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1、循证医学和心血管病循证医学和心血管病临床指南临床指南南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院黄黄 峻峻指南来自临床证据指南来自临床证据o大型随机对照临床试验大型随机对照临床试验o荟萃分析荟萃分析o系统性评价系统性评价证据来源：证据来源： 且多为且多为A A级证据级证据 指南是循证医学应用于实践的生动指南是循证医学应用于实践的生动例证例证AMI的溶栓治疗的溶栓治疗 “ “应在应在AMIAMI发病后，争分夺秒，发病后，争分夺秒，尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间，尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间，目的使梗塞相关血管得到早期、充分、目的使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。持续再开通。”中
2、国急性心肌梗塞溶栓疗法参考方案中国急性心肌梗塞溶栓疗法参考方案 （19961996年年7 7月）月）“症状出现后越早进行溶栓治疗，症状出现后越早进行溶栓治疗，降低病死率效果越明显，但对降低病死率效果越明显，但对612612h h仍有胸痛及仍有胸痛及STST段抬高的患者进行溶栓段抬高的患者进行溶栓治疗仍可获益。治疗仍可获益。”中国急性心肌梗死诊断和治疗指南中国急性心肌梗死诊断和治疗指南（20012001年年1212月）月）“AMIAMI患者存在患者存在STST段抬高或可能有段抬高或可能有新的束支传导阻滞时，必须立即考虑新的束支传导阻滞时，必须立即考虑行再灌注治疗的可行性行再灌注治疗的可行性应在患
3、者应在患者到达的到达的3030分钟内进行。分钟内进行。选择溶栓选择溶栓治疗则不必行治疗则不必行PTCAPTCA。” 美国美国ACC/AHAACC/AHA急性心肌梗死治疗指南急性心肌梗死治疗指南 （20002000年年4 4月）月）急性心肌梗塞的静脉溶栓治疗急性心肌梗塞的静脉溶栓治疗 6060分分9090分分非溶栓非溶栓对照组对照组溶栓组溶栓组SKSKAPSACAPSACPAPA（3 3）强化强化PAPA（9090）15%15%21%21%48%48%51%51%60%60%70%70%60%60%74%74%70%70%84%84%GrangerGranger等总结等总结5858项试验项试验1
4、412414124例例1 1、各种溶栓药物均可获早期再通，其再通率、各种溶栓药物均可获早期再通，其再通率在在3 3时，药物间有差异，时，药物间有差异， 3 3时则相似时则相似2 2、STST或或BBBBBB的的AMIAMI者溶栓后绝对有者溶栓后绝对有益，死亡率益，死亡率3 3、ST ST 加加BBBBBB的的AMIAMI者者死亡率死亡率21%21%（P P0.000010.00001），），获益程度与获益程度与ST ST 部位相关：部位相关：前壁每治疗千例可多救活前壁每治疗千例可多救活3737例例下壁每治疗千例可多救活下壁每治疗千例可多救活8 8例例其他每治病千例可多救活其他每治病千例可多救活
5、3737例例年龄愈大获益愈多老年人年龄愈大获益愈多老年人3737例例4 4、获益与溶栓开始时间迟早有关、获益与溶栓开始时间迟早有关 延迟获益关系为非线性延迟获益关系为非线性5 5、年龄大不是溶栓的禁忌症、年龄大不是溶栓的禁忌症6 6、晚期溶栓仍然有益、晚期溶栓仍然有益7 7、死亡率下降程度与患者、死亡率下降程度与患者SBPSBP无明无明 显关系显关系阿斯匹林治疗心血管病已成为常阿斯匹林治疗心血管病已成为常识识 “ “所有心电图所有心电图STST段段抬高患者必须抬高患者必须服用阿司匹林服用阿司匹林” ” ACC/AHAACC/AHAAMIAMI治疗指南治疗指南 （20002000年年4 4月）月
