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1、肝脏常见实质性占位性病变肝脏常见实质性占位性病变肝脏常见实质性占位性病变肝脏常见实质性占位性病变的的的的CTCTCTCT诊断及鉴别诊断及鉴别诊断及鉴别诊断及鉴别肝脏占位病变的分类肝肝脏占位占位 原原发性肝癌：性肝癌：肝肝细胞癌胞癌、胆管胆管细胞癌胞癌、 混合性肝癌混合性肝癌、肝母肝母细胞瘤胞瘤 继发性肝癌：性肝癌：胃胃肠道、肺、乳腺道、肺、乳腺肝肉瘤肝肉瘤：血管肉瘤、横血管肉瘤、横纹肌肉瘤肌肉瘤良性病良性病变：FNH 、炎性假瘤炎性假瘤、硬化硬化结节 良性良性肿瘤：瘤：血管瘤血管瘤、肝腺瘤肝腺瘤、肝脂肪瘤肝脂肪瘤、 错构瘤构瘤、肝血管平滑肌脂肪瘤肝血管平滑肌脂肪瘤 囊性：囊性：囊囊肿、脓肿、包
2、虫病、囊腺瘤（癌）、包虫病、囊腺瘤（癌）实性实性良性良性恶性恶性诊断鉴别要点诊断鉴别要点n n掌握各种掌握各种掌握各种掌握各种肿肿瘤（病瘤（病瘤（病瘤（病变变）特征）特征）特征）特征n n多种多种多种多种检查联检查联合合合合应应用用用用n n病史血清指病史血清指病史血清指病史血清指标标影像影像影像影像n n9090以上可明确以上可明确以上可明确以上可明确诊诊断断断断+肝脏血供是双重性的，其中肝动脉占2025，而门静脉占7580%。因此在动脉期（2025s）时肝实质增强并不明显，而随着时间逐步升高。肝脏的血供和增强特点动脉期（2025s）静脉期（6090s）肝血管瘤肝血管瘤+肝血管瘤，是肝脏的良
3、性肿瘤。以肝海绵状血管瘤最常见。海绵状血管瘤一般是单发的，多发生在肝右叶；约10%左右为多发，可分布在肝的一侧或双侧。血管瘤在肝脏的表现为暗红，蓝紫色囊样隆起。分叶或结节状，柔软，可压缩，多数与邻近组织分界清楚。病人一般无自觉症状。肝血管瘤临床表现肝血管瘤临床表现+1.小血管多无症状，较大血管可有肝区胀痛。+2.小血管瘤无体征，较大血管，右上腹可触及包块，肝大。肝血管瘤肝血管瘤CTCT表现表现+肝血管瘤的CT诊断标准为：+(1)平扫低密度灶；+(2)动脉期病灶边缘强化，随时间延长强化区扩大，密度逐渐降低；+(3)延迟扫描病灶呈等密度+呈“早出晚归”现象肝血管瘤的病理机制肝血管瘤的病理机制+ （
4、1）肝血管瘤主要由肝动脉供血，动脉期病灶边缘明显强化，这种边缘高密度影为含造影剂的血液，由于血管瘤内血液交换速度较慢，所以早期仅见于边缘部分。部分病灶可见中心点状强化或弥漫性强化。+(2)随时间推移增强区域进行性向中央扩展，其充填时间和瘤体大小有关，一般小血管瘤充填时间短，大血管瘤充填时间长。部分血管瘤强化不明显或不强化，这与其病理类型有关。薄壁型腔隙扩大明显且壁内无肌肉组织，故造影剂进入，较多滞留时间较长，即强化明显；而厚壁型由于腔隙小造影剂不易进入或进入很少，即增强不明显或不增强。+(3)延迟扫描造影剂逐渐弥散呈等密度充填，少数较大血管瘤增强扫描时中心低密度始终不强化，则提示有血栓形成或血
5、栓机化改变。一、原发性肝癌一、原发性肝癌+世界世界肿瘤瘤发病第病第5、死因第、死因第3+年年发病病56.4万、死亡万、死亡54.9万万+中国第中国第2肿瘤死因瘤死因（占世界（占世界54）+恶性度高，性度高，预后差后差（5年率年率 5%）+根治根治术后后5年率年率40-50%+早期早期发现、早、早诊、早治、早治+肝肝细胞肝癌占胞肝癌占80-90%The Lancet Oncology 2001（一）临床表现（一）临床表现1.1.病史病史(1)(1)肝炎、肝硬化史肝炎、肝硬化史:58%:58%(2)HBV(+)90%(2)HBV(+)90%，HCV(+)10-30%HCV(+)10-30% ( (
