术期护理、围手术期护理5 5、介入神经放射术、介入神经放射术疾病概述n颅内动脉瘤多因脑动脉管壁局部的先天性缺陷和腔内压力增高的基础上引起。n高血压、脑动脉硬化、血管炎与动脉瘤的发生与发展有关。颅内动脉瘤的好发部位n发病部位：脑动脉瘤多见于脑底动脉分叉之处。n4/5位于脑底动脉环前半，以颈内动脉、后交通动脉、前交通动脉者多
2、见;脑底动脉环后半者约占1/5，发生于椎基底动脉、大脑后动脉及其分支脑血管解剖示意图脑血管解剖示意图临床表现（临床表现（1）n1.动脉瘤破裂出血症状： 1） 中、小型动脉瘤未破裂出血，临床可无任何症状。 2）动脉瘤一旦破裂出血，临床表现为严重的蛛网膜下腔出血表现。临床表现（临床表现（2）n2.局灶症状 ： 取决于动脉瘤的部位、毗邻解剖结构及动脉瘤大小。 动眼神经麻痹常见于颈内动脉-后交通动脉瘤和大脑后动脉的动脉瘤，表现为单侧眼睑下垂、瞳孔散大，内收、上、下视不能，直、间接光反应消失。临床表现（临床表现（3） 一级 无症状，或有轻微头痛和颈强直。 二级 头痛较重，颈强直，除动跟神经等脑神经麻痹外
3、，无其他神经症状。 三级 轻度意识障碍，躁动不安和轻度脑症状。 四级 半昏述、偏瘫，早期去脑强直和植物神经障碍。五级 深昏迷、去脑强直，濒危状态。国际常采用国际常采用Hunt五级分类法：五级分类法：介入治疗概述n介入治疗改变了脑血管疾病诊断和治疗的传统状况，促进了对脑血管疾病的研究发展；同时为护理学科开辟了一个新的领域。如何做好脑血管介入治疗的护理，是护理工作者亟待研究的课题。n颅内动脉瘤介入治疗始于二十世纪七十年代初。早期，介入治疗仅适用于动脉瘤形态和部位不适合手术夹闭或临床状态较差的患者。随着导管技术和栓塞材料的不断改进，介入技术逐渐成熟，目前已成为治疗颅内动脉瘤的重要方法。n近期一项多中
4、心随机临床试验国际蛛网膜下腔出血动脉瘤试验（ISAT）对血管内弹簧圈栓塞和神经外科夹闭两种方法进行了比较，结果表明前者能够提高患者术后1年独立生活的机会。介入治疗安全性、有效性的提高无疑有赖于新技术和新材料的发展。介入技术分类（介入技术分类（1） 1)动脉瘤腔内微弹簧圈栓塞动脉瘤腔内微弹簧圈栓塞介入技术分类（介入技术分类（2）2 2） Remodeling Remodeling 技术技术介入技术分类（介入技术分类（3）3）支架辅助弹簧圈栓塞技术支架辅助弹簧圈栓塞技术（支架主要应用于难治性复杂动脉瘤，如夹层、宽颈、梭形及假性动脉瘤）（支架主要应用于难治性复杂动脉瘤，如夹层、宽颈、梭形及假性动脉瘤
5、） 适应证n颅内外血管性病变。颅内外血管性病变。如出血性或缺血性如出血性或缺血性脑血管病变。脑血管病变。n自发性脑内血肿或蛛网膜下腔出血自发性脑内血肿或蛛网膜下腔出血(SAH)病因检查。病因检查。n头面部富血管性肿瘤，术前了解血供状况，头面部富血管性肿瘤，术前了解血供状况，观察颅内占位性病变与邻近血管的关系。观察颅内占位性病变与邻近血管的关系。n4头面部及颅内血管性疾病治疗后复查头面部及颅内血管性疾病治疗后复查。禁忌证禁忌证n对碘过敏者对碘过敏者(需经过脱敏治疗后进行，或需经过脱敏治疗后进行，或使用不含碘的造影剂使用不含碘的造影剂)。n有严重出血倾向或出血性疾病者。有严重出血倾向或出血性疾病者
6、。n有严重心、肝或肾功能不全者。有严重心、肝或肾功能不全者。n4脑疝晚期，脑干功能衰竭者。脑疝晚期，脑干功能衰竭者。术后并发症术后并发症n穿刺部位出血、血肿穿刺部位出血、血肿n血管痉挛血管痉挛n动脉内膜下通道（血管夹层）动脉内膜下通道（血管夹层）血栓形成或栓塞血栓形成或栓塞n腹膜后血肿腹膜后血肿n血管穿孔或血管壁撕裂血管穿孔或血管壁撕裂n穿刺部位假性动脉瘤或动静脉瘘穿刺部位假性动脉瘤或动静脉瘘n血栓性静脉炎血栓性静脉炎n术后脑梗死术后脑梗死n其他并发症其他并发症术中癫痫；脑出血；皮质盲，造影术后术中癫痫；脑出血；皮质盲，造影术后患者出现双眼短暂失明等。患者出现双眼短暂失明等。围手术期护理围手术
