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1、医疗核心制度解读医疗核心制度解读医疗核心制度解读医疗核心制度解读 主讲人：主讲人： 胡中琼胡中琼前前 言言 制度制度就是就是在人在人类社会当中，用来衡量人社会当中，用来衡量人们行行为规范的范的准准则。医院医院规章制度不但建立和章制度不但建立和维持了医院持了医院正常的工作秩序，也是保正常的工作秩序，也是保证医医疗护理理质量，量，提升医院科学管理，防范医提升医院科学管理，防范医疗差差错，维护工作人工作人员切切实利益的基本条件。利益的基本条件。医疗核心制度的内容医疗核心制度的内容2005年年卫生部在全国范生部在全国范围内开展内开展“医院管理医院管理年活年活动”，提出医，提出医疗质量和医量和医疗安全的
2、核心制安全的核心制度包括度包括首首诊负责制度、三制度、三级医医师查房制度、分房制度、分级护理制度、疑理制度、疑难病例病例讨论制度、会制度、会诊转诊制制度、危重患者度、危重患者抢救制度、救制度、术前前讨论制度、死亡制度、死亡病例病例讨论制度、制度、查对制度、病制度、病历书写基本写基本规范范与管理制度、交接班制度、技与管理制度、交接班制度、技术准入制度准入制度等等12项制度。制度。2007年又增加了年又增加了手手术分分级制度、制度、临床用血床用血审核制度核制度2项制度制度2012年重年重庆市市卫生局在生局在“医医疗质量管理手册量管理手册”中中对医医疗核心制度的落核心制度的落实情况突出了考核指情况突
3、出了考核指标及要求。及要求。一、首一、首诊负责制度制度 ；二、三二、三级医医师查房制度房制度 ；三三 、病例病例讨论制度（疑制度（疑难病例病例讨论、术前前讨论、 死亡病例死亡病例讨论）；）；四、会四、会诊与急与急诊会会诊制度；制度；五、危重患者五、危重患者抢救制度；救制度；六、六、查对制度制度七、医生七、医生值班、交接班制度；班、交接班制度；八、新技八、新技术准入准入制度制度；医疗核心制度解读医疗核心制度解读九、病九、病历书写与管理写与管理制度制度；十十 、知情同意告知知情同意告知制度制度；十一、十一、临床床输血管理血管理制度制度；十二、手十二、手术安全核安全核查制度：制度：十三、手十三、手术
4、分分级管理管理制度制度；十四、十四、护理分理分级管理制度管理制度首诊负责制首诊负责制1 首诊负责制首诊负责制(1)、首、首诊责任科室任科室首先（或第一次）首先（或第一次）接接诊的科室的科室；首首诊责任人（医任人（医师） 第一次第一次接接诊医医师 ；首；首诊医生医生对患者的患者的检查、诊断、断、治治疗、抢救、救、转院或院或转科等工作科等工作负责。首首诊医医师 对病人病人进行初步行初步诊断、并作出断、并作出相相应处理不允理不允许任何推任何推诿或或变相推相推诿（2）、首）、首诊医生必医生必须详细询问病史，病史，进行行全面的体格全面的体格检查必要的必要的辅助助检查和和处理，理，并并认真真记录病病历。（
5、3）、）、对诊断明确的患者断明确的患者应积极治极治疗或提或提出出处理意理意见；对诊断未明确的患者，在断未明确的患者，在积极极对症治症治疗的同的同时，及，及时请上上级医医师或有或有关科室会关科室会诊。（4）、）、对危、急、重症患者，危、急、重症患者，首首诊医生必医生必须及及时采取措施采取措施实施施抢救救，对非所属非所属专业疾病或多科疾病，疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主告科主任及医院主管部管部门及及时组织相关科室相关科室进行会行会诊。 若属危重抢救病人，首诊医师必须若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救及时抢救病人，同时向上级医师汇报。病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人
6、。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。 首诊医师请其它科室会诊必须先经首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人本科上级医师查看病人并同意。并同意。首诊负责制首诊负责制 复合伤或涉及多科室的危重病人抢复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，须执行危重病人抢救制度，协同抢救协同抢救，不得推诿，不得推诿，不得擅自离去不得擅自离去。各科室分别。各科室分别进行相应的处理并及时进行相应的处理并及时做病历记录做病历记录。 首诊负责制首诊负责制（5）、）、
7、对危急重症患者需要危急重症患者需要检查、住院、住院或或专科科转院者，院者，首首诊医生医生应陪同陪同或安排医或安排医务人人员陪同。陪同。（6）、）、对需要需要转院者，首院者，首诊医生医生应与所与所转至的医院至的医院联系系安排后安排后再再转院。院。 两个科室的医师会诊意见不一致时，须分两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科别请示本科上级医师上级医师，直至，直至本科主任本科主任。 首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前稳定之前不得转院不得转院，因医院病床、设备和技术，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师条件所限，须由二线医师亲自察看亲自察看病
8、情，决定病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师病人，须由责任医师( (必要时由医疗管理部门或必要时由医疗管理部门或总值班总值班) )先与接收医院联系，对病情记录、途中先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。病人病情变化或需特殊检查，须尽到病人病情变化或需特殊检查，须尽到告知告知义务义务 首诊负责制首诊负责制（7）、首）、首诊医医师下班前，下班前，应将患者移交将患者移交给接班医生，把患者的病情及需注意事接班医生，把患者的病情及需注意事项交待清楚，并交待清
9、楚，并认真做好交接班真做好交接班记录。（8）、）、首首诊医生医生在在处理患者理患者时， 特特别时危急重症患者危急重症患者时有有组织相关人相关人员会会诊、决、决定患者受阻科室等医定患者受阻科室等医疗行行为的的决定决定权， 任何科室、任何个人不得以任何理由推任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒或拒绝。三级医师查房制度三级医师查房制度2三级医师查房制度三级医师查房制度三三级医医师副主任副主任以上医以上医师或或科主任科主任 主治医主治医师 住院医住院医师三级医师查房三级医师查房（1 1）、建立三）、建立三级医医师治治疗体系，体系，实行主行主任医任医师（或副主任医（或副主任医师或高年或高年资主治医主
10、治医师）、主治医）、主治医师和住院医和住院医师三三级医医师查房制度。房制度。科室有健全的三科室有健全的三级医医师查房房组织结构。构。三级医师查房三级医师查房（2）、上）、上级医医师查房房时， 下下级医生要做医生要做好充分的准好充分的准备工作，如病工作，如病历、影像学及超、影像学及超声声检查结果，各果，各项相关相关检查报告及所需的告及所需的检查器材等。器材等。查房房时，经治的住院医生要治的住院医生要报告告简要病史、当前病情及治要病史、当前病情及治疗情况，并情况，并提出需要解决的提出需要解决的问题。上。上级医医师查房要房要认真真检查患者，并根据病情作必要的分析，患者，并根据病情作必要的分析，并提出
11、明确的并提出明确的诊治意治意见指示。指示。*上上级医医师的分析和的分析和处理意理意见，住院医，住院医生生应及及时记录在病程在病程记录中，并中，并请上上级医医师签名。名。（1）、）、对所管患者所管患者实行行24小小时负责制，制，实行早晚行早晚查房，房，对所管患者要所管患者要进行系行系统查房。房。（2）、）、对新入院患者，住院医新入院患者，住院医师应在入院在入院8小小时内内查看患者；急看患者；急诊入院患者要入院患者要立即立即予予以以诊治治。（3）、）、重点巡重点巡视急危重症、疑急危重症、疑难、待、待诊断、断、新入院、手新入院、手术后的患者后的患者；检查辅助助检查报告告单，分析，分析检查结果，提出果
