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1、张梅张梅张梅张梅2012-8-16化学治疗化学治疗概念概念：应用化学药物治疗恶性肿瘤的方法应用化学药物治疗恶性肿瘤的方法 简称简称“化疗化疗”历史历史：化疗应用于恶性肿瘤的治疗有化疗应用于恶性肿瘤的治疗有60多年历史多年历史作用作用：治疗恶性肿瘤的有效手段之一治疗恶性肿瘤的有效手段之一 化疗能根治一些肿瘤的概念已被普遍接受化疗能根治一些肿瘤的概念已被普遍接受 化疗为什么有许多不良反应？恶性肿瘤的生恶性肿瘤的生物学特性？物学特性？问问：化学药物怎样来治疗恶性肿瘤？抗癌药物不良反应概况 目前临床所应用的抗癌药物均目前临床所应用的抗癌药物均缺乏特异缺乏特异性性，在杀伤癌细胞的同时对机体正常组织器，在
2、杀伤癌细胞的同时对机体正常组织器官也产生不同程度的损害。官也产生不同程度的损害。 化疗成功与否主要取决于两个方面：化疗成功与否主要取决于两个方面：化化疗方案的制定疗方案的制定；对不良反应的处理对不良反应的处理不良反应分类不良反应分类（按毒性发生的系统）（按毒性发生的系统）类别类别表现表现血液毒性血液毒性WBC减少减少 ，中性粒细胞减少，中性粒细胞减少 ，贫血，贫血，BPC减少减少消化道毒性消化道毒性恶心、呕吐、食欲下降、腹泻、便秘恶心、呕吐、食欲下降、腹泻、便秘黏膜损害黏膜损害口炎、口腔粘膜溃疡、食管炎、出血性膀胱炎口炎、口腔粘膜溃疡、食管炎、出血性膀胱炎肺毒性肺毒性间质性肺炎、肺纤维化间质性
3、肺炎、肺纤维化心脏毒性心脏毒性心肌损害、心肌损害、EKG异常、心律失常、心功能异常异常、心律失常、心功能异常肝毒性肝毒性肝功能异常、肝细胞坏死肝功能异常、肝细胞坏死肾毒性肾毒性肾功能异常肾功能异常神经毒性神经毒性末稍神经、中枢神经末稍神经、中枢神经皮肤附件皮肤附件皮肤角化、色素沉着、皮疹、脱发皮肤角化、色素沉着、皮疹、脱发过敏症状过敏症状呼吸困难、血压下降呼吸困难、血压下降其他其他性功能障碍、继发肿瘤、药物血管外渗漏性功能障碍、继发肿瘤、药物血管外渗漏不良反应分类不良反应分类WHO分类：分类：急性和亚急性毒性：用药急性和亚急性毒性：用药3个月内发生个月内发生慢性和后期毒性：慢性和后期毒性： 用
4、药用药3个月后至数年个月后至数年按毒性转轨按毒性转轨：可逆性毒性可逆性毒性 不可逆性毒性不可逆性毒性按毒性所致后果按毒性所致后果：致死性毒性致死性毒性 非致死性毒性非致死性毒性不良反应分级标准qWHO分级标准（不良反应的严重程度）分级标准（不良反应的严重程度）qKarnofsky分级分级q按不良反应发生率分级按不良反应发生率分级影响不良反应发生的因素影响不良反应发生的因素种类内容治疗性因素治疗性因素治疗性因素治疗性因素抗癌药物（种类、剂量、应用方式）抗癌药物（种类、剂量、应用方式）化疗方案（药物组成、用药顺序）化疗方案（药物组成、用药顺序）对毒性的防治措施对毒性的防治措施是否同期放疗是否同期放
5、疗患者因素患者因素患者因素患者因素以往治疗情况以往治疗情况(是否曾经放化疗、用药总量是否曾经放化疗、用药总量)与末次化疗的间隔时间与末次化疗的间隔时间全身状况全身状况是否合并其他疾病是否合并其他疾病抗癌药物的刺激性毒性根据抗癌药物渗漏后对局部组织的作用结果分为根据抗癌药物渗漏后对局部组织的作用结果分为发疱剂发疱剂：指能导致局部组织坏死或腐烂的药物刺激剂刺激剂：仅引起渗漏部位发生炎症或疼痛的药物非毒剂非毒剂：指不易引起组织炎症或坏死的药物常用抗癌药物渗漏后的局部反应发疱剂发疱剂：HN2 ACTD DNR ADM EPI MMC VLB VCR VDS NVB 刺激剂刺激剂：CTX IFO 5-F