6、） “ “联合应用阿司匹林，普通肝联合应用阿司匹林，普通肝素和素和GPGPb/ab/a受体阻滞剂是极其有受体阻滞剂是极其有效的效的” ACC/AHAACC/AHA不稳定型心绞痛和非不稳定型心绞痛和非STST段抬高段抬高MIMI治疗指南治疗指南 （20002000年年9 9月）月） “1 “1、药物治疗预防、药物治疗预防MIMI和死亡，和死亡，减轻症状减轻症状 I I类（类（1 1）无禁忌证时使用阿司）无禁忌证时使用阿司匹林。匹林。” ” ACC/AHAACC/AHA慢性稳定型心绞痛治疗指南慢性稳定型心绞痛治疗指南Meta-analysis of trials aspirin in acute
7、MI绝对疗效绝对疗效 (1/千千)： 13(2) 2(1) 24(4) 2P：0.00001 0.02 0.00001 抗血小板治疗组抗血小板治疗组对照组对照组发发生生率率5%10%非非致死性致死性再梗塞再梗塞非非致死性致死性卒中卒中总总死亡死亡959435(1.0%)2139420(2.3%)329201(0.3%)549190(0.5%)10939434(11.6%)8679450(9.2%)图图2：阿斯匹林治疗急性心肌梗塞的综合疗效：阿斯匹林治疗急性心肌梗塞的综合疗效Meta-analysis of antiplatelet trials抗血小板疗法治疗心血管疾病的疗效抗血小板疗法治疗心
8、血管疾病的疗效(严重心血管病事件发生数严重心血管病事件发生数)治疗周期治疗周期治疗组治疗组对照组对照组绝对疗效绝对疗效病人类型病人类型(入选人数入选人数)罹患率罹患率罹患率罹患率(1/千千)急性心梗急性心梗一个月一个月(20，000)10%14%40既往心梗既往心梗二二年年(20，000)13%17%40急性脑梗急性脑梗*一个月一个月(40，000)8%9%10既往脑梗既往脑梗三年三年(20，000)18%22%40其它心血管病其它心血管病一年一年(20，000)7%9%20*共二项共二项研究，其中一项为中国急性脑卒中抗血小板临床实验研究，其中一项为中国急性脑卒中抗血小板临床实验(入选入选21
9、，000人，人，1997年在柳叶刀上发表年在柳叶刀上发表) “适应症：适应症：1 1、所有左心室收缩功、所有左心室收缩功能不全能不全( (LVEFLVEF40%)40%)的患者，均可应用的患者，均可应用ACEIACEI，除非有禁忌症；无症状的左室收除非有禁忌症；无症状的左室收缩功能不全缩功能不全( (NYHANYHA级级) )患者亦应使用，患者亦应使用，可预防和延缓发生心力衰竭可预防和延缓发生心力衰竭。” 中国慢性收缩性心力衰竭治疗建议中国慢性收缩性心力衰竭治疗建议 (2002 (2002年年1 1月月) )ACEI公认为公认为CHF治疗的基石治疗的基石 “ “ACEIACEI适用于慢性适用于
10、慢性HFHF患者的长患者的长期治疗，不论期治疗，不论HFHF程度属于轻度、中程度属于轻度、中度或重度。度或重度。” 美国慢性心力衰竭治疗指南美国慢性心力衰竭治疗指南 (1999 (1999年年) )ACEI治疗治疗CHF疗效评价疗效评价(已有已有39项临床试验证实项临床试验证实)CDMRCDMR研究研究 卡托普利卡托普利 6 6周周 结果：运动耐量改善，利尿剂量结果：运动耐量改善，利尿剂量住院住院SOLVDSOLVD试验试验 依那普利依那普利 41 41个月个月 结果：总病死率结果：总病死率16%16%，HFHF住院住院+ +死亡死亡26%26%V-V-HeFTHeFT试验试验 依那普利依那普
11、利 20 20mgmgd 2.5d 2.5年年 结果：死亡危险结果：死亡危险 28% 28%CONSENSUSCONSENSUS试验试验 依那普利依那普利 10 10mgmgd 6d 6个月个月 结果：总病死率结果：总病死率 27% 27%梗塞后应用梗塞后应用ACEI临床试验的结果临床试验的结果试验名称试验名称病例数病例数入选标准入选标准药药 物物开始用药开始用药时间时间随防随防时间时间对对死亡死亡率影响率影响SAVE（1992年）年）2231EF40%卡托普利卡托普利36天天25年年CONSENSUS（1992年）年）6090年有年有患者患者依依那普利那普利24小时小时1.56月月AIRE（
