《冠状动脉慢性闭塞的介入治疗课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《冠状动脉慢性闭塞的介入治疗课件（42页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、冠状动脉慢性闭塞的介入治冠状动脉慢性闭塞的介入治疗疗1、慢性闭塞的定义慢性完全闭塞病变（CTO）指冠脉造影时病变处完全闭塞，无前向血流充盈远端血管。所谓慢性通常是指闭塞时间个月的病变。根据是否存在前向血流，可将其分为慢性功能性闭塞（前向血流，TIMI级）和慢性完全性闭塞（）（前向血流 TIMI级） 一般情况下，病变远端的心肌得不到充足的血供，即使有丰富的侧支循环，也相当于存在的狭窄，仅能维持心肌静息时所需。因而，患者在活动时可出现心绞痛、心功能不全等临床表现。在侧支循环不充分的冠脉，易发生左室重构、室壁瘤和缺血性心肌病等改变。 CTO时闭塞段内都有微通道的存在，而在造影时却看不到这种微通道的存
2、在。因为造影剂的分辨率在250um，而闭塞血栓内形成的微通道的直径在100-200um，这是某些次全闭塞病变显影的基础，微通道的存在也是通过介入打通闭塞血管的病理生理基础。影响成功开通慢性完全闭塞病变的主要因素 冠脉阻塞时间。随着时间的延长，闭塞局部纤维组织增多，钙化加重及负性重塑等病理变化使的导丝不易通过病变，从而降低治疗成功率。阻塞类型。功能型闭塞病变由于有残余通道存在利于导丝通过，因而其成功率（）较绝对闭塞病变（）高闭塞血管断端的行态。逐渐变细的锥形或鼠尾状断端较易成功，而钝圆或齐头闭塞者，导丝不易沿真腔通过病变。桥侧枝是阻塞血管近端通过其网状分支与该血管阻塞远端血管之间形成侧枝循环，其
3、存在往往提示闭塞时间较长，多大于个月，尤其是侧枝形成水母头样改变时，导丝通过困难，且易造成桥侧枝闭塞而影响血管远端血流造成急性心肌梗死。因此，大多数学者认为桥侧枝的存在是介入治疗失败的预测因素。阻塞病变长度。病变越长，介入治疗难度越大。阻塞近端血管分支情况。病变起始段有分支时导丝易误人分支，故其成功率低于无分支者。其它，如细小冠脉病变，钙化病变以及桥血管病变的病变成功率较低。CTO病变介入治疗的导管选择导管的正确选择是手术成功的基础，除应考虑到CTO本身的特点外，还应考虑主动脉根部宽度、冠状动脉开口的位置和方向等因素。一般来说，或指引导管支撑力好，适合于CTO病变。一般来说，RCA CTO 病
4、变选择mplaz 0.75-1.5的指引导管，LAD CTO选择 XB EBU mplaz 1.0-2.0的指引导管。LCX 选择mplaz 1.0-2.0、EBU指引导管CTO 病变的导丝选择通常CTO病变导丝头端的硬度特性可以用“克”来表示，这是指指引导丝头端折弯所需要的力量，标准的软导丝通常小于1克，中等硬度的导丝在1-3克，而3克以上的导丝都称为硬导丝。目前，临床常用的导引导丝有2类。第1类是缠绕型导丝。其中，尖端逐渐变细的锥形导丝主要适用于近端纤维帽较厚、存在钙化、闭塞段附近有边支与齐头闭塞的病变，术者利用其锥形尖端和具有一定硬度的特点，采用穿透技术穿透病变。此外，尖端直径粗细一致的
5、Miracle系列导丝也是可供选择之一。 第2类为超滑导丝，用于处理闭塞段扭曲、成角、次全闭塞或微血管丰富的病变，术者利用其通过性较好的特征采用钻过技术钻过病变。对于近端纤维帽较厚、存在钙化而闭塞段内扭曲成角的CTO病变，可结合应用上述两类导丝，即用锥形导丝“扎”穿纤维帽，再用超滑导丝“钻”过病变，或可将这一技术组合形象地比喻为“组合拳”技术。目前常用的导引钢丝为：Pilot（超滑 引导钢丝） 50、150、200。Miracle （非亲水涂层的缠绕型导丝）3.0、4.5、6.0、12。Conquest，Cross IT XT系列，分为100、200、300、400。 Crosswire NT
6、 系列导丝。CTO 病变的球囊选择 球囊的选择主要考虑通过性问题，一般选择Ruijin 1.25mmx15mm球囊，Maverrick 或Sprinter 1.5mmx15mm等小口径球囊，应确定在真腔内才能扩张，再用较大的球囊进行预扩展。慢性完全闭塞病变介入治疗的技术：（）穿透技术。病变经典的方法是采用导丝试探路径，受阻时依次换用硬度更高的导丝，如此反复直至进入远端真腔。应用此技术要求术者务必仔细查看造影结果，准确判断闭塞段血管走形，以防术中穿孔。 （）平行导丝技术或导丝互参照技术。“平行导丝技术”是指导丝进入假腔后，保留导丝于假腔中作为路标，另行插入导丝，以假腔中的导丝为标志，尝试从其它方