6、U BLM VM-26 VP-16 taxol taxotere CPT-11 CBP DDP非毒性剂非毒性剂：AraC L-ASP MTXVCRVCR外渗外渗换药三月余换药三月余NVB外渗外渗NVB外渗外渗ADM外渗ADM外渗泰素帝外渗栓塞性静脉炎化疗药物安全给予（静脉）化疗药物安全给予（静脉）一、血管的选择一、血管的选择q选择粗、直、易固定的静脉q充分暴露静脉q不宜选择细小脆弱静脉、腋部手术、静脉栓塞、注射部位接受放疗q若病人需接受多次化疗、血管过细或不易选择，建议装置人工静脉血管人工静脉血管(PICC,PORT)化疗药物安全给予（静脉）化疗药物安全给予（静脉）二、注射部位二、注射部位q以
7、前臂大血管为佳，其次为手背静脉q由远端至近端q避免腕关节、肘窝前区静脉注射（神经肌腱）q避免下肢给药（循环差，易造成药物堆积）化疗药物安全给予（静脉）化疗药物安全给予（静脉）三、静脉穿刺三、静脉穿刺q执行静脉穿刺时，尽量避免重复穿刺q执行静脉穿刺时，同一护士不可尝试打二次以上，应寻求其他护士帮忙q选用7号或更小的头皮针若注射时间较长，则使用软针较宜q不可以用含有化疗药物的针头直接穿刺q必须按照标准技术固定针头q必须用生理盐水引针化疗药物安全给予（静脉）化疗药物安全给予（静脉）四、药物给予四、药物给予q告诉病人给予的药物q必须时时检查回血q反复询问有无疼痛q控制推注速度（5ml/分）q连续滴注给
8、予时要密切观察化疗药物血管外渗漏处理化疗药物血管外渗漏处理q立即停止药物注射，保留注射针头立即停止药物注射，保留注射针头q回抽残留的药物，注入解毒剂回抽残留的药物，注入解毒剂q渗漏部位多点局封渗漏部位多点局封q抬高患肢抬高患肢促进回流，减少局部肿胀促进回流，减少局部肿胀q根据所用药物，进行热敷或冷敷根据所用药物，进行热敷或冷敷q50硫酸镁湿敷，局部涂喜疗妥硫酸镁湿敷，局部涂喜疗妥q密切观察及随访密切观察及随访q出现组织坏死、溃疡时，应换药出现组织坏死、溃疡时，应换药q预防感染预防感染化疗药物血管外渗漏处理化疗药物血管外渗漏处理填写化疗外渗报告填写化疗外渗报告消化道毒性q 恶心呕吐恶心呕吐q 味
9、觉改变味觉改变q 口炎口炎q 食管炎食管炎q 腹泻腹泻q 便秘便秘化疗呕吐的分类急性呕吐：用抗癌药急性呕吐：用抗癌药24小时内发生小时内发生 用用5-羟色胺受体拮抗剂治疗效果较好羟色胺受体拮抗剂治疗效果较好迟发性呕吐迟发性呕吐：应用抗癌药物后超过：应用抗癌药物后超过24小时发生的小时发生的 呕吐，有时可持续数日。呕吐，有时可持续数日。 治疗比较困难治疗比较困难预期性呕吐预期性呕吐（ANV）：应用化疗药以前发生的呕吐）：应用化疗药以前发生的呕吐化疗呕吐的临床分级轻度：每日轻度：每日1-4次次中度：每日中度：每日5-9次次重度：每日重度：每日10次以上次以上护理对策q严格按医嘱给药，止吐药一般在化
