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1、分水岭脑梗死和分水岭脑梗死和CTCT模板模板Watershed infarctsWatershed infarcts and CTand CT templatestemplates曲曲 辉辉Neurological department,Beijing Neurological department,Beijing Tiantan HospitalTiantan Hospitalno copy2024/7/312024/7/31卒中的分类卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房纤颤心
2、房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他不常见原因血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%2024/7/31分水岭脑梗死发生在2条或3条脑动脉末梢交接区域的脑梗死，可以发生在脑表面和深部的实质区 。占脑梗死10%。2024/7/312024/7/31n n影像学研究表明: 在严重的颈内动脉疾病（狭窄或闭塞），脑分水岭梗死的发生率为19%-64%。Momjian-Mayor I, et
3、 al. The pathophysiology of watershed infarction in internal carotid artery disease: review of cerebral perfusion studies. Stroke. 2005 Mar;36(3):567-77. 2024/7/312024/7/31分型n n皮质型皮质型(CWS)(CWS)：ACA, MCA, and PCAACA, MCA, and PCA皮层支之间皮层支之间. .n n内分水岭内分水岭 (IWS)(IWS)：在侧脑室上方或沿侧脑室的白质在侧脑室上方或沿侧脑室的白质区，是区，是MC
4、AMCA的皮层支和深穿支之间，或的皮层支和深穿支之间，或MCAMCA和和ACAACA浅穿浅穿支之间。支之间。2024/7/312024/7/31distributionn n内分水岭Internal/Subcorticaln n外分水岭External/Superficial前Anterior后Posteriorn n混合Multiple2024/7/312024/7/312024/7/312024/7/31脑分水岭区的部位及脑分水岭梗死的类型图A示 1：大脑前动脉供血区；2：大脑中动脉供血区； 3：大脑后动脉供血区。图B示脑内分水岭区（箭头）。A B2024/7/312024/7/31急性皮
5、层型脑分水岭梗死的病理标本急性皮层型脑分水岭梗死的病理标本脑分水岭区的部位及脑分水岭梗死的类型2024/7/312024/7/31n nICA 狭窄是栓子的来源n nICA 狭窄导致血液动力学下降 n nICA 两者同时作用. Invest Radiol 2004;39: 462469ICA stenosis is assumed to cause 20% of all strokes2024/7/312024/7/31大脑中动脉狭窄栓塞血液动力学ICWCWSPA开口低灌注CWS2024/7/312024/7/31内分水岭病理生理CSO infarcts are specific and se
6、nsitive for the presence of hemodynamic impairment.ICA disease are related to hemodynamic impairment applies specifically to the CSO.StrokeStroke. 1997;28:354357. 1997;28:3543572024/7/312024/7/31内分水岭梗死是症状性颈内动脉疾患严重狭内分水岭梗死是症状性颈内动脉疾患严重狭内分水岭梗死是症状性颈内动脉疾患严重狭内分水岭梗死是症状性颈内动脉疾患严重狭窄的标志。窄的标志。窄的标志。窄的标志。StrokeStr
7、oke.2000;31:631-636.2000;31:631-6362024/7/312024/7/31外分水岭病理生理n n14个研究：TCD、PET、MRI-perfusion等n n血液动力学的异常更多影响的是前分水岭区。n n血管重建后可以完全或部分改善血液动力学异常。2024/7/312024/7/31CWS和IWS病理生理比较n n4 个研究：CWS和IWS可能存在绝对不同的机制，IWS更多的提示血液动力学异常，而CWS相对要差。n n严重的血液动力学的异常可同时影响CWS和IWS，但绝对不会单独出现CWS。J Nucl MedJ Nucl Med. 1997;38:155615