7、期护理n1、入院护理（1 1）测量双上肢脉搏、血压；）测量双上肢脉搏、血压；（2 2）常规术前准备，特别是凝血指标的检测。）常规术前准备，特别是凝血指标的检测。n2、术前护理、术前护理 （1 1）心理支持教育）心理支持教育 病人对新方法有顾虑，首先说明脑血管病人对新方法有顾虑，首先说明脑血管造影的并发症发生率是很低的，已是非常安全可靠的造影的并发症发生率是很低的，已是非常安全可靠的检查手段，相比之下，脑血管疾病发展的危险性更大，检查手段，相比之下，脑血管疾病发展的危险性更大，如不及时正确诊断治疗会致残、致死；介绍已完成造如不及时正确诊断治疗会致残、致死；介绍已完成造影病例，解除顾虑；介绍本科室
8、目前从事该项治疗的影病例，解除顾虑；介绍本科室目前从事该项治疗的专家及技术现状及导管室硬件设备；加强与患者家属专家及技术现状及导管室硬件设备；加强与患者家属沟通，使其给予患者精神与经济上的支持沟通，使其给予患者精神与经济上的支持。（2）材料知识教育）材料知识教育向患者介绍材料构成和性能，设计系列脑血管内治向患者介绍材料构成和性能，设计系列脑血管内治疗的图解，供患者阅读，最好能让患者接触实物，感疗的图解，供患者阅读，最好能让患者接触实物，感受它的柔软和弹性，从而接受治疗，增强心理安全感。受它的柔软和弹性，从而接受治疗，增强心理安全感。（3）手术配合教育）手术配合教育手术一般采用局麻，应介绍术中配
9、合的方法，如何手术一般采用局麻，应介绍术中配合的方法，如何时屏气，治疗时不能咳嗽时屏气，治疗时不能咳嗽（4）术前用药）术前用药稳定血糖，血压稳定血糖，血压术前术前36天服用阿斯匹林天服用阿斯匹林100300mg/qd（除外除外动脉瘤）动脉瘤）,氯吡格雷氯吡格雷75mg/qd,术晨按常规服药不间断。术晨按常规服药不间断。酌情术前酌情术前24h静脉持续给予钙离子拮抗剂。静脉持续给予钙离子拮抗剂。（5 5）常规术前准备）常规术前准备 会阴部皮洁，碘、抗生素皮试，禁食、禁水会阴部皮洁，碘、抗生素皮试，禁食、禁水4-64-6小时，必要时予导尿；术晨评估双下肢足背动脉搏动小时，必要时予导尿；术晨评估双下肢
10、足背动脉搏动情况；术前情况；术前3030minmin肌肉注射苯巴比妥，左侧下肢建立静肌肉注射苯巴比妥，左侧下肢建立静脉通路，滴注抗生素；。脉通路，滴注抗生素；。（6）碘过敏试验碘过敏试验:询问过敏史询问过敏史离子碘皮试离子碘皮试非离子碘皮试（拟使非离子碘皮试（拟使用的造影剂）用的造影剂）1ml,静脉推注。无心慌、气短、荨麻疹静脉推注。无心慌、气短、荨麻疹及球结膜充血等过敏体征，注射前后测量血压波动低及球结膜充血等过敏体征，注射前后测量血压波动低于于1020mmHg者为阴性。碘过敏试验阳性而必须行者为阴性。碘过敏试验阳性而必须行造影者，应术前造影者，应术前3d进行激素治疗，并尽量使用非离子进行激
11、素治疗，并尽量使用非离子碘水溶液造影制剂。碘水溶液造影制剂。（7）备沙袋、造影剂、术前）备沙袋、造影剂、术前CT、MR资料入导管室。资料入导管室。n3、术后护理、术后护理（1）生命体征监测生命体征监测术后监测生命体征每小时术后监测生命体征每小时1次，次，24小时后据病情改小时后据病情改为每天为每天2次。根据医嘱控制血压。次。根据医嘱控制血压。（2）神经系统症状的观察）神经系统症状的观察观察意识、瞳孔、有无失语、肢体活动情况，有无观察意识、瞳孔、有无失语、肢体活动情况，有无患侧头痛，及时发现栓子脱落引起的脑梗死，警惕过患侧头痛，及时发现栓子脱落引起的脑梗死，警惕过度灌注综合症发生。度灌注综合症发