12、1994年）年）2006充血性心衰充血性心衰雷米普利雷米普利310天天630个月个月GISSI3（1994年）年）20000所有患者所有患者Lisinopril24小时小时6周周ISIS4（1991年）年）60000所有患者所有患者卡托普利卡托普利24小时小时5周周TRACE（1994年）年）1749左室左室功能障碍功能障碍Trandopril37天天24年年CCS（1994年）年）10000所有患者所有患者卡托普利卡托普利36小时小时5周周SMILE（1995年）年）1556前壁心梗前壁心梗Zorenolril24小时小时5周周指南对临床工作可产生巨大影响指南对临床工作可产生巨大影响大大改变
13、了对许多心血管疾病大大改变了对许多心血管疾病的认识和处理方案的认识和处理方案推广和普及新的治疗方法推广和普及新的治疗方法Clear results change clinical practiceISIS2发表后对临床常规治疗的积极影响发表后对临床常规治疗的积极影响（英国（英国ISIS2发表前后治疗状况对比）发表前后治疗状况对比）治疗方法常规使用比例（治疗方法常规使用比例（% %）19871987年年19891989年年阿斯匹林阿斯匹林9 98484 链链 激激 素素 2 2 6868 目前中国急性心梗治疗中阿斯匹林使目前中国急性心梗治疗中阿斯匹林使用率用率90%90%美国近美国近20多年血压
14、控制状况多年血压控制状况19761980198119911991199419992000知晓率知晓率51736870治疗率治疗率30555459控制率控制率10292734美国美国JNC7颁布颁布 原因：原因：1 1、许多新的临床研究结果发表、许多新的临床研究结果发表2 2、临临床床医医师师需需要要新新的的、更更清清楚楚的的、 明确的治疗指南明确的治疗指南3 3、需要简化血压分类、需要简化血压分类目的：目的：基层一线医师中普及高血压防治知识基层一线医师中普及高血压防治知识进一步提高血压控制率进一步提高血压控制率降低医疗开支降低医疗开支 指南不仅仅是建议指南不仅仅是建议 临临床床医医师师有有一一
15、定定的的道道义义上上的的和法律上的责任来执行指南和法律上的责任来执行指南 已遇到的医疗纠纷并可能进已遇到的医疗纠纷并可能进入司法程序入司法程序 AMI AMI患者未采用静脉溶栓治疗患者未采用静脉溶栓治疗 CHF CHF患者长期未应用患者长期未应用ACEIACEI ACS ACS患者未推荐使用阿司匹林患者未推荐使用阿司匹林 指南的局限性指南的局限性 对此须有清醒认识对此须有清醒认识 实践中应予注意实践中应予注意1、指南并未完全解决疾病的治疗问题、指南并未完全解决疾病的治疗问题 SOLVDSOLVD治疗试验治疗试验 轻中度轻中度CHF CHF 应用应用ACEI ACEI 平均平均41.441.4个
16、月个月 病死率病死率 治疗组治疗组 35.2% 35.2% 对照组对照组 39.7% 39.7% 绝对降幅不大绝对降幅不大 在在3.53.5年治疗中仍有年治疗中仍有1/31/3患者死亡患者死亡 临床试验显示的良好效益临床试验显示的良好效益 是一种是一种 群体性的群体性的 相对的相对的 幅度并不大的结果幅度并不大的结果 并非每一例患者均有益并非每一例患者均有益 呈现完全不同结果呈现完全不同结果 很有效、较有效很有效、较有效 不怎么有效不怎么有效 无效甚至恶化无效甚至恶化 仍需因人而异，具体病例区别对待仍需因人而异，具体病例区别对待 2 2、资料多来自国外，不一、资料多来自国外，不一定都适合中国，
17、如何应用有待进定都适合中国，如何应用有待进一步研究一步研究 ACEI治疗治疗CHF临床上小剂量应用，十分普遍临床上小剂量应用，十分普遍 认为同样有效是一种误解认为同样有效是一种误解须达到目标剂量或最大耐受剂量须达到目标剂量或最大耐受剂量临床试验中有益结果是在达到目标临床试验中有益结果是在达到目标剂量时才获得剂量时才获得 常用常用ACEI参考剂量参考剂量药药 物物起始剂量起始剂量目标剂量目标剂量卡托普利卡托普利6.256.25mgmg，3 3次次/ /d d25255050mgmg，3 3次次/ /d d依那普利依那普利2.52.5mgmg，1 1次次/ /d d1010mgmg，2 2次次/