6、3)3)肝癌家族史肝癌家族史:12%:12% 2.2. 症状症状早期无，中晚期出早期无，中晚期出现，乏特异性，乏特异性肝区疼痛：首肝区疼痛：首发症状，症状，间歇歇/ /持持续，放射痛，放射痛消化道症状：消化道症状：纳差、差、恶心、腹心、腹胀、腹泻、腹泻全身症状：乏力、全身症状：乏力、发热、出血、出血倾向、向、转移灶症状：肺、骨、移灶症状：肺、骨、脑等等早期无，中晚期表早期无，中晚期表现肝区肝区肿块黄疸：胆管受黄疸：胆管受压、肝功障碍、肝功障碍腹水：肝功障碍，腹水：肝功障碍，门V主干、肝主干、肝V、下腔下腔V癌栓癌栓癌癌旁旁综合合症症：自自发性性低低血血糖糖、红细胞胞增增多多症症、高高钙血症、男
7、性乳房血症、男性乳房发育等育等其他：肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲其他：肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张3.3. 体征体征（二）实验室检查（二）实验室检查+AFP(甲胎蛋白甲胎蛋白) )：特异指特异指标60-70%肝癌肝癌AFP阳性（阳性（ 20ng/ml ）除外肝病活除外肝病活动、妊娠、生殖腺、妊娠、生殖腺肿瘤、消化瘤、消化道道肿瘤瘤+HBV：90%阳性阳性 +ALT、r-GT升高升高肝癌肝癌CT表现表现：平平扫：巨：巨块型和型和结节型表型表现为类圆形或不形或不规则形形低密度低密度肿块，边缘有假包膜，弥漫型者有假包膜，弥漫型者结节分布分布广泛，广泛，边界不清界不清增增强：动脉期脉期肿瘤明瘤明显强化，化，
8、门脉期及延脉期及延迟期期肿瘤瘤强化程度迅速下降，呈化程度迅速下降，呈“快快进快出快出”的表的表现 常伴肝常伴肝门淋巴淋巴结重大重大肝硬化征象肝硬化征象+肝癌则主要接受肝动脉供血，在动脉期CT值迅速上升达峰值，超过肝实质；病灶峰值停留时间短，然后迅速下降，至静脉期（6090s）时病灶CT值往往较肝实质为低。肝癌的血供和增强特点转移性肝癌转移性肝癌CTCT表现表现+一般呈多发性散在结节状低密度影，少数一般呈多发性散在结节状低密度影，少数呈单发结节或肿块。呈单发结节或肿块。+增强后部分肿瘤由于血供不丰富，仍呈低增强后部分肿瘤由于血供不丰富，仍呈低密度，部分肿瘤表现为低密度中更低密度，密度，部分肿瘤表
9、现为低密度中更低密度，即即“牛眼征牛眼征”。肝转移瘤的病理特征肝转移瘤的病理特征+肝脏转移瘤增强CT表现与血供关系密切。因原发灶组织类型或转移途径的不同，肝转移瘤的血供存在差异，强化形式多样。多数人认为以门脉供血为主。也有人认为 肝转移瘤是以肝动脉供血为主，门脉次之。门脉参与肿瘤供血的机制是通过肿瘤旁肝窦进入肿瘤的。 +有研究发现， 从肝动脉早期到门脉期，肝转移瘤多数表现为不同程度的增强，同一病例中同一时期常出现多种强化征象，小病灶动脉期强化明显，病灶越大，门脉期强化越显著，这充分说明了肝转移灶的双重血供特性。 胆管细胞癌胆管细胞癌+占原占原发性肝癌的性肝癌的10 10+病因不明病因不明+可能
10、与肝内胆管可能与肝内胆管结石，血吸虫等有关石，血吸虫等有关+无肝炎肝硬化病史，无肝炎肝硬化病史，HBsAg阴性阴性+AFP阴性，部分阴性，部分CA19-9，CEA阳性阳性胆管细胞癌胆管细胞癌CT表表现：平平扫：低密度，部分：低密度，部分钙化，化，边界不清界不清增增强：动脉相脉相强化不明化不明显，静脉或延，静脉或延迟相相强化化（线样强化或网格状化或网格状强化化）常伴病灶或周常伴病灶或周围胆管胆管扩张肝包膜回肝包膜回缩征征常伴肝常伴肝门淋巴淋巴结重大重大无肝硬化征象无肝硬化征象胆管细胞癌病理基础胆管细胞癌病理基础+出现肝包膜内陷改变，与肝脏其他占位性病变不同，这是由于肿瘤浸润生长，内部大量纤维组织