10、疗前严格按医嘱给药，止吐药一般在化疗前30分钟给予分钟给予q食用室温下保存的食物，调整饮食的时间和方式食用室温下保存的食物，调整饮食的时间和方式q选用清淡食物，避免甜、油腻、过咸和辛辣的食物选用清淡食物，避免甜、油腻、过咸和辛辣的食物q保持环境安静，接触新鲜空气，采取舒适的体位休息保持环境安静，接触新鲜空气，采取舒适的体位休息q分散注意力，如听音乐、看电视、做游戏、与他人聊天分散注意力，如听音乐、看电视、做游戏、与他人聊天q注意观察呕吐次数、呕吐物的量及特性，做好口腔护理注意观察呕吐次数、呕吐物的量及特性，做好口腔护理q呕吐频繁时避免大量饮水，必要时禁食呕吐频繁时避免大量饮水，必要时禁食4-8
11、小时，静脉补液小时，静脉补液q呕吐时患者侧卧，预防误吸，及时去除呕吐物呕吐时患者侧卧，预防误吸，及时去除呕吐物预期性呕吐（ANV）处理对策q传统抗呕吐药和传统抗呕吐药和5-HT3受体拮抗剂受体拮抗剂无效无效q主要选择情绪放松等主要选择情绪放松等心理护理心理护理措施措施q必须重视必须重视首次首次化疗患者采用化疗患者采用最有效的抗呕吐最有效的抗呕吐药物药物q舒缓的音乐有利于预防恶心、呕吐的发生舒缓的音乐有利于预防恶心、呕吐的发生q自身催眠疗法，降低患者焦虑情绪自身催眠疗法，降低患者焦虑情绪q可适当应用镇静剂可适当应用镇静剂腹泻易引起腹泻的药物易引起腹泻的药物： CPT-11 5-FU MTX VP
12、-16CPT-11用药注意点用药注意点q药物在药物在30-90分钟滴完分钟滴完q按医嘱给予止泻药按医嘱给予止泻药（易蒙停服至最后一次水样便出现（易蒙停服至最后一次水样便出现 12小时后）小时后）q观察患者大便、腹痛情况（腹泻平均在用药后观察患者大便、腹痛情况（腹泻平均在用药后八天八天出现）出现）q鼓励饮水，补充电解质鼓励饮水，补充电解质血液系统毒性（护理对策）护理对策）qWBC小于小于4109/L或或BPC小于小于80109/L时停止化时停止化疗疗qWBC小于小于1109/L时容易发生时容易发生感染感染，须采取保护性，须采取保护性隔离措施隔离措施q严重严重BPC减少，要密切观察病情，预防脑、肺
13、等减少，要密切观察病情，预防脑、肺等出血出血。q延长注射后局部按压的时间，静脉注射时止血带不易过延长注射后局部按压的时间，静脉注射时止血带不易过紧，时间不易过长紧，时间不易过长心脏毒性（具有心脏毒性的抗癌药）（具有心脏毒性的抗癌药）药物急性亚急性毒性急性亚急性毒性慢性毒性慢性毒性心律心律失常失常心包心包炎炎心肌心肌缺血缺血心肌病心肌病DNR ADM EPITHP MIT+BLM +/_+CTX IFO+5-FU+VCR VDS VLB +紫杉醇紫杉醇 泰素帝泰素帝干扰素干扰素护理对策q化疗前先了解病人有无心脏病病史，查看心电图检查结果，了解心脏情况q观察病情，倾听主诉，监测心率、节律的变化，必
14、要时心电监护q监测生化相关指标，预防电解质紊乱（血钾失调，钙离子紊乱等）q注意休息，减少心肌耗氧量，减轻心脏的负荷；少量多餐，避免加重心脏的负担，反射性地引起心律失常。q延长静脉给药的时间，可减少心脏毒性。q一旦出现心功能损害，主要治疗方法同一般的心肌病，如卧床、利尿药，强心药等。肝脏毒性临床表现临床表现：乏力、恶心、厌食，有时可有全身黄疸：乏力、恶心、厌食，有时可有全身黄疸 严重者可发生肝大、肝区疼痛、腹水严重者可发生肝大、肝区疼痛、腹水化验检测化验检测：血清酶学改变，：血清酶学改变，ALT、AKP等升高等升高B超、超、CT：肝脂肪变、肝硬化征象：肝脂肪变、肝硬化征象防治对策防治对策化疗前了