8、62. 1997;38:15561562.2024/7/312024/7/312024/7/312024/7/31 女患，女患， 7474岁，有高血压病史岁，有高血压病史2020余年余年; ;突发左侧突发左侧肢体活动不灵活肢体活动不灵活1 1天天.MRA.MRA示右示右MCA M1MCA M1段主干闭塞段主干闭塞( (箭头箭头) )，右大脑后动脉起始处高度狭窄，右大脑后动脉起始处高度狭窄( (箭头箭头) )。后分水岭梗塞2024/7/312024/7/31女患，72岁，HT和DM病史多年；急性起病，临床表现为运动性轻偏瘫。内分水岭梗塞内分水岭梗塞2024/7/312024/7/31 男，53岁
9、，急性发病，记忆力下降和轻度言语困难, 右侧肢体轻瘫。内分水岭梗死0503012024/7/312024/7/312024/7/312024/7/31Common etiologiesn n系统性低血压n n近心端血管堵塞或狭窄n n动脉夹层n n微栓子 n n侧枝血流 n n脑血管的代偿储备n n高凝状态2024/7/312024/7/31低血低血压双双侧多灶多灶脑分水岭梗死分水岭梗死2024/7/312024/7/31A B CRCARCA、LCALCA、VAVA造影基本正常，未见动脉局部狭窄或造影基本正常，未见动脉局部狭窄或闭塞，血流充盈良好。闭塞，血流充盈良好。2024/7/31202
10、4/7/31嗜伊红细胞增多症16y,M，发热，意识障碍。白细胞77.4 * 109/L,嗜酸粒细胞55.3 * 109/L，Neurology 70 January 1, 20082024/7/312024/7/31动脉夹层47Y，m，突发左侧肢体无力半意识障碍，伴言语不利。高血压逐渐到低血压80/60mmHg双侧分水岭梗死。2024/7/312024/7/31侧枝循环collateral flowExtracranial arterial collateral circulationIntracranial arterial collateral circulation2024/7/3120
11、24/7/31侧枝循环patterns of collateral flow2024/7/312024/7/31脑分水岭梗死的临床表现脑分水岭梗死的临床表现n n年龄：各年龄组，60岁以上居多。n n可有体位变化或血压降低和血容量不足诱因或原因。n n特征：常急性起病，多数神经功能缺损的程度较轻，一般无意识障碍，常有刻板、频繁、相对短暂TIA，常逐渐加重；神经体征与影像存在差距。2024/7/312024/7/31脑分水岭梗死的诊断脑分水岭梗死的诊断n n中老年，急性起病。n n多有高血压动脉硬化病史。n n可有血压低或血容量不足的症状，或同时有休克、严重脱水或过度降 压等引起血压降低的原发病
12、。n n神经功能缺损的症状或体征相对较轻。n n临床确诊依赖脑MRI (超早期需依赖DWI) 或CT、 DSADSA 。2024/7/312024/7/31检查n nCTCT：普通普通 ，CT CT 灌注灌注 ， CTACTAn nMRIMRI：PWIPWI，DWIDWI，MRAMRAn nDSADSAn nSPECTSPECTn nPETPETn n超声：超声：TCDTCD、颈部血管、颈部血管B B超超2024/7/312024/7/31影像形态n n点n n串珠n n索条状n n楔形2024/7/312024/7/31点状dot2024/7/312024/7/31串珠样rosary-lik
13、e patternThe rosary-like pattern as typical for the presence of hemodynamic compromise.Stroke. 1997;28:354357.Small individual lesions arranged in a linear pattern would therefore result fromsuch uneven perfusion.2024/7/312024/7/31索条状linear patternn nF F，6767岁，突发右侧肢体瘫岁，突发右侧肢体瘫12H12H。2024/7/312024/7/
14、31楔形Wedge-shapedn nMM，左侧颈内动脉闭塞，左侧颈内动脉闭塞，ctct示左侧前分水岭梗死。示左侧前分水岭梗死。2024/7/312024/7/31n nDWI 探测急性缺血早期缺血损伤相关水分子自身扩散的改变，ADC、B1000等。n n PWI 通过计算MTT、rCBF、CBV确定脑组织低灌注。2024/7/312024/7/31n nPattern 1: 正常灌注Stroke. 2000;31:1090-1096.2024/7/312024/7/31n nPattern 2: DWI=PWIStroke. 2000;31:1090-1096.2024/7/312024/7
15、/31n nPattern 3: PWIDWIStroke. 2000;31:1090-1096.2024/7/312024/7/31DWI and ADC2024/7/312024/7/31SPECTF F，6969岁，岁，RMCARMCA闭塞闭塞. . n nA, MRI A, MRI 无梗死无梗死. . n nB, MRA RMCAB, MRA RMCA闭塞闭塞. . n nC, SPECT C, SPECT 提示提示CBFCBF下降，下降，ACZACZ激发后提示右侧大脑半激发后提示右侧大脑半球血管反应减低球血管反应减低n n D, PET D, PET 提示右侧半球提示右侧半球OEFO