12、生。（3）穿刺点护理）穿刺点护理平卧，术侧下肢伸直制动平卧，术侧下肢伸直制动24小时，拔除导管鞘小时，拔除导管鞘后，局部沙袋压迫后，局部沙袋压迫6小时，观察足背动脉搏动及远端血小时，观察足背动脉搏动及远端血循环情况每小时循环情况每小时1次，注意穿刺点有无渗血、皮下血肿次，注意穿刺点有无渗血、皮下血肿等。值得注意的是，术侧下肢制动期间，也需协助患等。值得注意的是，术侧下肢制动期间，也需协助患者翻身，方法是术侧卧位，术侧下肢伸直，健侧屈曲，者翻身，方法是术侧卧位，术侧下肢伸直，健侧屈曲，以保证患者舒适，预防压疮。以保证患者舒适，预防压疮。（4）体位护理）体位护理抬高床头抬高床头1530,以利静脉回
13、流、减轻脑水肿、降以利静脉回流、减轻脑水肿、降低颅内压低颅内压;术后绝对卧床术后绝对卧床2天天,限制体力活动限制体力活动34周周,以防以防弹簧栓子移位弹簧栓子移位;给予下肢尤其是腓肠肌处环状按摩给予下肢尤其是腓肠肌处环状按摩,以以防止下肢深静脉血栓防止下肢深静脉血栓;保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅,头偏向一侧头偏向一侧,吸吸尽分泌物尽分泌物,定时翻身、拍背定时翻身、拍背,以利痰液排出。以利痰液排出。（5）饮食护理）饮食护理术后即可进食，最好为流质或半流，鼓励患者多饮术后即可进食，最好为流质或半流，鼓励患者多饮水，促进造影剂排出。给予高蛋白、高热量、高维生水，促进造影剂排出。给予高蛋白、高热量、高
14、维生素、易消化食素、易消化食,保持大便通畅。保持大便通畅。（6）用药护理）用药护理应用止血剂的护理应用止血剂的护理急性期大量使用止血剂，以阻止纤维蛋白溶酶形成，急性期大量使用止血剂，以阻止纤维蛋白溶酶形成，抑制纤维蛋白的溶解，防止再出血。抑制纤维蛋白的溶解，防止再出血。静脉给药过快时可有低血压、心动过缓，故输液速度静脉给药过快时可有低血压、心动过缓，故输液速度不宜过快。用药过程中，注意观察有无胃肠道反应、不宜过快。用药过程中，注意观察有无胃肠道反应、早搏、皮疹及结膜充血等。早搏、皮疹及结膜充血等。应用钙离子拮抗剂的护理应用钙离子拮抗剂的护理为了防止出血后的继发性脑血管痉挛引起的缺血性为了防止出
15、血后的继发性脑血管痉挛引起的缺血性神经损伤。神经损伤。如尼莫地平，该药能优先作用于脑部小血管，改善如尼莫地平，该药能优先作用于脑部小血管，改善脑供血，但在治疗过程中可出现头晕、头痛、胃肠脑供血，但在治疗过程中可出现头晕、头痛、胃肠不适、皮肤发红、多汗、心动过缓等，少数患者可不适、皮肤发红、多汗、心动过缓等，少数患者可出现失眠、不安、激动、易激惹等中枢神经系统过出现失眠、不安、激动、易激惹等中枢神经系统过敏反应，应注意密切观察。并告知停药后症状很快敏反应，应注意密切观察。并告知停药后症状很快消失，静脉给药时，应现配现用，并注意控制好输消失，静脉给药时，应现配现用，并注意控制好输液速度，防止发生低
16、血压。液速度，防止发生低血压。 患者术后需常规皮下注射患者术后需常规皮下注射速碧林速碧林，稳定后应继续服用，稳定后应继续服用阿司匹林等，以期达到有效抗凝抗血小板，抗凝药物阿司匹林等，以期达到有效抗凝抗血小板，抗凝药物在使用中最主要的不良反应为在使用中最主要的不良反应为出血倾向出血倾向。在用药过程中需严密观察有无皮肤淤斑，牙龈出血，在用药过程中需严密观察有无皮肤淤斑，牙龈出血，鼻衄、注射针眼出血、血尿、黑便等情况发生。应避鼻衄、注射针眼出血、血尿、黑便等情况发生。应避免摄入影响抗凝疗效的药物，和食物，如含乙醇饮料、免摄入影响抗凝疗效的药物，和食物，如含乙醇饮料、复合维生素、维生素复合维生素、维生
