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1、备选专题临床常用药物的药理备选专题临床常用药物的药理学基础学基础内 容n药理学总论药理学总论n传出神经药理传出神经药理n中枢神经系统药理中枢神经系统药理n心血管系统药理心血管系统药理n血液和内脏系统药理血液和内脏系统药理n内分泌系统药理内分泌系统药理 n化学治疗药理化学治疗药理药品不良反应分类(按ADR性质的不同表现)n副作用（side effects）n毒性作用（toxic effects）n后遗反应（secondary effects）n依赖性（Drug dependence）n特异质反应（Idiosyncratic reaction）n变态反应（Allergic reaction）n继发
2、反应（secondary reaction）n药物的三致作用致癌作用（Carcinogenic effect）致畸作用（Teratogenic effect）致突变作用（Mutagenicity）n停药反应（withdrawal reaction）副作用（side effects）n是指在治疗量时出现的与治疗目的无关的不适反应。n一般都较轻微，多为一过性可逆的机能变化；伴随治疗作用同时出现；n药理学基础：药物作用的选择性低，作用范围广。毒性作用（toxic effects）n由于病人的个体差异、病理状态或合用其它药物引起敏感性增加，在治疗剂量时造成某种功能或器质性损害。n因服用剂量过大或用药时
3、间过长引起的严重ADR,有时药物剂量不大,但机体对药物过于敏感也能出现毒性反应。n过度作用（escessive effect）:指使用推荐剂量时出现过强的药理作用，在定义上与毒性作用相符。后遗反应（secondary effects）n是指停药后血浆药物浓度下降至阈浓度以下时残存的药理效应。n遗留时间可长可短、危害轻重不一。n后遗反应的性质与初始效应可以相同、也可以不同。变态反应（Allergic reaction）n药物引起的免疫反应，反应性质与药物原有效应无关。n药物作为半抗原或全抗原刺激机体而发生非正常的免疫反应。n这种反应的发生与药物剂量无关或关系甚少，治疗量或极小量都可发生。n临床表
4、现：皮肤反应（皮疹、皮炎）；系统反应（如shock）继发反应（secondary reaction）n是由于药物的治疗作用所引起的不良后果，又称治疗矛盾。如二重感染（superinfection）。n不是药物本身的效应，而是其作用诱发的反应。停药反应（withdrawal reaction）n是指病人长期应用某种药物，突然停药后发生病情恶化的现象。 如癫痫病人服用苯妥英钠突然停药； 长期服可乐定的高血压病人突然停药；特异质反应（Idiosyncratic reaction）n因先天性遗传异常，少数病人对某此药物的反应性发生了改变，与药物本身药理作用无关的有害反应。n不是免疫反应，不需预先敏化过
5、程；n反应严重程度一般与剂量成正比。依赖性（dependence）n身体依赖性：身体依赖性主要是戒断症状；一些药物连续使用后，用药者表现出强迫性要定期连续地使用该药的行为（精神依赖性），一旦停药会产生严重戒断症状者称为身体依赖性。表现为：兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、腹泻，甚至虚脱、意识丧失等。 n精神依赖性:主要表现在连续用药的欲望。药品ADR的常用分型和临床表现特点(据ADR与剂量有无关系)n型型 （量变型异常）（量变型异常） 是由药物的药理作用增强所致，其特点是可预是由药物的药理作用增强所致，其特点是可预测，通常与剂量有关，停药或减量后症状很快测，通常与剂量有关，停药或减量后
6、症状很快减轻或消失，发生率高减轻或消失，发生率高, , 死亡率低。通常包括死亡率低。通常包括副作用、毒性作用、后遗效应、继发反应等。副作用、毒性作用、后遗效应、继发反应等。 特点：常见（大于特点：常见（大于1%1%） 剂量相关剂量相关 时间关系明确时间关系明确 可重复性可重复性 在上市前常可发现在上市前常可发现药品ADR的常用分型和临床表现特点n型型 （质变型异常）（质变型异常） 是与正常药理作用完全无关的一种异常是与正常药理作用完全无关的一种异常反应，与剂量无关，一般很难预测，常规毒理反应，与剂量无关，一般很难预测，常规毒理学筛选不能发现，发生率低，学筛选不能发现，发生率低， 死亡率高。特死
7、亡率高。特异质遗传素质反应、药物过敏反应等。异质遗传素质反应、药物过敏反应等。 特点：罕见特点：罕见 非预期的非预期的 较严重较严重 时间关系明确时间关系明确药品ADR的常用分型和临床表现特点nC型型 一般在长期用药后出现，潜伏期较长，没有明确的时间关系，难一般在长期用药后出现，潜伏期较长，没有明确的时间关系，难以预测，其发病机理：有些与致癌、致畸以及长期用药后心血管以预测，其发病机理：有些与致癌、致畸以及长期用药后心血管疾患、纤溶系统变化等有关，有些机理不清，尚在探讨之中。疾患、纤溶系统变化等有关，有些机理不清，尚在探讨之中。 特点：背景发生率高特点：背景发生率高 非特异性（指药物）非特异性
8、（指药物） 没有明确的时间关系没有明确的时间关系 在上市前常可发现在上市前常可发现 潜伏期较长潜伏期较长 不可重现不可重现 机制不清机制不清ADR报告原则“可疑即报可疑即报”是我国是我国ADRADR报告制度遵循的原则报告制度遵循的原则。只。只要怀疑是由药品引起的不良反应都可以向相应要怀疑是由药品引起的不良反应都可以向相应的的ADRADR监测中心报告，即使经查实并非药品不良监测中心报告，即使经查实并非药品不良反应，也不会追究报告人和报告单位的责任。反应，也不会追究报告人和报告单位的责任。ADR程度分级（severity）n轻度：轻度不适，不影响正常功能，一般不需要处理。n中度：明显不适，影响日常
9、活动，需要减量/撤药或做特殊处理。n重度：不能从事日常活动，对症治疗不缓解，需立即撤药或做紧急处理。ADR/ADE的严重性n死亡；n立即威胁生命；n需住院治疗或延长住院时间；n永久或显著性残疾、失能；n导致先天畸形或出生时缺陷。药物量效关系的几个基本概念24n量-效关系：是指在一定范围内，药物的效应随剂量的增加而增加，两者之间的关系称为量-效关系。n半数有效量（ED50）：使一半个体产生疗效的剂量。n半数致死量（LD50）：使一半个体死亡的剂量。n治疗指数：药物的半数致死量与半数有效量的比值（LD50/ED50）称为治疗指数。治疗指数越大，药物越安全。药物量效关系的几个基本概念n剂量用药的分量
10、。剂量大小决定血浆药物浓度的高低，与作用强度密切有关。无效量：不能产生明显药理作用的剂量。最小有效量：刚开始出现治疗作用的剂量。治疗量：最小有效量与极量之间的量。常用量：大于最小有效量，小于极量之间的量。极量：比治疗量大，比最小中毒量小，接近中毒的剂量。最小中毒量：引起毒性反应的最小剂量。最小致死量：引起死亡的最小剂量。25药物代谢动力学n药物代谢动力学是研究机体对药物的处置过程及规律，研究药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄等过程以及血药浓度随时间变化规律的科学。n药物体内过程包括吸收、分布、代谢和排泄。药物的体内过程与药物在体内的血药浓度密切相关，与药物效应开始快慢、效应的强弱及维持时间的长
11、短等有关。26吸收 n吸收是指药物从用药部位向血液循环中转运的过程。n影响药物吸收的因素： 药物的理化性质。 药物的制剂。 给药途径：吸收速度快慢的顺序为：吸入、舌下、直肠、肌肉注射、皮下注射、口服、皮肤。 首关效应：口服某些药物，在胃肠道吸收后，经肝门静脉进入肝脏，在进入体循环前被肠黏膜及肝脏代谢灭活，使进入体循环的药量明显减少，称为首关效应。首关效应大的药物，生物利用度低，疗效差，应改变给药途径。如：硝酸甘油舌下含化。分布n分布是指药物从血循环向各组织器官、细胞间液和细胞内转运的过程。n影响药物分布的因素有：影响药物分布的因素有：1药物与血浆蛋白结合 药物进入血液循环后可不同程度地与血浆蛋
12、白结合，成为结合型药物，没有和血浆蛋白结合的药物称为游离型药物。药物在血液循环中以结合型和游离型（活性型）的形式存在。只有游离型的药物才能发挥药理作用。结合型的药物不能发挥作用。 结合型药物特点 结合型的药物是一种暂时失去药理活性的状态。 结合型的药物不易透过细胞膜，不被代谢、排泄，使作用维持时间延长。 药物与蛋白质的结合是可逆的， 当游离型药物浓度下降时， 结合型药物即可释放出来为游离型，发挥其原有的药理活性。 结合率高的多种药物同时服用时，可发生竞争性排挤现象，使其中一种药物的游离型度增高，药物作用增强或引起不良反应。如抗凝药华发林与解热镇痛药阿司匹林合用，阿匹林与华发林竞争血浆蛋白，结果
13、血浆中华发林的游离型浓度会明显增高，引起抗凝作用强或自发性出血。 29n影响药物分布的因素影响药物分布的因素 2体液体液 pH 细胞外液 pH为 7.4，细胞内液 pH为 7.0，弱酸性药物在细胞外液易解离，不易进入细胞内液；弱碱性药物相反。因此弱酸性药物苯巴比妥中毒时用碳酸氢钠碱化血液及尿液，可使脑细胞中的药物向血浆转移，并加速从尿排泄。 n影响药物分布的因素影响药物分布的因素3 组织器官血流量组织器官血流量 药物分布的快慢与组织、 器官的血流量有关。 血流量大的组织器官，药物分布快，作用强；反之，作用弱。4药物与组织的亲和力药物与组织的亲和力 脂溶性高的药物易分布在含脂质高的组织中，但某些
14、药物与特定的组织有特殊的亲和力，如碘浓集于甲状腺中，氯喹在红细胞中的浓度是血浆浓度的 1020倍。 5体内屏障体内屏障 血脑屏障是血-脑、血-脑脊液及脑脊液-脑三种屏障的总称，脑是血流量较大的器官，但药物在脑组织浓度一般较低，这是由于血脑屏障所致。 胎盘屏障是胎盘绒毛与子宫血窦间的屏障，由于母亲与胎儿间交换营养成分与代谢废物的需要，其通透性与一般毛细管无显著差别。应注意几乎所有药物都能穿透胎盘屏障进入胚胎循环，在妊娠期间应禁用对胎儿发育有影响的药物。 代谢n代谢又称为生物转化，是指药物在体内发生化学结构变化的过程。代谢分两步进行，第一步为氧化、还原或水解，第二步为结合。第一步反应使大多数药物灭
15、活，但有少数药物反而被活化，故生物转化不能称为解毒过程。第二步药物或代谢与体内物质结合后，使药物活性降低或灭活并使极性增加而从体内排除。 代谢n药物代谢的场所主要在肝脏，药物代谢的主要酶系统是肝微粒体混合功能酶（又称为肝药酶），存在于肝细胞内质网中，该系统中主要的酶为细胞色素 P-450。n肝药酶的特点有：专一性低，能催化多种药物发生反应；肝药酶的活性可受到某些药物的影响，而增强或减弱；酶活性个体差异大，受遗传因素的影响。n有些药物能增强药酶活性，加速本身或其他一些药物的代谢，这种药物称为药酶诱导剂药酶诱导剂。如苯巴比妥、苯妥英钠、水合氯醛、利福平、保泰松、灰黄霉素等。n 有些药物能抑制或减弱
16、酶活性，减慢本身或某些药物的代谢，这种药物称为药酶抑制剂药酶抑制剂，如氯霉素、异烟肼、西米替丁等。 排泄n排泄是指药物及其代谢物被排出体外的过程。药物的排泄途径主要有肾排泄、胆汁排泄、乳汁排泄、汗腺排泄等。 n肾脏排泄：大多数游离型药物及代谢产物易通过肾小球滤过，从肾小管排泄；少数药物可从肾小管分泌而排泄。药物由肾小管分泌多属于主动转运。改变尿液 pH 可影响药物的解离度，弱酸性药物在酸性尿中非解离型多，脂溶性高，重吸收多，排泄慢；在碱性尿液中则重吸收少，排泄快。 n胆汁排泄：从胆汁排泄的药物，如利福平、红霉素和四环素等，可用于治疗胆道感染。在肝脏与葡萄醛酸结合的药物，随胆汁排入十二指肠，经小
17、肠内的酶水解后，游离药物重新被吸收入血，形成肝肠循环，延长了药物作用时间，如洋地黄毒苷。34药代动力学基本参数及其概念n（1）半衰期（t1/2）： 体内血药浓度下降到一半所需要的时间。半衰期短，药物消除快，半衰期长，药物消除慢。 半衰期的特点：作为药物分类的依据；确定给药间隔；预测药物达到稳态血药浓度的时间；预测药物基本消除的时间。n（2）表观分布容积（Vd）： 反映药物在体内分布的广泛程度与组织中大分子的结合程度的指标。Vd越大，药物越难从体内排出，毒性越大。Vd=5L（血中）； Vd=10-20L（血及体液中）； Vd=40L（全身）； Vd=100-200L（组织中）。n（3）生物利用度
18、（F） ：药物制剂吸收进入血液循环的速度和程度。生物利用度高，说明吸收好，它是检验药品质量的重要指标之一。n（4）稳态血药浓度（Css）： 按一级消除动力学消除的药物，恒速恒量给药时，经过5个半衰期达到一个稳定状态，此时的血药浓度称为稳态血药浓度。35二二. .传出神经药理概论传出神经药理概论传出神经的分类传出神经的分类 传出神经系统传出神经系统植物神经系统（自主）植物神经系统（自主）运动神经系统运动神经系统交感神经交感神经副交感神经副交感神经 交交感感神神经经与与副副交交感感神神经经对对同同一一器器官官的的作作用用基基本本相相反反，其功能不受主观意识支配。其功能不受主观意识支配。 运运动动神
19、神经经自自中中枢枢发发出出后后，直直接接到到达达骨骨骼骼肌肌，支支配配骨骨骼骼肌肌运运动动，功功能能受受人人的主观意识支配。的主观意识支配。 传出神经的分类传出神经的分类 效效应器器去甲去甲肾上腺素能神上腺素能神经兴奋胆碱能神胆碱能神经兴奋效效 应受体受体效效 应受体受体心脏心肌收缩力加强1收缩力减弱M窦房结心率加快1心率减慢M房室传导传导加快1传导减慢M 传出神经的受体及其效应传出神经的受体及其效应传出神经的受体及其效应传出神经的受体及其效应 传传传传出出出出神神神神经经经经的的的的受受受受体体体体及及及及其其其其效效效效应应应应 效效应器器去甲去甲肾上腺素能神上腺素能神经兴奋胆碱能神胆碱能
20、神经兴奋效效应受体受体效效应受体受体平滑肌血管皮肤、粘膜收缩a-腹腔内脏收缩a-舒张2-骨骼肌收缩a舒张2舒张（交感神经）M冠状动脉舒张2-内皮释放内皮舒张因子M支气管舒张2收缩M胃肠壁舒张a22收缩M胃肠道括约肌收缩a1舒张M膀胱逼尿肌舒张2收缩M膀胱括约肌收缩a1舒张M胆囊与胆道舒张2收缩M子宫收缩（妊娠）a收缩M舒张（未孕）眼虹膜瞳孔扩大机收缩（扩瞳）a1瞳孔括约肌收缩（缩瞳）M睫状肌舒张（远视）2收缩（进视）M效效应器器去甲去甲肾上腺素能神上腺素能神经兴奋胆碱能神胆碱能神经兴奋效效应受体受体效效应受体受体腺体汗腺手心脚心分泌a全身分泌（交感神经）M唾液腺分泌K+及H2Oa分泌K+及H2
21、OM分泌淀粉酶胃肠道及呼吸道腺体分泌M代谢肝脏肝糖原分解与异生a或2-骨骼肌肌糖原分解2-脂肪细胞脂肪分解3-肾脏释放肾素1-神经节兴奋N1肾上腺髓质分泌（交感神经节前纤维）N1骨骼肌收缩2收缩（运动神经）N2 传传传传出出出出神神神神经经经经的的的的受受受受体体体体及及及及其其其其效效效效应应应应 【药理作用药理作用】 直接兴奋M 受体，对眼和腺体作用最明显。具有缩瞳、降低眼内压和调节痉挛的作用。也能使腺体分泌增加，以汗腺和唾液腺分泌增加最明显。【临床应用临床应用】 （1）青光眼 毛果芸香碱对闭角型青光眼疗效较好。 （2）虹膜炎 与扩瞳药交替使用，以防止虹膜与晶状体粘连。 （3）解救M 胆碱
22、受体阻断药中毒 如阿托品等中毒的解救。 毛果芸香碱毛果芸香碱 新斯的明新斯的明 【药理作用药理作用】 为人工合成药，能可逆性抑制胆碱酯酶，具有如下特点： （1）对胃肠和膀胱平滑肌的作用较强，对心血管、腺体、眼和支气管平滑肌的作用较弱。 （2 ）对骨骼肌的兴奋作用特别强。因为： 抑制胆碱酯酶，增强乙酰胆碱的作用； 直 接兴奋骨骼肌运动终板上的N1 受体； 促进运动神经末梢释放乙酰胆碱。 【临床应用临床应用】 （1 ）重症肌无力。 （2 ）手术后腹气胀和尿潴留本品能兴奋胃肠道平滑肌和膀胱逼尿肌，促进排气和排尿。 （3 ）阵发性室上性心动过速可通过拟胆碱作用使心率减慢。 （4 ）解救非除极化型肌松药
23、中毒如筒箭毒碱过量中毒的解救。 毒扁豆碱毒扁豆碱 【药理作用与临床应用药理作用与临床应用】 （1 ）治疗青光眼 局部给药时其作用与毛果芸香碱相似，但作用较强而持久。滴眼用于青光眼，作用快。 （2 ）中枢抑制药催醒 用于苯二氮卓类、吩噻嗪类和三环化合物类药物中毒的催醒。 （3 ）用于阿托品等抗胆碱药的中毒解救。 ( 4 ）性质不稳定，易被氧化导致药效下降，毒性增加，临用前新鲜配制碘解磷定碘解磷定 【药理作用药理作用】 解磷定进入体内后，能与磷酰化胆碱酯酶结合，形成磷酰化胆碱酯酶和解磷定的复合物，并进一步裂解为磷酰化解磷定，使胆碱酯酶游离而恢复其活性。此外，碘解磷定也能与体内游离的有机磷酸酯类直接
24、结合，形成无毒的磷酰化碘解磷定，由尿排出，从而阻止游离的毒物继续抑制胆碱酯酶活性。 【临床应用临床应用】 本品主要用于中度和重度有机磷酸酯类急性中毒的解救。对骨骼肌的作用最为明显，能迅速制止肌束颤动，对M样症状的恢复较差，对中枢症状基本无效。由于碘解磷定也不能直接对抗体内积聚的乙酰胆碱的作用，故应与阿托品合用。 碘解磷定对内吸磷、对硫磷、马拉硫磷等疗效较好，对敌百虫、敌敌畏等疗效较差，而对乐果中毒则几乎无效，故抢救乐果中毒应以阿托品为主。 氯解磷定（氯磷定）氯解磷定（氯磷定） 其作用和用途与碘解磷定相似，但不良反应较轻，溶解度大，水溶液较稳定，可进行肌内注射或静脉给药，应用方便，且价格低廉。因
25、此，已成为胆碱酯酶复活药中的首选药物。本品不良反应较少，偶见头晕、恶心、呕吐、视物模糊，用量过大或注射过快可致呼吸抑制。 阿托品阿托品 【药理作用药理作用】 （1）抑制腺体分泌唾液腺和汗腺最敏感，在用0.5mg 阿托品时，就显著受抑制，引起口干和皮肤干燥，同时泪腺和呼吸道分泌也大为减少。较大剂量可减少胃液分泌。 （2）解除平滑肌痉挛 阿托品能松弛多种内脏平滑肌，特别对过度活动或痉挛的内脏平滑肌，松弛作用更为明显。 （3）扩瞳、升高眼内压、调节麻痹 这些作用在局部滴眼和全身给药时都会出现。 （4）解除迷走神经对心脏的抑制作用 使心率加快，扩张血管，改善微循环。 （5）兴奋中枢 较大剂量（12mg
26、 ）可轻度兴奋延髓和大脑。 【临床应用临床应用】 （1）全身麻醉前给药、流涎、盗汗。 （2 ）缓解各种内脏绞痛，对胆、肾绞痛需合用镇痛药。治疗遗尿症。 （3）检查眼底、验光配镜、治疗虹膜睫状体炎。 （4 ）治疗过缓型心律失常 较大剂量（12mg ）可阻断窦房结起搏点的M-受体，解除迷走神经对心脏的抑制作用，使心率加速。 （5）抗感染中毒性休克。 （6）解救有机磷酸酯类中毒。 山莨菪碱山莨菪碱 【作用特点作用特点】 （1）松弛平滑肌作用与阿托品相似，稍弱，抑制腺体分泌作用和扩瞳的作用弱。 （2）不易通过血脑屏障，中枢兴奋作用弱，不良反应较少。 （3）主要用于感染性休克和内脏绞痛。 肾上腺素肾上腺
27、素 肾上腺素化学性质不稳定，遇光易分解，应避光保存于阴凉处。药物在中性或碱性溶液中可迅速被氧化，呈粉红色或棕色而失效。药物变色后不可再用。【药理作用药理作用】（1）兴奋心脏 使心肌收缩力加强，传导加速，心率加快，心输出量增加。 （2）血管 使皮肤、黏膜、内脏（脾、肾）等部位的血管收缩；使骨骼肌和冠状血管明显扩张。（3）血压 静脉注射肾上腺素后，血压先急剧上升，继而迅速下降至原水平以下，呈现双向作用。若事先给予 -受体阻断药如酚妥拉明，再给肾上腺素，由于 -受体被阻断， -受体效应占优势，导致外周血管扩张，血压不仅不升反而下降，这种现象称为肾上腺素升压作用的翻转。 （4）扩张支气管 兴奋支气管平
28、滑肌的2-受体；抑制肥大细胞释放过敏物质如组胺、 白三烯、慢反应物质等；使支气管黏膜血管收缩，有利于减轻支气管黏膜的充血和水肿。 （5）促进代谢 可促进糖原和脂肪分解，使血糖和血中游离脂肪酸增高。 【临床应用临床应用】 （1）心跳骤停 主要用于溺水、电击、麻醉和手术过程中的意外、药物中毒、急性传染 病以及心脏传导阻滞等所致的心跳骤停，为首选药物。 （2）过敏性休克 可迅速缓解休克的症状。肾上腺素能收缩血管，使血压回升；通过松 弛支气管平滑肌，而解除呼吸困难。是治疗过敏性休克的首选药物。 （3）支气管哮喘 用于支气管哮喘的急性发作或哮喘的持续状态。 （4）与局麻药配伍 一般在局麻药液中加入肾上腺