7、向进入真腔，避免再次进入假腔。“导丝互参照技术”与“平行导丝技术”原理相近，以第一根进入假腔的导丝作为路标，调整第二根导丝的方向；如第二根导丝亦进入假腔，则以其为参照，退回第一根导丝重新调整其尖端方向后再旋转进入，如此反复，两根导丝互为参照，直至进入真腔。（）双导丝轨道技术。过程中向病变远端插入两根导丝，为球囊或支架顺利通过病变提供轨道，或向另一非血管插入另一根导丝，与单导丝相比，双导丝能提供更强的支撑力，使指引导管更为稳定。（4）逆行技术是近二、三年来病变治疗技术的新进展之一，是指操纵导丝通过对侧侧支血管到达靶血管远端、即通过闭塞病变到达靶血管近端，形成前向手术标志或建立手术通道。由于C病变
8、主要由纤维化和钙化的粥样硬化斑块组成，闭塞病变近、远端纤维帽的坚硬度不一样，在前向技术不成功的情况下，逆行导丝有可能逆行通过闭塞病变，从而提高病变的手术成功率。（5）血管内超声（IVUS)指导下的钢丝操作：血管内超声可以通过临近的血管，探明近处是否有血管或血管走形，因此可以用于CTO开口不明的病变，或球囊扩展后真假腔难辨的情况。微导管的使用在慢性闭塞病变的介入治疗中,合理使用微导管非常重要。通过微导管术,可以调整导引钢丝的方向,加强对导丝钢丝的支撑,更换不同种类的导引钢丝及进行高选择性造影。CTO病变中精细调控导引钢丝方向非常重要,术者常利用微导管来完成这一操作:根据靶血管的解剖走行,把导引钢
9、丝的头端塑形成不同的弯度,然后调整导引钢丝外露微导管的长度,从而精细调整导引钢丝头端的方向。CTO病变治疗中常见问题及解决1、球囊无法通过原因：常见于纤维帽坚硬，球囊选择不合适或指引导管的支撑力不够。解决办法：（1）可以选择较强支撑力的导管。（2）指引导管主动深插技术（3）使用5F-IN-6F导管2、扩展后无前向血流（1）钢丝间断进入真腔及假腔，血管超声可明确。（2）闭塞段内负荷较大或质地部分呈黏滞的血栓状态。小球囊扩展后所扩展的缝隙很快闭合，如果此时可以确定远端在真腔（IVUS),可换用大号球囊扩展，有时植入支架后方见血流。(3)有时确实有无再流，给予乌拉地尔、地尔硫桌可见血流恢复，但应排除
10、前两种情况。常见的并发症1、冠状动脉损伤，如安果出现血管夹层应终止手术，若有造影剂外渗应在损伤近段以低压力进行球囊扩展封堵，同时给予鱼精蛋白中和肝素，并同时做好心包穿刺准备，如果支架置入后破裂，应立即进行球囊封堵，尽快植入带膜支架或急诊外科手术。2、介入器械嵌顿3、指引导管内血栓形成，手术时间长，补充肝素。4、放射性皮肤损伤手术终止出现下列情况考虑终止手术1、硬度很高的导丝也不能通过2、血管严重损伤及夹层3、时间过长（ 2小时），造影剂过多400ml4、出现可疑心力衰竭、低血压、低血容量。与耐药性相关的细菌的酶与耐药性相关的细菌的酶 陶冬梅陶冬梅耐药机制耐药机制l1灭活酶或钝化酶.l2.抗生素
11、的渗透障碍l3.靶位的改变l4.其它：拮抗物细菌在环境中产生多种酶，与细菌的致病细菌在环境中产生多种酶，与细菌的致病性、侵袭力、耐药性等有关。性、侵袭力、耐药性等有关。u内酰胺酶u钝化酶u乙酰转移酶u酯化酶 内酰胺酶内酰胺酶 内酰胺酶是一群酶，已知就有170种以上，是细菌对内酰胺类抗生素耐药主要作用机制。 内酰胺酶通过其作用位点Ser-OH对内酰胺环上的羧基碳发生亲核攻击使环打开，形成由酯键连接的酰酶复合物中间体，然后迅速水解酰酶中间体的酯键使酶再生，释放已失活的内酰胺部分， 细菌因此产生耐药性，其水解效率是细菌耐药性的主要决定因子。 内酰胺酶内酰胺酶 较常用的是根据一种Ambler分类法分成
12、 A、B、C、D四类， 另一常用的是Bush功能分类法。主要的酶有头孢菌素酶、青霉素酶、广谱酶、超广谱酶、金属酶等。 G球菌产生内酰胺酶一直较少发生进化， G杆菌主要产生超广谱内酰胺酶（ESBLs），尤以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌多见。 另一类重要的头孢菌素酶为几乎所有的肠杆菌科（除了沙门菌属和克雷伯菌属的某些种）和铜绿假单胞菌产生，称为AmpC酶。自然状态下细菌产生此酶的量很少，但某些细菌如阴沟肠杆菌、弗氏枸橼酸杆菌等在内酰胺类抗生素的作用下可大量诱导产生，导致细菌对除碳青酶希类之外的所有内酰胺类抗生素耐药。钝化酶分类钝化酶分类u氨基糖苷类钝化酶，是质粒介导，由G菌及部分G菌产生