11、存在致肝叶萎缩，且肿瘤位于肝边缘而出现牵拉回缩内凹现象或局限性胆汁淤积性肝硬化、肝萎缩所致。此征象与肝内其他占位性病变表现的肝外凸现象形成明显对比，对诊断及鉴别诊断有重要价值。+增强扫描：肿瘤呈肿块边缘向心性轻中度强化密度低于周围肝组织，延迟强化区即纤维组织丰富区，是由于造影剂在纤维组织间质与血管之间弥散缓慢，再从纤维组织间质经血管清除也慢，这样就出现了肝内胆管癌产生延迟强化这一有意义的征象。+表现出的不规则细线样强化征及网格状强化其病理机制是肝内胆管细胞癌呈浸润性生长，局部的门脉为肿瘤所浸润发生包埋时造影剂的进入而出现此征象。是诊断的主要依据肝脓肿肝脓肿【病理与临床】 肝脓肿是化脓性致病菌作
12、用下肝组织局灶化脓性炎症。以细菌性、阿米巴性多见。+单发或多发，多数位于肝右叶+中心为脓液和坏死肝组织，周围有纤维组织包裹、炎症细胞浸润及水肿。+脓肿穿破横膈可波及胸膜腔和肺组织，引起脓胸和肺脓肿，亦可引起腹腔脓肿。+典型临床表现有肝区疼痛、肝脏肿大、寒战、高热。肝脓肿肝脓肿CTCT表现表现+细菌性肝脓肿平扫呈圆形或卵原形低密度细菌性肝脓肿平扫呈圆形或卵原形低密度影，边缘清楚。影，边缘清楚。+增强后脓肿壁可见环形强化，可呈双环征增强后脓肿壁可见环形强化，可呈双环征或三环征（即坏死组织或三环征（即坏死组织+纤维肉芽组织纤维肉芽组织 +周围水肿带）有时内部可见分隔状、蜂窝周围水肿带）有时内部可见分
13、隔状、蜂窝状强化状强化+有时可见气体或液平（发现气体为诊断肝有时可见气体或液平（发现气体为诊断肝脓肿的可靠依据）脓肿的可靠依据）常见肝脏恶性肿瘤的鉴别要点常见肝脏恶性肿瘤的鉴别要点n n继发性肝癌继发性肝癌继发性肝癌继发性肝癌 肝细胞癌肝细胞癌肝细胞癌肝细胞癌 胆管细胞癌胆管细胞癌胆管细胞癌胆管细胞癌n n肝外原发癌肝外原发癌肝外原发癌肝外原发癌( ( ( () )n n肝炎、肝硬化肝炎、肝硬化肝炎、肝硬化肝炎、肝硬化 ( () )( () )( (n n甲胎蛋白甲胎蛋白甲胎蛋白甲胎蛋白AFP AFP ( () )( () )( (n nCEA/CA19-9 CEA/CA19-9 ( ( (
14、( () ) 包膜回缩包膜回缩包膜回缩包膜回缩n nCT CT 动脉相动脉相动脉相动脉相 周边强化周边强化周边强化周边强化“ “牛眼征牛眼征牛眼征牛眼征” ” 早期明显强化早期明显强化早期明显强化早期明显强化少强化，伴胆管扩张少强化，伴胆管扩张少强化，伴胆管扩张少强化，伴胆管扩张n n静脉相静脉相静脉相静脉相 低密度低密度低密度低密度 低密度低密度低密度低密度有强化有强化有强化有强化n n临床表现临床表现临床表现临床表现 有原发史、肝区疼痛、腹水有原发史、肝区疼痛、腹水有原发史、肝区疼痛、腹水有原发史、肝区疼痛、腹水 肝炎、肝硬化史肝炎、肝硬化史肝炎、肝硬化史肝炎、肝硬化史 腹部包块腹部包块腹
15、部包块腹部包块 腹痛腹痛腹痛腹痛 胆管阻塞胆管阻塞胆管阻塞胆管阻塞 黄疸黄疸黄疸黄疸 n n 肝血管瘤肝血管瘤肝血管瘤肝血管瘤 肝脓肿肝脓肿肝脓肿肝脓肿n n肝外原发癌肝外原发癌肝外原发癌肝外原发癌 ( - ) ( - ) （- - ）n n肝炎肝硬化肝炎肝硬化肝炎肝硬化肝炎肝硬化AFP AFP （ - - ） （- - ） n nCT CT 动脉相动脉相动脉相动脉相 边缘强化边缘强化边缘强化边缘强化 双边或三边征双边或三边征双边或三边征双边或三边征n n 静脉期静脉期静脉期静脉期 向心性填充（高密度向心性填充（高密度向心性填充（高密度向心性填充（高密度 ） 低密度低密度低密度低密度n n临床表现临床表现临床表现临床表现 一般无表现较大者有肝区疼痛一般无表现较大者有肝区疼痛一般无表现较大者有肝区疼痛一般无表现较大者有肝区疼痛 肝区疼痛、肝脏肿大、寒战、高热肝区疼痛、肝脏肿大、寒战、高热肝区疼痛、肝脏肿大、寒战、高热肝区疼痛、肝脏肿大、寒战、高热谢谢 谢！谢！