29、素，使局麻作用时间延长，并减少局 麻药吸收中毒的发生。 （5）局部止血 鼻黏膜和齿龈出血。 肾上腺素肾上腺素 【不良反应不良反应】 （1）禁用于高血压、器质性心脏病、糖尿病、甲状腺机能亢进症。（2）剂量过大可使血压突然升高，有致脑溢血的危险，也能引起心律失常，甚至发展为心室纤颤，故应严格控制剂量。麻黄碱麻黄碱 【药理作用和临床应用药理作用和临床应用】 （1）收缩血管 可用于缓解荨麻疹和血管神经性水肿等变态反应的皮肤黏膜症状。治疗鼻黏膜充血引起的鼻塞（0.51溶液滴鼻）。 （2）升高血压 使心肌收缩力增强，心输出量增加，加之收缩血管，可使血压升高。可用于防治腰麻和硬膜外麻醉引起的低血压。 （3）
30、扩张支气管 可用于防治轻症支气管哮喘。 多巴胺多巴胺 【药理作用药理作用】 （1）心血管 小剂量主要兴奋DA-受体，使血管舒张，特别是肾、肠系膜和冠状血管。 中等剂量兴奋心脏1 -受体，使心脏兴奋。大剂量时兴奋1-受体，使血管收缩，血压升高。 （2）肾脏 小剂量主要兴奋DA-受体，使肾血管扩张，肾血流量增加，肾小球滤过率增加，并抑Na+ 的重吸收，产生排钠利尿作用。大剂量则激动 -受体，使肾血管强烈收缩，肾血流量减少。 【临床应用临床应用】 （1）抗休克 多巴胺适用于感染性、心源性及出血性休克，特别是心收缩功能减弱、尿少的患者效果尤为适用。 （2）治疗急性肾功能衰竭 与利尿药合用。 去甲肾上腺
31、素去甲肾上腺素 去甲肾上腺素为无色液体，口服易被破坏，临床仅作静脉给药，一旦出现颜色后，便不能使用。【药理作用药理作用】 （1）收缩血管 主要是使小动脉和小静脉收缩。以皮肤、黏膜血管收缩最明显。 （2）兴奋心脏 使心肌收缩力加强，传导加速，心输出量增加。 （3）升高血压 小剂量使心脏兴奋，收缩压升高。较大剂量时，血管强烈收缩，外周阻 力明显增高。 【临床应用临床应用】 （1）抗休克 仅限于血管扩张性休克、嗜铬细胞瘤切除术后和药物中毒时的严重低血 压，一般主张与小剂量-受体阻断药酚妥拉明合用，以部分拮抗其强烈的收缩血管作用。 （2）上消化道出血用去甲肾上腺素13mg 适当稀释后口服。 异丙肾上腺
32、素异丙肾上腺素 本品口服无效，舌下给药，气雾吸入或注射给药均易吸收。 【药理作用药理作用】 （1）兴奋心脏 使心肌收缩力加强，心率加快，传导加速，心输出量增加。 （2）扩张血管和降低血压 主要使骨骼肌血管和冠脉扩张，大剂量静注给药，可使血压 明显下降。 （3）扩张支气管 激动支气管平滑肌上2-受体，抑制过敏介质的释放，使支气管扩张。 （4）促进代谢 使糖原和脂肪分解代谢加快。 【临床应用临床应用】 （1）支气管哮喘 常以气雾剂吸入给药或舌下给药，治疗支气管哮喘急性发作。 （2）心跳骤停 异丙肾上腺素能使心脏兴奋，对正位起搏点作用较强，很少引起室性心律失常。可用于溺水、电击、手术意外等引起的心跳
33、骤停。 （3）房室传导阻滞 静脉给药或舌下给药可治疗房室传导阻滞。 （4）休克 本药能增强心肌收缩力，可用于治疗感染性休克及伴有房室传导阻滞的心源性休克。 酚妥拉明酚妥拉明 【药理作用药理作用】 （1）扩张血管 静注酚妥拉明由于阻断 -受体和直接松弛血管平滑肌作用，可明显扩张血管，血压下降。 （2）兴奋心脏 因降低血压，反射性兴奋心脏，并阻断去甲肾上腺素能神经突触前膜2-受体而使去甲肾上腺素释放增多，故可使心肌收缩力加强，心率加快，传导加速，心输出量增加。 （3）拟胆碱和拟组胺样作用 可使胃肠平滑肌兴奋，可使胃酸分泌增多。皮肤潮红。 【临床应用临床应用】 （1）外周血管痉挛性疾病和血栓闭塞性脉
34、管炎。 （2）当静滴去甲肾上腺素外漏时，可用酚妥拉明10mg 或妥拉唑啉25mg 溶于1020ml 生理盐水浸润注射，以防局部组织坏死。 （3）抗休克 用于感染性、心源性和神经性休克的治疗，但应补足血容量。 （4）诊治嗜铬细胞瘤。 （5）充血性心力衰竭和急性心肌梗塞。 普萘洛尔普萘洛尔 【药理作用药理作用】 （1）-受体阻断作用 抑制心脏功能：通过阻断心脏1-受体，使心肌收缩力减弱，心率减慢，传导速度减慢，心输出量减少，心肌耗氧量降低。这是本类药物用于抗心律失常、抗高血压、抗心绞痛的主要药理基础。 收缩支气管平滑肌：阻断支气管平滑肌2-受体，使支气管平滑肌收缩，增加呼吸道阻力，可诱 发或加重哮
35、喘发作。 对代谢的影响：能抑制糖原和脂肪分解。 降低肾素分泌：能抑制肾素、血管紧张素的生成，可使血压降低。 （2）抗血小板聚集作用 【临床应用临床应用】 抗心律失常、抗心绞痛、抗高血压、抗甲亢等。 三三.中枢神经系统药理中枢神经系统药理1.镇静催眠、抗焦虑药2.巴比妥类3.抗精神病药4.抗惊厥药和抗癫痫药抗惊厥药和抗癫痫药5.镇镇 痛痛 药药镇静催眠、抗焦虑药n一、苯二氮类一、苯二氮类n地西泮（安定）地西泮（安定）【药理作用及临床应用药理作用及临床应用】（1）抗焦虑作用（2）镇静催眠用（3）抗惊厥、抗癫痫（4）中枢性肌肉松弛【不良反应及注意事项不良反应及注意事项】 耐受性和依赖性,戒断现象，地
36、西泮易通过胎盘和进入乳汁，临产妇和乳母、青光眼应禁用。n硝西泮（硝基安定）硝西泮（硝基安定） 本药抗癫痫作用强，有显著的催眠作用，无明显后遗效应。主要用于各种失眠及癫痫。n氟硝西泮（氟硝安定）氟硝西泮（氟硝安定） 为较强的镇静催眠药，亦有较强的肌肉松弛作用。可用于失眠，催眠作用开始快，可持续57h。也可用作静脉麻醉药。n艾司唑仑（舒乐安定）艾司唑仑（舒乐安定） 镇静催眠作用比硝西泮强 24 倍，用于焦虑症、失眠、麻醉前给药和癫痫。n氟西泮（氟安定）氟西泮（氟安定） 口服吸收快，其体内活性代谢物消除慢。催眠起效快、维持时间长，主要用于失眠。n三三 唑唑 仑仑 口服吸收迅速，达峰时间短。半衰期短，
37、消除快，作用较地西泮强，镇静催眠作用尤为显著，主要用于失眠症。镇静催眠、抗焦虑药巴比妥类巴比妥类n巴比妥类药物因结构不同，其作用时间的长短，维持时间的久暂也不相同。一般将巴比妥类药物分为长效、中效、短效和超短效四类（表3-1）。【药理作用药理作用药理作用药理作用】巴比妥类随剂量增加对中枢抑制的程度逐渐加深，小剂量镇静，增加剂量巴比妥类随剂量增加对中枢抑制的程度逐渐加深，小剂量镇静，增加剂量可催眠，较大剂量可抗惊厥甚至麻醉。硫喷妥钠可做静脉麻醉、诱导麻醉可催眠，较大剂量可抗惊厥甚至麻醉。硫喷妥钠可做静脉麻醉、诱导麻醉或基础麻醉。苯巴比妥常用于麻醉前给药。苯巴比妥有特异的抗癫痫作用。或基础麻醉。苯
38、巴比妥常用于麻醉前给药。苯巴比妥有特异的抗癫痫作用。巴比妥类引起的睡眠，是使快波睡眠时相明显缩短，可减少做梦的机会，巴比妥类引起的睡眠，是使快波睡眠时相明显缩短，可减少做梦的机会，但久用停药可出现明显延长快波睡眠，出现多梦。但久用停药可出现明显延长快波睡眠，出现多梦。巴比妥类巴比妥类【不良反应及应用注意不良反应及应用注意】（1）一般不良反应为头晕、困倦、精神不振等后遗效应，长效类最易产生。（2）长期使用可产生耐受性，长效类苯巴比妥是肝药酶诱导剂，加速了自身的代谢，使药效减低。（3）长期应用可产生依赖性，成瘾后突然停药可产生戒断症状，包括不安、震颤、精神失常及癫痫发作。（4）急性中毒（中毒量巴比
39、妥）可表现为昏迷，反射减弱，严重者呼吸高度抑制，血压下降，甚至休克，肾功能衰竭。最后病人可死于呼吸麻痹。抢救措施除洗胃，减少继续吸收外，主要维持呼吸和循环功能。应用碳酸氢钠碱化尿液，加强利尿可促进药物排除，这对长效类巴比妥最有效。抗精神病药抗精神病药n这类药主要用于治疗精神分裂症，也可用于躁狂抑郁症的躁狂症状。也称这类药为抗精神分裂症药。根据化学结构可将其分为吩噻嗪类、硫杂蒽类、丁酰苯类及其他类。n氯丙嗪（冬眠灵）氯丙嗪（冬眠灵）【药理作用】（1）抗精神病作用（2）镇吐作用（3）对体温调节的影响（4）对内分泌系统的影响（5）对植物神经系统的影响【临床应用】（1）精神病主要用于治疗精神分裂症。（
40、2）止吐用于治疗多种疾病（妊娠中毒、尿毒症、癌症、放射病等）和一些药物（吗啡、洋地黄、四环素等）所致呕吐。但对晕动病所致的呕吐无效。也可用于顽固性呃逆。（3）麻醉前用药氯丙嗪能加强其他中枢抑制药的作用。（4）人工冬眠与哌替啶、异丙嗪等药配伍组成冬眠合剂。用于“人工冬眠”疗法。可用于严重创伤或感染、高热惊厥、中暑、破伤风、甲状腺危象等的辅助治疗。【不良反应不良反应】（1）锥体外系反应主要表现有：震颤麻痹综合征；急性肌张力障碍；不能静坐，表现为坐立不安，反复徘徊；以上三类症状都可用抗胆碱药苯海索等缓解。迟发性运动障碍，抗胆碱药反可使之加重。（2）精神方面服用氯丙嗪开始的几周内，约有80病人出现过度
41、的镇静。（3）植物神经与内分泌方面可致口干、便秘等；扩张血管，易引起体位性低血压，多发生于药物剂量较大或注射给药的病人。长期应用可致乳房增大、停经、泌乳及不育症等。（4）过敏反应常见有皮疹、接触性皮炎及光敏性皮炎。有粒细胞缺乏症等。（5）局部刺激性应深部肌注。【禁忌证禁忌证】禁用于癫痫病史者。昏迷及严重肝、肾功能不全者禁用。有心血管疾病的老年人慎用。氯丙嗪（冬眠灵氯丙嗪（冬眠灵）抗惊厥药和抗癫痫药抗惊厥药抗惊厥药惊厥是由疾病或药物等多种原因引起的中枢神经过度兴奋的一种症状，表现为全身骨骼肌不自主地强烈收缩。常见于小儿高热、破伤风、癫痫大发作、子痫和中枢兴奋药中毒等。常用抗惊厥药有巴比妥类、水合
42、氯醛、地西泮、硫酸镁等。硫硫 酸酸 镁镁【药理作用和临床应用】（1）导泻 （2）利胆（3）抗惊厥（4）降压【不良反应】中枢抑制，血压下降、呼吸停止以致死亡，可静脉注射氯化钙或葡萄糖酸钙对抗。抗癫痫药抗癫痫药苯妥英钠【药理作用和临床应用】（1）抗癫痫大发作 本品对小发作无效，甚至增加发作次数，故应禁用。（2）抗外周神经痛（3）抗心律失常【不良反应】长期用药产生的不良反应有：（1）胃肠道反应（2）神经系统反应（3）造血系统（4）过敏反应（5）其他抗惊厥药和抗癫痫药n卡马西平（酰胺咪嗪）n苯巴比妥（鲁米那）n乙 琥 胺n丙戊酸钠n地 西 泮n氯硝西泮抗惊厥药和抗癫痫药镇镇 痛痛 药药阿片生物碱类镇痛
43、药阿片生物碱类镇痛药n吗吗 啡啡【药理作用药理作用】（1）中枢神经系统； 镇痛、镇静； 抑制呼吸； 镇咳； 其他（2）兴奋平滑肌（3）心血管系统【临床应用临床应用】（1）镇痛；（2）心源性哮喘；（3）止泻【不良反应】（1）一般反应（2）成瘾（3）急性中毒【禁忌症禁忌症】 吗啡可通过乳汁排泄而抑制胎儿或新生儿呼吸，同时能对抗催产素对子宫的兴奋作用而延长产程，故禁用于分娩止痛及哺乳妇女止痛。支气管哮喘、肺心病患者、颅脑损伤所致颅内压增高、肝功能严重减退患者禁用。n可 待 因n可待因的镇痛作用仅为吗啡的 1/12，镇咳作用为1/4。抑制呼吸、镇静和欣快作用及成瘾性均弱于吗啡。可待因也是典型的中枢性镇
44、咳药。主要用于剧烈无痰的干咳，对胸膜炎干咳伴胸痛者尤为适宜。阿片生物碱类镇痛药阿片生物碱类镇痛药阿片生物碱类镇痛药阿片生物碱类镇痛药镇镇 痛痛 药药 人工合成镇痛药人工合成镇痛药吗啡镇痛作用虽强，严重缺点是易成瘾。为了寻找更好的代用品，合成了多种吗啡代用品，如哌替啶、安那度、芬太尼、美沙酮、喷他佐辛等，成瘾性均弱于吗啡。哌替啶（杜冷丁）【药理作用】（1）中枢作用（2）平滑肌作用（3）心血管系统治疗量可致体位性低血压。【临床应用】（1）镇痛（2）麻醉前给药及人工冬眠与氯丙嗪、异丙嗪合用组成冬眠合剂用于人工冬眠疗法。【不良反应】 治疗量哌替啶与吗啡相似，可致眩晕、口干、恶心、呕吐、出汗、心动过速，
45、有时也可以引起体位性低血压。久用也可成瘾。过量中毒可出现昏迷、呼吸过度抑制，还可引起类似阿托品的中毒症状，如瞳孔散大、心跳加速、兴奋、谵妄甚至惊厥，中毒解救时可配合抗惊厥药。禁忌证与吗啡相同。镇镇 痛痛 药药美美 沙沙 酮酮为阿片-受体的激动剂，其镇痛作用强度与持续时间与吗啡相当。口服与注射同样有效。但耐受性与成瘾性出现较慢，程度较吗啡戒断者轻，且易于治疗。本品适用于创伤、手术及晚期癌症等引起的剧痛，还可用于海洛因成瘾者脱毒治疗。喷他佐辛（镇痛新）喷他佐辛（镇痛新）喷他佐辛主要激动阿片-受体，但又可拮抗阿片-受体，为吗啡受体的部分激动剂。【药理作用和临床应用】本品为强效镇痛剂，按等效剂量计算，
46、镇痛效力是吗啡的1/3，但比哌替啶强，作用可持续34h。其镇咳作用比吗啡弱，呼吸抑制作用是吗啡的1/2。本药能减弱吗啡的镇痛作用，对吗啡已产生耐受性的患者，可加速戒断症状的产生。但本药成瘾性很小，在药政管理上已列入非麻醉品。临床主要用于各种慢性剧痛。【不良反应】常见嗜睡、眩晕、恶心、呕吐和出汗。剂量增大能引起呼吸抑制、血压升高、心率增快。人工合成镇痛药人工合成镇痛药人工合成镇痛药人工合成镇痛药 解热镇痛抗炎药解热镇痛抗炎药n解热镇痛抗炎药是一类具有解热、镇痛，而且大多数还有抗炎、抗风湿作用的药物。它们在化学结构上虽属不同类别，但都可抑制体内前列腺素（PG）的生物合成。由于其特殊的抗炎作用，故本
47、类药物又称为非甾体抗炎药（NSAID）。乙酰水杨酸是这类药物的代表，因此有人将这类药物称为乙酰水杨酸类药物。它们有以下三项基本作用：n【基本药理作用和作用机制】（1）解热作用（2）镇痛作用。（3）抗炎和抗风湿作用一、水杨酸类一、水杨酸类乙酰水杨酸（阿司匹林）【药理作用及临床应用】本类药物的作用机制为通过不可逆地阻断环氧酶从而抑制PG和TXA2 的合成，发挥解热镇痛抗炎以及抑制血小板聚集的作用。（1）解热镇痛及抗炎（2）影响血栓形成【不良反应】短期服用副作用少；长期大量用于抗风湿治疗则有不良反应。（1）胃肠道反应（2）凝血障碍久用可抑制血小板聚集，延长出血时间。（3）水杨酸反应。（4）过敏反应
48、“阿司匹林哮喘”，肾上腺素治疗“阿司匹林哮喘”无效。（5）瑞夷综合征。解热镇痛抗炎药解热镇痛抗炎药解热镇痛抗炎药解热镇痛抗炎药二、苯胺类二、苯胺类对乙酰氨基酚（扑热息痛、醋氨酚）对乙酰氨基酚的解热镇痛作用缓和持久，作用强度类似阿司匹林，但几乎无抗炎作用。临床常用于感冒发热、神经痛、肌肉痛及对阿司匹林不能耐受或过敏的患者。三、吡唑酮类三、吡唑酮类保泰松（布他酮）及羟基保泰松保泰松抗炎、抗风湿作用强而解热镇痛作用较弱。n四、其他类四、其他类吲哚美辛（消炎痛）【药理作用及临床应用】吲哚美辛为人工合成的吲哚衍生物，是最强的 PG 合成酶抑制药之一，有显著抗炎及解热作用，对炎性疼痛有明显镇痛效果。【不良
49、反应】较多见。服用治疗量本品后约有3050患者发生不良反应，约20患者因不能耐受而被迫停药。布洛芬（异丁苯丙酸）本药是有效的环氧酶抑制药，具有抗炎、解热及镇痛作用，主要用于治疗风湿性及类风湿性关节炎，也可用于一般解热镇痛，疗效并不优于乙酰水杨酸，主要特点是胃肠反应较轻，患者易耐受。四四.心血管系统药理心血管系统药理l钙 拮 抗 药l 抗心律失常药l 治疗慢性心功能不全药l 抗心绞痛药l 抗高血压药钙 拮 抗 药是一类选择性地作用于电压依赖性钙通道，抑制钙离子从细胞外液经电压依赖性钙通道进入细胞内的药物。钙拮抗剂的共性：l 对心脏的作用： （1）负性肌力作用：钙拮抗药的共同作用是阻滞Ca2+内流
50、，降低细胞内浓度，从而使心肌的兴奋收缩脱偶联，故心肌收缩力减弱。 （2）负性频率和负性传导作用：维拉帕米和地尔硫卓能减慢心率，减慢房室传导，延长有效不应期。 （3）心肌缺血时的保护作用：钙拮抗药可减少细胞内钙量，避免细胞坏死，起到保护心肌的作用。l对平滑肌的作用： （1）扩张血管平滑肌：钙拮抗药对冠状动脉以及外周动脉，包括肺动脉、肾动脉及肠系膜动脉的舒张作用强于静脉，因此具有降低血压作用。其中以硝苯地平作用最强。 （2）松弛其他平滑肌：钙拮抗药对支气管平滑肌、胃肠道平滑肌、泌尿道及子宫平滑肌均有舒张作用。以硝苯地平作用最强。l 抗血小板聚集作用l 抗动脉粥样硬化作用钙拮抗药临床应用钙拮抗药临床
51、应用l心律失常l心绞痛l高血压病l脑血管病l外周血管痉挛性疾病l保护心肌缺血和再灌注损伤l其他维拉帕米（异搏定）维拉帕米（异搏定） 维拉帕米对心脏的抑制作用最强，治疗室上性和房室结折返激动引起的心律失常效果好，阵发性室上性心动过速首选此药。尚可用于心绞痛及高血压的治疗。 口服可出现便秘、腹胀、腹泻、头痛等，静注可致低血压、房室传导阻滞、心肌收缩力下降。与-受体阻断剂合用时，因两者均有抑制心肌收缩力、减慢心率和抑制传导的作用，合用有致心脏停搏的危险。禁用于严重心衰及中、重度房室传导阻滞病人。 片剂：40mg。3 次/d，4080mg/次。注射剂：2ml5mg。静脉注射510mg硝苯地平（硝苯啶，
52、心痛定）硝苯地平（硝苯啶，心痛定） 主要用于防治各种心绞痛，尤其适用于变异型心绞痛，还可用于各型高血压和顽固性心力衰竭的治疗。本药口服吸收良好，常见不良反应有眩晕、头痛、心悸、低血压、踝关节水肿等。 【用法】片剂：5mg；10mg。口服或舌下含服，3 次/d，510mg/次。地尔硫卓（硫氮卓酮）：地尔硫卓（硫氮卓酮）： 适用于阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速。对外周及冠状血管的扩张作用弱于硝苯地平，可增加冠脉流量，降低血压，适用于心绞痛、高血压的治疗。 【用法】片剂：30mg。3 次/d，3060mg/次。缓释片：30mg。1 次/d，3060mg/次。尼莫地平：尼莫地平： 为一强效脑
53、血管扩张药，亦为二氢吡啶类钙拮抗药。其脂溶性高，可迅速通过血脑屏障，脑脊液中的药物浓度约为血浆的10。对脑血管的舒张作用强，并对脑细胞有保护作用。其治疗量能逆转脑血管痉挛，增加脑血流量，改善脑循环。用于脑血管疾病，如蛛网膜下腔出血、缺血性脑卒中、脑血管灌注不足、脑血管痉挛、痴呆、偏头痛等。 【用法】片剂：20mg。3 次/d，40mg/次。抗心律失常药抗心律失常药心律失常是心动节律和频率的异常，是严重的心脏疾病 心律失常的分类u快速性心律失常快速性心律失常 心房纤颤、心房扑动、阵发性心动过速（室性或室上性）、室性早搏、二联律、三联律、心室纤颤等。 u 缓慢性心律失常缓慢性心律失常窦性心动过缓、
54、传导阻滞等（常用异丙肾上腺素或阿托品治疗）抗心律失常药的分类抗心律失常药的分类类钠通道阻滞药 A 类 适度阻滞钠通道，属此类的有奎尼丁、普鲁卡因胺等药。 B 类 轻度阻滞钠通道，属此类的有利多卡因、苯妥英钠等药。 C 类 明显阻滞钠通道，属此类的有氟卡尼、普罗帕酮等药。类-肾上腺素受体阻断药，属此类的有普萘洛尔等药 类选择地延长复极过程的药，属此类的有胺碘酮 类钙拮抗药，代表性药有维拉帕米药理作用：药理作用： 轻度阻滞钠通道，降低自律性，减慢传导临床应用：临床应用： 用于室性心律失常（如急性心肌梗死或强心苷中毒所致室性心动过速或室颤） 不良反应：不良反应： (1)中枢神经系统副作用： 最常见，
55、意识模糊、感觉异常、视力障碍，耳鸣等 (2)心血管系统： 较常见，心肌收缩力下降，低血压、休克等; 舌麻木、口腔金属味，脉注射多见，唾液中药物含量过多所致 (3)过敏反应利多卡因利多卡因用于治疗室性心律失常，为对强心苷中毒引起的室性心律失常的首选药其特点是改善被强心苷所抑制的房室传导。对心肌梗塞、心脏手术、麻醉、电转律术、心导管术等所引发的室性心律失常也有效。苯妥英钠苯妥英钠普罗帕酮普罗帕酮 口服吸收完全，但生物利用度却低于20，首关消除效应明显。用于室性或室上性心律失常。不良反应有胃肠道症状，偶见粒细胞缺乏，红斑性狼疮样综合征，心律失常等 【用法】片剂：50mg；100mg。24 次/d，1