17、素K等。鼓励清醒患者术后多饮水，等。鼓励清醒患者术后多饮水，以降低血液黏稠度。以降低血液黏稠度。（7）颅内动脉瘤的并发症及观察护理）颅内动脉瘤的并发症及观察护理脑出血脑出血是颅内动脉瘤栓塞术后常见的并发症。是颅内动脉瘤栓塞术后常见的并发症。临床表现临床表现：为突发的精神紧张，烦躁不安，表情痛苦和呼吸困难，意：为突发的精神紧张，烦躁不安，表情痛苦和呼吸困难，意识障碍或意识障碍加重，肌力减退或丧失，小便失禁。动脉瘤破裂前多数识障碍或意识障碍加重，肌力减退或丧失，小便失禁。动脉瘤破裂前多数患者还可再出现头痛、头晕、恶心、眼痛、复视、颈项部僵硬、癫痫发作、患者还可再出现头痛、头晕、恶心、眼痛、复视、颈
18、项部僵硬、癫痫发作、感觉或运动障碍等。感觉或运动障碍等。发生的原因：患者情绪激动、精神紧张、用力大小便、颅内压波动，术中发生的原因：患者情绪激动、精神紧张、用力大小便、颅内压波动，术中机械刺激，术后抗凝治疗等引起，颅内压波动是导致动脉瘤破裂的重要原机械刺激，术后抗凝治疗等引起，颅内压波动是导致动脉瘤破裂的重要原因。因。护理措施：护理措施：（1）减少围术期引起颅内压波动的因素对防止动脉瘤破裂有重要意义。避）减少围术期引起颅内压波动的因素对防止动脉瘤破裂有重要意义。避免情绪激动、精神紧张，使患者处于安静状态下接受治疗。必要时按医嘱免情绪激动、精神紧张，使患者处于安静状态下接受治疗。必要时按医嘱给予
19、镇静药物，保持大小便通畅，鼓励患者多喝水，多吃蔬菜水果，按医给予镇静药物，保持大小便通畅，鼓励患者多喝水，多吃蔬菜水果，按医嘱给予缓泻剂。嘱给予缓泻剂。（2）术后严密观察神志、瞳孔、肢体活动。注意患者有无头痛、恶心等颅）术后严密观察神志、瞳孔、肢体活动。注意患者有无头痛、恶心等颅内压增高症状。内压增高症状。（3）及时按医嘱给予止血药物、脱水药物及镇静药物。有出血征象时，立）及时按医嘱给予止血药物、脱水药物及镇静药物。有出血征象时，立即做好急诊开颅准备。即做好急诊开颅准备。（4）术后卧床）术后卧床3d，避免过早离床活动。控制收缩压在避免过早离床活动。控制收缩压在150mmHg或平均或平均动脉压在
20、动脉压在7593mmHg，根据血压随时调整药量。防止因血压过低或骤根据血压随时调整药量。防止因血压过低或骤然升高而诱发出血。然升高而诱发出血。脑血管痉挛脑血管痉挛是血管内介入治疗术后最常见的并发症。是血管内介入治疗术后最常见的并发症。发生原因发生原因：主要与导管、导丝、造影剂反复刺激血管：主要与导管、导丝、造影剂反复刺激血管壁和患者精神紧张有关。壁和患者精神紧张有关。护理措施护理措施：（1）应密切观察患者有无恶心呕吐、张口困难、肢体）应密切观察患者有无恶心呕吐、张口困难、肢体活动障碍等神经系统症状。活动障碍等神经系统症状。（2）对脑血管痉挛患者应用提高血压、增加血容量和）对脑血管痉挛患者应用提
21、高血压、增加血容量和血液稀释度的治疗。血液稀释度的治疗。（3）按医嘱应用血管解痉药。尼莫通是一种具有脑组）按医嘱应用血管解痉药。尼莫通是一种具有脑组织选择性的钙离子通道阻滞剂，能有效缓解脑血管痉织选择性的钙离子通道阻滞剂，能有效缓解脑血管痉挛，改善脑缺血。但此药可引起血压明显下降，用药挛，改善脑缺血。但此药可引起血压明显下降，用药过程中应严格掌握用量及速度，输液过程中应用微量过程中应严格掌握用量及速度，输液过程中应用微量注射泵以注射泵以46ml/h注入。注入。（4）用药过程中，多巡视陪伴患者，消除其紧张情绪。）用药过程中，多巡视陪伴患者，消除其紧张情绪。 血栓栓塞血栓栓塞是颅内动脉瘤血管内介入