12、，提出进一步一步检查或或治治疗意意见。住院医师查房住院医师查房（4）、）、核核查当天医嘱当天医嘱执行情况，行情况，给予必予必要的要的临时医嘱；医嘱；询问、检查患者患者饮食、睡食、睡眠及心理情况。眠及心理情况。（5）、）、对危、急、重症患者危、急、重症患者应随随时观察察病情病情变化，并及化，并及时处理，必要理，必要时要及要及时请上上级医医师检查患者。患者。（6）、主）、主动征求患者征求患者对医医疗、护理、服理、服务、饮食和食和环境等后面的意境等后面的意见，并及，并及时改改进。三级医师查房制度三级医师查房制度内容内容：住院医师查房，对所管患者实行：住院医师查房，对所管患者实行2424小时小时负责制
13、，要求先重点巡视重危、疑难、负责制，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、手术后的病员，同时巡视一般病待诊断、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。的意见。 住院医师对所管病员住院医师对所管病员每日每日至少查房至少查房二次二次。 住院医师住院医师
14、主治医师查房主治医师查房（1）、）、每日每日至少至少查房一次房一次，新入院新入院非急非急诊患者，患者，应在在24小小时内内查看患者并提出看患者并提出处理意理意见，急急诊患患者要者要及及时查看看，并提出明确，并提出明确诊治意治意见或或请上上级医医师查房房诊治患者。治患者。（2）、）、对新入院、危急重、新入院、危急重、诊断未明及治断未明及治疗效效果不佳的患者果不佳的患者进行重点行重点检查与与讨论。（3）、听取住院医）、听取住院医师和和护士的意士的意见，倾听患者听患者的的陈述，并仔述，并仔细检查病病历。（4）、核）、核查医嘱医嘱执行情况，行情况，评价治价治疗效果，根效果，根据病情据病情变化及化及时调
15、整治整治疗方案。方案。（5）、）、认真了解患者病情真了解患者病情变化，并征求患者化，并征求患者对医医疗、护理、服理、服务和和饮食等方面的意食等方面的意见。主治医师查房主治医师查房每日一次每日一次，查房一般在上午，查房一般在上午进行。（病历中反映主治医师查房每周至少进行。（病历中反映主治医师查房每周至少2 2次，首次查房应在患者入院次，首次查房应在患者入院2424小时内完成）。小时内完成）。 内容内容：主治医生查房，要求对所管病人分：主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查断未明、治疗效果不好
16、的病员进行重点检查与讨论；检查病历并纠正其中错误的记录；与讨论；检查病历并纠正其中错误的记录；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出院、检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出院、转院问题。转院问题。 主治医师主治医师三级医师查房制度三级医师查房制度（1）、）、每周每周至少至少查房二次房二次，新入院新入院患者，患者，应在在72小小时内内查看，并看，并对患者的患者的诊断、治断、治疗及及处理提理提出指出指导性意性意见；对疑疑难重症重症病患者要病患者要及及时查房房，提出明确的提出明确的诊治意治意见；按要求；按要求进行教学行教学查房。房。（2）、重点要解决疑）、重点要解决疑难重症病例的重症病例的问题；审查对新入
17、院、疑新入院、疑难重症患者的重症患者的诊断和治断和治疗计划。划。（3）、决定最大手）、决定最大手术及特殊及特殊诊疗措施和方案。措施和方案。（4）、要定期抽）、要定期抽查医嘱、病医嘱、病历、医、医疗、护理理质量；量；听取医生听取医生护士士对诊疗护理的意理的意见。（5）、决定患者出院或）、决定患者出院或转院等。院等。主任（副主任）医师主任（副主任）医师或科主任或高年资主治医师或科主任或高年资主治医师、科主任、主任医师查房科主任、主任医师查房每周每周- -次次，首，首次查房应在患者入院后次查房应在患者入院后7272小时内完成。小时内完成。 内容内容：科主任、主任（副主任）医师查房，：科主任、主任（副
18、主任）医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。必要的教学工作。 科主任、主任（副主任）医师科主任、主任（副主任）医师三级医师查房制度三级医师查房制度病例讨论制度病例讨论制度3病例讨论制度病例讨论制度疑难病例疑难病例讨论讨论死亡病例死亡病例讨论讨论术前病例术前病例讨论讨论一、疑难病例讨论制度一、疑难病例讨论制度（1）、）、
19、凡遇疑凡遇疑难病例、入院三天内未明确病例、入院三天内未明确诊断、断、治治疗效果不佳、病情效果不佳、病情严重等均重等均应组织讨论。（2）、）、讨论会由会由科主任或高年科主任或高年资主治医主治医师及以及以上医上医师主持主持召集有关人召集有关人员参加，参加，认真真进行行讨论，尽早明确尽早明确诊断，并提出断，并提出诊疗方案。方案。（3）、主管医）、主管医师须事先作好准事先作好准备，将有关，将有关资料料整理完善，写出病整理完善，写出病历摘要，作好摘要，作好发言准言准备。（4）、主管医）、主管医师应做好做好书面面记录，并将，并将讨论结果果记录于疑于疑难病例病例讨论记录本内。本内。一、疑难病例讨论制度一、疑
20、难病例讨论制度记录内容包括：内容包括：讨论日期、主持人及参加日期、主持人及参加人人员的的专业技技术职务、病情、病情报告及告及讨论目目的、参加人的、参加人员的的发言、言、讨论意意见等，等，确定确定性或性或结论性意性意见记录于病程于病程记录中。中。危重病例入院危重病例入院3天天、普通病例入院、普通病例入院5天天未明未明确确诊断或断或疗效不佳、或病情效不佳、或病情严重者，均重者，均应进行疑行疑难病例病例讨论。凡遇疑凡遇疑难病例，由病例，由科主任或主任（副主任）科主任或主任（副主任）医医师主持，有关人主持，有关人员参加（科室至少参加（科室至少70%的医的医师、护理理长及主管及主管护士），士），认真真进
21、行行讨论，尽早明确，尽早明确诊断，提出治断，提出治疗方案。方案。一、疑难病例讨论制度一、疑难病例讨论制度病例讨论制度病例讨论制度一、疑难病例讨论一、疑难病例讨论目的明确、准目的明确、准备充分（相关充分（相关资料和病情摘料和病情摘要）；要）；讨论充分（充分（2/3人人员发言）并言）并实现倒序倒序发言；言；结论清楚，清楚，诊疗方案明确。方案明确。记录内容包括：内容包括：讨论日期、主持人及参加人日期、主持人及参加人员的的专业技技术职务、病情、病情报告及告及讨论目的、参加人目的、参加人员的的发言、言、讨论意意见等，等，确定性或确定性或结论性性意意见记录于病程于病程记录中。中。二、术前病例讨论制度二、术
22、前病例讨论制度（1）、）、术前前讨论对象：象：首先首先对重大、疑重大、疑难、致残、重要器官摘除及行开展的手、致残、重要器官摘除及行开展的手术，必必须进行行讨论；其次其次根据根据卫生部医生部医疗机构机构手手术分分级管理管理办法（法（试行）上行）上级医院重点医院重点开展三、四开展三、四级手手术，二，二级医院重点开展二、医院重点开展二、三三级手手术，一，一级医院、医院、乡镇卫生院可开展生院可开展一、二一、二级手手术，重点开展以及手，重点开展以及手术的的规定，定，主要开展的手主要开展的手术及其以上及其以上级别的手的手术也要也要进行行术前前讨论；合并特殊情况的手各；合并特殊情况的手各级手手术也需要也需要
23、进行行术前前讨论。二、术前病例讨论制度二、术前病例讨论制度（2）、）、术前前讨论会：会：由科主任主持由科主任主持，科内所有科内所有医生参加，手医生参加，手术医生、医生、护士士长、责任制任制护士必士必须参加。参加。（3）、）、讨论内容包括：内容包括：诊断及依据，手断及依据，手术适适应症，手症，手术方式、要点方式、要点击注意事注意事项，手，手术可能可能发生的危生的危险、意外、并、意外、并发症及其症及其预防措施，是否防措施，是否履行了手履行了手术知情同意知情同意书签字手字手续（主刀医生（主刀医生负谈话签字），字），术前准前准备工作完成情况及工作完成情况及术后注后注意事意事项。对疑疑难、复、复杂、重大