56、50mg/次。注射剂：5ml17.5mg 【临床应用】这类药物适于治疗与交感神经兴奋有关的各种心律失常室上性心律失常 用于心房颤动、心房扑动及阵发性室上性心动过速。治疗由焦虑或甲状腺功能亢进等引发的窦性心动过速可作为首选药 室性心律失常 对室性早搏有效，能改善症状对由运动或情绪变动所引发的室性心律失常效果好。 【用法】片剂：10mg。3 次/d，1030mg/次。普萘洛尔普萘洛尔【临床应用临床应用】 胺碘酮是广谱抗心律失常药，可用于各种室上性和室性心律失常 【不良反应不良反应】 （1） 胃肠道反应：有食欲减退、恶心呕吐、便秘 （2）肺间质纤维化： 这是最为严重的不良反应 （3）色素沉着：本品少
57、量自泪腺排出，故在角膜可有黄色微型颗粒沉着，一般并不影响视力，停药后可自行恢复； （4） 甲状腺功能紊乱：可致甲状腺功能亢进或低下 （5）心脏反应 静脉注射可致心律失常或加重心功能全。本品与、类抗心律失常药合用可能互相增强作用，引起窦性心动过缓，甚至停搏。 胺胺 碘碘 酮酮 维拉帕米是治疗房室结折返所致的阵发性室上性心动过速的首选药，能使80以上患者转为窦性节律。治疗心房颤动或扑动则能减少室性频率。对房性心动过速也有良好效果。 维拉帕米一般不与-受体阻断药合用。对窦房结疾病、房室阻滞及严重心功能不全者应慎用或禁用。维拉帕米维拉帕米治疗慢性心功能不全药临床上使用的药物主要包括： 正性肌力药：如强
58、心苷、拟交感神经药、磷酸二酯酶抑制剂 血管扩张药 -肾上腺素受体阻断药 血管紧张素转化酶（ACE）抑制药或血管紧张素（Ang）受体阻断药 醛固酮拮抗药 利尿药强心苷主要从植物中提得，是由苷元和糖结合而成的一类具有强心作用的苷类，苷元含有一个甾核和一个不饱和内酯环，是发挥正性肌力作用的基本结构，糖是正性肌力的辅助成分，能增加苷元的水溶性，延长苷元的作用时间【体内过程体内过程】不同的强心苷制剂，其体内过程不同，主要与其极性或脂溶性有关。【药理作用药理作用】 正性肌力作用（加强心肌收缩力） 负性频率作用（减慢心率） 负性传导作用（减慢房室结传导） 其他【临床应用临床应用】 慢性心功能不全 心房纤颤、
59、心房扑动 阵发性室上性心动过速强心苷强心苷强心苷 【不良反应不良反应】 强心苷类药物，治疗安全范围小。毒性反应发生率高，约有20的用药者发生不同程度的毒性反应。 胃肠道反应 厌食、恶心、呕吐、腹痛和腹泻等 神经系统反应 头痛、头晕、疲倦、失眠、谵妄、视觉异常如黄视、绿视、视物模糊等，视觉异常亦为中毒先兆，也是停药的指征之一。 心脏反应 这是强心苷最危险的毒性反应，主要表现为各种类型的心律失常。 【禁忌症禁忌症】 房室传导阻滞，室性心律失常，病态窦房结综合征和预激综合征，梗阻性心肌病，主动脉瘤，严重的心肌衰竭性心衰。血管扩张药血管扩张药 以舒张小静脉为主的如硝酸酯类；以舒张小动脉为主的如肼屈嗪和
60、钙拮抗药；小动脉和小静脉均舒张的哌唑嗪和硝普钠。【药理作用和临床应用药理作用和临床应用】 扩张小动脉 扩张小静脉 改善左室舒张期顺应性-肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药【药理作用和临床应用药理作用和临床应用】 阻断心脏1-受体： 拮抗心衰时过高的交感神经活性、减慢心率、抗心律失常。抑制心衰时高浓度的NA 对心肌的直接毒性，避免心肌坏死。 阻断肾脏1-受体 ：抑制RAAS 系统作用，抑制外周血管收缩。 -阻断药适用于各种原因导致的心衰，但疗效最好的为扩张性心肌病或缺血性心肌病导致的心衰。应在患者病情稳定时使用该类药。 美托洛尔 低剂量使用时耐受性良好，由于不阻断2受体，不导致血管阻力增加。初
61、始剂量为5mg/d，23 个月达到目标剂量为100150mg/d 卡维地洛 有较好的耐受性。初剂量为3.125mg/d，23 个月达到目标剂量为50mg/d。血管紧张素转化酶抑制药和血管紧张素血管紧张素转化酶抑制药和血管紧张素-受体拮抗药受体拮抗药【药理作用与作用机制药理作用与作用机制】 血管紧张素血管紧张素生成减少生成减少 ： 抑制血管紧张素转化酶（ACE），使血液循环中和局部组织中血管紧张素的产生； 减少缓激肽降解减少减少缓激肽降解减少 ： 抑制ACE 使缓激肽和其他的激肽降解减少。缓激肽进而通过刺激NO、cGMP、血管活性前列腺素的产生，而发挥扩张血管的作用；抑制心脏重构抑制心脏重构 ：
62、 血管紧张素作用于血管紧张素-受体后，引起细胞增殖和心肌的构型重建。ACEI 通过拮抗血管紧张素-受体、抑制血管和心肌生长的作用而抑制心脏重构。抑制心脏的重构和肥厚是其降低心衰病死率的重要原因。【不良反应不良反应】 ACE 抑制药的主要不良反应是高血钾症、低血压、咳嗽、味觉障碍、肾功能不全【用法用法】卡托普利：片剂：12.5mg；25mg。3 次/d，12.525mg/次。一 天不超过300mg； 依那普利：片剂：5mg；10mg。2 次/d，1020mg/次。一天不超过40mg；苯那普利：片剂：5mg；10mg。1 次/d，10mg/次。一天不超过40mg抗心绞痛药抗心绞痛药 心绞痛是冠状动
63、脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的常见症状，是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧并短暂地缺血、缺氧所引起的临床综合征。典型发作特点为胸骨后或左心前区阵发性绞痛或压榨性疼痛，可放射至左肩及左上肢 心绞痛大致可分为三种类型：心绞痛大致可分为三种类型： 劳累性（稳定型）心绞痛：较为常见，特点是由于劳累、情绪激动或其他增加心肌需氧量因素所诱发，休息或舌下含服硝酸甘油可缓解疼痛 自发性（不稳定型）心绞痛：较为严重，特点是疼痛与心肌需氧量增加无明显关系，昼夜、休息与否都可发作，疼痛时间长且重，不易为硝酸甘油缓解 变异性心绞痛：为冠状动脉痉挛所诱发，在一般活动或夜间休息时也可发生。硝酸酯类 硝酸甘油 【药理作用】
64、降低心肌耗氧量 硝酸甘油舒张静脉血管，降低心脏前负荷。舒张动脉血管，降低心脏后负荷，从而降低心肌耗氧量 改善心肌缺血区供血 硝酸甘油选择性扩张冠状动脉较大的输送血管和侧支血管，增加侧支循环和心内膜血流量硝酸甘油【体内过程体内过程】 硝酸甘油舌下含化易经口腔黏膜吸收，且可避免肝脏“首关消除”，其生物利用度达80，而口服时仅为8。含服后12min 起效，持续2030min。硝酸甘油也可经皮肤吸收，用2硝酸甘油软膏或贴膜剂睡前涂抹在前臂皮肤或贴在胸部皮肤，可持续较长的有效浓度。【临床应用临床应用】防治各类心绞痛发作急性心肌梗塞用于治疗急、慢性充血性心力衰竭【不良反应不良反应】 一般不良反应多为扩张血
65、管所致。故颅内压增高及青光眼患者禁用 大剂量可引起高铁血红蛋白血症【用法用法】含服片：0.3mg；0.6mg。2 次/d，0.3mg/次。 同戊四硝酯一样属于长效硝酸酯类，舌下含服起效慢，其作用较硝酸甘油弱而持久，一般用于预防心绞痛发作。硝酸异山梨酯的代谢物单硝酸异山梨酯因无首关效应，口服后血药浓度高，t1/2 约为45h，持续作用可达8h。 【用法】片剂：2.5mg；5mg；10mg。23 次/d，510mg/次硝酸异山梨酯（消心痛）-受体阻断药 本类代表药物为普萘洛尔，此外尚有美托洛尔和阿替洛尔等。可使心绞痛发作次数减少，运动耐受力提高，减少硝酸甘油用量。本类药物通过阻断-受体，改善心肌缺
66、血区供血，用于治疗对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定性心绞痛。钙拮抗药 常用于抗心绞痛的有硝苯地平（心痛定）、维拉帕米（异博定）、地尔硫卓（硫氮卓酮）及普尼拉明（心可定）等。这类药物通过降低心肌耗氧量，舒张冠状血管，保护缺血心肌细胞而发挥抗心绞痛作用 硝苯地平对变异性心绞痛最有效，对老年患者尤为适用 维拉帕米对变异性心绞痛疗效近似硝苯地平，对稳定型心绞痛亦有效 地尔硫卓对变异性、稳定性及不稳定性心绞痛均可应用，其作用强度介于上述二者之间。抗高血压药高血压的定义：高血压的定义： 高血压是血压（收缩压/舒张压）超过18.7kPa12.0kPa（140mmHg90 mmHg）者，同时伴有动脉血管功能及组
67、织结构形态重建。 高血压患者血压越高，将来发生脑卒中、心衰、心肌梗死、肾衰竭等的概率就越高，经药物治疗血压获得有效、平稳的控制，可显著减少卒中、心衰、心梗、肾衰等的发生率。一线抗高血压药有利尿药、-受体阻断药及1-受体阻断药、血管紧张素转化酶抑制药、血管紧张素受体阻断药以及钙通道阻滞药。 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 单用作为治疗轻度高血压的首选药，或与其他抗高血压药如-受体阻断药、转化酶抑制药、钙通道阻滞药、血管扩张药联合应用治疗各种高血压 长期应用后，常见低血钾、低血钠及低血镁，增加血中总胆固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白胆固醇含量，增加尿酸和血浆肾素活性，加剧高脂血症等 可可 乐乐 定定 可作用于中枢1
68、-受体，产生降压、镇静作用，还有抑制胃酸分泌的作用，能缓解阿片类药物的戒断症状。临床用于治疗中重度高血压，特别适用于兼有胃溃疡的高血压病人。也可用于控制阿片类药物的戒断症状。口服，0.0750.15mg/次，3 次/d。肌肉注射或静脉注射，0.150.3mg/次，必要时6h 重复一次。 可引起口干、嗜睡、眩晕、便秘、直立性低血压、勃起功能障碍、心动过缓，久用引起水钠潴留。不宜用于中枢神经处于抑制状态的患者，也不宜用于需高度集中注意力的工作者。 哌哌 唑唑 嗪嗪 口服易吸收，首关消除显著，生物利用度为4385。降压时不增快心率。长期应用能改善脂质代谢。可单用治疗轻度、中度高血压。对妊娠、肾功能不
69、良或合并有糖尿病、呼吸系统疾病的高血压患者均无不良影响，也可用于高血压合并有前列腺肥大的患者。口服哌唑嗪，lmg/次，3 次/d 首次用药后可能发生严重的直立性低血压、心悸、晕厥等，称“首剂现象”。将首次用药量减为0.5mg 并睡前服用可减轻或避免“首剂现象” 普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔抗高血压作用主要与其阻断-受体有关。可通过多种作用途径而产生降压作用：抑制肾素释放：阻碍肾素-血管紧张素和醛固酮系统对血压的调节抑制心肌收缩力，减慢心率，使心排出量减少 阻断突触前膜-受体，使交感神经末梢释放去甲肾上腺素减少作用于中枢-受体，影响中枢性血压调节机制而降压等-受体阻断药对年轻高血压患者、心排出量及肾
70、素活性偏高者疗效较好，心肌梗死后患者、高血压伴心绞痛、焦虑等也是应用-受体阻断药的适应证。其优点为不引起直立性低血压，较少引起头痛和心悸，且与利尿药合用时，对多数高血压患者有效。口服，1020mg/次，34 次d，以后每周增加剂量1020mg，每日最大剂量不超过120mg。 拉贝洛尔拉贝洛尔 既可阻断 -受体，也可阻断-受体，故降压效果显现较快。用于治疗中度或重度高血压，老年人使用较为安全，但应从小剂量开始。口服，50100mg/次，2 次d；高血压急症可缓慢静脉注射2040mg/次，24h 累计总量不超过200mg 卡托普利卡托普利 卡托普利口服吸收快，生物利用度为65，食物影响其吸收，因此
71、，宜在进餐前1h 服用。临床用于治疗原发性及肾性高血压，一般使血压降低1525。对中度及重度高血压合用利尿药，可增强降压效果，减少不良反应的发生。口服，开始12.525mg/次，渐增至50mg/次，23 次d，每日最大剂量为450mg 长期用药，可出现频繁的干咳、皮疹伴有发热、瘙痒、嗜酸性粒细胞增多、味觉缺失等 依那普利依那普利 口服后代谢成活性物依那普利拉，它对ACE 的抑制作用较依那普利强20 倍，是卡托普利的11.5 倍。用于原发性及肾性高血压的患者，也可用于高血压合并糖尿病患者。口服依那普利l0mg，于4h 抑制ACE 的作用最强，作用可维持24h。其抗高血压疗效与卡托普利相似，但降压
72、作用强而持久，不良反应少 氯氯 沙沙 坦坦选择性血管紧张素受体阻断药，能逆转左心室肥厚，促进尿酸排泄。用于治疗高血压，也用于治疗心衰，防止心血管肥厚，一次口服作用可维持24h。口服，50mg次，1 次d，或25mg/次，2 次/d。 血管紧张素受体阻断剂还有维沙坦（缬沙坦）、依贝沙坦、伊普沙坦等。 钙通道阻滞药钙通道阻滞药 口服硝苯地平缓释片，20mg/次，2 次/d，必要时可增加到40mg/次； 硝苯地平控释剂：口服，30mg/次，1 次/d。口服非洛地平缓释片，5mg/次，1 次/d。 硝硝 普普 钠钠 为一强效、速效血管舒张药，用于治疗高血压危象、外科控制性降压及心功能不全。粉针剂50m
73、g，临用前用5葡萄糖溶液23ml 溶解，再用同一溶液500ml 稀释后缓慢静脉滴注（现多采用恒速输液泵静脉给药），速度每分钟不超过13mg/kg。所用容器应避光，配制超过4h 的溶液不宜使用 常见不良反应有头痛、心悸、呕吐、出汗等。肾功能不全者慎用，孕妇禁用。因遇光可加速硝普钠分解，故其粉针和溶液应避光。五.血液和内脏系统药理作用于血液和造血系统药作用于血液和造血系统药一、抗贫血药一、抗贫血药二、促凝血药二、促凝血药三、抗凝血药三、抗凝血药一、抗贫血药一、抗贫血药n循环血液中红细胞数目或血红蛋白含量低于正常值称为贫血 n临床常见贫血为 缺铁性贫血、巨幼红细胞性贫血 和 再生障碍性贫血 。n缺铁
74、性贫血可用铁剂，巨幼红细胞性贫血可用叶酸和维生素B12 治疗，再生障碍性贫血是骨髓造血功能抑制所致，治疗比较困难。 一、抗贫血药一、抗贫血药（一）铁制剂（一）铁制剂（二）叶酸（二）叶酸（三）维生素（三）维生素 B12（四）红细胞生成素（四）红细胞生成素（一）铁制剂（一）铁制剂n常用的铁制剂有硫酸亚铁、富马酸亚铁、枸橼酸常用的铁制剂有硫酸亚铁、富马酸亚铁、枸橼酸铁铵和右旋糖酐铁等铁铵和右旋糖酐铁等n【临床应用临床应用】n（1 1）慢性失血）慢性失血n（2 2）铁需求增加）铁需求增加n（3 3）营养不良和吸收障碍）营养不良和吸收障碍（一）铁制剂（一）铁制剂n【不良反应及注意事项不良反应及注意事项】
75、 硫酸亚铁和富马酸亚铁吸收良好，不良反应较硫酸亚铁和富马酸亚铁吸收良好，不良反应较少。枸橼酸铁铵为三价铁，吸收差，但刺激性小、少。枸橼酸铁铵为三价铁，吸收差，但刺激性小、作用缓和、易溶于水，可制成糖浆剂应用。右旋糖作用缓和、易溶于水，可制成糖浆剂应用。右旋糖酐铁供注射应用，毒性较大，仅限于少数严重贫血酐铁供注射应用，毒性较大，仅限于少数严重贫血而又不能口服者应用，口服可出现胃肠刺激症状，而又不能口服者应用，口服可出现胃肠刺激症状，宜餐后服。可致便秘、黑便。宜餐后服。可致便秘、黑便。胃酸、维生素胃酸、维生素C C、果糖、果糖、半胱氨酸等有助于半胱氨酸等有助于Fe3+ Fe3+ 的还原，可促进吸收
76、。的还原，可促进吸收。四环四环素等与铁形成络合物，相互妨碍吸收，茶叶、含鞣素等与铁形成络合物，相互妨碍吸收，茶叶、含鞣质的中草药妨碍铁的吸收质的中草药妨碍铁的吸收 （二）叶酸（二）叶酸广泛存在于动、植物中，尤以酵母、肝及绿叶蔬菜中含量较广泛存在于动、植物中，尤以酵母、肝及绿叶蔬菜中含量较多。多。人体所需叶酸全部由食物中摄取，每日最低需要量约人体所需叶酸全部由食物中摄取，每日最低需要量约为为50g50g。 【临床应用临床应用】作为补充治疗，用于各种原因所致巨幼红细胞作为补充治疗，用于各种原因所致巨幼红细胞性贫血性贫血 1 1、营养性巨幼红细胞性贫血：治疗上以叶酸为主，维生素、营养性巨幼红细胞性贫
77、血：治疗上以叶酸为主，维生素B12B12为辅为辅 2 2、对缺乏维生素、对缺乏维生素B12 B12 所致的所致的“恶性贫血恶性贫血”，治疗上以维生，治疗上以维生素素B12B12为主，叶酸为辅为主，叶酸为辅（三）维生素（三）维生素 B12n是一类含钴的维生素，存在于动物内脏、是一类含钴的维生素，存在于动物内脏、牛奶、蛋黄中牛奶、蛋黄中n【临床应用临床应用】主要用于治疗恶性贫血或与主要用于治疗恶性贫血或与叶酸合用治疗巨幼红细胞性贫血；也可作叶酸合用治疗巨幼红细胞性贫血；也可作为神经系统疾病（如神经炎、神经萎缩等）为神经系统疾病（如神经炎、神经萎缩等）、肝脏疾病等辅助治疗；、肝脏疾病等辅助治疗；（四
78、）红细胞生成素（四）红细胞生成素n【临床应用临床应用】 主要用于慢性肾病引起的贫血，对肾衰尿主要用于慢性肾病引起的贫血，对肾衰尿毒症血液透析的贫血患者疗效显著，有效毒症血液透析的贫血患者疗效显著，有效率达率达95以上。还可用于炎症、肿瘤化疗以上。还可用于炎症、肿瘤化疗及获得性免疫缺陷综合征等引起的贫血。及获得性免疫缺陷综合征等引起的贫血。二、促凝血药二、促凝血药n（一）促进凝血因子生成药（一）促进凝血因子生成药n（二）抗纤维蛋白溶解药（二）抗纤维蛋白溶解药n（三）作用于血管的促凝血药（三）作用于血管的促凝血药（一）促进凝血因子生成药（一）促进凝血因子生成药维生素维生素 K【临床用途临床用途】维
79、生素维生素 K K 参与凝血因子参与凝血因子、的合成。临床用于：的合成。临床用于：（1 1）梗阻性黄疸、胆瘘、慢性腹泻等疾病）梗阻性黄疸、胆瘘、慢性腹泻等疾病（2 2）因肠道缺乏胆汁，致使肠道吸收维生素）因肠道缺乏胆汁，致使肠道吸收维生素K K受阻引受阻引起的出血起的出血（3 3）早产儿、新生儿、长期应用广谱抗生素等引起的）早产儿、新生儿、长期应用广谱抗生素等引起的出血出血（4 4）低凝血酶原所致的出血，如长期应用香豆素类、）低凝血酶原所致的出血，如长期应用香豆素类、水杨酸类等药物引起的出血水杨酸类等药物引起的出血（5 5）抗凝血灭鼠药中毒的解救）抗凝血灭鼠药中毒的解救 （一）促进凝血因子生成
80、药（一）促进凝血因子生成药维生素维生素 K K 【不良反应不良反应】n主要不良反应有胃肠反应，溶血性贫血，面部潮红、呼吸困难、胸痛、虚脱等 n维生素K毒性低，静脉注射维生素K1速度快时，可产生面部潮红、出汗、血压下降，甚至发生虚脱；一般以肌内注射为宜；维生素K3和维生素K4常致胃肠道反应，引起恶心，呕吐等，较大剂量可致新生儿、早产儿溶血性贫血，高胆红素血症诱发急性溶血性贫血；肝功能不良者慎用；（二）抗纤维蛋白溶解药（二）抗纤维蛋白溶解药n常用的药物有氨甲苯酸氨甲苯酸（对羧基苄胺）、氨甲环酸氨甲环酸（止血环酸、凝血酸）等n【临床应用】临床用于治疗纤维蛋白溶解亢进所致出血，如肺、肝、脾、前列腺、甲
81、状腺、肾上腺等手术时的异常出血，以及人工流产、胎盘早剥等所致出血。也可用于链激酶和尿激酶过量引起的出血 （三）作用于血管的促凝血药（三）作用于血管的促凝血药垂体后叶素垂体后叶素【临床应用临床应用】 肺咯血、肝硬化门脉高压引起的上肺咯血、肝硬化门脉高压引起的上消化道出血、产后大出血以及尿崩症。消化道出血、产后大出血以及尿崩症。三、抗凝血药三、抗凝血药n肝肝 素素n香豆素类香豆素类n枸橼酸钠枸橼酸钠n链链 激激 酶酶n尿尿 激激 酶酶肝肝 素素n【药理作用】肝素在体内外均有强大、迅速的抗凝作用，可延长凝血时间，肝素还可减少血小板的黏附性和聚集性；使乳糜微粒和低密度脂蛋白中的甘油三酯水解，故有降血脂
82、作用 ；n【临床用途】临床用于血栓栓塞性疾病如深静脉血栓、肺栓塞、脑栓塞以及急性心肌梗死。弥散性血管内凝血；体外循环、器官移植、断肢再植、心血管手术、心导管检查、血液透析，以及血样标本体外实验的抗凝等 。n【不良反应及注意事项】偶见过敏反应，肝素引起的自发性出血用特异性解毒剂鱼精蛋白解救。肝肾功能不全、有出血倾向者、溃疡病、严重高血压患者及产妇分娩后禁用香豆素类香豆素类n香豆素类药物有双香豆素、华法林（苄香豆素类药物有双香豆素、华法林（苄丙酮香豆素）和醋硝香豆素（新抗凝）丙酮香豆素）和醋硝香豆素（新抗凝）等。它们均具有等。它们均具有4-4-羟基香豆素的基本结羟基香豆素的基本结构和相似药理作用。
83、因口服有效，故又构和相似药理作用。因口服有效，故又称为口服抗凝药称为口服抗凝药 香豆素类香豆素类n香豆素为维生素香豆素为维生素K K 竞争性拮抗剂，体竞争性拮抗剂，体外无效。主要用于防治血管栓塞性疾外无效。主要用于防治血管栓塞性疾病。华法林的抗凝血作用快而强，不病。华法林的抗凝血作用快而强，不良反应少，最为常用。过量易发生出良反应少，最为常用。过量易发生出血，可用维生素血，可用维生素 K K 对抗，必要时输新对抗，必要时输新鲜血浆或全血以补充凝血因子鲜血浆或全血以补充凝血因子。n为体外抗凝血药为体外抗凝血药n临床上仅适用于体外抗凝血临床上仅适用于体外抗凝血枸橼酸钠枸橼酸钠链链 激激 酶酶n【临