22、治疗的最主要并发症。是颅内动脉瘤血管内介入治疗的最主要并发症。发生原因发生原因：脑血管痉挛、低血压、低血容量致脑灌注不：脑血管痉挛、低血压、低血容量致脑灌注不足，相对的高凝状态是发生血栓栓塞的主要诱因。足，相对的高凝状态是发生血栓栓塞的主要诱因。护理措施：护理措施：（1）术后应持续心电监护，观察患者的生命体征，意识）术后应持续心电监护，观察患者的生命体征，意识瞳孔等情况，同时观察患者的言语及肢体的变化，警惕瞳孔等情况，同时观察患者的言语及肢体的变化，警惕是否有失语，肌力下降，偏瘫等。是否有失语，肌力下降，偏瘫等。（2）还应注意观察足背动脉搏动、皮肤颜色、温度、感）还应注意观察足背动脉搏动、皮肤
23、颜色、温度、感觉是否正常，如出现足背动脉搏动较对侧明显减弱，肢觉是否正常，如出现足背动脉搏动较对侧明显减弱，肢端苍白，皮肤温度下降，下肢疼痛等，在排除局部包扎端苍白，皮肤温度下降，下肢疼痛等，在排除局部包扎过紧的情况下，应高度怀疑发生下肢血栓栓塞的可能。过紧的情况下，应高度怀疑发生下肢血栓栓塞的可能。应立即报告医生。应立即报告医生。癫痫癫痫发生原因发生原因：颅内出血，脑血管痉挛，和误栓正常脑动：颅内出血，脑血管痉挛，和误栓正常脑动脉所致脑缺血，造影剂的毒性作。脉所致脑缺血，造影剂的毒性作。护理措施：护理措施：（1）术中发生癫痫应停止栓塞）术中发生癫痫应停止栓塞（2）术后应观察患者有无癫痫发生，
24、及时抗癫）术后应观察患者有无癫痫发生，及时抗癫（3）对术前有癫痫病史术后按医嘱应用抗癫痫治疗。）对术前有癫痫病史术后按医嘱应用抗癫痫治疗。 穿刺部位血肿穿刺部位血肿局部血肿多发生在术后局部血肿多发生在术后6h内，发生率在内，发生率在4%。发生原因发生原因：是穿刺操作造成血管损伤，拔管后压迫不当，沙：是穿刺操作造成血管损伤，拔管后压迫不当，沙袋使用不当。袋使用不当。护理措施护理措施（1）术后嘱患者平卧）术后嘱患者平卧24h，穿刺侧下肢制动穿刺侧下肢制动6h并保持伸直并保持伸直位，拔管后应按压位，拔管后应按压30min，绷带加压包扎，沙袋压迫绷带加压包扎，沙袋压迫12h，严格控制血压。严格控制血压
25、。（2）患者出现股动脉穿刺点渗血）患者出现股动脉穿刺点渗血2cm3cm用用1%硫酸鱼精硫酸鱼精蛋白蛋白1ml+生理盐水生理盐水10ml缓慢静脉推注，以对抗全身肝素缓慢静脉推注，以对抗全身肝素化所致的出血，并行局部冷敷，抬高下肢化所致的出血，并行局部冷敷，抬高下肢15，以利于静，以利于静脉回流。脉回流。（3）后期给予热敷、理疗，血肿逐渐消退。）后期给予热敷、理疗，血肿逐渐消退。 神经功能障碍神经功能障碍此并发症多是正常血管误栓或脑血管痉挛所致。此并发症多是正常血管误栓或脑血管痉挛所致。临床表现临床表现：患者原有的神经功能障碍加重或出现新：患者原有的神经功能障碍加重或出现新神经功能障碍，包括神志障碍，偏瘫、失语、偏盲，神经功能障碍，包括神志障碍，偏瘫、失语、偏盲，感觉障碍及共济失调等。感觉障碍及共济失调等。护理措拖护理措拖：观察患者神志状态，肢体活动情况，语：观察患者神志状态，肢体活动情况，语言视力和感觉功能等情况，异常者及时按医嘱给予言视力和感觉功能等情况，异常者及时按医嘱给予扩血管药物，神经营养剂和高压氧等改善神经功能扩血管药物，神经营养剂和高压氧等改善神经功能的状态治疗。的状态治疗。弹簧圈断裂与移位弹簧圈断裂与移位介入神经放射术（设备）介入神经放射术（设备）AXIOM Artis dTA悬吊式通用型平板探测器数字减影数字减影原始图像原始图像数字减影后的图像数字减影后的图像
