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1、糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变诊断与治疗诊断与治疗空军总医院内分泌科关小宏一、糖尿病周围神经病变定义一、糖尿病周围神经病变定义：DPNDPN是指在排除其他原因的情况下，糖尿是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和状和( (或或) )体征。体征。其中最为多见的是远端对称性多发性神其中最为多见的是远端对称性多发性神经病变经病变(Distal symmetric (Distal symmetric PolyneuropathyPolyneuropathy，DPN)DPN)也就是狭义的也就是狭义的DPNDPN 。二、流行病学二、流行
2、病学（DPN）是糖尿病的三大并发症之一，）是糖尿病的三大并发症之一，其发病率极高。其发病率极高。据报道，据报道，60%90%的糖尿病患者伴有的糖尿病患者伴有不同程度的神经病变。不同程度的神经病变。二、糖尿病周围神经病变流行病学二、糖尿病周围神经病变流行病学我国我国3030省市流行病学调查，神经病变是最常见的糖尿病并省市流行病学调查，神经病变是最常见的糖尿病并发症发症患病率（患病率（%）针对针对19912000年的年的24,496例住院例住院糖尿病患者的回顾性分析糖尿病患者的回顾性分析三、病因及发病机制三、病因及发病机制病因及发病机制尚未完全明了病因及发病机制尚未完全明了目前认为是多因素共同作用
3、促进目前认为是多因素共同作用促进DPNDPN的发生的发生 1 1、血管功能障、血管功能障 2 2、代谢紊乱、代谢紊乱 3 3、氧化应激、氧化应激 4 4、神经营养因子缺乏、神经营养因子缺乏 5 5、其他（如免疫因素、环境因素、遗传因素等等）、其他（如免疫因素、环境因素、遗传因素等等）三、病因及发病机制三、病因及发病机制代谢代谢紊乱紊乱遗传遗传免疫等免疫等氧化氧化应激应激神经营神经营养因子养因子血管血管因素因素DPN四、四、DPNDPN主要病理改变主要病理改变1 1、节段性脱髓鞘（常见）、节段性脱髓鞘（常见） ： 髓鞘发生损害而轴突保持完髓鞘发生损害而轴突保持完好，损害仅限于许旺细胞的区域；好，
4、损害仅限于许旺细胞的区域；脱髓鞘性神经病时，长的纤维比脱髓鞘性神经病时，长的纤维比短的更易于达到足以使传导发生短的更易于达到足以使传导发生阻滞的程度，阻滞的程度， 所以临床上运动和所以临床上运动和感觉障碍也以四肢感觉障碍也以四肢远端明显远端明显四、四、DPNDPN主要病理改变主要病理改变2 2、轴突变性（常见）：、轴突变性（常见）： 中毒或代谢障碍，使细胞体中毒或代谢障碍，使细胞体合成蛋白质等物质发生障碍或轴合成蛋白质等物质发生障碍或轴浆运输受阻，使最远端的轴突不浆运输受阻，使最远端的轴突不能得到营养。因此其变性通常从能得到营养。因此其变性通常从轴突的最远端开始向近端发展，轴突的最远端开始向近
5、端发展，病理变化首先发生于长而直径大病理变化首先发生于长而直径大的轴突的轴突 五、临床表现五、临床表现局部神经病变局部神经病变 又称单神经炎，起病突然，伴疼痛，主要又称单神经炎，起病突然，伴疼痛，主要 与营养神经的血管阻塞有关与营养神经的血管阻塞有关累及动眼神经、外展神经、面神经等颅神经，出现累及动眼神经、外展神经、面神经等颅神经，出现眼睑下垂、复视、斜视眼睑下垂、复视、斜视 累及桡神经、股神经、大腿外侧皮神经、腓神经、累及桡神经、股神经、大腿外侧皮神经、腓神经、足跖正中与外侧神经，可出现皮肤疼痛、麻木、感足跖正中与外侧神经，可出现皮肤疼痛、麻木、感觉减退甚至感觉消失觉减退甚至感觉消失 累及单