84、床用途临床用途】临床主要用于治疗急性血栓栓塞性疾临床主要用于治疗急性血栓栓塞性疾病，对深静脉栓塞、肺栓塞、眼底血管栓塞均有疗病，对深静脉栓塞、肺栓塞、眼底血管栓塞均有疗效。对急性心肌梗死，可使梗死面积缩小，梗塞血效。对急性心肌梗死，可使梗死面积缩小，梗塞血管血流重建。但须早期静脉或冠脉注射用药，血栓管血流重建。但须早期静脉或冠脉注射用药，血栓形成不超过形成不超过6h 疗效最佳疗效最佳n【不良反应及注意事项不良反应及注意事项】严重不良反应为自发性出严重不良反应为自发性出血，可静脉注射抗纤维蛋白溶解药氨甲苯酸等解救；血，可静脉注射抗纤维蛋白溶解药氨甲苯酸等解救；因有抗原性，易引起过敏反应，甚至过敏
85、性休克。因有抗原性，易引起过敏反应，甚至过敏性休克。有出血倾向，消化道溃疡者禁用。其他禁忌证同肝有出血倾向，消化道溃疡者禁用。其他禁忌证同肝素素 尿尿 激激 酶酶n作用较链激酶弱，对新鲜血栓效果较作用较链激酶弱，对新鲜血栓效果较好好n临床应用同链激酶，对脑栓塞疗效好临床应用同链激酶，对脑栓塞疗效好n主要用于链激酶无效或过敏患者主要用于链激酶无效或过敏患者作用于呼吸系统药作用于呼吸系统药n一、平喘药一、平喘药n二、镇咳药二、镇咳药一、平喘药一、平喘药n（一）肾上腺素受体激动药（一）肾上腺素受体激动药n（二）氨茶碱（二）氨茶碱n（三三）M-M-受体阻断药受体阻断药n（四）糖皮质激素类（四）糖皮质激
86、素类n（五）肥大细胞膜稳定药（五）肥大细胞膜稳定药一、平喘药一、平喘药（一）肾上腺素受体激动药（一）肾上腺素受体激动药 肾上腺素肾上腺素 麻麻 黄黄 碱碱 异丙肾上腺素（喘息定）异丙肾上腺素（喘息定） 沙丁胺醇（舒喘灵）沙丁胺醇（舒喘灵）（二）氨茶碱（二）氨茶碱平喘药平喘药 肾上腺素受体激动药肾上腺素受体激动药肾上腺素肾上腺素 肾上腺素可激动肾上腺素可激动和和受体。受体。 临床主要用于控制支气管哮喘急性发临床主要用于控制支气管哮喘急性发作或哮喘持续状态作或哮喘持续状态 平喘药平喘药 肾上腺素受体激动药肾上腺素受体激动药麻麻 黄黄 碱碱n麻黄碱作用与肾上腺素相似，但舒张支气麻黄碱作用与肾上腺素相
87、似，但舒张支气管作用较弱。管作用较弱。n特点是口服有效，作用缓慢、温和、持久，特点是口服有效，作用缓慢、温和、持久，连续应用易产生快速耐受性。连续应用易产生快速耐受性。n常与其他药物配伍治疗轻症喘息、喘息性常与其他药物配伍治疗轻症喘息、喘息性支气管炎及预防哮喘发作。支气管炎及预防哮喘发作。n不良反应主要是中枢兴奋引起的失眠不良反应主要是中枢兴奋引起的失眠 平喘药平喘药肾上腺素受体激动药肾上腺素受体激动药异丙肾上腺素（喘息定）异丙肾上腺素（喘息定）n异丙肾上腺素对异丙肾上腺素对11、2-2-受体均有强大的激动作用受体均有强大的激动作用n其特点为：平喘作用强大而迅速，作用时间短。可舌其特点为：平喘
88、作用强大而迅速，作用时间短。可舌下或气雾吸入给药下或气雾吸入给药n临床主要用于控制哮喘急性发作临床主要用于控制哮喘急性发作n不良反应较多，长期反复应用可产生耐受性。大剂量不良反应较多，长期反复应用可产生耐受性。大剂量可引起心律失常，甚至室颤、猝死可引起心律失常，甚至室颤、猝死平喘药平喘药肾上腺素受体激动药肾上腺素受体激动药沙丁胺醇（舒喘灵）沙丁胺醇（舒喘灵）n沙丁胺醇对沙丁胺醇对2-2-受体有选择性激动作用，受体有选择性激动作用，特点是可以口服给药，作用持久，对心肌特点是可以口服给药，作用持久，对心肌兴奋作用弱。兴奋心脏作用仅为异丙肾上兴奋作用弱。兴奋心脏作用仅为异丙肾上腺素腺素1/101/1
89、0。n临床主要用于治疗支气管哮喘和喘息性支临床主要用于治疗支气管哮喘和喘息性支气管炎。近年来有缓释和控释剂型，可使气管炎。近年来有缓释和控释剂型，可使作用时间延长，适用于夜间发作的治疗作用时间延长，适用于夜间发作的治疗 平喘药平喘药-氨茶碱氨茶碱n具有兴奋心脏、利尿、舒张支气管等作用。口服、具有兴奋心脏、利尿、舒张支气管等作用。口服、注射或直肠给药，均有疗效。主要用于治疗支气管注射或直肠给药，均有疗效。主要用于治疗支气管哮喘、喘息型支气管炎、哮喘持续状态、心源性哮哮喘、喘息型支气管炎、哮喘持续状态、心源性哮喘。喘。n主要不良反应有：局部刺激症状。可引起中枢兴奋主要不良反应有：局部刺激症状。可引
90、起中枢兴奋作用，导致失眠或不安等。过量或静注太快可引起作用，导致失眠或不安等。过量或静注太快可引起头痛、头晕、兴奋不安、血压骤降，严重时可出现头痛、头晕、兴奋不安、血压骤降，严重时可出现心律失常，甚至心跳骤停，如静脉给药应稀释后缓心律失常，甚至心跳骤停，如静脉给药应稀释后缓慢推注。有急性心肌梗死、低血压、休克等症状患慢推注。有急性心肌梗死、低血压、休克等症状患者禁用者禁用 平喘药平喘药-M-M-受体阻断药受体阻断药异丙基阿托品（异丙托溴铵）异丙基阿托品（异丙托溴铵） 选择性阻断支气管平滑肌选择性阻断支气管平滑肌 M-受体，受体，对支气管平滑肌有较强的松弛作用。对支气管平滑肌有较强的松弛作用。临
91、床主要用于喘息型慢性支气管炎临床主要用于喘息型慢性支气管炎的治疗的治疗 平喘药平喘药-糖皮质激素类糖皮质激素类 二丙酸氯地米松（倍氯米松）二丙酸氯地米松（倍氯米松）n 气雾吸入，能从肺组织迅速吸收，通过抗气雾吸入，能从肺组织迅速吸收，通过抗炎、消除水肿、抑制变态反应而发挥平喘炎、消除水肿、抑制变态反应而发挥平喘作用作用n 临床主要用于中度或重度支气管哮喘；长临床主要用于中度或重度支气管哮喘；长期用药可发生咽部白色念珠菌感染，宜多期用药可发生咽部白色念珠菌感染，宜多漱口漱口 。平喘药平喘药-肥大细胞膜稳定药肥大细胞膜稳定药色甘酸钠（咽泰）色甘酸钠（咽泰）n该药作用机制主要是稳定肥大细胞膜，阻止肥
92、大细该药作用机制主要是稳定肥大细胞膜，阻止肥大细胞脱颗粒释放过敏介质（组胺、胞脱颗粒释放过敏介质（组胺、5-HT5-HT、慢反应物质、慢反应物质等）。等）。n用于各型哮喘的预防性治疗，但对已发作的哮喘无用于各型哮喘的预防性治疗，但对已发作的哮喘无效。也可用于过敏性鼻炎、溃疡性结肠炎及其他胃效。也可用于过敏性鼻炎、溃疡性结肠炎及其他胃肠道过敏性疾病。肠道过敏性疾病。n少数患者因药物粉末的刺激可引起呛咳、气急甚至少数患者因药物粉末的刺激可引起呛咳、气急甚至诱发哮喘，与少量异丙肾上腺素合用能防止诱发哮喘，与少量异丙肾上腺素合用能防止 。镇咳药镇咳药-中枢性镇咳药中枢性镇咳药可待因（甲基吗啡）可待因（
93、甲基吗啡）n 可待因对咳嗽中枢有较高选择性，镇咳剂量不抑制呼吸，成瘾性也较吗啡弱，是目前临床应用最有效的镇咳药。n 临床上主要用于剧烈的刺激性无痰干咳的止咳，也用于中度疼痛的镇痛，胸膜炎患者干咳伴有胸痛时尤为适用。 镇咳药镇咳药-外周性镇咳药外周性镇咳药苯佐那酯苯佐那酯 n具有较强的局麻作用，能选择性地抑制肺牵张感受器，阻止咳嗽反射冲动的传入而镇咳。用于刺激性干咳或镇咳效果最好。口服时切莫将药咬碎，以免引起口腔麻醉。作用于消化系统药作用于消化系统药n助消化药助消化药n抗消化性溃疡药抗消化性溃疡药n止吐药止吐药助消化药助消化药n稀稀 盐盐 酸酸n胃蛋白酶胃蛋白酶n胰胰 酶酶n乳酶生乳酶生抗消化性
94、溃疡药抗消化性溃疡药（一）中和胃酸药（一）中和胃酸药复方铝酸铋（胃必治）、复方铝酸铋（胃必治）、胃得乐、复方氢氧化铝（胃舒平）胃得乐、复方氢氧化铝（胃舒平） （二）（二）H2 H2 受体阻断药受体阻断药西米替丁西米替丁 （三）（三）M-M-胆碱受体阻断药胆碱受体阻断药哌仑西平哌仑西平（四）胃壁细胞（四）胃壁细胞 H+H+泵抑制药泵抑制药奥美拉唑奥美拉唑（五）胃泌素受体阻断药（五）胃泌素受体阻断药丙谷胺丙谷胺（六）黏膜保护药（六）黏膜保护药米索前列醇、硫糖铝、胶米索前列醇、硫糖铝、胶体碱式枸橼酸铋（枸橼酸铋钾）体碱式枸橼酸铋（枸橼酸铋钾）（七）抗幽门螺旋菌药（七）抗幽门螺旋菌药抗消化性溃疡药-M
95、-胆碱受体阻断药胆碱受体阻断药 哌仑西平哌仑西平n哌仑西平对引起胃酸分泌的哌仑西平对引起胃酸分泌的 M1-M1-胆碱受体亲和力胆碱受体亲和力较高，而对唾液腺、平滑肌、心房的较高，而对唾液腺、平滑肌、心房的M M胆碱受体胆碱受体亲和力低。小剂量就能抑制胃酸分泌，较大剂量亲和力低。小剂量就能抑制胃酸分泌，较大剂量时可影响唾液分泌、胃肠动力，治疗效果与西米时可影响唾液分泌、胃肠动力，治疗效果与西米替丁相仿，与替丁相仿，与H2 H2 受体阻断药合用可提高疗效。受体阻断药合用可提高疗效。n临床用于治疗胃和十二指肠溃疡、应激性溃疡、临床用于治疗胃和十二指肠溃疡、应激性溃疡、急性胃黏膜出血等，不良反应轻微急
96、性胃黏膜出血等，不良反应轻微 抗消化性溃疡药抗消化性溃疡药-胃壁细胞胃壁细胞 H+H+泵抑制药泵抑制药奥美拉唑奥美拉唑n【药理作用和临床应用药理作用和临床应用】奥美拉唑口服后，可浓集于壁细胞分泌小管周围，与H+-K+-ATP酶结合，形成酶-抑制剂复合物，从而抑制H+泵功能，抑制基础胃酸分泌量。十二指肠溃疡患者每日口服1030mg，经46 周，胃镜观察溃疡愈合率达97。其他药物无效者用药4周，愈合率也高达90左右。并能使幽门螺旋菌数量下降。对反流性食道炎，有效率达7585，优于雷尼替丁。n【不良反应不良反应】不良反应主要有头痛、头昏、口干、恶心、腹胀、失眠。偶有皮疹、外周神经炎、男性乳房女性化等
97、。长期持续抑制胃酸分泌，可致胃内细菌过度滋长，亚硝酸类物质升高，是否会引起胃嗜铬细胞增生与胃类癌形成，尚无定论抗消化性溃疡药抗消化性溃疡药-胃泌素受体阻断胃泌素受体阻断药丙丙 谷谷 胺胺n丙谷胺由于化学结构与胃泌素相似，可丙谷胺由于化学结构与胃泌素相似，可竞争性阻断胃泌素受体，减少胃酸分泌。竞争性阻断胃泌素受体，减少胃酸分泌。对胃黏膜有保护和促进愈合作用。用于对胃黏膜有保护和促进愈合作用。用于胃溃疡、十二指肠溃疡和胃炎。也用于胃溃疡、十二指肠溃疡和胃炎。也用于急性上消化道出血急性上消化道出血 抗消化性溃疡药-黏膜保护药黏膜保护药米索前列醇米索前列醇n口服后能抑制基础胃酸和组胺、胃泌素、口服后能
98、抑制基础胃酸和组胺、胃泌素、食物刺激所致的胃酸分泌，胃蛋白酶分泌食物刺激所致的胃酸分泌，胃蛋白酶分泌也减少。临床应用于胃、十二指肠溃疡及也减少。临床应用于胃、十二指肠溃疡及急性胃炎引起消化道出血。其主要不良反急性胃炎引起消化道出血。其主要不良反应为稀便或腹泻。因能引起子宫收缩，孕应为稀便或腹泻。因能引起子宫收缩，孕妇禁用妇禁用 抗消化性溃疡药-黏膜保护药黏膜保护药硫硫 糖糖 铝铝n硫糖铝是蔗糖硫酸酯的碱式铝盐，在硫糖铝是蔗糖硫酸酯的碱式铝盐，在pH4 时，可聚合成胶冻，牢固地黏附于上皮细时，可聚合成胶冻，牢固地黏附于上皮细胞和溃疡基底，抵御胃酸和消化酶的侵蚀；胞和溃疡基底，抵御胃酸和消化酶的侵
99、蚀；能减少胃酸和胆汁酸对胃黏膜的损伤；能能减少胃酸和胆汁酸对胃黏膜的损伤；能促进胃黏液和碳酸氢盐分泌，从而发挥细促进胃黏液和碳酸氢盐分泌，从而发挥细胞保护效应。治疗消化性溃疡、慢性糜烂胞保护效应。治疗消化性溃疡、慢性糜烂性胃炎、返流性食道炎有较好疗效。硫糖性胃炎、返流性食道炎有较好疗效。硫糖铝在酸性环境中才发挥作用，所以不能与铝在酸性环境中才发挥作用，所以不能与抗酸药、抑制胃酸分泌药同用。不良反应抗酸药、抑制胃酸分泌药同用。不良反应较轻，约有较轻，约有2患者可有便秘。偶有口干、患者可有便秘。偶有口干、恶心、胃部不适、腹泻、皮疹、瘙痒及头恶心、胃部不适、腹泻、皮疹、瘙痒及头晕晕 抗消化性溃疡药抗
100、消化性溃疡药- -黏膜保护药黏膜保护药胶体碱式枸橼酸铋（枸橼酸铋钾）胶体碱式枸橼酸铋（枸橼酸铋钾）n本品不抑制胃酸，在胃液pH 条件下能形成氧化铋胶体沉着于溃疡表面或基底肉芽组织，形成保护膜而抵御胃酸、胃蛋白酶、酸性食物对溃疡面刺激。也能与胃蛋白酶结合而降低其活性。还能促进黏液分泌。用于胃、十二指肠溃疡、疗效与H2-受体阻断剂相似，但复发率较低。牛奶、抗酸药可干扰其作用。服药期间可使舌、粪染黑。偶见恶心等消化道症状。肾功不良者禁用，以免引起血铋过高 抗消化性溃疡药-抗幽门螺旋菌药抗幽门螺旋菌药n 幽门螺旋菌是慢性胃窦炎的主要病因，它能产生有害物质，分解黏液，引起组织炎症。因此，根治幽门螺旋菌具
101、有重要意义。幽门螺旋菌在体外对多种抗菌药非常敏感，但体内单用一种药物，几乎无效。临床常以甲硝唑、四环素、氨苄青霉素、羟氨苄青霉素等的23种药作联合应用。 止吐药止吐药n甲氧氯普胺（胃复安）甲氧氯普胺（胃复安）n多潘立酮（吗叮啉）多潘立酮（吗叮啉）n西沙必利西沙必利n奥丹西隆奥丹西隆甲氧氯普胺（胃复安）甲氧氯普胺（胃复安）n甲氧氯普胺可阻断延脑催吐化学感受区（CTZ）的多巴胺受体，发挥止吐作用，阻断胃肠多巴胺受体，可加速胃的正向排空、加速肠内容物从十二指肠向回盲部推进，刺激胃肠蠕动。用于治疗胃肠功能紊乱、晕动病、肿瘤化疗、放疗所引起的各种呕吐以及胃肠动力障碍引起的腹胀。用量过大可引起锥体外系反应
102、，也可引起高泌乳素血症，引起男子乳房发育、溢乳等，孕妇慎用 多潘立酮（马叮啉）多潘立酮（马叮啉）n 多潘立酮能选择性阻断多巴胺受体，加强胃肠蠕多潘立酮能选择性阻断多巴胺受体，加强胃肠蠕动，促进胃的排空与协调胃肠运动，防止食物返动，促进胃的排空与协调胃肠运动，防止食物返流，发挥胃肠促动药的作用。用于偏头痛、颅外流，发挥胃肠促动药的作用。用于偏头痛、颅外伤，放射治疗引起恶心、呕吐，对胃肠运动障碍伤，放射治疗引起恶心、呕吐，对胃肠运动障碍性疾病也有效。不良反应较轻，偶有轻度腹部痉性疾病也有效。不良反应较轻，偶有轻度腹部痉挛挛 西沙必利西沙必利n 能促进食管、胃、小肠直至结肠的运动。用于治疗胃肠运动障
103、碍性疾病，包括胃食管返流、慢性功能性和非溃疡性消化不良，胃轻瘫及便秘等有良好效果，每日3 次，每次10mg。本品无锥体外系、催乳素释放及胃酸分泌等不良反应。 奥丹西隆奥丹西隆n奥丹西隆能选择性阻断中枢 5-HT 受体，产生强大止吐作用。对抗肿瘤药或反射性引起呕吐有强大、迅速的止吐作用。疗效明显优于甲氧氯普胺。但对晕动病及多巴胺激动剂去水吗啡引起呕吐无效。临床用于化疗、放疗引起的恶心、呕吐。不良反应较轻，偶可有头痛、疲劳、便秘、腹泻。 利尿药和脱水药利尿药和脱水药一、利尿药一、利尿药（一）利尿药的分类（一）利尿药的分类（二）常用利尿药（二）常用利尿药二、脱水药二、脱水药利尿药利尿药n（一）利尿药
104、的分类（一）利尿药的分类n（1 1）高效能利尿药）高效能利尿药n（2 2）中效能利尿药）中效能利尿药n（3 3）低效能利尿药）低效能利尿药利尿药利尿药n常用利尿药常用利尿药高效能利尿药（袢利尿药）高效能利尿药（袢利尿药）如呋塞米、依他尼酸、布美他尼如呋塞米、依他尼酸、布美他尼【药理作用药理作用】（1 1）利尿）利尿 （2 2）影响血流动力学）影响血流动力学【临床应用临床应用】（1 1）急性肺水肿和脑水肿）急性肺水肿和脑水肿 （2 2）其他严重水肿）其他严重水肿 （3 3）急慢性肾功能衰竭）急慢性肾功能衰竭 （4 4）高钙血症）高钙血症 （5 5）加速某些毒物的排泄）加速某些毒物的排泄【不良反应
105、不良反应】利尿药利尿药中效能利尿药中效能利尿药氢氯噻嗪、氯噻嗪、氯噻酮氢氯噻嗪、氯噻嗪、氯噻酮n【药理作用与临床应用药理作用与临床应用】（1）利尿作用）利尿作用（2）抗利尿作用）抗利尿作用（3）降压作用）降压作用n【不良反应不良反应】（1）电解质紊乱）电解质紊乱（2）高尿酸血症）高尿酸血症（3）代谢变化）代谢变化（4）过敏反应）过敏反应利尿药利尿药n低效能利尿药低效能利尿药n螺内酯（又称安体舒通）螺内酯（又称安体舒通）螺内酯是醛固酮的竞争性拮螺内酯是醛固酮的竞争性拮抗剂。抑制抗剂。抑制Na+/K+交换，表现出排交换，表现出排Na+、保、保K+的的作用。螺内酯的利尿作用弱，起效缓慢而持久。仅在作
106、用。螺内酯的利尿作用弱，起效缓慢而持久。仅在体内有醛固酮存在时，才发挥作用。治疗与醛固酮升体内有醛固酮存在时，才发挥作用。治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿，对肝硬化和肾病综合症水肿患高有关的顽固性水肿，对肝硬化和肾病综合症水肿患者较为有效。不良反应较轻。久用可引起高血钾，尤者较为有效。不良反应较轻。久用可引起高血钾，尤其当肾功能不良时，故肾功能不全者禁用其当肾功能不良时，故肾功能不全者禁用 利尿药利尿药氨苯喋啶和阿米洛利氨苯喋啶和阿米洛利n作用于远曲小管末端和集合管，减少作用于远曲小管末端和集合管，减少Na+Na+的重吸收，抑的重吸收，抑制了制了K+K+分泌，产生排分泌，产生排Na+Na+、利
107、尿、保、利尿、保K+K+的作用。它们在的作用。它们在临床上常与排钾利尿药合用治疗顽固水肿。不良反应临床上常与排钾利尿药合用治疗顽固水肿。不良反应较少。长期服用可致高钾血症，严重肝、肾功能不全较少。长期服用可致高钾血症，严重肝、肾功能不全者、有高钾血症倾向者禁用者、有高钾血症倾向者禁用 脱水药脱水药甘甘 露露 醇醇【药理作用和临床应用药理作用和临床应用】（1 1）脱水作用）脱水作用（2 2）利尿作用）利尿作用 高渗葡萄糖高渗葡萄糖 50 50的高渗葡萄糖也有脱水及渗透性利尿作用，临的高渗葡萄糖也有脱水及渗透性利尿作用，临床上主要用于脑水肿和急性肺水肿，一般与甘露床上主要用于脑水肿和急性肺水肿，一
108、般与甘露醇合用醇合用组胺受体激动药和阻断药组胺受体激动药和阻断药n一、一、H1-H1-受体激动药：倍他司汀（抗眩啶）受体激动药：倍他司汀（抗眩啶）n二、二、H1-H1-受体阻断药：常用的药物有苯海拉明、异丙受体阻断药：常用的药物有苯海拉明、异丙嗪（非那根）、氯苯那敏（扑尔敏）、赛庚啶、西嗪（非那根）、氯苯那敏（扑尔敏）、赛庚啶、西替利嗪、特非那定、苯茚胺等替利嗪、特非那定、苯茚胺等n三、三、H2-H2-受体阻断药：常用药物有西米替丁、雷尼替受体阻断药：常用药物有西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁和尼扎替丁丁、法莫替丁和尼扎替丁六六.内分泌系统药理内分泌系统药理南充市中心医院 杨思芸肾上腺皮质激素类药
109、 n肾上腺皮质激素是肾上腺皮质所分泌的激素的总称，属甾体类化合物。可分为三类：盐皮质激素。 糖皮质激素。 性激素。通常所指肾上腺皮质激素，不包括性激素。临床常用的皮质激素是糖皮质激素糖皮质激素。 糖皮质激素类药体内过程n 口服、注射均可吸收。吸收后，主要在肝脏分布，在肝中代谢，肾排泄。可的松和泼尼松在肝内分别转化为氢化可的松和泼尼松龙而生效，故严重肝功能不全的病人只宜应用氢化可的松或泼尼松龙。n 肝微粒体酶诱导剂如苯巴比妥、苯妥英钠等可加快皮质激素的代谢，合用时需加大皮质激素的用量。 糖皮质激素类药生理效应 生理情况下所分泌的糖皮质激素主要影响物质代谢过程 （1）糖代谢 糖皮质激素能增加肝糖原
110、、肌糖原含量，使血糖升高使血糖升高。 （2）蛋白质代谢 糖皮质激素能促进淋巴和皮肤等的蛋白质分解蛋白质分解，抑制蛋白质的合抑制蛋白质的合成，成，长期应用可致生长减慢、肌肉消瘦、皮肤变薄、骨质疏松、淋巴组织萎缩和伤口愈合延缓等。 糖皮质激素类药生理效应（3）脂肪代谢 促进脂肪分解，抑制其合促进脂肪分解，抑制其合成成。久用能增高血中胆固醇含量，并激活四肢、皮下的脂酶，使四肢脂肪减少，重新分布于面部、胸、背及臀部，形成满月脸和向心性肥胖。 （4）水和电解质代谢 有较弱的盐皮质激素的作用，能保钠、排钾、排钙、排磷。保钠、排钾、排钙、排磷。久用可引起低血钙，骨质疏松久用可引起低血钙，骨质疏松。 糖皮质激