24、的手、重大的手术，病情复，病情复杂需要修需要修改科室配合着，改科室配合着，应提前提前23天邀天邀请麻醉科相关麻醉科相关人人员会会诊，并做好充分的，并做好充分的术前准前准备。讨论情况情况记录入病入病历。病例讨论制度病例讨论制度对重大、疑重大、疑难及新开展的手及新开展的手术，必，必须进行行术前前讨论，一一级急急诊手手术也要在也要在术前前准准备时，由手，由手术负责医医师召集有关人召集有关人员进行必要的行必要的讨论。由由科主任或主任（副主任）医科主任或主任（副主任）医师主持，主持，手手术医医师、麻醉医、麻醉医师、护士士长、护士及士及有关人有关人员参加。参加。二、术前病例讨论制度二、术前病例讨论制度术前
25、讨论术前讨论术前前讨论是由是由经治医治医师重点介重点介绍病情，病情， 并提出并提出诊断及治断及治疗方案，方案，术前前讨论内容包括：内容包括：诊断、手断、手术适适应症、症、手手术方案、方案、术中中术后并后并发症、意外症、意外风险及及防范防范处理理预案、案、术前准前准备、麻醉方式。、麻醉方式。订出手出手术方案、方案、术后后观察事察事项、护理要点理要点等等.讨论情况情况记入病入病历。一般手。一般手术，也要，也要进行行相相应讨论。三、死亡病例讨论制度三、死亡病例讨论制度（1）、死亡病例一般情况下）、死亡病例一般情况下应在在1周内周内组织讨论，特色病例特色病例（例如，存在医（例如，存在医疗纠纷的病例）的
26、病例）应在在24小小时内内进行行讨论；尸；尸检病病例待尸例待尸检报告告发出后出后1周内周内进行行讨论。（2）、死亡病例）、死亡病例讨论由科由科主任主持主任主持，本，本科医科医护人人员及其他相关科室人及其他相关科室人员参加，必参加，必要要时请医医疗管理部管理部门派人参加。派人参加。（3）、死亡病）、死亡病历讨论由由主管医主管医师汇报病病情、情、诊治及治及抢救救经过、死亡原因初步分析、死亡原因初步分析及死亡初步及死亡初步诊断等；断等；讨论会会发言言应该按倒按倒序序发言。言。（4）、）、讨论目的：目的：1）是分析死亡原因，）是分析死亡原因，2）吸取）吸取诊疗过程中的程中的经验与教与教训。（5）.要有
27、完整的要有完整的讨论记录，并，并详细记录在在讨论专用用记录本中，包括：本中，包括：讨论日期、日期、主持人及促主持人及促进人人员姓名、姓名、专业技技术职称、称、讨论发言及言及综合合总结意意见等，并将形成一等，并将形成一支的支的结论性意性意见由由科主任、上科主任、上级医医师签字字确确认后决定摘要后决定摘要记录病病历中中。三、死亡病例讨论制度三、死亡病例讨论制度（6）、）、讨论内容包括：内容包括：诊断、治断、治疗经过、死亡原因、死亡死亡原因、死亡诊断及断及经验教教训。患者死。患者死因、因、评估及估及诊治治抢救的救的过程，程，经讨论确确认在在诊治及治及抢救救过程中存在明程中存在明显缺陷缺陷时，讨论记录
28、应上上报办公室，必要公室，必要时进行全院行全院讨论。会诊制度会诊制度4科间会诊科间会诊会诊分类会诊分类院内会诊院内会诊科内会诊科内会诊急会诊急会诊会诊制度会诊制度院外会诊院外会诊科内、院间、院内、科内、院间、院内、院外、集体会诊院外、集体会诊会诊制度会诊制度会会诊目的要明确，会目的要明确，会诊内容要有明确的内容要有明确的诊断、治断、治疗、进一步一步检查和和观察等意察等意见。会会诊主要是主要是解决解决患者的患者的诊断与治断与治疗。凡遇。凡遇下列情况，下列情况，应及及时申申请会会诊：疑疑难危重病需要有个科室危重病需要有个科室协助助诊治；治；危急病人需要及危急病人需要及时抢救；重大手救；重大手术前前
29、银病病情复情复杂，涉及，涉及专科知科知识，需要提供咨，需要提供咨询或或协助；医助；医疗纠纷需要分析判断；需要分析判断；错收病人收病人或有合并症需要或有合并症需要专科治科治疗等。等。急会诊急会诊急急诊会会诊可由可由经治医治医师申申请，在会，在会诊申申请单上注明上注明“急急”字，特字，特别紧急或急或抢救救性会性会诊可用可用电话邀邀请，应邀科室会邀科室会诊医医师可以是住院医可以是住院医师或主治医或主治医师。可以可以电话或或书面形式通知相关科室相面形式通知相关科室相关科室在接到会关科室在接到会诊通知后，通知后，应在在15分分钟内内到位。会到位。会诊医生在医生在签署会署会诊意意见时，应注注明明时间，并具
30、体到分，并具体到分钟，会，会诊诊疗意意见应明确明确科内会科内会诊（1 1）由）由经治医师或主治医师提出经治医师或主治医师提出，科主任召，科主任召集有关人员参加，与会人员广泛讨论，对已决集有关人员参加，与会人员广泛讨论，对已决定的诊疗方案，经治医师必须服从，认真执行。定的诊疗方案，经治医师必须服从，认真执行。（2 2）. .原则上应每周举行一次，必要时临时举原则上应每周举行一次，必要时临时举行，原则上全科人员参加。主要对本科的疑难行，原则上全科人员参加。主要对本科的疑难病例，危重病例、手术病例、出现严重并发症病例，危重病例、手术病例、出现严重并发症的病例或具有科研教学价值的病例进行全科会的病例或
31、具有科研教学价值的病例进行全科会诊讨论。诊讨论。(3).(3).会诊由科主任或总住院医师负责组织。会会诊由科主任或总住院医师负责组织。会诊时由主管医师变更病历、诊治情况以及要求诊时由主管医师变更病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，达到明确诊断和会诊的目的。通过广泛讨论，达到明确诊断和治疗意见，并通过考试录用业务水平的目的。治疗意见，并通过考试录用业务水平的目的。 科间会诊科间会诊（1 1）、患者病情超出本科室专业范围，需要其他科室协助诊）、患者病情超出本科室专业范围，需要其他科室协助诊疗者，需行科室间会诊。疗者，需行科室间会诊。（2）、）、由由经治医师提出经治医师提出，主治医师决定
32、主治医师决定，填写会诊申请单，填写会诊申请单，提出会诊要求和目的，送往被邀请会诊科室。提出会诊要求和目的，送往被邀请会诊科室。（3）、）、应邀科室应在应邀科室应在2424小时内派医师会诊，会诊医师应是小时内派医师会诊，会诊医师应是主主治医师或高年资住院医师治医师或高年资住院医师、实习进修医师一律不得单独应邀实习进修医师一律不得单独应邀会诊会诊。（4）、）、会诊时经治医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意会诊时经治医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见，会诊医师会诊后要认真书写会诊记录，并有密切的诊治见，会诊医师会诊后要认真书写会诊记录，并有密切的诊治意见，必要时主治医师参加。如病人需要专科特殊检
33、查，经意见，必要时主治医师参加。如病人需要专科特殊检查，经治医师应亲自参加协同检查。治医师应亲自参加协同检查。会诊制度会诊制度 应邀医邀医师应在在一天一天内完成。急内完成。急诊会会诊，被，被邀科室医邀科室医师必必须突出突出“急急”字，及字，及时会会诊，不不得借故延得借故延误。必。必须随随请随到随到。 一般会诊一般会诊会诊制度会诊制度（1）、病情疑）、病情疑难复复杂需要多科室共同需要多科室共同协作、突作、突发公共公共卫生事生事件、重大医件、重大医疗纠纷和某些特殊患者等和某些特殊患者等应进行全院会行全院会诊。（2）、由）、由科主任提出科主任提出，报经医医务科同意科同意，并确定会，并确定会诊时间，通
34、知有关人通知有关人员参加。参加。（3）、会）、会诊科室提前将会科室提前将会诊病例的病情摘要，会病例的病情摘要，会诊的目的和的目的和拟邀邀请的人的人员报经医医疗管理部管理部门。（4）、会）、会诊由医由医疗护理部理部门或申或申请会会诊科室的科主任主持召科室的科主任主持召开，开，业务副院副院长或医或医疗管理部管理部门领导原原则上参加并作上参加并作总结归纳，应力求力求统一明确一明确诊治意治意见。（5）、主管医）、主管医师认真做好会真做好会诊记录，并将会，并将会诊意意见摘要摘要记录病程病程记录。院内会诊院内会诊会诊制度会诊制度院内会院内会诊要求要求：1、病情疑、病情疑难复复杂且需要多科室且需要多科室协作
35、者、重作者、重大医大医疗纠纷或特殊患者或特殊患者应进行全院会行全院会诊；有科主任提出，医有科主任提出，医务科决定科决定举办，有医，有医务科科长或科室主任主持召开；或科室主任主持召开；业务副院副院长或或医医务科科科科长参加，并参加，并进行行归纳总结。2、全院病、全院病历点点评：对抢救、死亡、救、死亡、纠纷等等典型病例典型病例进行学行学术性、回性、回顾性、借性、借鉴性性总结分析和分析和讨论；由；由业务副院副院长主持，医主持，医疗质控、医控、医疗质量管理委量管理委员会和其他相关科会和其他相关科室人室人员参加。（参加。（ 2次次/年）年）（1 1）、本院不能解决的疑难病例，由）、本院不能解决的疑难病例