6、根神经迷走神经、坐骨神经，可导致腰痛、累及单根神经迷走神经、坐骨神经，可导致腰痛、腿痛，胃痉挛、胃疼痛与胃蠕动等功能障碍腿痛，胃痉挛、胃疼痛与胃蠕动等功能障碍 五、临床表现五、临床表现弥漫性多神经病变弥漫性多神经病变远端对称性多神经病变：远端对称性多神经病变： 痛性神经病变痛性神经病变疼痛剧烈（多见于下肢）疼痛剧烈（多见于下肢）除电生理检查可发现异常外，无阳性体征除电生理检查可发现异常外，无阳性体征 周围感觉神经病变周围感觉神经病变 共济失调、走路不稳如踩棉花样共济失调、走路不稳如踩棉花样四肢远端有蚁行感，或手套、袜套样感觉四肢远端有蚁行感，或手套、袜套样感觉 周围运动神经病变周围运动神经病变
7、导致手指、足趾间小肌群萎缩无力导致手指、足趾间小肌群萎缩无力 五、临床表现五、临床表现自主神经损伤引起的障碍自主神经损伤引起的障碍心血管系统自主神经病变心血管系统自主神经病变体位性低血压体位性低血压 从平卧位改为站立后从平卧位改为站立后1 1分钟与分钟与5 5分钟各测分钟各测量量1 1次血压，若站立位收缩压较平卧位时降低次血压，若站立位收缩压较平卧位时降低30mmHg30mmHg以上，则属于体位性低血压以上，则属于体位性低血压 静息时心动过速静息时心动过速 静息时静息时9010090100次次/ /分，不受呼吸、体位改分，不受呼吸、体位改变与轻度运动锻炼的影响变与轻度运动锻炼的影响 无痛性心肌
8、梗死无痛性心肌梗死五、临床表现五、临床表现自主神经损伤引起的障碍自主神经损伤引起的障碍消化系统自主神经病变消化系统自主神经病变食管运动失调：吞咽困难、锁骨后不适感等食管运动失调：吞咽困难、锁骨后不适感等 胃动力瘫痪：胃轻瘫等，进食后出现恶心、上腹胃动力瘫痪：胃轻瘫等，进食后出现恶心、上腹 胀痛、胀气胀痛、胀气 幽门痉挛：表现为间歇性恶心与呕吐幽门痉挛：表现为间歇性恶心与呕吐 糖尿病性腹泻：间歇出现，每日可多达糖尿病性腹泻：间歇出现，每日可多达2030次，为大次，为大量水泻量水泻 ，一般无腹痛，一般无腹痛 便秘：大肠的动力降低引起，便秘与腹泻交替出现便秘：大肠的动力降低引起，便秘与腹泻交替出现五
9、、临床表现五、临床表现自主神经损伤引起的障碍自主神经损伤引起的障碍泌尿生殖系统自主神经病变泌尿生殖系统自主神经病变膀胱排尿异常：膀胱排尿异常：首先是膀胱充盈感丧失，膀胱残余尿增多，首先是膀胱充盈感丧失，膀胱残余尿增多，容易继发尿道感染容易继发尿道感染 ；而后膀胱不能收缩，出现神经源性膀胱而后膀胱不能收缩，出现神经源性膀胱性功能障碍：性功能障碍：自主神经损伤引起的障碍自主神经损伤引起的障碍泌汗功能障碍泌汗功能障碍83%-94%的DPN患者有出汗障碍双则对称的四肢远端的无汗症状 由于四肢无汗，上半身及面部可以出现多汗现象以达到散热的目的 瞳孔异常瞳孔缩小 对光反应迟钝或消失而调节反应正常对代谢的影
10、响对低血糖感知减退或无反应，自行从低血糖中恢复的过程延长六、糖尿病神经病变检查六、糖尿病神经病变检查常用的检查方法有：常用的检查方法有： 针刺痛觉、温度觉、音叉振动觉（使用针刺痛觉、温度觉、音叉振动觉（使用128Hz音叉）、音叉）、 双侧大拇趾跖侧双侧大拇趾跖侧10-g单丝压力单丝压力觉及踝反射觉及踝反射 联合应用多于一项以上的临床检查方法诊联合应用多于一项以上的临床检查方法诊断远端对称性多神经病变的敏感性断远端对称性多神经病变的敏感性87%SWME (Semmes-Weinstein Monofilament Examination )10g单纤维丝检查检查时单丝须和皮肤表面垂直放置检查时单