111、素类药药理作用（1）抗炎作用）抗炎作用 抗炎作用强大，在炎症早期可减轻渗出、水肿、降低毛细血管通透性、抑制白细胞浸润，从而改善红、肿、热、痛等症状；在炎症后期可抑制成纤维细胞的增生，延缓肉芽组织生成，防止粘连及瘢痕形成，减轻后遗症。 （2）免疫抑制作用）免疫抑制作用 糖皮质激素对免疫过程的许多环节都有抑制作用。 抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理。 破坏敏感动物的淋巴细胞，使血中淋巴细胞迅速减少。 对人的淋巴细胞也可引起暂时性减少，其原因可能是与淋巴细胞移行至血液以外的组织有关，而不是淋巴细胞溶解所致。 抑制免疫反应，小剂量时主要抑制细胞免疫；大剂量抑制 B 细胞转化为浆细胞，使抗体生成减少，干扰
112、体液免疫。糖皮质激素类药药理作用（3）抗毒作用）抗毒作用 糖皮质激素能提高机体对有害刺激的耐受能力，缓解毒血症状。但糖皮质激素既不能杀灭细菌，也不能中和、破坏内毒素、外毒素。它的抗毒作用可能与下列因素有关： 稳定溶酶体膜减少内热原的释放。 降低体温中枢对内热原的敏感性。 （4）抗休克作用）抗休克作用 超大剂量的皮质激素类药物广泛用于各种严重休克，特别是中毒性休克的治疗， 其抗休克作用可能与以下因素有关： 加强心肌收缩力， 使心输出量增多。 降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性，使痉挛血管扩张，改善微循环。 稳定溶酶体膜。 提高机体对细菌内毒素的耐受力，能迅速退热并缓解毒血症状。 糖皮质激素类药
113、药理作用（5）对血液和造血系统的影响）对血液和造血系统的影响 皮质激素能刺激骨髓造血机能，使红细胞、血红蛋白、血小板含量增多，中性白细胞数增多。对肾上腺皮质功能减退者，可使淋巴组织增生，淋巴细胞增多；而对肾上腺皮质功能亢进者，可使淋巴细胞减少，淋巴组织萎缩。 （6）中枢作用）中枢作用 皮质激素能提高中枢神经系统的兴奋性，出现激动、失眠等，偶可诱发精神失常。大剂量对儿童能致惊厥。 （7）其他作用）其他作用 糖皮质激素能使胃酸和胃蛋白酶分泌增多，提高食欲，促进消化，大剂量应用可诱发或加重溃疡病。 糖皮质激素类药临床应用（1）替代疗法 用于急、慢性肾上腺皮质功能不全，脑垂体前叶功能减退症及肾上腺次全
114、切除术后的补充治疗。 （2）严重感染 中毒性菌痢、暴发型流行性脑脊髓膜炎、中毒性肺炎、重症伤寒、急性粟粒性肺结核及败血症等。用糖皮质激素的目的：产生抗炎、抗毒、抗过敏、抗休克作用抗炎、抗毒、抗过敏、抗休克作用并制止危重症状发展，使病人渡过危险期。应用原则：应用原则：糖皮质激素不仅无抗菌作用，还易致细菌扩散，糖皮质激素不仅无抗菌作用，还易致细菌扩散，用糖皮质激素应同时给予足量抗菌药。病毒性用糖皮质激素应同时给予足量抗菌药。病毒性及真菌性感染一般不要用糖皮质激素，如水痘、及真菌性感染一般不要用糖皮质激素，如水痘、带状疱疹等。带状疱疹等。 糖皮质激素类药临床应用（3）自身免疫性、过敏性疾病及器官移植
115、）自身免疫性、过敏性疾病及器官移植 风湿热、类风湿性关节炎、红斑狼疮及肾病综合征等，可缓解症状，停药后易复发；过敏性疾病，异体器官移植术后的免疫排斥反应也可用糖皮质激素，与其他免疫抑制药合用效果更好。 （4）休克）休克 适用于各种休克，感染中毒性休克，过敏性休克，心源性休克，低血容量性休克。糖皮质激素类药临床应用（5）血液病）血液病 急性淋巴细胞性白血病、血小板减少症、粒细胞减少症、过敏性紫癜、再生障碍性贫血等。 （6）局部应用）局部应用 氢化可的松、泼尼松龙或氟轻松可缓解某些皮肤病的症状，对天疱疮、剥脱性皮炎等严重皮肤病仍需全身用药。 糖皮质激素类药不良反应长期长期用药引起的不良反应： （1
116、）类肾上腺皮质亢进综合征）类肾上腺皮质亢进综合征 因物质代谢和水盐代谢紊乱，引起满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤变薄、痤疮、多毛、浮肿、低血钾、高血压、糖尿等。停药后可自行消退，必要时采取对症治疗措施，如应用降压药、降血糖药、补氯化钾，采用低盐、低糖、高蛋白饮食等。 （2）诱发加重感染）诱发加重感染 因皮质激素降低了机体免疫功能，长期应用时可诱发感染或使体内潜在病灶扩散，恶化。如诱发结核，故结核病患者必要时应并用抗结核药。 （3）诱发加重溃疡）诱发加重溃疡 因皮质激素能刺激胃酸、胃蛋白酶分泌增加，抑制胃黏液生成，降低胃肠黏膜的抵抗力，故可诱发或加剧胃、十二指肠溃疡，甚至造成消化道出血或穿孔。对
117、少数患者可诱发胰腺炎或脂肪肝。 糖皮质激素类药不良反应（4）影响生长发育 抑制生长激素分泌，抑制蛋白质合成。 （5）其他 延缓伤口愈合、欣快、激动、失眠、食欲增加、升高眼内压及引起白内障、诱发精神失常。 糖皮质激素类药不良反应（6）停药反应：）停药反应： l（1）医源性肾上腺皮质功能不全 因皮质激素的反馈性抑制脑垂体前叶对 ACTH 的分泌，可引起肾上腺皮质萎缩和机能不全。 l（2）反跳现象及停药症状 长期用药因减量太快或骤然停药所致原病复发或加重的现 象称为“反跳现象”。长期用药因减量太快或骤然停药时有些病人出现原来疾病没有的症状，如肌痛、肌强直、关节痛、疲乏无力、情绪消沉、发热等，称为“停
118、药症状”。 糖皮质激素类药禁忌证 患有高血压、糖尿病、胃肠溃疡、精神病、癫痫、骨质疏松症、青光眼者等慎用。活动性肺结核者禁用。糖皮质激素类药糖皮质激素类药物按其作用时间的长短分为短效激素(可的松、氢化可的松等，8-12h，)，中效激素(强的松、强的松龙、甲基强的松龙，12-36h) 和长效激素(地塞米松、倍他米松，37-72h)。0.75mg地塞米松4mg甲基强的松龙5mg强的松20mg氢化可的松-0.6mg氢化可的松 肾上腺皮质功能恢肾上腺皮质功能恢复的时间与剂量、复的时间与剂量、用药期限和个体差用药期限和个体差异有关。停用激素异有关。停用激素后，垂体分泌后，垂体分泌ACTH的功能需经的功能
119、需经35个月才恢复；肾个月才恢复；肾上腺皮质对上腺皮质对ACTH起反应机能的恢复起反应机能的恢复约需约需69个月或更个月或更久久 使用超生理剂量的糖皮质激素的时间长于2周以上者， 不可骤然停药，应逐渐减少用量；甲状腺激素类药和抗甲状腺药甲状腺激素类药甲状腺激素类药-甲状腺激素甲状腺激素 包括甲状腺素（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）。 T3 作用快而强，维持时间短， T4作用慢而弱、维持时间长。甲状腺激素药理作用 （1）维持生长发育）维持生长发育 调控全身组织尤其是神经系统发育，脑发育期 T4、T3 不足可造成身材矮小，智力低下，称为“呆小病”。 （2）促进新陈代谢）促进新陈代谢 甲状腺激素能
120、促进糖、蛋白质、脂肪、水盐代谢，增加耗氧量，提高基础代谢率，增加产热。 （3）提高交感）提高交感-肾上腺素系统敏感性肾上腺素系统敏感性 甲状腺功能亢进时可出现神经过敏、急躁、震颤、心率加快、心输出量增加等现象。 甲状腺激素临床应用（1）黏液性水肿）黏液性水肿 口服甲状腺片。黏液性水肿昏迷，静注大剂量 T3，同时给予氢化可的松，苏醒后改为口服。 （2）呆小病 出生后应尽早确诊，及时连续治疗，选左甲状腺素片口服。呆小病应以预防为主，在妊娠期应注意碘的摄入。 （3）单纯性甲状腺肿 口服甲状腺片。缺碘所致者应补碘。 （4）甲状腺功能减退症 （5）T3抑制试验 甲状腺激素不良反应 过量可致心悸、手震颤、
121、多汗、兴奋、失眠。严重者呕吐、腹泻、发热、体重减轻、老年或心脏病患者可诱发心力衰竭或心律失常。应立即停药，必要时给-受体阻断剂。甲状腺激素可通过胎盘和进入乳汁，妊娠和哺乳期应注意。 抗甲状腺药用于治疗甲状腺功能亢进的药物有硫脲类、碘化物、放射性碘及-受体阻断药四类。 硫脲类硫脲类临床应用（1）甲亢内科治疗 适用于轻症、不宜手术或放射性碘治疗的患者。 （2）甲亢术前准备 目的是使甲状腺功能控制在正常水平，以减少麻醉或手术合并症及甲状腺危象，但用药后腺体增生，手术易出血，须在术前 2 周加服大剂量碘剂。 （3）甲状腺危象辅助治疗 目的是阻止新的甲状腺激素的生成。 硫脲类不良反应（1）过敏反应 搔痒
122、、皮疹、发热等轻度不良反应多见，少数可发生剥脱性皮炎。 （2）消化道反应 可表现为厌食、呕吐、腹痛、腹泻。 （3）白细胞减少和粒细胞缺乏）白细胞减少和粒细胞缺乏 这是本类药物最为严重的不良反应。 （4）甲状腺肿大 这是因为长期用药后血清甲状腺激素水平显著下降，引起甲状腺腺体代偿性增生，使腺体增大、充血所致。 碘及碘化物药理作用n（1）小剂量碘剂促进甲状腺激素合成 小剂量碘可作为合成甲状腺素的原料，促进甲状腺激素的合成。 n（2）大剂量碘剂有抗甲状腺作用 大剂量碘通过抑制蛋白水解酶而抑制甲状腺素的释放，抑制过氧化酶而抑制甲状腺激素的合成。 碘及碘化物临床应用（1）单纯性甲状腺肿 早期患者服用碘化
123、钾或复方碘溶液即可使腺体缩小而后痊愈。用万分之一碘化钾或十万分之一碘化钠加入缺碘地区的食盐中，可以防止单纯性甲状腺肿。 （2） 甲状腺术前准备 术前 2 周常规给予大剂量碘剂， 使腺体缩小变韧， 血管增生减轻，便于手术。 （3） 甲状腺危象 大剂量碘可抑制甲状腺激素的释放， 控制症状， 但必须与硫脲类合用，危象消除后立即停用碘剂。 碘及碘化物不良反应（1）一般反应 常出现咽喉不适、呼吸道刺激、鼻窦和眼结膜炎症状及涎腺肿大等，停药后可消退。 （2）过敏反应 严重者血管神经性水肿，咽喉水肿，可致窒息。 （3）诱发甲状腺功能紊乱 碘剂能进入乳汁和通过胎盘，引起新生儿甲状腺肿，孕妇及授乳妇慎用。 放射
124、性碘 临床应用的放射性碘是 131I，其半衰期为 8 天。131I常用于甲状腺功能亢进的治疗，小量131I可用于甲状腺功能的检查。但该药易致甲状腺功能低下，故应严格掌握剂量和密切观察有无不良反应，一旦发生甲状腺功能低下可补充甲状腺激素对抗。 -受体阻断药 普萘洛尔等也是甲亢及甲状腺危象时的辅助治疗药。对甲亢所致的心率加快、心收缩力加强等交感神经活动增强的症状有效。可与碘剂合用，作为甲亢的术前准备，与硫脲类合用，辅助治疗甲亢和甲状腺危象。 降 血 糖 药 胰岛素 胰岛素由胰岛细胞分泌，药用胰岛素由猪、牛胰腺提得，也可用 DNA 重组技术利用大肠杆菌合成。胰岛素易被消化酶破坏，故口服无效，所有胰岛
125、素制剂都必须注射给药，一般采用皮下注射，紧急情况下可静脉给药。为延长胰岛素的作用时间，可制成中效及长效制剂。所有中、长效制剂均为混悬剂，不可静注。 胰岛素药理作用（1）对代谢的影响 糖代谢 胰岛素能增加葡萄糖的利用，抑制糖原分解和异生，从而降低血糖。 脂肪代谢 促进脂肪合成，抑制脂肪分解，从而减少游离脂肪酸和酮体生成。 蛋白质代谢 促进核酸、蛋白质的合成，抑制蛋白质分解；与生长激素有协同作用。 钾离子转运 促进 K+内流，增高细胞内 K+浓度。 胰岛素药理作用（2）促生长作用 该作用与促进蛋白质、脂肪及核苷酸等合成的有关。生长激素和性激素对蛋白质合成的促进作用，只有在胰岛素存在的情况下才能表现
126、出来。这在胎儿生长和器官发生以及细胞分化、组织修复或再生时尤其重要。 胰岛素临床应用（1）胰岛素依赖型（I型）糖尿病： 胰岛素是最重要的药物，须终身用药。 （2）非胰岛素依赖型（II型）糖尿病 ： 经饮食控制或口服降血糖药无效者。 （3）糖尿病急性并发症： 如酮症酸中毒及非酮症高血糖高渗性昏迷。 （4）轻中度糖尿病 ： 并发感染、甲亢或有妊娠、分娩、手术、创伤、消耗性疾病等情况。 （5）纠正细胞内缺钾： 葡萄糖、胰岛素、氯化钾配成极化液用于心肌梗死早期，防治心律失常，降低病死率。胰岛素、ATP、辅酶 A组成能量合剂，用于一些危重病人的抢救。 胰岛素不良反应（1）低血糖症 是胰岛素最常见的不良反
127、应，抢救不及时可致死。 （2）过敏反应 一般反应较轻。 （3）胰岛素耐受性 是指机体对胰岛素的生物反应性低于正常，即对胰岛素不敏感。 （4）注射部位皮下脂肪萎缩。 口服降血糖药u非磺脲类胰岛素促分泌剂：瑞格列奈瑞格列奈u磺脲类胰岛素促分泌剂：格列吡嗪格列吡嗪 u双胍类：二甲双呱二甲双呱u胰岛素增敏剂：罗格列酮罗格列酮u-葡萄糖苷酶抑制剂：阿卡波糖阿卡波糖各类口服降糖药的作用部位各类口服降糖药的作用部位诺诺和和龙龙( (瑞瑞格格列列奈奈) )（Repaglinide)Repaglinide)磺脲类磺脲类胰腺胰腺胰岛素分泌受损胰岛素分泌受损葡萄糖葡萄糖葡葡 萄萄 糖糖 苷苷 酶酶抑抑制制剂剂 肠肠
128、道道高血糖高血糖HGPHGP肝脏肝脏葡萄糖摄取葡萄糖摄取肌肉肌肉二甲双胍二甲双胍胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂二甲双胍二甲双胍胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂口服降糖药适应症口服降糖药适应症q用于治疗用于治疗2 2型糖尿病型糖尿病饮食控制及运动治疗，血糖控制不满意者饮食控制及运动治疗，血糖控制不满意者q2 2型糖尿病出现以下情况，则应采用型糖尿病出现以下情况，则应采用胰岛素治疗胰岛素治疗：酮症酸中毒酮症酸中毒高渗性非酮症性酸中毒高渗性非酮症性酸中毒合并感染、创伤或大手术合并感染、创伤或大手术妊娠妊娠使用口服降糖药，血糖控制不满意者使用口服降糖药，血糖控制不满意者磺磺脲脲类类分分类类q第一代磺脲类第一代磺脲类
129、甲磺丁脲甲磺丁脲 ( ( tolbutamidetolbutamide ) )氯磺丙脲氯磺丙脲 ( ( chlorpropamidechlorpropamide ) )q第二代磺脲类第二代磺脲类格列苯脲格列苯脲 ( ( glibenclamideglibenclamide ) )格列奇特格列奇特 ( ( gliclazidegliclazide ) )格列吡嗪格列吡嗪 ( ( glipizideglipizide ) )格列喹酮格列喹酮 ( ( gliquidonegliquidone ) )q第三代磺脲类第三代磺脲类 格列美脲格列美脲 ( ( glimepirideglimepiride )
130、 )七七.化学治疗药理化学治疗药理抗菌药常用术语抗菌药物：对病原微生物具有抑制或杀灭作用，是防治细菌感染性疾病的一类药物。细菌和其他微生物、寄生虫及癌细胞所致疾病的药物治疗统称为化学治疗（简称化疗） 。用于治疗细菌和其他微生物、寄生虫及癌细胞的药物称为化学治疗药（简称化疗药物）抑菌药 仅有抑制病原微生物生长繁殖而无杀灭作用的药物，称为抑菌药，如磺胺类等。杀菌药 不仅能抑制病原微生物的生长繁殖且具有杀灭作用的药物，称为杀菌药，如青霉素类抗生素等。 抗菌谱 抗菌药的抗菌范围称为抗菌谱。仅作用于某一菌种或某一菌属的药物称为窄谱抗菌药，例如异烟肼只对结核杆菌有效；另一些药物抗菌范围广泛，对革兰阳性细菌
131、、革兰阴性细菌、衣原体、支原体、立克次体等病原体均有抑制作用，称为广谱抗菌药，例如四环素类抗生素。 抗菌药常用术语抗菌药常用术语抗菌活性 抗菌药物抑制或杀灭病原微生物的能力称为抗菌活性。化疗指数 动物半数致死量（LD50）与治疗感染动物的半数有效量（ED50）的比值称为化疗指数。化疗指数愈大，表明该药物疗效愈高，毒性愈低。但化疗指数高者并非绝对安全，如化疗指数较大的青霉素，却有引起过敏性休克的危险。细菌的耐药性 n细菌的耐药性又称为抗药性，一般是指细菌与药物多次接触后，对药物的敏感性下降甚至消失，致使药物对耐药菌的疗效降低或无效。病原微生物病原微生物需氧需氧G+c 需氧需氧G-b 金葡、表葡、
132、其他凝固酶 肠杆菌科肠杆菌科 非发酵菌非发酵菌 阴性葡球、溶链、草绿链 大肠埃希菌 不动杆菌属 肺炎链球菌、肠球菌属 克雷伯菌属 假单胞菌属需氧需氧G+b 变形杆菌属 沙门、志贺 嗜麦芽窄食 单胞菌 白喉杆菌 阴沟、产气 黄杆菌属 其他棒状杆菌 聚团肠杆菌嗜血杆菌属 李斯德菌 枸橼酸菌属军团菌属 需氧需氧G-c 沙雷菌属 卡他莫拉菌、淋球菌 脑膜炎奈瑟球菌厌氧菌厌氧菌G+c消化球菌、消化链球菌 G+b破伤风梭菌、产气荚膜梭菌、炭疽杆菌、难辨梭菌等(有芽胞)双歧杆菌、丙酸杆菌、真杆菌等(无芽胞) G-b脆弱拟杆菌、产黑色素拟杆菌、其他拟杆菌、梭杆菌真菌真菌念珠菌属、隐球菌、曲霉、毛霉等组织胞浆菌
133、、孢子丝菌、芽生菌、奴卡菌等其他其他病毒、支原体、衣原体、立克次体、卡氏肺孢菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌(鸟、龟分枝杆菌)抗菌药分类抗菌药分类内酰胺类内酰胺类四环素类四环素类化学合成抗菌药化学合成抗菌药 青霉素类氯霉素类氯霉素类 吡咯类抗真菌药 头孢菌素类利福霉素类利福霉素类 氟胞嘧啶 单环类 碳青霉烯类 头霉素类多肽类多肽类 万古霉素 替考拉宁 抗结核药部分品种 甲硝唑 磺胺药 内酰胺酶抑制剂 多粘菌素类多粘菌素类 甲氧苄啶氨基糖苷类氨基糖苷类 磷霉素 呋喃类大环内酯类大环内酯类制霉菌素B 喹诺酮类喹诺酮类林可霉素类林可霉素类制霉菌素-内酰胺类内酰胺类n青霉素类青霉素类n头孢菌素类头孢菌
134、素类n其他其他-内酰类内酰类R CO NHSCOOHNORR CO NHSCH2CH3COOHNO青霉素头孢菌素内酰胺类内酰胺类作用机制作用机制通过通过干扰细菌细胞壁的合成干扰细菌细胞壁的合成而而产生抗菌作用。细菌的细胞膜上具产生抗菌作用。细菌的细胞膜上具有青霉素结合蛋白（有青霉素结合蛋白（PBPsPBPs），），与与-内酰胺类具高度亲和力，二者内酰胺类具高度亲和力，二者紧密结合后则干扰细菌细胞壁合成紧密结合后则干扰细菌细胞壁合成代谢，使细菌形态变化而溶解死亡代谢，使细菌形态变化而溶解死亡青霉素类青霉素类1.1.不耐酶不耐酶: : 青霉素青霉素G G、普青、苄星青、普青、苄星青、青霉素青霉素V
135、 V2.2.耐酶耐酶: : 苯唑西林苯唑西林、甲氧、奈夫、氯唑、双氯、甲氧、奈夫、氯唑、双氯3.3.广谱、不抗绿脓广谱、不抗绿脓: : 氨苄西林氨苄西林、阿莫西林阿莫西林、弗莱莫星、弗莱莫星4.4.广谱、抗绿脓：广谱、抗绿脓：羧基类羧基类 替卡西林替卡西林 、羧苄、磺苄、羧苄、磺苄脲基类脲基类哌拉西林哌拉西林、阿洛、美洛、呋苄、阿帕、阿洛、美洛、呋苄、阿帕5.5.抗革兰阴性杆菌抗革兰阴性杆菌: : 美西林、匹美、替莫美西林、匹美、替莫青霉素Gn天然青霉素 ：从青霉菌培养液中获得，其中以青霉素 G性质稳定，疗效好，是临床治疗敏感菌感染的首选药。n青霉素 G（苄青霉素）：临床常用其钠盐和钾盐，易溶
136、于水，但水溶液极不稳定，室温放置 24h 即大部分失效，并产生引起过敏反应的降解物，因此，必须临用前配制。遇酸、碱、醇、重金属离子及氧化剂易被破坏，应避免配伍使用。 青霉素G抗菌作用n敏感菌有： 革兰阳性球菌如肺炎球菌、金葡菌、溶血性链球菌； 革兰阴性球菌如淋球菌、脑膜炎双球菌； 革兰阳性杆菌如白喉杆菌、炭疽杆菌、破伤风杆菌、产气荚膜杆菌； 其他如放线菌、螺旋体也敏感对病毒、真菌、立克次体、阿米巴原虫无效。 青霉素G临床应用（1）革兰阳性球菌感染 肺炎球菌感染如大叶性肺炎、支气管肺炎、脓胸、急性支气管炎等；金葡菌感染如疖、痈、脓肿、败血症、脊髓炎等；溶血性链球菌感染如咽炎、中耳炎、扁桃体炎、丹
137、毒、猩红热、心内膜炎、蜂窝组织炎等。 （2）革兰阴性球菌感染 淋球菌感染如淋病；脑膜炎双球菌感染如流行性脑脊髓膜炎，常与磺胺嘧啶（SD）合用。 （3）革兰阳性杆菌感染 如白喉、气性坏疽、破伤风等；治疗时应配合特异的抗毒素。 （4） 其他感染 如放线菌引起的放线菌病； 螺旋体感染如梅毒、 回归热、钩端螺旋体病。 青霉素G不良反应 （1）过敏反应 严重者可出现过敏性休克。为防止出现过敏反应，应用时必须注意：详细询问病史； 注射前必须做皮试（包括中途更换批号、厂家及停药三天以上重新给药者）； 避免局部用药和饥饿时用药； 药物可通过胎盘、皮肤、乳汁引起胎儿或婴幼儿过敏；给药后观察 30min 以上；