36、，由科主任提科主任提出，医务科同意报请业务副院长出，医务科同意报请业务副院长，由医务科与有，由医务科与有关医院联系，确定会诊时间，会诊一般由申请科关医院联系，确定会诊时间，会诊一般由申请科主任主持，业务副院长、医务科长参加，经治医主任主持，业务副院长、医务科长参加，经治医师做好会诊记录师做好会诊记录 。（2 2）、邀请院外医师会诊或本院医师到院外会）、邀请院外医师会诊或本院医师到院外会诊，必须按照卫生部有关规定执行。诊，必须按照卫生部有关规定执行。会诊制度会诊制度院外会诊院外会诊集体会诊集体会诊科内、科间、院内、院外的集体会诊，经科内、科间、院内、院外的集体会诊，经治医师要详细介绍病史，做好会
37、诊前的准治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和诊记录，会诊时要详细检查，发扬技备和诊记录，会诊时要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见，主持人要进术民主，明确提出会诊意见，主持人要进行小结，认真组织实施行小结，认真组织实施 会诊制度会诊制度急诊会诊制度急诊会诊制度（1）、如遇需要）、如遇需要处理理的急危重症的急危重症急急诊患者，患者，首首诊医医务人人员不得推不得推诿，应争分争分夺秒采取秒采取积极的极的抢救措施，同救措施，同时告知相关科室参与告知相关科室参与处理，做好理，做好交接班交接班记录，书写写抢救救记录。（2）、）、紧急情况急情况下，急下，急诊科人科人员可可电话告知告知要要求急会求急
38、会诊，被邀科室医被邀科室医师须在在10分分钟内到达会内到达会诊科室，科室，同同时要要带上本上本专科所必科所必须的的抢救治救治疗及及检查器械器械设备；特；特别的涉及多科室的危重患的涉及多科室的危重患者者贺多多发伤患者的患者的抢救，需要及救，需要及时邀邀请多科急多科急会会诊相关科室要尽快赶到并配合相关科室要尽快赶到并配合抢救待病情有救待病情有所所缓解或事后及解或事后及时补写写应邀科室的邀科室的处理意理意见。（3）、）、不超不超过24小小时的留的留观患者需要会患者需要会诊时，可，可在急在急诊病病历上注明上注明“已已请科室急会科室急会诊”字字样，并有并有观察室察室值班班护士与士与请会会诊科室科室电话联
39、系，接系，接受会受会诊的科室的科室不得推不得推诿，并及，并及时前来会前来会诊。（4）、）、超超过24小小时的留的留观患者需要会患者需要会诊时，除，除应书写留写留观病病历，还应填写急填写急诊会会诊单，由，由观察室察室值班班护士于邀会士于邀会诊科室科室电话联系，被邀会系，被邀会诊科室科室尽快确定会尽快确定会诊医医师及及时到达急到达急诊科。科。（5）、会）、会诊时，急，急诊医医师应为会会诊值班号必要的班号必要的临床床资料，料， 并陪同并陪同检查、介、介绍病情，病情，应邀医邀医师认真填写好会真填写好会诊记录。会。会诊后需要入院治后需要入院治疗者，接者，接诊或会或会诊医医师开出入院开出入院证，值班班护士
40、士电话联系住系住院床位。有急院床位。有急诊医医师或或护士士护送入院送入院。危重患者抢救制度危重患者抢救制度5危重患者抢救制度危重患者抢救制度（1）、制定医院突）、制定医院突发公共公共卫生生时间应急急预案和个案和个专业常常见危重患者危重患者抢救技救技术规范，范，并建立定期培并建立定期培训考核制度。考核制度。（2）、）、对危重患者危重患者应积极极进行救治，正行救治，正常上班常上班时间由主管患者的由主管患者的三三级医医师医医疗组负责，非正常上班，非正常上班时间或特殊情况，由或特殊情况，由值班医班医师负责，但必，但必须及及时通知科主任或正通知科主任或正（副）主任医（副）主任医师。重大重大抢救救事件事件
41、应由由科主科主任、医任、医疗管理部管理部门或院或院领导负责组织。危重患者抢救制度危重患者抢救制度 （3）、）、抢救救过程中如需程中如需请他科会他科会诊或或协助助抢救救，相关科室医相关科室医务人人员应积极配合，全力支持，极配合，全力支持，不得延不得延误或推或推诿。必要。必要时抢救科室可指名要救科室可指名要求有关科室正（副）主任医求有关科室正（副）主任医师或主治医或主治医师参参加加抢救。救。（4）、在）、在抢救危重患者救危重患者时，必，必须严格格执行行抢救救规程和程和预案，确保案，确保抢救工作及救工作及时、快速、准、快速、准确、无确、无误。医。医护人人员要密切配合，口要密切配合，口头医嘱医嘱要求准
42、确、清楚，要求准确、清楚，护士在士在执行口行口头医嘱医嘱时必必须复述一遍。在复述一遍。在抢救救过程中要做到程中要做到边抢救救边记录，记录时间应具体到分具体到分钟。（5）、参加）、参加抢救医救医务人人员应做到做到严肃认真、服从指真、服从指挥、分工、分工明确、配合密切、分秒必争、操作明确、配合密切、分秒必争、操作娴熟、熟、观察察严密。密。严格格执行无菌操作原行无菌操作原则和三和三查八八对制度制度，注意采取保，注意采取保护性医性医疗措措施，施，严防差防差错事故和医事故和医疗纠纷的的发生。生。 （6）、）、抢救救过程中程中应坚持告知同意原持告知同意原则，主管医主管医师应根据患根据患者病情适者病情适时与
43、患者家属（或随从人与患者家属（或随从人员）进行沟通行沟通，口，口头（抢救救时）或）或书面告知病危并面告知病危并签字字。如需。如需进行具有危行具有危险性或有可性或有可能造成意外能造成意外伤害的害的检查或治或治疗时，应向患者或其家属解向患者或其家属解释说明，在征得同意并明，在征得同意并签字字认可后方可可后方可实施。施。 （7）、新入院或病情突）、新入院或病情突变的危重病人，的危重病人，应及及时电话通知医通知医务科或科或总值班，并班，并填写病危通知填写病危通知单一式两份，一份交病人家一式两份，一份交病人家属，一份属，一份贴在病在病历上上 危重患者抢救制度危重患者抢救制度危重患者抢救制度危重患者抢救制
44、度（8）、）、 抢救救记录应详实、准确、完整，保存完好，、准确、完整，保存完好，避免避免遗失。失。抢救救过程中来不及程中来不及记录的，的，抢救救结束束后后6小小时内内应及及时补记，并加以，并加以说明。明。抢救救记录严格按照格按照病病历书写基本写基本规范范的要求的要求书写。写。（9）、）、抢救室救室应制度完善，制度完善，设备齐全，性能良好，全，性能良好，操作操作规范。急救用品必范。急救用品必须实行行“五定五定”，各各临床床科室科室应做到做到抢救器材、救器材、设备、药品品定人管理、定定人管理、定点放置、定品种数量、定期点放置、定品种数量、定期检修保养，定期消毒修保养，定期消毒灭菌，菌，及及时整理整
45、理补充，班班清点交接，确保充，班班清点交接，确保齐全全完完备，随，随时可用可用 。查对制度查对制度6查对制度查对制度（1）查对制度是要求在操作前、操作中、操作后制度是要求在操作前、操作中、操作后进行行查对。一是任何一是任何诊疗行行为要要查对患者姓名、性患者姓名、性别、床号、住院号、床号、住院号（门诊号）。号）。二是使用用品、器械或耗材要二是使用用品、器械或耗材要查对品名、品名、剂量、或量、或规格、数格、数量、量、质量情况、量情况、标签、有效期和批号、使用、有效期和批号、使用时间、使用、使用方法及其方法及其浓度或数量等。度或数量等。三是手三是手术等有等有创诊疗要要检查对治治疗部位（部位（实行双行
46、双查双双签或三或三查三三签制度。制度。四是四是辅助助检查还要要查对检查项目、目、检查目的、目的、编号和注意事号和注意事项落落实情况。情况。五是在配血、取血和五是在配血、取血和输血等血等环节必必须遵循双遵循双查双双签名制度，名制度， 仔仔细查对相关内容。相关内容。六是医六是医疗标本本处理要理要查对标本来源本来源单位、患者姓名、性位、患者姓名、性别，临床床诊断、断、标本部位、本部位、编号、固定液、种号、固定液、种类、检查目的。目的。七是其他七是其他还需要需要查对的内容。的内容。查对制度查对制度（一）（一）开医嘱、处方或进行治疗时开医嘱、处方或进行治疗时，应查对，应查对病人姓名、性别、床号、住院号（