16、EF和和CBVCBV增加增加SPECTPET2024/7/312024/7/31CT 灌注成像2024/7/312024/7/31CT templatesn nCTCT损伤分成损伤分成3 3类：穿支动脉梗死类：穿支动脉梗死 (PAI) (PAI)、 内内分水岭梗死分水岭梗死 (IBI)(IBI)、皮层梗死（包括流域或、皮层梗死（包括流域或分水岭梗死）。分水岭梗死）。n nPAI PAI ：是指深穿支：是指深穿支( (基底节、内囊和丘脑区域基底节、内囊和丘脑区域) )和表浅穿支（半卵圆和外囊）血管区域内的和表浅穿支（半卵圆和外囊）血管区域内的低密度改变。低密度改变。n nIBIIBI：指内分水岭
17、血管区域内的低密度，深穿：指内分水岭血管区域内的低密度，深穿支与表浅穿支之间，二者将梗死灶基本等分。支与表浅穿支之间，二者将梗死灶基本等分。2024/7/312024/7/31Stroke 2000;31:631-636.2024/7/312024/7/31Stroke 2000;31:631-636.2024/7/312024/7/31Stroke 2000;31:631-636.2024/7/312024/7/31模板在该研究中用来区分皮层梗死（包括流域或模板在该研究中用来区分皮层梗死（包括流域或分水岭梗死）分水岭梗死） 、IBI IBI 和和 PAI PAI 。CTCT扫描显示的皮层下梗
18、死，扫描显示的皮层下梗死，IBIIBI与严重的颈内动脉与严重的颈内动脉狭窄相关，狭窄相关， IBIIBI 患者严重患者严重ICAICA狭窄狭窄(70% to 99%) (70% to 99%) 是是PAIPAI患者的患者的2.3 2.3 倍。倍。Stroke 2000;31:631-636.2024/7/312024/7/31血管变异vascular variability n nJ Neurosurg 77:J Neurosurg 77: 927940927940A,侧脑室水平; B,基底神经节水平; C,丘脑水平。2024/7/312024/7/31J Neurosurg 77: 9279
19、402024/7/312024/7/31J Neurosurg 77: 9279402024/7/312024/7/31J Neurosurg 77: 9279402024/7/312024/7/31CT模板CT templates2024/7/312024/7/31CT模板CT templates2024/7/312024/7/31CT模板CT templates2024/7/312024/7/31Case5050岁，男，右侧肢岁，男，右侧肢体瘫体瘫1414个月，加个月，加重重2 2月，月，ctct示左半示左半球分水岭梗死。球分水岭梗死。2024/7/312024/7/31Case（con)
20、DSADSA示：示：第一次卒中：右侧第一次卒中：右侧ICAICA狭窄狭窄50%50%。第二次卒中：右侧第二次卒中：右侧ICAICA狭窄狭窄80%80%。2024/7/312024/7/31Case(con)DSADSA：左侧大脑：左侧大脑ACAACA、MCAMCA由左侧颈内动脉系统由左侧颈内动脉系统供血。供血。2024/7/312024/7/31Case (con)SPECT SPECT 显示血流储备：显示血流储备：乙酰唑胺激发试验前乙酰唑胺激发试验前后后CBFCBF。 第一次卒中第二次卒中外科手术后2024/7/312024/7/312024/7/312024/7/31脑分水岭梗死的治疗脑分
21、水岭梗死的治疗n n脑梗死的一般治疗n n积极治疗引起血压降低的原发病n n病因治疗最为重要： 治疗休克、 纠正低血压、 治疗心脏病 介入或手术治疗脑动脉（包括颅内外动脉）狭窄2024/7/312024/7/31脑分水岭梗死的分水岭梗死的预后后n n脑分水岭梗死的预后大多良好，少数病程呈进展性，主要与脑低灌注未能及时缓解有关，如低血压未及时纠正，颅内段或颅外段脑动脉狭窄未能解除，或脑动脉闭塞又没有良好的侧枝循环。2024/7/312024/7/31n n患者封*，男，32岁，主因“左侧肢体无力5天”入院。n n.查体：BP：140/85mmHg（右），130/85mmHg（左），神清语利，左侧
22、中枢性面瘫，伸舌稍左偏，右侧肢体肌力、肌张力正常，左侧肢体肌力4级，肌张力稍低，腱反射右侧较左侧活跃，左侧病理征阳性。2024/7/312024/7/312024/7/312024/7/312024/7/312024/7/312024/7/312024/7/31脑分水岭梗死-困惑图A示 1：大脑前动脉供血区；2：大脑中动脉供血区； 3：大脑后动脉供血区。图B示脑内分水岭区（箭头）。A B？2024/7/312024/7/31总结conclusionn n形态描述n n病因复杂，多因素n n解剖变异，多变数n n影像学的推动作用n n慎密的思索和诊断n n个体化治疗2024/7/312024/7/312024/7/312024/7/31