138、药前应备好急救药品和器械。 一旦出现过敏反应，必须及时就地抢救，可立即肌注 0.1肾上腺素 0.51.0ml，严重者可静脉给药。必要时可给予糖皮质激素、抗组胺药，呼吸困难者应给予氧气吸入或作气管切开。 青霉素G不良反应（2）青霉素脑病 青霉素对中枢神经系统有激惹作用，全身大剂量应用可引起肌肉痉挛、抽搐、昏迷等反应，偶可致癫痫样发作。 （3）赫氏反应 青霉素治疗梅毒、钩端螺旋病时可有症状加剧现象。可能与螺旋体释放内热源有关。 （4）其他 大剂量静注青霉素钾盐或钠盐可引起高钾、高钠血症，肌注钾盐可有局部刺激症状，出现疼痛、红肿或硬结。 半合成青霉素 青霉素高效、低毒，但因其抗菌谱窄、不耐酸、不耐酶
139、而限制了它的应用。为改变这一状况，通过人工合成的办法，在其母核 6-APA上引入不同侧链，得到了耐酸、耐酶、广谱、抗绿脓杆菌、抗革兰阴性菌等不同药理特性的半合成青霉素。 半合成青霉素n（1）耐酸青霉素 包括青霉素 V、非奈西林。它们耐酸可口服，但不耐酶，抗菌谱与青霉素 G相同，但抗菌活性弱，仅用于非严重感染。由于本类药物不会导致二重感染，近几年在临床上应用较普遍，但仍应避免滥用，以防止耐药菌株的快速出现。 n（2）耐酶青霉素 主要有苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林。本类药物耐酸，可口服；耐酶，对耐药金葡菌有效。主要用于耐药金葡菌引起的感染如肺炎、心内膜炎、败血症等，也可作为术后预防葡萄球
140、菌感染或长期用药治疗某些敏感菌引起的慢性感染。 半合成青霉素 （3）广谱青霉素 本类药物耐酸可口服；不耐酶，对耐药金葡菌感染无效，对革兰阳性和革兰阴性菌均有杀灭作用。包括氨苄青霉素（氨苄西林）和羟氨苄青霉素（阿莫西林）等氨基青霉素。（4）抗绿脓杆菌青霉素 包括羧苄青霉素（羧苄西林）、羧噻吩青霉素（替卡西林）、磺苄青霉素（磺苄西林）、呋苄青霉素（呋苄西林）、氧哌嗪青霉素（哌拉西林）、阿洛西林、美洛西林、呋洛西林。本类药物不耐酸，需注射给药。对绿脓杆菌和变形杆菌作用较强，临床上主要用于绿脓杆菌、变形杆菌、大肠杆菌以及其他肠杆菌所致的各种感染。其中羧苄青霉素常与庆大霉素合用治疗烧伤继发绿脓杆菌感染，
141、但两药不能用同一容器给药，以防庆大霉素生成氨基酰胺化合物而失效。 半合成青霉素n（5）作用于革兰阴性菌的青霉素 包括美西林、匹美西林和替莫西林。美西林和匹美西林可口服，替莫西林则需注射给药。对革兰阴性菌产生的-内酰胺酶稳定，主要用于革兰阴性菌感染的治疗，对某些肠杆菌科细菌有较强的活性，对革兰阳性菌作用差，对绿脓杆菌无效。临床用于敏感菌引起的感染。 青霉素类的抗菌谱与抗菌活性青霉素类的抗菌谱与抗菌活性不产酶球不产酶球菌菌产酶球产酶球菌菌肠球菌肠球菌大肠，肺克，大肠，肺克，沙门，志贺，沙门，志贺，变形，流杆变形，流杆绿脓绿脓沙雷沙雷青霉素青霉素G+耐酶青耐酶青+氨苄西林氨苄西林+哌拉西林哌拉西林+
142、头孢菌素类n头孢菌素类抗生素以 7-氨基头孢烷酸（7-ACA）为母核，用化学方法接上不同的侧链而成的另一类族-内酰胺类的广谱半合成抗生素。本类药物具有抗菌作用强、耐青霉素酶、疗效高、毒性低、过敏反应较青霉素少等优点，但要注意肾脏毒性及二重感染。头孢菌素类抗菌机制、耐药机制均与青霉素类相同。目前临床应用的头孢菌素类药物共有四代产品。 头孢菌素类头孢菌素类第一代第一代第二代第二代第三代第三代 头孢噻吩 cephalothin(1) 头孢呋辛 cefuroxime 头孢噻肟 cefotaxime 头孢噻啶 cephaloridine(2) 头孢替安 cefotiam 头孢他啶 ceftazidime
143、 头孢氨苄 cephalexin(4) 头孢克洛 cefaclor 头孢哌酮 cefoperazone 头孢唑啉 cefazolin(5) 头孢孟多 cefamandole 头孢曲松 ceftriaxone 头孢拉定 cephradine(6) 头孢西丁 cefoxitin 头孢唑肟 ceftizoxime 头孢美唑 cefmetazole第四代第四代 头孢吡肟cefepime 头孢匹罗cefpirome头孢菌素类药理作用n第一代头孢菌素类药物 对大多数革兰阳性球菌及耐药金葡菌敏感，对大肠杆菌、奇异变形杆菌、肺炎杆菌、沙门氏菌、痢疾杆菌也有一定活性；对青霉素酶稳定，但可被多种革兰阴性菌产生的-
144、内酰胺酶破坏，对肾脏有一定毒性，对血脑屏障穿透性差。 n第二代头孢菌素 对革兰阳性菌的作用略差，对多数革兰阴性菌作用增强，部分药物对厌氧菌有效，但对绿脓杆菌无效；对革兰阴性菌产生的-内酰胺酶稳定。肾毒性低，部分品种可穿透进入炎症CSF中： 头孢呋辛穿透性较高(17-30%)，头孢呋辛可用于小儿化脑；其次头孢西丁。头孢西丁、头孢美唑对脆弱拟杆菌等厌氧菌有抗菌活性。头孢菌素类药理作用n第三代头孢菌素 对革兰阴性菌包括肠杆菌属和绿脓杆菌及厌氧菌均有较强的作用，对多种-内酰胺酶有较高的稳定性；血浆半衰期延长，体内分布广，组织穿透力强，脑脊液中可达一定浓度。第三代头孢菌素品种比较第三代头孢菌素品种比较抗
145、菌作用抗菌作用 铜绿假单胞菌：头孢他啶、头孢哌酮，其他差 肠杆菌科：头孢哌酮略差，其他均强酶稳定性酶稳定性：对广谱酶除头孢哌酮略差外均稳定蛋白结合率蛋白结合率：头孢他啶17，曲松8396， 哌酮8790血浓度血浓度 头孢曲松、哌酮高 半衰期 头孢曲松78h，其他1-2h 排出 头孢哌酮80胆汁，曲松40胆汁、 头孢噻肟体内代谢 头孢他啶、噻肟主要经肾排出头孢菌素类药理作用第四代头孢菌素 对枸橼酸菌属、肠杆菌属、沙雷菌属较敏感，优于第三代头孢菌素，对革兰阳性球菌的作用较第三代强，但比第一代差。对革兰阴性杆菌具强大抗菌作用，包括铜绿假单胞菌。对染色体介导的Bush I组AmpC酶稳定对细菌外膜通透
146、性增加血半衰期约2h，主要经肾排出头孢吡肟、头孢匹罗用于重症革兰阴性杆菌感染、包括产AmpC酶者头孢菌素类临床应用n 第一代头孢菌素 主要用于革兰阳性菌及耐药金葡菌引起的各种感染，亦可用于预防外科手术后感染。口服头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄主要用于轻度感染，重者需注射给药。 n第二代头孢菌素 用于治疗大肠杆菌、克雷伯菌、肠杆菌、变形杆菌等敏感菌所致的肺炎、胆道感染、尿路感染、菌血症；流感杆菌、肺炎球菌、各种链球菌引起的呼吸道感染。应用较多的是头孢孟多、头孢呋辛及头孢替安等注射剂，可口服的有头孢克洛、头孢呋辛酯等。 头孢菌素类临床应用n第三代头孢菌素 用于革兰阴性杆菌引起的脑膜炎； 肠杆菌科细
147、菌引起的全身严重感染，如肺炎、脊髓炎、败血症等，尤其是耐药菌感染和院内感染；病原菌尚未查明的严重感染。头孢他啶、头孢哌酮常用于绿脓杆菌感染的治疗；头孢曲松单剂用于产酶淋球菌所致单纯性尿道炎可获满意疗效。 新型-内酰胺类 亚安培南/西司他丁 ：具有广谱、强效、耐酶、抑酶的特点，静脉注射用于混合感染。抗菌谱广，抗菌活性高，需氧g-b：肠杆菌科、非发酵菌，需氧g+c，厌氧菌、军团菌、李斯特菌等；对内酰胺酶，包括ESBLs AmpC酶高度稳定；T1/2 1h；肾去氢肽酶抑制剂cilastatin同步不良反应7.5%，胃肠道反应、皮疹、静脉炎、抽搐(0.5-2%)，原有CNS疾患，肾功减退者未减量者易发
148、生用于多重耐药菌所致重症感染、复合菌感染、需氧+厌氧菌混合重症感染1-2g/日，严重2-4g/日，分24次缓慢静滴，不可用于CNS感染。 美罗培南(Meropenem)，商品名：美平抗菌谱、抗菌活性与亚胺培南相仿，对g-b，尤其铜绿假单胞菌略强 对需氧g+c略弱体内对肾去氢肽酶稳定，不需加酶抑制剂抽搐等CNS严重反应明显少于亚胺培南，可用于CNS感染 胃肠道反应少于亚胺培南，其他适应证同亚胺培南新型-内酰胺类n氨曲南：对绿脓假单胞菌抗菌力强，主要用于革兰氏阴性杆菌感染，用于青霉素过敏者及氨基糖苷类的代用品。对需氧革兰阴性杆菌具良好抗菌作用，对铜绿假单胞菌亦具抗菌活性，对需氧革兰阳性菌、厌氧菌均
149、无作用；对广谱内酰胺酶稳定可被ESBLs水解；治疗下呼吸道、泌尿、腹腔等感染良好疗效 -内酰胺酶抑制剂 n-内酰胺类抗生素（青霉素类、头孢菌素类）临床疗效好、毒性低，但细菌易产生-内酰胺酶使药物失活，耐药问题比较严重，为此开发-内酰胺酶抑制剂与-内酰胺类抗生素组成复方制剂，在临床治疗中具有重要意义。 常用的-内酰胺酶抑制剂克拉维酸（棒酸） n抗菌谱广、毒性低，但抗菌活性弱。与-内酰胺类抗生素合用增强抗菌效果并减少后者用量。常用复方制剂有阿莫西林-克拉维酸钾、替卡西林-克拉维酸，主要用于产-内酰胺酶的金葡菌、表皮葡萄球菌、肠球菌及流感杆菌等所致的感染，不良反应与所含的-内酰胺类抗生素相似，用前也
150、需做皮试。 常用的-内酰胺酶抑制剂n舒巴坦（青霉烷砜） ：抗菌作用略强于克拉维酸。常用的复方制剂有氨苄西林-舒巴坦（优力新），主要用于产-内酰胺酶的流感杆菌、淋球菌、金葡菌等感染；头孢哌酮-舒巴坦，此制剂可增强头孢哌酮对葡萄球菌属、假单孢菌属、脆弱类杆菌等的抗菌作用。 常用的-内酰胺酶抑制剂n三唑巴坦 ：是舒巴坦的衍生物，抑酶作用优于克拉维酸和舒巴坦。常用复方制剂有哌拉西林-三唑巴坦，此制剂对耐哌拉西林的大肠杆菌、肺炎杆菌、不动杆菌与奇异变形杆菌等具良好的抗菌作用，适用于腹腔感染、下呼吸道感染、软组织感染和菌血症的治疗。 氨基糖苷类抗生素的共性n抗菌作用：氨基糖苷类属静止期杀菌药。对革兰阴性杆
151、菌如大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属、志贺菌属等有强大抗菌活性；结核分枝杆菌对链霉素敏感。在碱性环境中抗菌作用增强。其抗菌机制是阻碍细菌蛋白质合成。n耐药性：产生钝化酶，使氨基糖苷类抗生素失去抗菌活性。氨基糖苷类抗生素的共性-不良反应n（1）肾毒性 常用剂量肾毒性的大小顺序为庆大霉素和阿米卡星妥布霉素链霉素，奈替米星肾毒性很低。 n（2）耳毒性 氨基糖苷类对前庭和耳蜗有损伤作用，但程度不一。前庭功能损害多见于链霉素和庆大霉素；耳蜗功能损害多见于阿米卡星和卡那霉素。孕妇用药可损害胎儿耳蜗功能，值得警惕。避免与其他有耳毒性的药物合用。 n（3）过敏反应 也可致过敏性休克。尤其是链霉素引
152、起过敏性休克的发生率仅次于青霉素，使用时应谨慎。 n（4）神经肌肉阻滞 大剂量静脉滴注或腹腔给药时可出现四肢软弱无力、呼吸困难甚至呼吸停止。一旦发生，可用新斯的明、葡萄糖酸钙抢救。 氨基糖苷类氨基糖苷类杀菌剂 对G-b具高度抗菌活性，对葡萄球菌具抗菌作用，对肺炎链球菌、溶链等作用差耳肾毒性革兰阴性杆菌严重感染、葡萄球菌等G+c感染，常为联合用药，不宜作为门急诊一线用药 新霉素 毒性大，只作局部用 链霉素 抗结核治疗联合用药，心内膜炎、布 氏杆菌病联合用药(现少用) 卡那霉素 毒性大，耐药菌多，现少用 以上药物对铜绿假单胞菌均无效以上药物对铜绿假单胞菌均无效氨基糖苷类氨基糖苷类庆大霉素Genta
153、micin细菌耐药严重，大肠46，铜绿60，克雷伯40妥布霉素Tobramycin抗菌作用与庆大霉素相仿，基本呈交叉耐药奈替米星Netilmicin对G-b作用，包括铜绿假单胞较庆大、阿米卡星为差；对金葡菌作用相对较强，动物实验中耳肾毒性较低阿米卡星Amikacin抗菌活性高，宜作二线药异帕米星Isepamicin抗菌活性高，动物实验耳肾毒性较低对部分AMK某些MRSA可对其敏感注意事项n监测耳肾毒性n肾功能减退者避免用,有指征应用时减量用药,有条件者进行血药浓度监恻n新生儿、婴幼儿、老年人尽量避免应用，必需使用者需进行血药浓度监恻n n妊娠期避免用n n避免与肾毒性药物合用 大环内酯类抗生素
154、（MLA）是当今药理开发与临床研究最为迅速与活跃一类药物。 大环内酯类大环内酯类大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素n共同药理作用特点： 大环内酯类抗生素是具有12-16碳内酯环共同化学结构的抗菌药。n作用于细菌内核糖体蛋白合成，为快速抑菌剂沿用大环内酯类沿用大环内酯类 新大环内酯类新大环内酯类 红霉素 *克拉霉素clarithromycin 白霉素 *罗红霉素roxithromycin (14) 麦迪霉素 地红霉素dirithromycin 交沙霉素 氟红霉素fluorithromycin 螺旋霉素 *阿奇霉素azithromycin (15) 乙酰螺旋霉素 罗他霉素rokitamycin *米
155、欧卡霉素miocamycin大环内酯类抗生素1、抗菌谱窄，主要作用于需氧G+c(肺球、溶链、葡球、肠球)、 G+b(白喉、破伤风等)、非典型病原（肺炎支原体、衣原体、军团菌）、厌氧球菌、幽门 螺杆菌、空肠弯曲菌等 以上感染为青霉素替代选用药2、不同品种间交叉耐药3、碱性环境中抗菌活性强，故尿路感染时要碱化尿液4、口服给药时不耐酸，常采用肠溶片或酯化衍生物大环内酯类抗生素5.在肝、胆汁、前列腺、痰液中浓度相对较高6.主要经胆汁排泄进入肠循环7.不易进入血脑屏障8.毒性低，主要为胃肠道反应和肝功能损害9.妊娠期、肝功能损害者避免用大环内酯类抗生素9.细胞内浓度细胞外浓度，有利于杀灭细胞内繁殖的病原
156、，如军团菌10.用于治疗免疫功能不全合并隐孢子虫、弓形体、分枝杆菌感染11.对细菌生物被膜病有抑制作用。与其他抗生素合用，治疗产生生物被膜细菌所致的慢性感染。12.免疫调节作用，对DPB（弥漫性泛细支气管炎）有特殊疗效新大环内酯类抗生素n药代动力学改善，半衰期延长n组织穿透力增强，口服吸收好n减少不良反应，提高病人顺应性n近年来年轻患者中衣原体、支原体感染增加，院外感染者常选大环内酯类新大环内酯类抗生素罗红霉素v14元环的半合成大环内酯类抗生素v半衰期较长v肝硬化患者慎用新大环内酯类抗生素阿奇霉素v15元环的半合成大环内酯类抗生素v对G菌的抗菌活性明显增强v对流感杆菌和淋球菌的抗菌活性达红 霉
157、素的4倍以上v对肺炎支原体的作用为大环内酯类抗 生素中最强者v半衰期长达3548小时v目前国内肺炎球菌对阿奇霉素耐药严重新大环内酯类抗生素克拉霉素v14元环的半合成大环内酯类抗生素v对G菌的抗菌活性为大环内酯类抗生素中 作用最强者v对军团菌、肺炎衣原体、溶脲脲原体的作用 在大环内酯类中最强v不良反应除了胃肠道反应以外，对血管的刺 激作用强 CTM AZM 肺炎支原体肺炎支原体 + 军团菌军团菌 +肺炎衣原体肺炎衣原体 +脲原体脲原体 +淋球菌淋球菌 +幽门螺杆菌幽门螺杆菌 +鸟分支杆菌鸟分支杆菌 +弓形体弓形体 +沙眼衣原体沙眼衣原体 +流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 +沙门氏菌沙门氏菌 +志贺氏菌
158、志贺氏菌 + 新大环内酯类与红霉素比较新大环内酯类与红霉素比较金金葡葡溶溶链链流流感感莫莫拉拉军军团团支支原原衣衣原原鸟分枝鸟分枝杆菌杆菌鼠弓鼠弓形虫形虫T1/2ke消化道消化道反应反应红霉素 1.4阿奇1457克拉 4.7罗红 13单剂口服大环内酯类的主要药动学参数单剂口服大环内酯类的主要药动学参数剂量剂量(mg)Cmax(mg/L)Tmax(h)T1/2(h)AUC(mg/L.h)Bioavail(%)蛋白结蛋白结合率合率(%)红红5000.3-1.81.7-51.686.9716-4026-35克拉克拉4002.22.73.7-4.4205042-50罗红罗红3009.1-10.81.5
159、-1.910-13116-13272-8573-96阿奇阿奇5000.42.5-2.635-483.43712-50地红地红5000.3433-440.8615-3015-30氟红氟红5001.2-21-27.716.2罗他罗他6001.90.623.7米欧卡米欧卡6001.80.627.6不良反应不良反应 (%)药物药物例数例数总发生数总发生数消化消化神经神经过敏过敏中停中停红红49120.420.6*-0.65.9克拉克拉343719.610.63.91.63罗红罗红29174.13.10.50.61阿奇阿奇399512.09.620.60.7地红地红426333.120.07.62.82
160、罗他罗他15812.92.500.95-米欧卡米欧卡121690.540.3800.150* 例次新大环内酯类临床适应证新大环内酯类临床适应证1. 院外获得的上、下呼吸道感染 由常见病原菌(包括流感杆菌)、其他病原微生 物所致者2. 皮肤软组织感染：葡球、化脓性链球菌3. 泌尿生殖系感染：衣原体、脲原体、淋球菌等4. 免疫缺陷者感染：分枝杆菌(鸟、龟等)、鼠弓形体等5. 其他：空肠弯曲菌肠炎，莱姆病(Lyme dis)林可霉素类林可霉素类 林可霉素(洁霉素) Lincomycin 克林霉素(氯洁霉素) Clindamycin金葡菌等革兰阳性球菌、脆弱拟杆菌等厌氧菌骨浓度较高，可达血浓度0.3-
161、2倍以上用于敏感金葡菌等感染，骨髓炎、厌氧菌感染(常为联合用药)克林霉素抗菌活性及血药浓度均高于林可霉素，口服吸收完全不良反应：腹泻，严重者假膜性肠炎，静滴给药， 不可静注 林可2g至少稀释于250ml，克林600mg至少100ml)四环素类四环素类四环素、土霉素、金霉素、去甲金霉素 多西环素、甲烯土霉素、米诺环素常见病原菌对其耐药率高、生物利用度低(口服) 不良反应多见(骨骼、齿、肝、肾等)适用于 支原体肺炎、衣原体感染、立克次体病、布氏杆菌病、霍乱、回归热8岁以下小儿、孕妇、乳妇避免用氯霉素氯霉素伤寒、副伤寒等沙门菌感染、流感嗜血杆菌、厌氧菌适用于敏感菌所致化脓性脑膜炎、脑脓肿等不宜用于轻
162、症感染，不可作为预防用药 应用中随访周围血象万古霉素、去甲万古霉素万古霉素、去甲万古霉素对葡萄球菌(MRSA等)、肠球菌、链球菌等 G+c高度抗菌活性，包括耐药菌MRST1/2 4-8h，主要自肾排出 24h 80-90% 血药浓度 峰30-40mg/L，谷5-10mg/L用于上述菌所致严重肺部感染、心内膜炎、败血症等，不良反应、肾、耳毒性、皮疹等 万古 1-2g/日，去甲万古 0.8-1.6g/日，分2次缓慢静滴注意事项n严格掌握适应症，一般不宜作为预防用严格掌握适应症，一般不宜作为预防用药药n不宜常规作为粒细胞减少发热经验治疗不宜常规作为粒细胞减少发热经验治疗n不宜作为局部用药不宜作为局部
163、用药n有肾、耳毒性疗程中严密观察有肾、耳毒性疗程中严密观察n新生儿、孕妇、肾功能减退者避免应用，新生儿、孕妇、肾功能减退者避免应用，有指征时有指征时TDMTDM下应用下应用磷霉素磷霉素 Fosfomycin 全化学合成，结构简单，分子小广谱抗菌：金葡、大肠、沙雷、志贺菌抗菌活性高，抑菌率90%，绿脓79，奇异变形77，其他变形52体内分布广泛，不良反应轻微(胃肠，过敏皮疹)磷霉素钙盐：口服吸收较差，用于尿感、肠道感染 磷霉素氨丁三醇：口服吸收增加，单剂3g用于单纯下尿感 磷霉素钠盐：可用于中、重症感染 4-12g/日，严重16g/日喹诺酮药物喹诺酮药物历史历史 近近10年来发展十分迅速的抗菌药
164、物，年来发展十分迅速的抗菌药物，国内普遍应用，据统计，喹诺酮药物占国内普遍应用，据统计，喹诺酮药物占我国抗感染药物市场销售的我国抗感染药物市场销售的20%。有许。有许多优点，也有很多不足。目前滥用严重，多优点，也有很多不足。目前滥用严重，耐药菌株增多，尤其大肠杆菌等。大肠耐药菌株增多，尤其大肠杆菌等。大肠埃希菌、绿脓杆菌、肺炎克雷伯菌、葡埃希菌、绿脓杆菌、肺炎克雷伯菌、葡萄球菌、沙雷氏菌最易对其产生耐药。萄球菌、沙雷氏菌最易对其产生耐药。耐药情况耐药情况 一项全球的耐药监测项目一项全球的耐药监测项目SENTRY数据显数据显示，示，19982000年，大肠埃希菌对环丙年，大肠埃希菌对环丙沙星的耐