47、门诊号）病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）（二）（二）执行医嘱时执行医嘱时要进行要进行“三查八对三查八对”：加：加药前查、加药中查、加药后查；对床号、姓名、药前查、加药中查、加药后查；对床号、姓名、药名、有效期、剂量、浓度、时间、用法。药名、有效期、剂量、浓度、时间、用法。 （三）（三）清点药品时和使用药品前，清点药品时和使用药品前，要检查质要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。得使用。临床科室临床科室查对制度查对制度临床科室临床科室（四）（四）给药前前，注意，注意询问有无有无过敏史；使敏史；使用毒、麻、限、用毒、麻、限、剧药时要要
48、经过反复核反复核对；静脉静脉给药要注意有无要注意有无变质，瓶口有无松，瓶口有无松动、裂裂缝；给多种多种药物物时，要注意，要注意药物配伍禁物配伍禁忌。忌。（五）（五）输血前血前，需，需经两人两人查对，无，无误后，后，方可方可输入；入；输血血时须注意注意观察，保察，保证安全安全 手术室手术室查对制度查对制度（一）（一）接病员时接病员时，要查对科别、床号、姓名、，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。性别、诊断、手术名称、术前用药。（二）（二）手术前手术前，必须查对姓名、诊断、手术，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。部位、麻醉方法及麻醉用药。（三）（三）凡进行体腔或
49、深部组织手术凡进行体腔或深部组织手术，要在术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。前与缝合前清点所有敷料和器械数。 药房药房查对制度查对制度（一）（一）配方时配方时，查对处方的内容、药物剂量、，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。配伍禁忌。（二）（二）发药时发药时，查对药名、规格、剂量、用，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。用法及注意事项。检验科检验科查对制度查
50、对制度（一）（一）采取标本时采取标本时，查对科别、床号、姓名、，查对科别、床号、姓名、检验目的。检验目的。（二）（二）收集标本时收集标本时，查对科别、姓名、性别、，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量联号、标本数量和质量 （三）（三）检验时检验时，查对试剂、项目，化验单与，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。标本是否相符。 （四）（四）检验后检验后，查对目的、结果。，查对目的、结果。（五）（五）发报告时发报告时，查对科别、病房、姓名。，查对科别、病房、姓名。 查对制度查对制度（一）检查时，查对科别、病房、姓名、年一）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的龄、片号、部位、目
51、的（二）治疗时，查对科别、病房、姓名、部（二）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量位、条件、时间、角度、剂量 。（三）发报告时，查对科别、病房、姓名（三）发报告时，查对科别、病房、姓名。放射科放射科 供应室供应室查对制度查对制度（一）（一）准备器械包时准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。，查对品名、数量、质量、清洁度。（二）（二）发器械包时发器械包时，查对名称、消毒日期，查对名称、消毒日期 （三）（三）收器械包时收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。，查对数量、质量、清洁处理情况。 特殊检查室（超声、心电）特殊检查室（超声、心电）（一（一) )检查时检查时，查
52、对科别、床号、姓名、性别、检查目的，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的 （二）（二）诊断时诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（三）（三）发报告时发报告时, ,查对科别、病房、姓名、性别。查对科别、病房、姓名、性别。值班、交接班制度值班、交接班制度7值班、交接班制度值班、交接班制度一、一、病区病区值班班应设“三三线医医师负责制制”。即：。即：（一）（一） 一一线：住院医：住院医师；二；二线：主治医：主治医师；三；三线：主任（副主任）医：主任（副主任）医师或科主任。或科主任。（二）（二）一、二一、二线医医师必必须在病区留宿在病区留宿；三三线医医师可
53、在家待班。可在家待班。（三）（三）值班医班医师实行行“逐逐级报告告负责制制”。即。即一一线医医师无法无法处理理时请二二线医医师，二，二线医医师仍仍无法无法处理理请三三线医医师，以此，以此类推。推。（四）三（四）三线医医师必必须保保证值班班时间内通内通讯工具工具（移（移动电话、住宅、住宅电话、传呼机）呼机）畅通有效，通有效，随叫随到，并保随叫随到，并保证能及能及时到达，切到达，切实履行履行职责。值班、交接班制度值班、交接班制度二、各二、各临床、医技科室必床、医技科室必须严密妥善地安排好密妥善地安排好昼夜昼夜值班医班医师（技（技师），），值班医班医师必必须本着本着严肃认真的真的态度和度和对病人高度
54、病人高度负责的精神的精神坚守守岗位，履行位，履行职责，严禁擅离禁擅离职守，以确保医守，以确保医疗工工作作连续有效地有效地进行。行。 三、三、值班医班医师必必须具具备独立独立处理医理医疗突突发事件事件的能力。的能力。实习医医师和和进修医修医师不得独立承担不得独立承担值班任班任务。具有。具有执业医医师资格的来院格的来院进修医修医师必必须经所在科室所在科室带教、考教、考查36个月，个月，经考核合考核合格格报医医务科科审批，批，获得得处方方权后方可独立后方可独立值班。班。在在职轮转医医师必必须经所在科室所在科室带教、考核合格，教、考核合格，科主任科主任认可同意后方可独立可同意后方可独立值班。班。 值班
55、、交接班制度值班、交接班制度四、医四、医师应按照按照医医师排班表排班表轮流流值班。班。节假日假日应将将排班表排班表抄抄报医医务科。如确科。如确有特殊情况需要有特殊情况需要调班班换班者，班者，应向排班向排班负责人人说明，并在明，并在医医师排班表排班表上注明。上注明。调换双方双方应协调清楚，清楚，严禁出禁出现塌班、空塌班、空岗现象。做到象。做到下一班医下一班医师未到，上一班医未到，上一班医师不得离开不得离开岗位。位。值班、交接班制度值班、交接班制度五、五、临床床值班医班医师负责病区各病区各项临时性医性医疗工作和患者工作和患者临时性情况的性情况的处理，并做好理，并做好危急重症患者病情危急重症患者病情
56、观察几医察几医疗措施的措施的记录。值班医班医师不能不能“一一岗双双责”：即即值班班医医师不得坐不得坐门诊、做手、做手术（急（急诊手手术除外）除外）和离开病房参与教学等，和离开病房参与教学等，特殊情况特殊情况值班医班医师不在病房不在病房时（如急（如急诊手手术或急会或急会诊等），等），在病区有患者需要在病区有患者需要进行行处理理时，应有有备班班医医师及及时进行行处理。理。值班、交接班制度值班、交接班制度六、病区六、病区实行行24小小时值班制：班制：值班医班医师应认真完成真完成值班班记录，做好每班交接工作。，做好每班交接工作。1、值班医班医师应按按时接班，接班，听取交班医听取交班医师关于关于值班情班
57、情况介况介绍，接受交班医，接受交班医师交交办的医的医疗工作，工作，对急危急危重症患者，必重症患者，必须做到床旁交接班。做到床旁交接班。2、值班医班医师应将危急重症患者病情和将危急重症患者病情和处理的事理的事项，向接班医生交代清楚，向接班医生交代清楚，双方双方进行行责任交接班任交接班签字，字，并注明日期和并注明日期和时间。3、每日晨会，、每日晨会，值班医班医师应将重点患者情况向病区医将重点患者情况向病区医护人人员报告，并向主管医告，并向主管医师告知疑告知疑难危重患者情危重患者情况及尚待况及尚待处理的理的问题新技术准入制度新技术准入制度8新技术准入制度新技术准入制度一、一、应按照国家有关按照国家有