15、解患者基本状态，化疗期间定时检查，化疗后化疗前了解患者基本状态，化疗期间定时检查，化疗后随访监测随访监测饮食调节，注意休息饮食调节，注意休息调整化疗药剂量，应用保肝药物调整化疗药剂量，应用保肝药物肺毒性是一种严重的不可逆性远期毒性是一种严重的不可逆性远期毒性防治对策防治对策q用药前详细评估患者情况，高龄、有肺部疾患者禁用或慎用BLM等肺毒性发生率高的药物q严格掌握有关药物的剂量，如BLM累积剂量小于300mgq考虑到与放疗之间的毒性协同关系q联合用药肺毒性增加q用药期间密切观察肺部症状和体征，停药后定期随诊q肺毒性一旦发生立即停药，应用皮质类固醇激素治疗肾脏毒性具有肾脏毒性的抗癌药物如具有肾脏
16、毒性的抗癌药物如: DDP MTX MMC IFO CTX VCR 干扰素等干扰素等IFO和大剂量和大剂量CTX用药注意点用药注意点确保足够的尿量，每天大于确保足够的尿量，每天大于3000ml应用泌尿道保护剂，化疗应用泌尿道保护剂，化疗0 、4 、8小时给予小时给予神经毒性（防治对策防治对策）q采取水化、利尿措施，促进药物排泄采取水化、利尿措施，促进药物排泄q了解药物特性，向患者作出说明，有些药物用药期间了解药物特性，向患者作出说明，有些药物用药期间避免危险作业避免危险作业q严格按要求给药严格按要求给药L-OHP：主要引起外周感觉神经病变，常为寒冷触发。：主要引起外周感觉神经病变，常为寒冷触发
17、。 发生率高达发生率高达85%-95%用药注意点用药注意点先于先于5-FU应用，禁止与碱性溶液和氯化钠配伍应用，禁止与碱性溶液和氯化钠配伍避免冷刺激，禁用冷水、冷食，禁止接触金属避免冷刺激，禁用冷水、冷食，禁止接触金属发热BLM:容易引起高热，通常在用药后容易引起高热，通常在用药后2-4小时发生小时发生 如如 不及时处理会发生气急、血压下降，甚至死亡不及时处理会发生气急、血压下降，甚至死亡BLM试验试验:试验前测试验前测T、P、R、BP 抽取抽取BLM1mg，肌肉注射，肌肉注射 注射后注射后2小时、小时、4小时、小时、6小时各测小时各测T、P、R、BP 加以对照，并注意病人主诉加以对照，并注意
18、病人主诉 如如T38度，及时通知医生，考虑停药度，及时通知医生，考虑停药 如如BP下降，可能出现过敏性休克，做好抢救准备下降，可能出现过敏性休克，做好抢救准备过敏反应过敏反应紫杉醇类药物紫杉醇类药物：大多属于大多属于型过敏反应型过敏反应 过敏发生机理不十分明确过敏发生机理不十分明确 表现为不安、咳喘、呼吸困难、支气管痉挛、表现为不安、咳喘、呼吸困难、支气管痉挛、 血管性水肿、面部潮红、皮肤红斑、荨麻疹、血管性水肿、面部潮红、皮肤红斑、荨麻疹、 脉速、胸痛、血压下降等脉速、胸痛、血压下降等紫杉醇紫杉醇轻度过敏反应发生率40%重度过敏反应发生率2%80%的病例在用药10分钟内出现使用紫杉醇的护理要点q使用使用专用专用输液器、注射器输液器、注射器q按医嘱给予预防过敏反应的药物按医嘱给予预防过敏反应的药物q在规定时间内匀速滴完，开始在规定时间内匀速滴完，开始15分钟稍慢分钟稍慢q用药期间严密观察脉搏、呼吸、神志、皮肤情况用药期间严密观察脉搏、呼吸、神志、皮肤情况q备好抢救物品，随时做好应急处理备好抢救物品，随时做好应急处理