165、药率为沙星的耐药率为16%，肺炎克雷伯菌、阴，肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌为沟肠杆菌为12%、绿脓杆菌为、绿脓杆菌为10%、鲍、鲍曼不动杆菌为曼不动杆菌为40%。我国细菌耐药监测情况n20022003年度 大肠杆菌对环丙沙星、左氧氟沙星的耐药率分别为59.6%和51.5%，对莫西沙星的耐药率为39.6%。n20042005年度 大肠杆菌对环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星的耐药率分别为64.9%、56.7%和55.7%。n20062007年度 大肠杆菌对环丙沙星的耐药率为71.3%，对左氧氟沙星的耐药率为67.2%。个别省市对环丙沙星的耐药率高于80%，对左氧氟沙星的耐药率接近80%。 摘自华西医院摘
166、自华西医院20062006年耐药分析（不含年耐药分析（不含ICUICU）喹诺酮类药物的分类喹诺酮类药物的分类n第一代第一代（1962-1969）：萘啶酸）：萘啶酸n第二代第二代（1969-1979）：吡哌酸）：吡哌酸n第三代第三代（1980-1996）：氟喹诺酮类。按照药物）：氟喹诺酮类。按照药物中所含氟基团的数量可分三类：中所含氟基团的数量可分三类： （1）单氟化物：诺氟沙星（氟哌酸）、环丙沙星、依诺）单氟化物：诺氟沙星（氟哌酸）、环丙沙星、依诺沙星、氧氟沙星、帕珠沙星、培氟沙星、芦氟沙星、左氧沙星、氧氟沙星、帕珠沙星、培氟沙星、芦氟沙星、左氧氟沙星；氟沙星； （2）双氟化物：洛美沙星、司帕
167、沙星、氟罗沙星）双氟化物：洛美沙星、司帕沙星、氟罗沙星 （3）三氟化物）三氟化物n第四代第四代（1997-今）莫西沙星、加替沙星今）莫西沙星、加替沙星基本母核，必须基本母核，必须与芳环或杂环骈合与芳环或杂环骈合六位取代基，六位取代基，F F比比H H大大3030倍倍C C8 8引入引入F F（司帕沙星、洛美沙星），（司帕沙星、洛美沙星），提高了疗效也增加了药物的光敏反应，提高了疗效也增加了药物的光敏反应，引入甲氧基（莫西沙星、加替沙星），增加了对引入甲氧基（莫西沙星、加替沙星），增加了对G+G+和厌氧菌的抗菌活性，且降低了光敏反应和厌氧菌的抗菌活性，且降低了光敏反应抗菌谱与抗菌活性抗菌谱与抗菌
168、活性萘啶酸萘啶酸仅对大肠埃希菌、变形杆菌属、沙门菌属和志贺仅对大肠埃希菌、变形杆菌属、沙门菌属和志贺菌属的部分菌株有抗菌活性。菌属的部分菌株有抗菌活性。吡哌酸吡哌酸抗菌活性较萘啶酸强。抗菌活性较萘啶酸强。三代三代对对G+、G-细菌、军团菌、支原体、衣原体具有细菌、军团菌、支原体、衣原体具有广泛抗菌作用。广泛抗菌作用。大部分对链球菌属的抗菌活性较大部分对链球菌属的抗菌活性较差，对厌氧菌无效。差，对厌氧菌无效。但是但是氟罗沙星、司帕沙星、氟罗沙星、司帕沙星、帕珠沙星帕珠沙星对链球菌和厌氧菌有较高的活性。对链球菌和厌氧菌有较高的活性。四代四代对对G+球菌作用增强，特别是对球菌作用增强，特别是对肺炎链
169、球菌肺炎链球菌等链等链球菌属。对脆弱拟杆菌等球菌属。对脆弱拟杆菌等厌氧菌厌氧菌的抗菌活性增强。的抗菌活性增强。对肺炎支原体、肺炎衣原体等对肺炎支原体、肺炎衣原体等非典型病原体非典型病原体的作的作用增强。用增强。作用机制与耐药产生作用机制与耐药产生拓扑异构酶拓扑异构酶、： DNA的松解的松解拓扑异构酶拓扑异构酶、： DNA超螺旋的形超螺旋的形成成：把染色质分配到子：把染色质分配到子代细菌代细菌作用机制：作用机制：抑制抑制DNA拓扑异构酶拓扑异构酶而抑制而抑制DNA的的合成。合成。作用机制与耐药产生作用机制与耐药产生作用机制与耐药产生作用机制与耐药产生n三代氟喹诺酮：三代氟喹诺酮：G-G-菌的主要
170、作用靶位为拓扑异构酶菌的主要作用靶位为拓扑异构酶（DNADNA螺旋酶）；螺旋酶）；G+G+菌的主要作用靶位为拓扑异构酶菌的主要作用靶位为拓扑异构酶。n四代氟喹诺酮：四代氟喹诺酮：同时作用于拓扑异构酶同时作用于拓扑异构酶（DNADNA螺旋酶）和螺旋酶）和拓扑异构酶拓扑异构酶。作用机制与耐药产生作用机制与耐药产生n(1)靶位点的改变：靶位点的改变：DNA螺旋酶或拓扑异构酶活性螺旋酶或拓扑异构酶活性位点的改变，降低了与氟喹诺酮类的亲和力位点的改变，降低了与氟喹诺酮类的亲和力n新氟喹诺酮药物莫西沙星在其中一个靶位发生突变新氟喹诺酮药物莫西沙星在其中一个靶位发生突变时，仍可以保持一定的活性。时，仍可以保
171、持一定的活性。n(2)细胞内药物浓度降低：细胞内药物浓度降低：即膜孔蛋白改变降低药即膜孔蛋白改变降低药物的内流；内源性主动外排系统表达增强使药物的物的内流；内源性主动外排系统表达增强使药物的外排增加。这两者都由染色体介导。外排增加。这两者都由染色体介导。n至今未见由于产酶降解或修饰喹诺酮类而造成细菌至今未见由于产酶降解或修饰喹诺酮类而造成细菌耐药的报道。耐药的报道。药动学特性药动学特性n生物利用度高生物利用度高，大多数口服生物利用度，大多数口服生物利用度50%，部分可达，部分可达100%。n蛋白结合率低蛋白结合率低，约，约1550%，因此可广泛，因此可广泛分布于各组织中达治疗浓度，特别是骨、关
172、分布于各组织中达治疗浓度，特别是骨、关节、前列腺。节、前列腺。n半衰期均较长半衰期均较长，因此每天给药，因此每天给药12次即可。次即可。n大部分药物主要以原型从肾脏排泄。大部分药物主要以原型从肾脏排泄。n为浓度依赖性抗菌药。为浓度依赖性抗菌药。食物对吸收影响食物对吸收影响半衰期半衰期（h）生物利用度生物利用度尿排泄率尿排泄率诺氟沙星诺氟沙星有有343040%2640%（原型）（原型）依诺沙星依诺沙星有有3.35.890%5260%（原型）（原型）环丙沙星环丙沙星无无4670%5070%（原型）（原型）氧氟沙星氧氟沙星无无5795100%7590%（主要（主要为原型）为原型）左氧氟沙左氧氟沙星星
173、无无57近近100%8086%洛美沙星洛美沙星轻度减少轻度减少789098%6080%帕珠沙星帕珠沙星吸收延迟吸收延迟1.6527986%氟罗沙星氟罗沙星不详不详13近近100%主要以原型自尿中主要以原型自尿中排出排出莫西沙星莫西沙星高脂食物延迟本高脂食物延迟本药吸收药吸收111572%（22%为原为原型）型）加替沙星加替沙星无影响无影响71496%主要以原型自尿中主要以原型自尿中排出排出常用氟喹诺酮类的药动学参数常用氟喹诺酮类的药动学参数左氧氟沙星（Levofloxacin）n是氧氟沙星的左旋体，抗菌活性是氧氟沙星的是氧氟沙星的左旋体，抗菌活性是氧氟沙星的2 2倍；对倍；对G+G+和厌氧菌的
174、抗菌活性强于环丙沙星，和厌氧菌的抗菌活性强于环丙沙星，对对G-G-与环丙沙星相当。与环丙沙星相当。n口服生物利用度接近口服生物利用度接近100%100%。消除。消除t t1/21/2为为5 57h7h，85%85%的药物以原形由尿液排泄。的药物以原形由尿液排泄。n不良反应发生率低于多数氟喹诺酮类药物不良反应发生率低于多数氟喹诺酮类药物（在（在所有喹诺酮类中最低）。所有喹诺酮类中最低）。莫西沙星（moxifloxacin）第第4代喹诺酮类药物，口服生物利用度约代喹诺酮类药物，口服生物利用度约90%，体内分布广泛，消除，体内分布广泛，消除t1/2为为1115h。对大多数对大多数G+菌和菌和G-菌，
175、厌氧菌、结核分枝杆菌，厌氧菌、结核分枝杆菌、衣原体和支原体均有较强的抗菌活性，菌、衣原体和支原体均有较强的抗菌活性，对肺炎链球菌抗菌活性是环丙沙星的对肺炎链球菌抗菌活性是环丙沙星的517倍，倍，对金葡菌和厌氧菌是对金葡菌和厌氧菌是17倍，对衣原体和支原倍，对衣原体和支原体是体是67126倍。倍。不良反应发生率低不良反应发生率低，至今未见严重过敏反应，至今未见严重过敏反应，几乎没有光敏反应。几乎没有光敏反应。 不良反应不良反应氟喹诺酮氟喹诺酮时间时间撤出市场或限制使用的原因撤出市场或限制使用的原因依诺沙星依诺沙星1985年年抑制细胞色素抑制细胞色素p450培氟沙星培氟沙星1985年年肌腱损害，光
176、毒性等肌腱损害，光毒性等氟罗沙星氟罗沙星1990年年光毒性，光毒性，CNS作用作用西他沙星西他沙星*1991年年光毒性光毒性特马沙星特马沙星*1992年年溶血性尿毒症综合征溶血性尿毒症综合征洛美沙星洛美沙星1993年年光毒性，光毒性，CNS作用作用司帕沙星司帕沙星1994年年光毒性、光毒性、QT间期延长间期延长妥舒沙星妥舒沙星1996年年血小板减少，肾炎血小板减少，肾炎曲伐沙星曲伐沙星*1999年年肝毒性，肝毒性，CNS作用作用格帕沙星格帕沙星*1999年年QT间期延长间期延长克林沙星克林沙星*1999年年光毒性，低血糖，抑制细胞色素光毒性，低血糖，抑制细胞色素P450加替沙星加替沙星*200
177、6年年血糖异常血糖异常不良反应不良反应n胃肠道反应：胃肠道反应：最为多见，发生率为最为多见，发生率为220%220%。n中枢神经系统不良反应：中枢神经系统不良反应：为仅次于胃肠道为仅次于胃肠道反应的不良反应，可能因为本类药物进入反应的不良反应，可能因为本类药物进入脑组织后，阻断脑组织后，阻断GABAGABA与受体结合。抽搐常与受体结合。抽搐常发生在与茶碱或发生在与茶碱或NSAIDsNSAIDs合用时，以合用时，以依诺沙依诺沙星星和和洛美沙星洛美沙星较显著。较显著。不良反应不良反应n皮肤反应：皮肤反应： 光敏反应多见于氟罗沙星、洛美沙星、司光敏反应多见于氟罗沙星、洛美沙星、司帕沙星，尤以后帕沙星
178、，尤以后2 2者引起者程度较严重。者引起者程度较严重。n肌肉骨骼系统不良反应：肌肉骨骼系统不良反应： 较多发生于较多发生于培氟沙星培氟沙星。患者可有关节病变、。患者可有关节病变、肌腱炎或肌腱断裂等。可能与本类药物引肌腱炎或肌腱断裂等。可能与本类药物引起肌腱的胶原组织缺乏和缺血性坏死有关。起肌腱的胶原组织缺乏和缺血性坏死有关。不良反应不良反应n肝肾毒性：肝肾毒性：发生肝酶升高者约占发生肝酶升高者约占23%23%，程度大多轻微，停药后可缓解。肾毒性程度大多轻微，停药后可缓解。肾毒性少见，偶有血尿、间质性肾炎、急性肾少见，偶有血尿、间质性肾炎、急性肾功不全，大剂量使用喹诺酮类时，部分功不全，大剂量使
179、用喹诺酮类时，部分患者可出现结晶尿。患者可出现结晶尿。n心脏毒性：心脏毒性：可出现可出现Q-TQ-T间期延长综合征间期延长综合征，甚至可发展为尖端扭转型室性心动过速。甚至可发展为尖端扭转型室性心动过速。危险因素包括：已有危险因素包括：已有Q-TQ-T间期延长的患者、间期延长的患者、充血性心力衰竭或合并使用充血性心力衰竭或合并使用IAIA类及类及类类抗心律失常药、低钾血症、低镁血症等。抗心律失常药、低钾血症、低镁血症等。与西沙必利、红霉素、三环类抗抑郁药与西沙必利、红霉素、三环类抗抑郁药合用时也需加以注意。以合用时也需加以注意。以司帕沙星司帕沙星的发的发生率最高生率最高。不良反应不良反应n其它少
180、见的不良反应包括其它少见的不良反应包括低血压低血压，可能与，可能与组胺释放有关。部分药物应用过程中可出组胺释放有关。部分药物应用过程中可出现现血糖异常血糖异常，多见于老年人。糖尿病患者，多见于老年人。糖尿病患者应用喹诺酮类药物时应注意检测血糖。应用喹诺酮类药物时应注意检测血糖。n血糖异常：血糖异常：加替沙星加替沙星的发生率较高，患者服用的发生率较高，患者服用加替沙星后血糖异常的风险增加，甚至有死亡加替沙星后血糖异常的风险增加，甚至有死亡病例，主要发生于病例，主要发生于糖尿病患者糖尿病患者。除了糖尿病以。除了糖尿病以外，其他危险因素包括外，其他危险因素包括老年患者、肾功能不全、老年患者、肾功能不
181、全、影响葡萄糖代谢的合并用药影响葡萄糖代谢的合并用药（特别是降血糖用（特别是降血糖用药）。药）。n因此因此FDA和和SFDA规定糖尿病患者禁用加替沙规定糖尿病患者禁用加替沙星，施贵宝公司已将该产品撤出美国市场。星，施贵宝公司已将该产品撤出美国市场。禁忌症禁忌症n对本类药物过敏者，孕妇，对本类药物过敏者，孕妇，18岁以岁以下青少年禁用。下青少年禁用。n有中枢神经系统疾病者、严重肝肾功有中枢神经系统疾病者、严重肝肾功能不全者、能不全者、Q-T间期延长的患者、使间期延长的患者、使用用IA类及类及类抗心律失常药者、低类抗心律失常药者、低钾血症者慎用。钾血症者慎用。n临床前动物研究显示，氟喹诺酮类药物有
182、致动物软骨毒性作用，导致动物软骨破坏，生长受到影响。n但是，这种不良反应并没有循证医学资料的支持，迄今为止的研究并没有确定该药对未成年人具有类似作用。也正是因为如此，美国食品药品管理局（）才批准了环丙沙星、氧氟沙星用于婴幼儿的两个适应证肾盂肾炎和复杂性尿路感染。n在尚未完全排除其可能安全隐患的前提下，此类药物不宜作为儿童常规药物，尽量不用或少用，对儿童要严格掌握适应证，剂量不应超过每日10毫克/千克15毫克/千克，疗程不超过7天，以尽量避免对幼儿软骨发育的影响。 注意事项注意事项n丙磺舒可减少喹诺酮类自肾小管分泌，丙磺舒可减少喹诺酮类自肾小管分泌，合用时可使喹诺酮类血药浓度升高而产合用时可使喹
183、诺酮类血药浓度升高而产生毒性。生毒性。n与茶碱类药物、华法林和环孢素合用时，与茶碱类药物、华法林和环孢素合用时，因竞争因竞争P450酶，使这些药物的血药浓度酶，使这些药物的血药浓度升高，以升高，以依诺沙星和环丙沙星依诺沙星和环丙沙星较为明显。较为明显。注意事项注意事项n本类药物可与多价金属离子螯合而减少吸收，本类药物可与多价金属离子螯合而减少吸收，因此因此口服给药时不宜与含铝、镁药物（如抗酸口服给药时不宜与含铝、镁药物（如抗酸药）及钙、铁、锌剂合用药）及钙、铁、锌剂合用，应间隔，应间隔2h以上。以上。n接受本类药物治疗时，为预防光敏反应的发生，接受本类药物治疗时，为预防光敏反应的发生，应应避免
184、阳光暴晒或接触人工紫外线避免阳光暴晒或接触人工紫外线。n本类药物大剂量应用或尿本类药物大剂量应用或尿pH值在值在7以上时，可以上时，可发生结晶尿，发生结晶尿，宜多饮水，保持宜多饮水，保持24小时排尿量小时排尿量在在1200ml以上以上。依据依据PK/PDPK/PD抗菌药物分类抗菌药物分类浓度依赖性浓度依赖性浓度依赖性时间依赖性时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持与时间有关，但抗菌活性持续时间较长续时间较长对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度抗菌作用与同细菌接触时间密切相关时间依赖且PAE或T1/2较长 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素B多数-内酰胺类、大环内酯类、林可霉素类阿奇霉素、碳青霉烯
185、类、糖肽类、唑类抗真菌药 主要参数主要参数AUCAUC0-240-24/MIC(AUIC)/MIC(AUIC)C Cmaxmax/MIC/MIC 主要参数主要参数TMIC主要参数主要参数 AUC/MIC nMadaras等应用环丙沙星和氧氟沙星抑制等应用环丙沙星和氧氟沙星抑制铜绿假单胞菌的实验中，得出抑制细菌生铜绿假单胞菌的实验中，得出抑制细菌生长的临界点长的临界点AUIC100。nLacy等在应用环丙沙星和左氧氟沙星对耐青霉等在应用环丙沙星和左氧氟沙星对耐青霉素的肺炎链球菌素的肺炎链球菌(PRSP)的实验中发现，的实验中发现，当当AUIC在在3055时时，即可获得效果，此值远远低，即可获得效
186、果，此值远远低于铜绿假单胞菌所要求的于铜绿假单胞菌所要求的100125。n应用环丙沙星治疗急性下呼吸道感染时，应用环丙沙星治疗急性下呼吸道感染时， ThomasThomas等进行等进行了针对了针对G-G-菌耐药的回顾性研究菌耐药的回顾性研究。AUICAUIC与细菌耐药的关系与细菌耐药的关系17.6%91%n近近20年年,加拿大研究者对肺炎链球菌耐喹诺加拿大研究者对肺炎链球菌耐喹诺酮类的监测证明，酮类的监测证明，随着新喹诺酮类尤其是随着新喹诺酮类尤其是莫西沙星的上市莫西沙星的上市,近年肺炎链球菌对氟喹诺近年肺炎链球菌对氟喹诺酮类的耐药率显著下降。酮类的耐药率显著下降。n加拿大自加拿大自19861
187、986年开始用环丙沙星年开始用环丙沙星,1998,1998年开始用年开始用左氧氟沙星左氧氟沙星, ,肺炎链球菌对喹诺酮类耐药从肺炎链球菌对喹诺酮类耐药从19881988年开始逐年上升年开始逐年上升, ,到到20022002年达最高峰年达最高峰, ,约为约为5%;20015%;2001年加替沙星、莫西沙星开始用于临床年加替沙星、莫西沙星开始用于临床, ,至至20032003年已超过左氧氟沙星的用量年已超过左氧氟沙星的用量, ,而细菌耐药从而细菌耐药从20032003年开始下降年开始下降, ,至至20042004年降到年降到1%1%。下呼吸道感染中呼吸喹诺酮类的使用下呼吸道感染中呼吸喹诺酮类的使用
188、n20世纪世纪90年代上市年代上市10余种药物中有若干余种药物中有若干品种抗肺炎链球菌和厌氧菌活性显著提高品种抗肺炎链球菌和厌氧菌活性显著提高,基本上保留了环丙沙星等第三代喹诺酮类基本上保留了环丙沙星等第三代喹诺酮类的抗的抗G-杆菌活性杆菌活性,且对呼吸道非典型病原且对呼吸道非典型病原体亦具有良好活性体亦具有良好活性,因而被称为因而被称为“呼吸呼吸”喹诺酮喹诺酮类药物。类药物。n临床上应用比较广泛的包括：左氧氟沙星、临床上应用比较广泛的包括：左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星、吉米沙星。莫西沙星、加替沙星、吉米沙星。下呼吸道感染中呼吸喹诺酮类的使用下呼吸道感染中呼吸喹诺酮类的使用n与环丙沙星相比呼
189、吸喹诺酮对革兰阴性与环丙沙星相比呼吸喹诺酮对革兰阴性杆菌的抗菌活性并没有增加杆菌的抗菌活性并没有增加,对铜绿假单对铜绿假单胞杆菌的抗菌活性胞杆菌的抗菌活性,除克林沙星外都低于除克林沙星外都低于环丙沙星。也可以说新喹诺酮是以牺牲环丙沙星。也可以说新喹诺酮是以牺牲对铜绿假单胞杆菌的抗菌活性为代价对铜绿假单胞杆菌的抗菌活性为代价,来来提高对革兰阳性球菌及厌氧菌抗菌能力提高对革兰阳性球菌及厌氧菌抗菌能力的。的。下呼吸道感染中呼吸喹诺酮类的使用下呼吸道感染中呼吸喹诺酮类的使用n按美国胸科学会（按美国胸科学会（ATS）的意）的意见，急性气管，急性气管支气管炎支气管炎绝大多数系病毒感染，不需要大多数系病毒感
190、染，不需要应用用抗菌抗菌药物。物。结构性肺病伴构性肺病伴发感染感染铜绿假假单胞胞菌是最常菌是最常见病原体之一，病原体之一，环丙沙星被推荐丙沙星被推荐。呼吸呼吸喹诺酮治治疗主要适用于主要适用于AECB和和CAP。 下呼吸道感染中呼吸喹诺酮类的使用下呼吸道感染中呼吸喹诺酮类的使用n面面临的的问题：细菌耐菌耐药率上升和非典型病原率上升和非典型病原体（肺炎支原体、肺炎衣原体）增加。体（肺炎支原体、肺炎衣原体）增加。n在美国青霉素耐药肺炎链球菌（包括中介水平耐药）在美国青霉素耐药肺炎链球菌（包括中介水平耐药）达达4040，而在西班牙、法国、匈牙利、日本、韩国，而在西班牙、法国、匈牙利、日本、韩国和香港等
191、国家或地区其耐药率更高，有的高达和香港等国家或地区其耐药率更高，有的高达8080。流感嗜血杆菌对氨苄西林耐药率一般在流感嗜血杆菌对氨苄西林耐药率一般在30%30%左右。左右。此外呼吸道主要细胞外病原体（肺炎链球菌、流感此外呼吸道主要细胞外病原体（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌）对大环内酯类药物耐药问题日趋严重。嗜血杆菌）对大环内酯类药物耐药问题日趋严重。n“呼吸呼吸”喹诺酮类是可以覆盖是可以覆盖典型和非典型典型和非典型病病原体的唯一原体的唯一单用用药物。物。 2003年 192株肺炎链球菌的抗生素敏感性 4种喹诺酮类抗生素组织与血浆浓度比值种喹诺酮类抗生素组织与血浆浓度比值指南推荐的指南推荐的理论依