58、关规定定办理相关技理相关技术准准入手入手续后方可后方可实施施 ；二、二、实施者提出施者提出书面申面申请，填写，填写开展新开展新业务、行技行技术申申请表表，提供理，提供理论依据和具体依据和具体实施施细则、结果与果与风险预测及及对策，科室主任策，科室主任审阅并并签字同意后字同意后报医医疗管理部管理部门。三、医三、医疗管理部管理部门要及要及时组织相关相关专家家进行行论证，提出意，提出意见， 报副院副院长批准后方批准后方可开展可开展实施。施。四、新四、新业务、新技、新技术的的实施施须同患者同患者签署相署相应的的知情同意知情同意书，并，并应履行相履行相应告知告知义务。五、新五、新业务、新技、新技术实施施
59、过程中由医程中由医疗管理部管理部门组织专家家进行行阶段性段性监控，控，继续组织会会诊和学和学术讨论，解决，解决实施施过程中程中发现的一些的一些较大的技大的技术问题。日常管理工作由医。日常管理工作由医疗管理部管理部门负责。六、新六、新业务、新技、新技术完成一定的例数后，科室完成一定的例数后，科室负责及及时总结，并向医，并向医疗管理部管理部门提交提交总结报告，告，医医疗管理部管理部门召开相关召开相关专家会家会议，讨论决定新决定新业务、行技、行技术是否在是否在临床全面开展。床全面开展。七、科室主任七、科室主任应直接参与新直接参与新业务、新技、新技术的开的开展，并作好科室新展，并作好科室新业务、新技、
60、新技术开展的开展的组织实施工作，密切关注新施工作，密切关注新项目目实施中可能出施中可能出现的各的各种意外情况，急救妥善种意外情况，急救妥善处理，做好理，做好记录。八、开展的每一八、开展的每一项新技新技术、新、新项目均目均应有相有相应的技的技术力量、力量、设备与与设施的支持。当新技施的支持。当新技术、新新项目的技目的技术力量、力量、设备、设施施发生改生改变，可，可能会影响到医能会影响到医疗技技术的安全和的安全和质量量时，应当中当中止此止此项技技术；按；按规定定进行行评估后，符合估后，符合规定的，定的，方可重新开展方可重新开展 ；新技术准入制度新技术准入制度九、制定医九、制定医疗技技术科研科研审批
61、制度，批制度，进行医行医疗技技术科研，必科研，必须符合符合伦理道德理道德规范，在范，在科研科研过程中，充分尊重患者的知情程中，充分尊重患者的知情权和和选择权，并注意保，并注意保护患者安全。同患者安全。同时，不得，不得向患者收取相关向患者收取相关费用。；用。； 十、不得十、不得应用未用未经批准的或安全性和有效批准的或安全性和有效性未性未经临床床实践践证明的技明的技术。病历书写管理制度病历书写管理制度9病历书写制度病历书写制度一、病一、病历记录应用用钢笔笔书写，力求通写，力求通顺、完善、客完善、客观、简练、字迹清楚、整、字迹清楚、整洁，不，不得涂改、剪得涂改、剪贴，医生，医生应签全名。全名。二、病
62、二、病历一律用中文一律用中文书写，无正式写，无正式译名的名的病名及病名及药名等例外，名等例外，诊断、手断、手术应按照疾按照疾病和手病和手术分分类名称填写。名称填写。病历书写制度病历书写制度1、要、要简明扼要，病明扼要，病员的姓名、性的姓名、性别、年、年龄、职业、籍、籍贯、工作、工作单位、主位、主诉、现病史、既往史、病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征。各种阳性体征和必要的阴性体征。2、间隔隔时间过久或与前次不同病种的复久或与前次不同病种的复诊病病员，一般都一般都应与初与初诊病病员同同样写上写上检查所所见和和诊断。断。 3、每次、每次检查均均应填写日期，急填写日期，急诊病病历注意注意时间。
63、4、请求它科会求它科会诊，应将将请示会示会诊的目的及本科的目的及本科初步意初步意见在病在病历上上书写清楚。写清楚。三、三、门诊病病历书写要求写要求病历书写规范病历书写规范5、被邀、被邀请会会诊医医师应在在请求会求会诊的病的病历上上填写填写检查所所见，诊断和断和处理意理意见并并签字。字。6、门诊病病员需要住院，由医需要住院，由医师填写住院填写住院证，并在病并在病历上写明上写明诊断和断和处理意理意见并并签字字7、门诊实行首行首诊负责制，接制，接诊、会、会诊、住、住院、院、转诊等均由首等均由首诊医医师负责并在并在门诊病病历上上记录清楚。清楚。门诊病病历书写要写要1、新入院病、新入院病员必必须书写一份
64、完整病写一份完整病历（卫生部生部“病病历书写基本写基本规范范”要求）要求）2、病、病历和病和病历首首页一律用中文一律用中文书写写,疾病和手疾病和手术分分类名名称必称必须使用国使用国际(ICD-10和和ICD-9-CM-3)标准或国内学准或国内学术机构公布的命名填写机构公布的命名填写,对无中文无中文译名的公名的公认综合征合征,要写要写英文全名英文全名.3、书写写时力求力求详尽、整尽、整齐、准确，、准确，要求入院要求入院24小小时内内完成完成，急急诊应即刻即刻检查书写写。4、实习医医师、进修医修医师要要书写大病写大病历，经上上级医医师审查签字，上字，上级医医师在斜在斜线上面上面签名，名，书写医写医
65、师斜斜线下下签名，名，经治医治医还要完成住院志及首次病程要完成住院志及首次病程记录。 四、住院病四、住院病历书写要求写要求病历书写规范病历书写规范住院病住院病历书写写规范范5、新新毕业分配我院的医分配我院的医师2年内需年内需书写大病写大病历，新新调入入我院的医我院的医师3个月内需个月内需书写大病写大病历，书写大病写大病历的医的医师经医医务科考核批准后方可科考核批准后方可书写入院志。写入院志。 6、再次入院者、再次入院者应书写再次入院病写再次入院病历。 7、首次病程、首次病程记录应包括包括简单扼要的病史、阳性体征、扼要的病史、阳性体征、病因分析（病因分析（鉴别诊断）断）诊断依据、治断依据、治疗计
66、划等。划等。主治医主治医师查房要在房要在24小小时内完成内完成，主任，主任查房的病程房的病程记录包括病包括病情情变化、化、检查所所见、上、上级医医师对病情的分析及病情的分析及诊疗意意见、处置及医置及医疗思路，凡施特殊思路，凡施特殊处理理时要要记明施行方法和明施行方法和时间及及诊疗操作中病人的反操作中病人的反应等，等，病程病程记录一般一般应37天天记录一次一次，危重病人随，危重病人随时记录，病程，病程记录由主管医由主管医师、值班医班医师负责记载。科内或全院会。科内或全院会诊及疑及疑难病例的病例的计论，主治医主治医师应做做详细记录，会，会诊医医师填写会填写会诊记录并并签字字病历书写规范病历书写规范
67、8、手、手术病病员的的术前准前准备、术前前讨论、手、手术记录、术后后总结及及术后病程志后病程志应按按时完成，不得拖延。完成，不得拖延。9、交接班、交接班时均需由交班医均需由交班医师、接班医、接班医师书写交接班写交接班记录10、对转诊、转科或科或转院的病院的病员，经治医治医师必必须书写写较详细的的转诊、转科或科或转院院记录，主治医主治医师审查签字。字。11、各种、各种检查回回报单应按按顺序粘序粘贴。12、出院小出院小结和死亡和死亡记录应在在当日当日完成完成，出院小，出院小结内容内容包括病包括病历摘要及各摘要及各项检查要点，住院期要点，住院期间的病情的病情转变及及治治疗过程、效果、出院程、效果、出
68、院时情况，出院后情况，出院后处理方法和随理方法和随诊计划，由划，由经治医治医师书写，死亡写，死亡记录除病除病历摘要、死亡原摘要、死亡原因、治因、治疗经过外，外，应记载抢救措施、死亡救措施、死亡时间等，并做等，并做好死亡病好死亡病历讨论和和详细记录。病历书写规范病历书写规范病历书写规范病历书写规范客客客客观观准确准确准确准确及及及及时时完整完整完整完整入院入院记录现病史病史：主要症状交代不：主要症状交代不详，常有复制病，常有复制病历未未修改的修改的错误内容。内容。四史四史：记录内容真内容真实性差，矛盾百出。性差，矛盾百出。入院入院查体体：内容多：内容多为复制，有漏复制，有漏项，与，与专科科查体前
69、后矛盾，体前后矛盾，专科科检查漏漏项等等诊断断：遗漏次要漏次要诊断，如只有断，如只有单纯“妊娠状妊娠状态”等情况等情况常见缺陷常见缺陷病历书写规范病历书写规范 病历书写制度病历书写制度一票否决为一票否决为“丙级病历丙级病历”的项目：的项目：主要疾病漏主要疾病漏诊缺麻醉缺麻醉记录单缺手缺手术记录缺主要缺主要项目造成病目造成病历不完整（入院不完整（入院记录、病程病程记录、出院小、出院小结等）等）归档病案缺病档病案缺病历 病历书写制度病历书写制度一票否决为一票否决为“乙级病历乙级病历”的项目：的项目：一、病案首页一、病案首页 医疗信息为填写传染病漏报传染病漏报血型书写错误血型书写错误二、入院二、入院