11、丝须和皮肤表面垂直放置如下图：均匀用力使纤维变弯曲即可（此时单如下图：均匀用力使纤维变弯曲即可（此时单丝刚好对受检部位产生丝刚好对受检部位产生10g的压力）的压力） SWME (Semmes-Weinstein Monofilament Examination )10g单纤维丝检查结果评判一结果评判一保护性感觉正常保护性感觉正常每个部位能正确感知每个部位能正确感知3次中的次中的2次以上者次以上者 保护性感觉缺失保护性感觉缺失 每个部位错误感知每个部位错误感知3次中的次中的2次以上次以上SWME (Semmes-Weinstein Monofilament Examination )10g单纤维
12、丝检查结果评判结果评判保护性感觉正常保护性感觉正常10次检查中患者能感到次检查中患者能感到8次以上次以上保护性感觉减弱保护性感觉减弱10次检查中患者只能感到次检查中患者只能感到1-7次次保护性感觉缺失保护性感觉缺失10次检查中患者未感到次检查中患者未感到0次次Turning Fork（128Hz）128Hz音叉检查音叉检查首先将音叉放在被检者手部(或肘部、或前额)以致于让他感觉到什么是正式检查时他应该感觉到的检查部位如下图：Turning Fork（128Hz）128Hz音叉检查音叉检查音叉应垂直且持续同等压力的放置在检查部位Turning Fork（128Hz）128Hz音叉检查音叉检查结果
13、评判一结果评判一振动觉正常振动觉正常被检者能正确回答被检者能正确回答3次检查中至少次检查中至少2次者次者 振动觉异常振动觉异常被检者错误回答被检者错误回答3次检查中次检查中2次者次者Turning Fork（128Hz）128Hz音叉检查音叉检查结果评判二结果评判二振动觉正常振动觉正常当患者不能感受到振动，而检查者把音叉放在自己当患者不能感受到振动，而检查者把音叉放在自己示指上仍能感受到音叉振动小于示指上仍能感受到音叉振动小于10秒钟秒钟 振动觉减退振动觉减退当患者不能感受到振动，而检查者把音叉放在自己当患者不能感受到振动，而检查者把音叉放在自己示指上仍能感受到音叉振动超过示指上仍能感受到音叉
14、振动超过10秒钟秒钟 振动觉缺失振动觉缺失患者未察觉到振动的存在患者未察觉到振动的存在附注：此评判标准为密歇根筛查量表上的标准七、糖尿病周围神经病的诊断七、糖尿病周围神经病的诊断1.1.糖尿病病史糖尿病病史2.2.周围神经病的症状和体征周围神经病的症状和体征3.3.简单临床检查简单临床检查4.4.神经电生理检测结果神经电生理检测结果5.5.皮肤神经活检皮肤神经活检八、糖尿病周围神经病的治疗八、糖尿病周围神经病的治疗 1、控制血糖、控制血糖 2、调血脂、调血脂 3、改善血液循环、改善血液循环 4、营养神经、营养神经 5、减少、减少氧化应激氧化应激 6 6、其他、其他 1、控制血糖、控制血糖（1）
15、不同年龄段不同的血糖控制标准）不同年龄段不同的血糖控制标准 50岁以前餐后两小时血糖控岁以前餐后两小时血糖控8.5mmol/L， 60岁控制在岁控制在9.0mmol/L，70岁以上血糖可岁以上血糖可 控制在控制在10.0mmol/L，比较安全。既不会，比较安全。既不会 出现低血糖，也不影响感染控制与创面愈出现低血糖，也不影响感染控制与创面愈 合。合。 （2）良好的血糖控制有利于恢复正常代谢，有）良好的血糖控制有利于恢复正常代谢，有 利于组织修复。利于组织修复。 2、调血脂、调血脂1、贝特类降脂药、贝特类降脂药2、他汀类降脂药、他汀类降脂药贝特类降脂药贝特类降脂药贝特类降脂药就是苯氧芳酸类降脂药
16、。其译名中含有“贝特”二字，如氯贝特、苯扎贝特、非诺贝特等，故常将此类药物称之为“贝特类”降脂药。贝特类贝特类药口服后容易被肠道吸收，服药1-2小时后即可在血液中测得其药物浓度。它们增强脂蛋白脂酶的活性加速脂蛋白的分解，同时也能减少肝脏中脂蛋白的合成，从而降低血脂。贝特贝特类药显著降低甘油三酯,除了纠正血脂异常来发挥抗动脉粥样硬化作用之外，还能防止血液凝固、促进血栓溶解、减少动脉粥样硬化性炎症等。贝特贝特类药物常用于动脉粥样硬化的预防和治疗。贝特类降脂药贝特类降脂药 贝特类，目前常用下列药物： 非诺贝特：常用剂量为每次口服0.1克，每天三次。 立平之：为特殊工艺制成的微粒化非诺贝特。常用剂量为