192、据理论依据n对肺炎链球菌高度敏感（包括耐药肺炎链对肺炎链球菌高度敏感（包括耐药肺炎链球菌）球菌）n抗菌谱广，可覆盖呼吸道感染常见致病菌抗菌谱广，可覆盖呼吸道感染常见致病菌（包括非典型病原体）（包括非典型病原体）n充分的证据表明单用新呼吸氟喹诺酮较单充分的证据表明单用新呼吸氟喹诺酮较单用大环内酯或头孢菌素能显著降低病死率用大环内酯或头孢菌素能显著降低病死率n对严重感染，包括肺炎链球菌肺炎菌血症对严重感染，包括肺炎链球菌肺炎菌血症效果明显效果明显Update of Practice Guidelines for the Management of CAP in Immunocompetent Ad
193、ults Update of Practice Guidelines for the Management of CAP in Immunocompetent Adults IDSA guidelines 2003IDSA guidelines 2003临床常用且相对安全的氟喹诺酮类药物临床常用且相对安全的氟喹诺酮类药物氟喹诺酮氟喹诺酮抗菌谱抗菌谱/ /适应证适应证诺氟沙星诺氟沙星主要对主要对G-有活性，几乎专用于消化道和泌尿道感染有活性，几乎专用于消化道和泌尿道感染氧氟沙星氧氟沙星环丙沙星环丙沙星广泛用于各系统感染，但对广泛用于各系统感染，但对G+菌活性中等菌活性中等左氧氟沙星左氧氟沙星对对
194、G+菌和非典型致病菌的活性明显改善菌和非典型致病菌的活性明显改善，用于呼，用于呼吸道和其他各系统的感染吸道和其他各系统的感染莫西沙星莫西沙星对对G+菌、非典型致病菌和厌氧菌的活性明显改善菌、非典型致病菌和厌氧菌的活性明显改善，用于呼吸道和其他各系统的感染用于呼吸道和其他各系统的感染卫生部关于加强抗菌药物临床应卫生部关于加强抗菌药物临床应用管理的通知用管理的通知 n2008年3月19日n加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理n氟喹诺酮类药物在我国临床应用普遍，使用量大，细菌耐药率高，医疗机构必须严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征，加强管理。应参照药敏试验结果，应用于消化和泌尿系统外的其他系统感染；
195、除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。n2009年3月23日n严格控制氟喹诺酮类药物临床应用n医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。 最新分类最新分类第一代第一代 萘啶酸、萘啶酸、 吡哌酸吡哌酸 对对G
196、-杆菌作用强，杆菌作用强，仅适用于尿路、肠道感染，吡哌酸对铜绿假仅适用于尿路、肠道感染，吡哌酸对铜绿假单胞菌亦有作用；萘啶酸不良反应多见单胞菌亦有作用；萘啶酸不良反应多见第二代第二代 诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星 对对G-杆菌作用强，杆菌作用强，体内较稳定，毒性降低，体内较稳定，毒性降低， 可用于各系统感染可用于各系统感染 第三代第三代 左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星 、依诺沙星、氟罗沙星、洛美沙星、依诺沙星、氟罗沙星、洛美沙星、 司帕沙星、格帕沙星司帕沙星、格帕沙星 在第二代基础上增加了对在第二代基础上增加了对G+球菌、衣原体、支原体、军团菌球菌、衣原体、支原体、军团菌
197、 和结核杆菌的作用和结核杆菌的作用，安全性高，半衰期长，安全性高，半衰期长第四代第四代 克林沙星克林沙星 、加替沙星、加替沙星 、莫西沙星莫西沙星莫西沙星莫西沙星 在第三代基础上增加了对抗在第三代基础上增加了对抗G+球菌的活性，增加了对厌氧菌球菌的活性，增加了对厌氧菌 的抗菌活性的抗菌活性共同特点共同特点 抗菌谱广抗菌谱广 抗菌力强抗菌力强 组织浓度高组织浓度高 口服吸收好口服吸收好 无交叉耐药无交叉耐药 不良反应少不良反应少喹诺酮类药物的作用机制喹诺酮类药物的作用机制n拮抗细菌拮抗细菌DNADNA旋转酶，干扰细菌细胞的旋转酶，干扰细菌细胞的DNADNA复制复制而呈现杀菌作用而呈现杀菌作用n主
198、要作用的靶酶：主要作用的靶酶：拓扑异构酶拓扑异构酶IIII及及IVIVn传统的喹诺酮作用于拓扑异构酶传统的喹诺酮作用于拓扑异构酶IIII（DNADNA旋转酶）旋转酶）n新喹诺酮既作用于拓扑异构酶新喹诺酮既作用于拓扑异构酶II II ， 也作用于也作用于拓扑异构酶拓扑异构酶IVIV RNA RNA核心核心核心核心1A1B染色体染色体染色体染色体( (长度长度长度长度13001300 m)m)细胞壁细胞壁细胞壁细胞壁 大小为大小为大小为大小为2 2 m1 m1 m mRNARNA核心核心核心核心DNA螺旋酶螺旋酶喹诺酮类喹诺酮类高度卷紧高度卷紧图图图图. . 喹诺酮类抗菌喹诺酮类抗菌喹诺酮类抗菌喹
199、诺酮类抗菌 作用机制示意图作用机制示意图作用机制示意图作用机制示意图1A：细胞壁与染色体长度比较。：细胞壁与染色体长度比较。1B：DNA螺旋酶螺旋酶的作用使染色体的作用使染色体DNA高度卷紧，喹诺酮类作用机制高度卷紧，喹诺酮类作用机制为抑制为抑制DNA螺旋酶，使螺旋酶，使DNA不能卷紧，或松开不能卷紧，或松开大肠杆菌大肠杆菌喹诺酮类的作用强弱取决于喹诺酮类的作用强弱取决于:v抑制抑制DNA螺旋酶螺旋酶 (DNA gyrase) 的作用强弱的作用强弱v抑制抑制IV型拓扑异构酶型拓扑异构酶 (topoisomerase) 的作用的作用强弱强弱v通透性通透性 (penetration)v流出机制流出
200、机制 (Efflux mechanisms) 的影响的影响母核：母核：1,4-二氢二氢-4-氧氧-3-喹啉羧酸喹啉羧酸化学结构和构效关系化学结构和构效关系RRFOOOHN1 12 23 34 45 56 67 78 8R R 3-羧基，4-羰基抗菌活性必须基团6-氟高活性所必需，抑制拓扑异构酶能力增强10倍7位通常5或6元碱性氮杂环-对抗菌谱，药代动力学有较大影响8位主要控制体内活性，扩大抗菌谱，包括厌氧菌活性1位取代基控制抗菌活性抗菌作用抗菌作用1 1、氟喹诺酮类药物、氟喹诺酮类药物对肠杆菌科细菌对肠杆菌科细菌具有强大抗菌作用，具有强大抗菌作用， 以环丙沙星为最高以环丙沙星为最高，左氧氟沙星
201、和氧氟沙星次之；，左氧氟沙星和氧氟沙星次之； 对不动杆菌和绿脓杆菌的抗菌作用较肠杆菌科细菌差；对不动杆菌和绿脓杆菌的抗菌作用较肠杆菌科细菌差； 流感嗜血杆菌呈高度敏感，奈瑟氏菌属多呈敏感流感嗜血杆菌呈高度敏感，奈瑟氏菌属多呈敏感2 2、氟喹诺酮类药物、氟喹诺酮类药物对对G+G+球菌球菌亦具有抗菌作用，但其抗菌亦具有抗菌作用，但其抗菌 作用明显较对肠杆菌科细菌低，作用明显较对肠杆菌科细菌低，以左氧氟沙星相对最以左氧氟沙星相对最 高高， 环丙沙星和氧氟沙星略低；仅对金葡萄球菌（除甲氧西环丙沙星和氧氟沙星略低；仅对金葡萄球菌（除甲氧西林耐药外）具抗菌活性林耐药外）具抗菌活性3 3、对、对衣原体、支原
202、体、军团菌和结核分支杆菌衣原体、支原体、军团菌和结核分支杆菌及其他分支及其他分支 杆菌具有一定作用杆菌具有一定作用 耐药性耐药性 近几年来，伴随着氟喹诺酮类药物在国内的广泛应近几年来，伴随着氟喹诺酮类药物在国内的广泛应用，细菌对该类药物的耐药性呈迅速增长趋势，并且用，细菌对该类药物的耐药性呈迅速增长趋势，并且各品种间呈交叉耐药。各品种间呈交叉耐药。n耐药性增长最高者为大肠杆菌，耐药性增长最高者为大肠杆菌，对氟喹诺酮类耐药株对氟喹诺酮类耐药株达达50%以上；以上；n葡萄球菌（甲氧西林耐药）耐药性增多；葡萄球菌（甲氧西林耐药）耐药性增多；n铜绿假单胞菌等耐药率略上升；铜绿假单胞菌等耐药率略上升；n
203、除大肠杆菌以外的其他肠杆菌科细菌耐药性略增多；除大肠杆菌以外的其他肠杆菌科细菌耐药性略增多；n奈瑟氏菌属淋球菌敏感性下降奈瑟氏菌属淋球菌敏感性下降卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知用管理的通知用管理的通知用管理的通知卫办医发卫办医发卫办医发卫办医发200820082008200848484848号号号号进一步加强外科围手术期的抗菌药物预防应用进一步加强外科围手术期的抗菌药物预防应用进一步加强外科围手术期的抗菌药物预防应用进一步加强外科围手术期的抗菌药物预防应
204、用和氟喹诺酮类等药物的管理。和氟喹诺酮类等药物的管理。和氟喹诺酮类等药物的管理。和氟喹诺酮类等药物的管理。应参照药敏试验应参照药敏试验应参照药敏试验应参照药敏试验结果，应用于消化和泌尿系统外的其他系统感结果，应用于消化和泌尿系统外的其他系统感结果，应用于消化和泌尿系统外的其他系统感结果，应用于消化和泌尿系统外的其他系统感染；除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科染；除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科染；除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科染；除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。围手术期预防用药。围手术期预防用药。围手术期预防用药。 品种：品种： 诺氟沙星（诺氟沙星（norfl
205、oxacin） 氧氟沙星（氧氟沙星（ofloxacin） 环丙沙星（环丙沙星（ciprofloxacin） 左旋氧氟沙星（左旋氧氟沙星（levofloxacin） 依诺沙星（依诺沙星（enoxacin） 培氟沙星（培氟沙星（pefloxacin） 洛美沙星（洛美沙星（lomefloxacin） 氟罗沙星（氟罗沙星（fleroxacin） 药理药理氟喹诺酮类药物的体内过程氟喹诺酮类药物的体内过程n多数品种口服吸收良好，血药浓度相对较高多数品种口服吸收良好，血药浓度相对较高n血半减期较长，多在血半减期较长，多在37hn蛋白结合率低，大多为蛋白结合率低，大多为14%30 %n体内分布广泛，组织和体内
206、浓度常高于或等于血体内分布广泛，组织和体内浓度常高于或等于血药浓度，可达有效治疗水平药浓度，可达有效治疗水平几种氟喹诺酮类抗菌药的药物动力学参数几种氟喹诺酮类抗菌药的药物动力学参数药 物名 称单次口服剂量(mg)Cmax(mg/L)t ke(h)绝对生物利用度(%)Vd/f(L)总清除率(L/h)尿中排出原形药占给药量的百分数(%)AUC(mg.h/L)诺氟沙星诺氟沙星4001.5834354510051.62530 5.7培氟沙星4003.807.5 1190100139 8.9420-4063依诺沙星4003.703.35.8808917521.052-6033氧氟沙星氧氟沙星4005.6
207、05.07.0859512012.84759035左氧氟沙星左氧氟沙星2003.065.17.1100119 8.5187 19.9环丙沙星环丙沙星5002.563.34.9497030739.12405012洛美沙星4003.476.88.5909814015.546080 27.4氟罗沙星氟罗沙星4006.509.11310080 5.08507770不良反应不良反应 消化道反应：恶心、呕吐、食欲减退。消化道反应：恶心、呕吐、食欲减退。 神经系统：头昏、头痛、失眠、情绪不安。神经系统：头昏、头痛、失眠、情绪不安。 变态反应：皮肤瘙痒、皮疹、血管神经性水肿。变态反应：皮肤瘙痒、皮疹、血管神经
208、性水肿。 光敏反应：光敏性皮炎。光敏反应：光敏性皮炎。 WBC减少，减少，SGPT上升，上升，Bun、Cr上升少见。上升少见。少见严重反应少见严重反应 中枢神经反应：抽搐、癫痫样发作，复视、中枢神经反应：抽搐、癫痫样发作，复视、 色觉分辨力改变；色觉分辨力改变； 精神症状：幻视、幻觉；精神症状：幻视、幻觉； 骨关节损害：严重关节痛和炎症。骨关节损害：严重关节痛和炎症。 动物实验显示幼年动物可致软骨损害；动物实验显示幼年动物可致软骨损害； 严重光敏反应；司帕沙星、诺美沙星严重光敏反应；司帕沙星、诺美沙星 严重多系统损害：替马沙星、曲伐沙星严重多系统损害：替马沙星、曲伐沙星投药法与疗程投药法与疗程
209、吡哌酸成人用量为每日吡哌酸成人用量为每日1 2g, 分分2 4次口服。次口服。n单纯性尿路感染、肠道感染等单纯性尿路感染、肠道感染等57天天n复杂性尿路感染和呼吸系感染复杂性尿路感染和呼吸系感染7 14天天n腹腔、胆系感染等腹腔、胆系感染等23周周n骨关节感染等时病情骨关节感染等时病情24周或更长周或更长n急性单纯性淋病可单剂疗法急性单纯性淋病可单剂疗法n非特异性尿道炎时疗程宜长至非特异性尿道炎时疗程宜长至23周周氟喹诺酮类的常用剂量及用法（成人量）氟喹诺酮类的常用剂量及用法（成人量）药物口服静脉滴注 每日剂量（mg)用法每日剂量（mg)用法诺氟沙星600800 分2 3次培氟沙星600800
210、分2 次 800分2 次依诺沙星400800分2 次环丙沙星5001500 分2 3次200400分2 次氧氟沙星200600分2 次200400分2 次左氧氟沙星200400分2 次200 400分2 次洛美沙星4006001 2次200 400分2 次氟罗沙星2004001 次 200 400分2 次临床应用临床应用1.泌尿生殖道感染泌尿生殖道感染2.呼吸道感染：呼吸道感染： G-杆菌引起杆菌引起3.肠道感染：伤寒沙门菌、志贺菌属肠道感染：伤寒沙门菌、志贺菌属4.腹腔、胆道感染腹腔、胆道感染5.骨骼系统感染骨骼系统感染6.皮肤软组织感染皮肤软组织感染7. 其他：中耳炎、鼻窦炎其他：中耳炎、
211、鼻窦炎 注意事项：注意事项：（1）不宜用于妊娠者。）不宜用于妊娠者。（2）小儿骨骼系统未发育完全不宜应用。）小儿骨骼系统未发育完全不宜应用。（3）哺乳期妇女不能用此类药。）哺乳期妇女不能用此类药。（4）抑制茶碱类、华法灵在肝内代谢，使血浓度升高，）抑制茶碱类、华法灵在肝内代谢，使血浓度升高， 引起毒性反应。最明显依诺沙星，其次环丙沙星。引起毒性反应。最明显依诺沙星，其次环丙沙星。（5）与制酸药同时服用，减少肠道内吸收，不宜与）与制酸药同时服用，减少肠道内吸收，不宜与H2受受 体阻滞剂合用。体阻滞剂合用。 喹诺酮类药物总结与展望喹诺酮类药物总结与展望n历经历经40年发展，氟喹诺酮类药物已成为临床
212、上治疗年发展，氟喹诺酮类药物已成为临床上治疗感染性疾病的重要药物。感染性疾病的重要药物。n近近4-5年细菌耐药性明显升高，尤其大肠杆菌。年细菌耐药性明显升高，尤其大肠杆菌。n必须合理应用，才能延长该类药物寿命。必须合理应用，才能延长该类药物寿命。新喹诺酮更适于治疗社区获得性呼吸道感染新喹诺酮更适于治疗社区获得性呼吸道感染n对革兰阳性菌，非典型致病菌及厌氧菌的抗菌活性较前明对革兰阳性菌，非典型致病菌及厌氧菌的抗菌活性较前明显增强显增强, 包括对包括对 内胺类和大环内酯类的耐药菌内胺类和大环内酯类的耐药菌n药代动力学优点突出，适于口服药代动力学优点突出，适于口服n莫西沙星能快速治愈呼吸道感染莫西沙
213、星能快速治愈呼吸道感染n安全性高安全性高n分子结构特点分子结构特点-8位甲氧基位甲氧基n抗菌谱更广抗菌谱更广-显著增强革兰阳性菌抗菌活性，包括对显著增强革兰阳性菌抗菌活性，包括对 内酰内酰 胺类和大环内酯类的耐药菌胺类和大环内酯类的耐药菌n药代动力学明显改善药代动力学明显改善-生物利用度高，半衰期长，组织浓度高生物利用度高，半衰期长，组织浓度高n临床疗效显著临床疗效显著-快速杀菌、症状缓解迅速快速杀菌、症状缓解迅速n避免严重不良反应避免严重不良反应-无光毒性、无肝毒性、中枢神经系统副无光毒性、无肝毒性、中枢神经系统副 作用减少作用减少n药物相互作用减少药物相互作用减少-尤其与茶碱无相互作用尤其
214、与茶碱无相互作用新喹诺酮的优势新喹诺酮的优势新喹诺酮-抗微生物特点n抗革兰阳性球菌活性明显增强n对肺炎链球菌：n吉米沙星Sitafloxacin克林沙星莫西沙星曲伐沙星加替沙星斯帕沙星左氧氟沙星环丙沙星 n抗非典型病原体活性显著增强n显著增强抗厌氧菌活性n对脆弱拟杆菌：nSitafloxacin曲伐沙星克林沙星莫西沙星加替沙星吉米沙星斯帕沙星左氧氟沙星格帕沙星=环丙沙星n抗革兰阴性杆菌活性与环丙沙星相似新喹诺酮新喹诺酮-药代动力学改善药代动力学改善 口服单剂量氟喹诺酮的药代动力学参数 药物 剂量 C max t max AUC t1/2 是否要调整剂量 名称 （mg） （ug/ml） （h）
215、（mg/L.h） （h） 肝损害 肾损害 环丙沙星 500 2.30 1.2 10.1 3.5 是 否 加替沙星 400 2.10 1.5 33.8 8.0 是 否 左氧氟沙星 500 5.08 1.7 48.0 6.9 是 不清 司帕沙星 200 0.77 4.4 20.8 18.7 是 否 莫西沙星莫西沙星 400 3.34 1.7 33.8 12.1 400 3.34 1.7 33.8 12.1 否否 否否 主要特点：与环丙沙星相比，新喹诺酮半衰期延长、主要特点：与环丙沙星相比，新喹诺酮半衰期延长、主要特点：与环丙沙星相比，新喹诺酮半衰期延长、主要特点：与环丙沙星相比，新喹诺酮半衰期延长
216、、AUCAUCAUCAUC增大、不良药物增大、不良药物增大、不良药物增大、不良药物相互作用减少相互作用减少相互作用减少相互作用减少影响喹诺酮临床疗效的主要因素影响喹诺酮临床疗效的主要因素n浓度依赖性抗生素浓度依赖性抗生素n浓度越高，病原菌清除越快浓度越高，病原菌清除越快n最好的药效评估参数最好的药效评估参数AUIC与与Cmax/MICn良好的良好的AUIC可以预测临床疗效，高的可以预测临床疗效，高的Cmax/MIC是衡量药物抗菌活性及防止是衡量药物抗菌活性及防止耐药性产生的重要特征耐药性产生的重要特征PK/PD药时曲线与抗菌作用模式药时曲线与抗菌作用模式抗菌药物药代动力学与药效学相关性模式图治
217、疗厌氧菌感染药治疗厌氧菌感染药甲硝唑(灭滴灵) metronidazole替哨唑(甲硝磺酰咪唑) tinidazole林可霉素类： Clindamycin, Lincomycin头孢西丁 cefoxitin氯霉素、碳青霉烯类治疗真菌感染药治疗真菌感染药两性霉素Bamphotericin B去氧胆酸盐及脂质复合物酮康唑ketoconazole咪康唑miconazole口服及静滴伊曲康唑itraconazole口服及注射，曲霉氟康唑fluconazole口服吸收完全，透过血脑屏障伏立康唑voriconazole侵袭性曲霉病氟胞嘧啶fluorocytosine口服及静滴制霉菌素nystatin消化道
218、真菌感染、阴道真菌感染灰黄霉素griseofulven浅部真菌病(癣)棘白菌素类 caspofungin侵袭性曲霉病抗菌药联合作用抗菌药联合作用1.协同作用 繁殖期杀菌剂静止期杀菌剂 (青、头孢) (氨基糖苷类)2. 延缓耐药性产生 利福平INH，两性B氟胞嘧啶(FC)3. 扩大抗菌谱 需氧革兰阴性菌厌氧菌 混合感染联合用药适应证联合用药适应证1.病因不明严重感染(粒细胞缺乏发热等)2.单一抗菌药不能控制的严重混合感染3.单一抗菌药不能有效控制的心内膜炎或败血症 肠球菌心内膜炎氨苄+庆大 绿脓杆菌败血症哌拉西林+庆大4. 需长期用药有产生耐药可能者 INH+利福平，两性BFC抗菌药物联合抗菌药物联合具有明显协同作用的联合 青霉素类 头孢菌素类 联合氨基糖苷类 其他内酰胺类抗菌药局部应用抗菌药局部应用皮肤、粘膜局部用药尽量避免皮肤、粘膜局部用药尽量避免 无效、可致过敏，耐药 治疗剂量下大多体腔内可达有效药物浓度局部用药需具备条件1.刺激性小，局部组织可耐受2.不易吸收，避免毒性反应发生3.杀菌力强，不易出现耐药菌株抗菌药局部应用抗菌药局部应用局部用药 新霉素溶液、软膏、杆菌肽软膏 吡咯类抗真菌药外用(克霉唑、咪康唑) 磺胺醋酰钠(1530)滴眼 磺胺嘧啶银(1%冷霜)、醋磺胺米隆(10悬液)鞘内、脑室内注射给药气雾吸入、膀胱保留冲洗、脓腔内注入青霉素类等避免局部应用