70、记录入院入院记录未在未在24小小时内完成或无入院内完成或无入院记录三、病程三、病程记录首次病程首次病程记录 未在入院后未在入院后8小小时内完成内完成首次病首次病历中无疾病特点、中无疾病特点、诊断依据、断依据、鉴别诊断及断及诊疗计划之一者划之一者24小小时未完成未完成转入、入、转出或无出或无转出、出、转入入记录、入院入院24小小时内无主治医内无主治医师查房房记录24小小时内未完成交班内未完成交班记录或无交班或无交班记录疑疑难、危重病例无科主任或副主任医、危重病例无科主任或副主任医师查房房记录抢救救记录中无参加者姓名及上中无参加者姓名及上级医医师意意见缺死亡或缺死亡或抢救救记录抢救救记录未在未在6
71、小小时内完成内完成特殊特殊检查、治、治疗及有及有创操作缺知情同意操作缺知情同意书及及签名名择期手期手术缺缺术前小前小结病情病情较重或重或难度度较大的手大的手术缺缺术前前讨论记录缺手缺手术同意同意书或缺患者（近或缺患者（近亲属）属）签名名缺由主治医缺由主治医师及以上的上及以上的上级医医师签名确名确认的手的手术方案方案手手术记录未在未在24小小时内完成或缺手内完成或缺手术记录四、出院四、出院记录产科无新生儿科无新生儿记录，无新生儿脚印及性，无新生儿脚印及性别前后前后不符不符出院（死亡）出院（死亡）记录缺死亡缺死亡讨论记录五、五、辅助助检查及医嘱及医嘱缺住院期缺住院期间对诊断、治断、治疗有重要价有重
72、要价值的的辅助助检查报告告六、六、书写基本要求写基本要求病病历中模仿或替代他人中模仿或替代他人签名名缺少整缺少整页病病历记录造成病案不完整造成病案不完整涂改涂改/伪造病造病历病历管理制度病历管理制度建立健全医院病建立健全医院病历质量管理量管理组织，完善医院，完善医院“三三级”病病历质量控制体系。并定期开展工作。量控制体系。并定期开展工作。 1、建立健全三、建立健全三级病病历质量控制体系：量控制体系：（1）. 一一级病病历质量控制小量控制小组由科室主任、病案委由科室主任、病案委员（主治医（主治医师及其以上及其以上职称的医称的医师）、科室）、科室护士士长组成。成。负责本科室或本本病区病本科室或本本
73、病区病历质量量检查。（2）.二二级病病历质量控制部量控制部门为医医疗管理部管理部门，负责组织每月每月对门诊病病历、运行病、运行病历、存档病案、存档病案进行抽行抽查评定，并把病定，并把病历书写写质量量纳入医入医务人人员综合目合目标考考评内容，内容，进行量化管理。行量化管理。（3）.三三级病病历质量控制量控制组织由院由院长或副院或副院长及有及有经验、责任心任心强的高的高级职称的医称的医疗、护理、技理、技术人人员及主要及主要业务管理部管理部门负责人人组成。每月成。每月进行行一次全院各科室病一次全院各科室病历质量的量的评价，特价，特别要重要重视对病病历内涵内涵质量的量的审查。病历管理制度病历管理制度2
74、、贯彻落落实相关法律法相关法律法规:贯彻执行行卫生部病生部病历书写基本写基本规范，医范，医疗机构病机构病历管理管理规定及省定及省市市级的各的各项相关要求。相关要求。对新分配、新新分配、新调入医入医师及及进修医修医师必必须进行有关病行有关病历知知识及技能的培及技能的培训。3、运行病、运行病历和和归档病案的管理及档病案的管理及质量量监控：控：病病历中首次病程中首次病程记录、术前前谈话、术前小前小结、手、手术记录、术后（后（产后）后）记录、重要的、重要的抢救救记录、特殊有特殊有创检查、麻醉、麻醉枪谈话、输血前血前谈话、出、出院院诊断断证明等重要明等重要记录内容，内容，应由本院主管医由本院主管医师书写
75、或写或审查签名。名。病历管理制度病历管理制度（1）.手手术记录应由手由手术主刀医生或第一主刀医生或第一助手助手书写，如写，如为第一助手第一助手书写，必写，必须由主由主刀医生刀医生审查签名。名。（2）.平平诊患者入院后，患者入院后，经治医治医师应在在8小小时内内查看患者、看患者、询问病史、病史、书写写审查病病程程记录和和处理医嘱；急理医嘱；急诊患者患者应在在5分分钟内内查看并看并处理患者，住院病理患者，住院病历和和审查病程病程记录原原则上上应在在2小小时内完成，因内完成，因抢救患救患者未能及者未能及时完成的，有关医完成的，有关医务人人员银子子抢救救结束后束后6小小时内据内据实补记，并加以，并加以
76、证明。明。病历管理制度病历管理制度（3）.新入院患者，新入院患者，24小小时内内应有主治医有主治医师以以上上职称医称医师查房，房， 一般患者每周一般患者每周应有有2次主任次主任医医师（副主任医（副主任医师或科主任）常或科主任）常查房房记录，并，并加以加以证明。明。（4）.危重患者的病程危重患者的病程记录每天至少每天至少1次，病情次，病情发生生变化化时，要随，要随时记录，记录时间应具体到具体到分分钟；对病重患者。至少病重患者。至少2天一次病程天一次病程记录，对病情病情稳定患者至少定患者至少3天一次病程天一次病程记录；对病情病情稳定的慢性病患者，至少定的慢性病患者，至少5天一次病程天一次病程记录；
77、长期期住院患者，要住院患者，要进行行阶段性病情小段性病情小结（至少每月（至少每月1次）。次）。（5 5）、各种化）、各种化验单、报告告单、配血、配血单应及及时粘粘贴，严禁禁丢失。院外的医失。院外的医疗文件，文件，如作如作为制度和治制度和治疗依据，依据，应将相关内容将相关内容记入病程入病程记录，同，同时将治将治疗文件附于本院病文件附于本院病历中。外援的影响中。外援的影响资料或病理料或病理资料，如需料，如需作作为诊断或治断或治疗的依据的依据时，应请本院相关本院相关科室医生会科室医生会诊（医（医疗机构机构检测互互认者除外）者除外），写出，写出书面会面会诊意意见， 存于本院住院病存于本院住院病历中。中
78、。4、出院病、出院病历及及时归档：档：出院病出院病历一般一般应在在3天内天内归档，特殊病档，特殊病历（如死亡病（如死亡病历、典型小学病典型小学病历）归档档时间不超不超过1周，并周，并及及时报病案室登病案室登记备案。案。5、加、加强病病历安全保障：安全保障：为了防止病了防止病历损坏、坏、丢失、被盗等，复印病失、被盗等，复印病历时，应由医由医护人人员护送或在病案室由送或在病案室由专人复印。人复印。知情告知签字制度知情告知签字制度10 知情告知签字制度知情告知签字制度 需履行告知义务的请况需履行告知义务的请况1、入院时患者知情告知书及授权书签属。、入院时患者知情告知书及授权书签属。2、非手术病人入院
79、后、非手术病人入院后72小时内谈话。小时内谈话。3、手术前的术前谈话及麻醉谈话、手术前的术前谈话及麻醉谈话4、术后或术中发生与术前谈话内容有明显差异或病情有特殊、术后或术中发生与术前谈话内容有明显差异或病情有特殊变化者变化者5、在诊疗过程中病情突然变化、病情加重者、检查有重大发、在诊疗过程中病情突然变化、病情加重者、检查有重大发现或疗现或疗 有明显变更时。有明显变更时。6、有创检查、特殊诊疗活动或试验性治疗、使用有较大毒副、有创检查、特殊诊疗活动或试验性治疗、使用有较大毒副作用药作用药7、输血前告知。、输血前告知。8、转院、转诊及重大会诊。、转院、转诊及重大会诊。9、门诊实施手术或使用有明显毒
80、副作用药物及毁损性手术等。、门诊实施手术或使用有明显毒副作用药物及毁损性手术等。 知情告知签字制度知情告知签字制度 告知内容告知内容1 1、非手术病人应在入院、非手术病人应在入院7272小时内将患者的主要病情、重要小时内将患者的主要病情、重要体检、检验、影像检查结果、诊断、已采取的医疗措施、拟体检、检验、影像检查结果、诊断、已采取的医疗措施、拟进行的诊疗措施、医疗风险、重要或主要药物的严重不良反进行的诊疗措施、医疗风险、重要或主要药物的严重不良反应、患者及家属应注意的事宜、并发症及预后等及时告知应、患者及家属应注意的事宜、并发症及预后等及时告知记录，并嘱患记录，并嘱患者或委托人签字者或委托人签
81、字。2 2、手术患者、有创检查或风险较大的诊疗活动、输血、特、手术患者、有创检查或风险较大的诊疗活动、输血、特殊检查或使用有较大毒副反应的药物等，除进行上述告知外，殊检查或使用有较大毒副反应的药物等，除进行上述告知外，尚须增加有创、特殊检查谈话同意书，麻醉、手术知情同意尚须增加有创、特殊检查谈话同意书，麻醉、手术知情同意书、输血同意书等，书、输血同意书等，并对可能并对可能出现的可预料或意外情况和已出现的可预料或意外情况和已采取或拟采取的防范措施，进行说明和记录，并请患者或委采取或拟采取的防范措施，进行说明和记录，并请患者或委托人签字。托人签字。 手术分级制度手术分级制度 知情告知签字制度知情告