18、/d d培哚普利培哚普利2 2mgmg，1 1次次/ /d d4 4mgmg，1 1次次/ /d d雷米雷米普利普利1.251.252.52.5mgmg，1 1次次/ /d d2.52.55 5mgmg，2 2次次/ /d d苯那普利苯那普利2.52.5mgmg，1 1次次/ /d d5 51010mgmg，2 2次次/ /d d福辛普利福辛普利1010mgmg，1 1次次/ /d d20204040mgmg，1 1次次/ /d d西拉普利西拉普利0.50.5mgmg，1 1次次/ /d d1 12.52.5mgmg，1 1次次/ /d d赖诺普利赖诺普利2.52.5mgmg，1 1次次/ /
19、d d5 52020mgmg，1 1次次/ /d d注：参考欧洲心脏病学会心力衰竭指南注：参考欧洲心脏病学会心力衰竭指南常用常用ACE抑制剂量的参考剂量抑制剂量的参考剂量Bucker等（等（1999年）荟萃分析年）荟萃分析5959项调脂治疗临床研究项调脂治疗临床研究其中应用他汀类其中应用他汀类1313项项结果：结果：o总病死率显著降低总病死率显著降低 RRR0.75,95%C0.65-0.86RRR0.75,95%C0.65-0.86o冠心病相关病死率显著降低冠心病相关病死率显著降低RRR0.66,95%C0.54-0.79RRR0.66,95%C0.54-0.79 他汀类在他汀类在临床试验中
20、的剂量临床试验中的剂量试验名称试验名称剂量剂量4S试验试验辛伐他辛伐他汀汀2040/CARE试验试验普伐他普伐他汀汀40/LIPID试验试验普伐他汀普伐他汀40/WOSCOPS试验试验普伐他汀普伐他汀40/q美国美国ATPATP对高脂血症的危险分类对高脂血症的危险分类qWHOWHO对高血压的危险分类对高血压的危险分类欧洲高血压防治指南（欧洲高血压防治指南（20032003年）年）中国高血压防治指南（中国高血压防治指南（19991999年）年）资料均来自国外资料均来自国外 利尿剂在高血压治疗中的地位利尿剂在高血压治疗中的地位 噻噻嗪嗪类类利利尿尿剂剂应应用用于于大大多多数数无无并并发发症症的的高
21、高血血压压病病人人，可可单单独独或或与与其其他他药药物物联联合合用用，多多数数患患者者需需要要联联合合用用药药，如如血血压压超超过过目目标标血血压压20/1020/10mmHgmmHg，应应考考虑虑选选用用2 2种种药药物物作作为为起起始始用用药药，其其中一种通常是噻嗪类利尿剂中一种通常是噻嗪类利尿剂美国美国JNC7JNC7（20032003年）年） 大大多多数数病病人人开开始始治治疗疗时时需需要要用用利利尿尿剂剂，必必要要时时可可以以联联合合应应用用其其他他药药物物（ACEIACEI、ARBARB，受受体体阻阻滞滞剂剂，CCBCCB）使使用用包包括括足足量量利利尿尿剂剂在在内内的的联联合合降
22、降压压治治疗疗可可大大大大消消除除对对药药物物反反应应的的差差异。异。美国美国JNC7JNC7（20032003年）年） 用于高血压治疗的利尿剂应用于高血压治疗的利尿剂应满足下列要求：满足下列要求： 同时降低收缩压和舒张压同时降低收缩压和舒张压 用药维持在用药维持在2424小时以上小时以上 不良反应时间短不良反应时间短 作用于远曲小管作用于远曲小管 对糖脂代谢影响小对糖脂代谢影响小 只有极少数的利尿剂（吲达帕胺）只有极少数的利尿剂（吲达帕胺）能满足上述要求，作用时间长，对血能满足上述要求，作用时间长，对血钾影响小，（失钾仅钾影响小，（失钾仅0.3-0.40.3-0.4mmolmmol/L,/L
23、,其他噻嗪类为其他噻嗪类为0.4-0.80.4-0.8mmolmmol/L/L） o对糖耐量和血脂代谢无不良影响对糖耐量和血脂代谢无不良影响oEmeriauEmeriau等等研研究究发发现现吲吲达达帕帕胺胺可可明明显显降降低低收收缩缩压压，效效果果优优于于双双氢氢克克尿尿噻噻和和CCB CCB 我国市场上可应用的利尿剂，我国市场上可应用的利尿剂，尤其噻嗪类，种类少。尤其噻嗪类，种类少。我国多数医师的临床经验我国多数医师的临床经验 大多数病人不能耐受长期用双克大多数病人不能耐受长期用双克 剂量剂量2525mg/dmg/d，降压效果不理想降压效果不理想 剂量剂量2525mg/dmg/d，副作用多见