13、，已知的钝化酶有三类：乙酰转移酶，核苷转移酶，磷酸转移酶。u氯霉素乙酰转移酶 灭活氯霉素u红霉素酶和其他灭活酶 超光谱超光谱内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLs）的检测结）的检测结果分析果分析l室内质量控制：l阴性质控：ATCC 25922l不产ESBL的标准菌株大肠埃希菌，l阳性质控： ATCC 700603l产头孢噻肟型ESBL的标准菌株肺炎克雷伯菌。超光谱超光谱内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLs）的检测结）的检测结果分析果分析 执行标准： 根据NCCLS对抗菌药物敏感性试验K-B法. 表型确证试验 本实验室采用Oxoid药敏纸片 头孢他啶，头孢他啶棒酸； 头孢噻肟，头孢噻肟棒酸 现将2007年以来
14、本实验室对临床送检标本培养出的136例大肠埃希菌、102例克雷伯菌属的ESBLs表型确定结果分别进行统计 。超光谱超光谱内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLs）的检测结）的检测结果分析果分析表1 136 例 大 肠 埃 希 菌 ESBLs 表 型 确 定 结 果 统 计 表标本类型 总例数 产ESBLs酶例数 ESBLs 阳 性 率 血液 18 6 0.33 尿液 67 5 0.07 痰 51 24 0.4 合计 136 35 0.26 结果显示，血培养标本大肠埃希菌产ESBLs菌株约占33%；尿液标本大肠埃希菌产ESBLs菌株约占7%；痰标本大肠埃希菌产ESBLs菌株约占47% 超光谱超光谱内酰胺酶
15、（内酰胺酶（ESBLs）的检测结）的检测结果分析果分析表2 35 例 大 肠 埃 希 菌 ESBLs 阳 性 表 型 确 定 结 果 统 计 表标本类型 头孢他啶型 头孢噻肟型 ESBLs 阳 性 率 头孢他啶型 头孢噻肟型 血液 2 * 6 0.20 0.86 尿液 2 5 0.25 0.83 痰 4 20 0.16 0.84 合计 6 29 0.17 0.83 附：* 表示头孢他啶、头孢噻肟同时阳性的表型。表2表明头孢噻肟型为大肠埃希菌产ESBLs的主要表型，约占83，头孢他啶型占17，该统计结果符合相关文献报导的在中国境内产ESBLs菌株大多为头孢噻肟型的报道。35例中检测出一例很少见的
16、，头孢他啶和头孢噻肟同时阳性的表型。通过联系临床了解到，该例标本来自一位患慢性疾病的老年病人，可能与病人的机体免疫状态及长期使用广谱抗生素的既往史密切相关。超光谱超光谱内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLs）的检测结）的检测结果分析果分析表3 102 例 克 雷 伯 菌 属 ESBLs 检 测 结 果 统 计 表 肺 炎 克 雷 伯 菌 产 酸 克 雷 伯 菌 标本类型 例数 头孢 头孢 ESBLs 例数 头孢 头孢 ESBLs 他啶型 噻肟型 阳性率 他啶型 噻肟型 阳性率 血液 2 - - - - - - - 尿液 6 - 1 0.17 2 - - - 痰 87 6 29 0.40 5 - 1 0
17、.20 合计 95 6 30 0.38 7 - 1 0.14 表3表明，临床标本肺炎克雷伯菌产ESBLs菌株占38%，其中痰标本占了40，痰标本克雷伯菌属中产酸克雷伯菌产ESBLs菌株约占20， 总的克雷伯菌属为39，为痰中主要产ESBLs菌属，而头孢他啶型与头孢噻肟型的比例约为16，和大肠埃希菌ESBLs表型比例分配基本相同。超光谱超光谱内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLs）的检测结）的检测结果分析果分析 由于国内医疗界对使用抗生素的控制不是很严格，加之内酰胺酶的不断进化发展，ESBLs的阳性率将随着临床不规范的用药越来越高, 应该引起大家警醒。与耐药性相关的细菌的酶与耐药性相关的细菌的酶THANK YOU !