17、每次口服0.2克，每天一次。 吉非贝齐：又名诺衡、康利脂。常用剂量为每次口服0.6克，每天二次。 苯扎贝特：又名必降脂、阿贝他，常用剂量为每次口服0.2克，每天三次。苯扎贝特长效缓释制剂必降脂缓释片，又名脂康平，常用剂量为每次口服0.4克，每天一次。 氯贝特：因为副作用较多现已少用。他汀类降脂药他汀类降脂药他汀类药物对血脂最主要的影响是降低低密度脂蛋白胆固醇（坏的胆固醇）。这种作用强于其他任何一种降脂药物，除此之外，他汀类药物还具有升高高密度脂蛋白胆固醇（好的胆固醇）和降低甘油三酯的作用。所以，轻至中度甘油三酯升高的病人也可服用。根据各项研究的报道，他汀类药物可使低密度脂蛋白胆固醇降低20%到
18、60%；并且低密度脂蛋白胆固醇越高，服用他汀类药物后，胆固醇降低的幅度常常也越大。药物剂量要按照说明书，合理调整。降脂治疗达到目标后，维持治疗就足够了。他汀类降脂药他汀类降脂药他汀类的主要副作用有两方面：即对肝脏和肌肉的双重损害。大约有1%的病人服用他汀类药物会引起肝脏转氨酶升高（升高到正常值的三倍以上），并且这与服用药物的剂量有关。如果立即停药，通常在2、3个月之内，就可恢复到正常水平。3、改善血液循环、改善血液循环1、扩血管2、改善血流变善血流变扩血管扩血管 凯时凯时 ：具有扩血管、抑制血小板聚集的作：具有扩血管、抑制血小板聚集的作 用，用于血管闭塞性疾病及微循环用，用于血管闭塞性疾病及微
19、循环 障碍引起的肢端缺血性疾病；障碍引起的肢端缺血性疾病；5- 10g小壶入小壶入1/日。日。 西洛他唑片：抑制血小板西洛他唑片：抑制血小板5-羟色胺释放，羟色胺释放， 扩大血管、抑制血小板聚集，抗扩大血管、抑制血小板聚集，抗 血栓形成；血栓形成；100mg 1-2/日。日。扩血管扩血管（2）改善微循环）改善微循环 654-2：10-20mg+250ml生理盐生理盐 水静水静 点点1/日，改善微循环，缓解微日，改善微循环，缓解微 动、静脉痉挛。动、静脉痉挛。 调微调微1号号 ：口服：口服2片，片， 3/日。日。 羟苯磺酸钙：口服羟苯磺酸钙：口服0.5/一粒，一粒， 2-3/日。日。改善血流变改
20、善血流变（1）川芎嗪）川芎嗪160mg-200mg+生理盐水生理盐水 250ml静点静点 1/日。日。 川芎嗪具有扩张小动脉、抗血小川芎嗪具有扩张小动脉、抗血小 板聚集，并对已聚集的血小板有板聚集，并对已聚集的血小板有 解聚集的作用，活血化淤改善微解聚集的作用，活血化淤改善微 循环。循环。改善血流变改善血流变（2）舒洛地特）舒洛地特 600LSU静滴，抑制凝静滴，抑制凝 血因子血因子X活化、抗血栓形成。活化、抗血栓形成。（3）肠溶阿斯匹林）肠溶阿斯匹林80mg-100mg 1/晚晚 ，抗血小板凝聚。，抗血小板凝聚。4、营养神经、营养神经弥可保是一种有效的神经修复剂1.容易高浓度转运入神经细胞细
21、胞器2.增强神经细胞内核酸和蛋白质的合成3.促进髓鞘形成物质磷脂的合成4.促进轴浆转运5.促进轴突再生6.加快突触传递的早期恢复7.恢复被减少的神经传递物质-乙酰胆碱5、减少氧化应激、减少氧化应激-硫辛酸（硫辛酸（ALAALA）是丙酮酸脱氢酶的辅助因子，是三羧酸循环过程中不可缺少的物质。它是代谢性的抗氧化剂，在生物体内ALA(氧化型)可以转变为二氢硫辛酸(还原型)，二种形式在体内同时存在，相互补充、相互协调，可以有效清除大部分氧自由基和活性氧，共同组成一种“万能抗氧化剂”。-硫辛酸（硫辛酸（ALAALA）它还可螯合金属离子，与其他抗氧剂相互作用，形成独特的生物抗氧化剂再生循环网络，维持机体正常的抗氧剂水平，共同发挥生物抗氧化作用。 ALA 600 mg/d 加入250 mL 生理盐水中，静点 1日 15天为一疗程。谢谢 谢！谢！