24、副作用多见龚兰生龚兰生 （上海瑞金医院）（上海瑞金医院） 利利尿尿剂剂作作为为治治疗疗高高血血压压的的首首选选药药在在国国外外，尤尤其其在在美美国国应应用用较较多多。因因为为其其对对高高血血压压伴伴有有心心脏脏衰衰竭竭者者确确实实有有效效，但但利利尿尿剂剂在在国国内内是是否否作作为为首选，还需进一步分析证实。首选，还需进一步分析证实。 钱荣立钱荣立 （北京大学第一医院）（北京大学第一医院） q对对JNC7JNC7强强调调首首选选噻噻嗪嗪类类利利尿尿剂剂治治疗疗高高血压，从糖尿病角度讲是绝对不行的血压，从糖尿病角度讲是绝对不行的q此此类类利利尿尿剂剂对对胰胰岛岛细细胞胞分分泌泌胰胰岛岛素素有有影
25、响影响q虽虽然然ALLHATALLHAT研研究究显显示示，长长期期使使用用利利尿尿剂剂不不会会增增加加总总死死亡亡率率，但但确确实实引引发发了了较较多的糖耐量异常多的糖耐量异常q另外在糖尿病的急性病变中，高渗另外在糖尿病的急性病变中，高渗性昏迷的诱因之一就是用利尿剂。性昏迷的诱因之一就是用利尿剂。在在2020世纪世纪8080年代，国内资料显示高年代，国内资料显示高渗性昏迷的病死率是渗性昏迷的病死率是40-70%40-70%，目前，目前仍高达仍高达20%20%，因此对内分泌科医师来，因此对内分泌科医师来说，将噻嗪类利尿剂用于治疗高血说，将噻嗪类利尿剂用于治疗高血压的首选是有顾虑的压的首选是有顾虑
26、的 。潘长玉潘长玉 （解放军总医院）（解放军总医院） 在在降降压压药药物物选选择择上上，JNC7JNC7强强调调利利尿尿剂剂，但但我我们们糖糖尿尿病病科科的的医医师师们们难难以以接接受受，因因为为利利尿尿剂剂的的确确可可以以引引起起糖糖尿尿病病患患者者许许多多代代谢谢问问题题，从从降降压压的的目目的的看看，对对不不同同的的病病人人，用用药药应应有有差差别别，在在我我们们的的指指南南中中，应应允允许许针针对对不不同同病病人用药有所侧重。人用药有所侧重。技术条件限制应用技术条件限制应用 q急急诊诊PCIPCI用用于于AMIAMI效效果果肯肯定定，但但临临床床实施时受到下列因素限制实施时受到下列因素
27、限制o 术前时间窗（家术前时间窗（家医院医院导管室）导管室）o 医院设备医院设备o 手术者的经验和团队的水平手术者的经验和团队的水平q急诊急诊CABGCABGqAMIAMI后静脉溶栓治疗后静脉溶栓治疗 不良反应的可能性限制了应用不良反应的可能性限制了应用ACEI:ACEI:咳嗽、血管神经性水肿，尤咳嗽、血管神经性水肿，尤 其喉头水肿其喉头水肿利尿剂利尿剂: :电介质紊乱（低钾、低镁）电介质紊乱（低钾、低镁） 糖代谢紊乱糖代谢紊乱 脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱他汀类他汀类: :肌炎、肌溶解、肝功能损害肌炎、肌溶解、肝功能损害 降压药物选择的其他考虑降压药物选择的其他考虑潜在的不良影响潜在的不良影响痛
28、风或有甲状旁腺功能减退的患者慎用噻嗪类痛风或有甲状旁腺功能减退的患者慎用噻嗪类 利尿剂利尿剂BBsBBs阻滞剂应避免用于哮喘患者、反应性气道阻滞剂应避免用于哮喘患者、反应性气道 疾病、疾病、2 2度或度或3 3度传导阻滞度传导阻滞ACEIsACEIs和和ARBsARBs禁用于孕妇或可能怀孕的妇女禁用于孕妇或可能怀孕的妇女ACEIsACEIs不应用于有血管神经性水肿病史的患者。不应用于有血管神经性水肿病史的患者。醛固酮拮抗剂和保钾利尿剂可能引发高钾血症。醛固酮拮抗剂和保钾利尿剂可能引发高钾血症。存在问题：存在问题：数量大，内容多数量大，内容多 中华心血管病杂志和中国高血中华心血管病杂志和中国高血
29、压联盟，已颁布指南压联盟，已颁布指南2020项。项。 美国美国ACC/AHAACC/AHA指南近几年就有几十指南近几年就有几十项。项。 如何更好地应用临床指南如何更好地应用临床指南？专业性强，难掌握，不适合基专业性强，难掌握，不适合基层医师层医师高年资医师知识老化，影响年高年资医师知识老化，影响年轻人学习掌握指南，也影响循证医轻人学习掌握指南，也影响循证医学普及学普及 解决办法解决办法q加强宣教加强宣教 中国高血压世纪行中国高血压世纪行 多种专业学术研讨会多种专业学术研讨会 继续医学教育继续医学教育 循循证证医医学学进进入入课课堂堂（本本科科生生、研研究究生生) )q将指南简化，让基层医师了解将指南简化，让基层医师了解 JNC7JNC7作了有益探索作了有益探索 q将将指南转化为诊疗途径指南转化为诊疗途径