82、知签字制度3 3、 手术后对术中所见、术后处理、术后注意事项、手术后对术中所见、术后处理、术后注意事项、术后可能出现的并发症、术中使用置入材料的厂家、术后可能出现的并发症、术中使用置入材料的厂家、类别、类型、数目、产品合格证及编码识别应详尽说类别、类型、数目、产品合格证及编码识别应详尽说明、记录，并请患者或委托人签字明、记录，并请患者或委托人签字4 4、术后或术中发、术后或术中发生与术前谈话内容有明显差异或病情有特殊变化者生与术前谈话内容有明显差异或病情有特殊变化者4 4、病情突然变化、病情加重、治疗有明显变更应及、病情突然变化、病情加重、治疗有明显变更应及时谈话、及时记录，告知患方病情发展情
83、况、治疗措时谈话、及时记录，告知患方病情发展情况、治疗措施及理由、风险、效果、并发症、预后等情况，并请施及理由、风险、效果、并发症、预后等情况，并请患者或委托人签字。患者或委托人签字。5 5、转院、转科等途中可能出现的情况或必要的措施、转院、转科等途中可能出现的情况或必要的措施等均需谈话与签字。等均需谈话与签字。 知情告知签字制度知情告知签字制度其他其他1 1、谈话记录应注明记录时间（记录到、谈话记录应注明记录时间（记录到年年月月日日时时分）。分）。2 2、患方签字人为患者或由患者确认的委托书上、患方签字人为患者或由患者确认的委托书上的被委托人或无完全民事行为能力人的监护人。的被委托人或无完全
84、民事行为能力人的监护人。3 3、医院方记录签字人为具有执业医师资格的医务、医院方记录签字人为具有执业医师资格的医务人员。人员。临床输血血管理制度临床输血血管理制度11临床输血管理制度临床输血管理制度严格掌握格掌握输血适血适应症症，合理用血，合理用血，积极开展自极开展自体体输血，杜血，杜绝不必要的不必要的输血。血。输血前血前经治医治医师应向受血者或其代理人告知向受血者或其代理人告知输血的目的、可能血的目的、可能发生的不良反生的不良反应和感染血和感染血传染性疾病的染性疾病的风险，签署署输血知情同意血知情同意书后方可申后方可申请输血血。经治医治医师应认真填写真填写输血申血申请单，要求要求项目目准确、
85、完整准确、完整。临床输血管理制度临床输血管理制度(1)临床床输血技血技术规范范是是临床床输血管理的重要依据血管理的重要依据(2) 病人病人输血前血前应做血型、做血型、输血四血四项(又称又称输血前血前检查)：血型血清学：血型血清学检查。报告告单贴在病在病历上，作上，作为重重要的法律依据，以要的法律依据，以备日后信息反日后信息反馈及及资料料备查。(3) 病人病人输血血应由由经治医治医师根据根据输血适血适应症制定用血症制定用血计划，划，报主治医主治医师审批后，逐批后，逐项填写好填写好临床床输血血申申请单，由主治医，由主治医师核准核准签字后，字后，连同受血者同受血者血血样于于预定定输血日期前血日期前报
86、输血科，每血科，每张申申请单只只能能预约一天的用血量，一天的用血量，电话及口及口头申申请预约不予不予受理。受理。(4) 预定定计划划3天内有效天内有效，如需改期需重新，如需改期需重新预定。定。(5)决定决定输血治血治疗前，前，经治医治医师应向病人或向病人或其家属其家属说明明输同种异体血出同种异体血出现不良反不良反应和和经血血传播疾病的可能性，征得病人或家属播疾病的可能性，征得病人或家属的同意，并在的同意，并在输血治血治疗同意同意书上上签字。字。输血治血治疗同意同意书入病入病历。无家属。无家属签字字的无自主意的无自主意识的病人的病人紧急急输血，血，应报医院医院职能部能部门或主管或主管领导同意、同
87、意、备案，并案，并记入入病病历。临床输血管理制度临床输血管理制度(6) 急急诊用血和没有用血和没有预约的用血，申的用血，申请者者须先先与与输血科血科联系是否有系是否有库存血，若无存血，若无库存存血，由医血，由医师完成完成输血前各血前各项准准备工作工作(补充完善申充完善申请单、输血四血四项化化验单、血型、血型化化验单、合血、合血单)。输血科派血科派专人去血液人去血液中心取血或由血液中心派人中心取血或由血液中心派人紧急送血，急送血，所需所需车费由受血者由受血者负担，主管医担，主管医师必必须向受血者或其家属、陪人作好解向受血者或其家属、陪人作好解释工作，工作，确保有关确保有关费用的及用的及时收取、取
88、血工作的收取、取血工作的顺畅。若出。若出现逃逃费情况，从申情况，从申请者者劳务费中扣除。中扣除。(7) 确定确定输血后，医血后，医护人人员持持输血申血申请单和和贴好好标签的的试管，当面核管，当面核对病人的姓名、性病人的姓名、性别、年、年龄、住院号、病室住院号、病室/门急急诊、床号、血型和、床号、血型和诊断，采断，采集血集血样。输血前由医血前由医师填写合血填写合血单，连同病人同病人的血的血标本由医本由医护人人员或或专门人人员将受血者血将受血者血样与与输血申血申请单送交送交输血科，双方血科，双方进行逐行逐项核核对。(8) 输血科要逐血科要逐项核核对输血申血申请单、受血者和供血、受血者和供血者血者血
89、样，复，复查受血者和供血者受血者和供血者ABO血型血型(正、反正、反定型定型)，并常，并常规检查病人的病人的RH(D)血型，准确无血型，准确无误时可可进行交叉配血。行交叉配血。临床输血管理制度临床输血管理制度(9) 每每张合血合血单只能合一袋血。两人只能合一袋血。两人值班班时，交，交叉配血叉配血试验由两人互相核由两人互相核对;一人一人值班班时，操，操作完作完毕后自己复核，并填写配血后自己复核，并填写配血试验结果。果。(10)凡遇有下例情况必凡遇有下例情况必须按按全国全国临床床检验操作操作规程程有关有关规定作抗体定作抗体筛选试验：1.交叉配交叉配血不合血不合时;2.对有有输血史、妊娠史或短期内需
90、血史、妊娠史或短期内需要接受多次要接受多次输血者。血者。(11) 配血合格后，由医配血合格后，由医护人人员到到输血科血科(血血库)取取血。取血与血。取血与发血的双方必血的双方必须共同核共同核对病人的病人的姓名、性姓名、性别、年、年龄、住院号、病室、住院号、病室/门急急诊、床号、血型、血液有效期、配血床号、血型、血液有效期、配血试验结果以果以及保存血的外及保存血的外观等，准确无等，准确无误时，双方共同，双方共同签字后方可字后方可发出。病人的陪人和家属、出。病人的陪人和家属、实习生不能取血。生不能取血。(12) 血液血液发出后，出后，受血者和供血者的血受血者和供血者的血样保存于保存于26冰箱，至少
91、冰箱，至少7天天，以便，以便对输血不良反血不良反应追追查原因。原因。(13) 输血前由两名医血前由两名医护人人员核核对交叉配血交叉配血报告告单及血袋及血袋标签各各项内容，内容，检查血袋有无破血袋有无破损渗漏，渗漏，血液血液颜色是否正常。准确无色是否正常。准确无误方可方可输血。血。(14) 输血血时，由两名医，由两名医护人人员带病病历共同到病人共同到病人床旁床旁核核对病人姓名、性病人姓名、性别、年、年龄、住院号、病、住院号、病室号、病室室号、病室/门急急诊、床号、血型、血液有效期、床号、血型、血液有效期、配血配血试验结果以及保存血的外果以及保存血的外观等等，准确无，准确无误时，用符合，用符合标准
92、的准的输血器血器进行行输血。血。 临床输血管理制度临床输血管理制度(15) 取回的血取回的血应尽快尽快输用，不得自行用，不得自行储血。血。输血前将血袋血前将血袋内的成分内的成分轻轻混匀，避免混匀，避免剧烈震烈震荡。血液内不得加入。血液内不得加入其它其它药物，如需稀物，如需稀释只能用静脉注射生理只能用静脉注射生理盐水。水。输血血前后用静脉注射生理前后用静脉注射生理盐水冲洗水冲洗输血管道。血管道。连续输用不用不同供血者的血液同供血者的血液时，前一袋，前一袋输尽后，用静脉注射生理尽后，用静脉注射生理盐水冲洗水冲洗输血器，再接下一袋血血器，再接下一袋血继续输注。注。输血血过程程中中应先慢后快，再根据病
93、情和年先慢后快，再根据病情和年龄调整整输注速度，并注速度，并严密密观察受血者有无察受血者有无输血不良反血不良反应，如出，如出现异常情况异常情况应及及时处理：理：减慢或停止减慢或停止输血，用静脉注射生理血，用静脉注射生理盐水水维持静脉持静脉通路通路;立即通知立即通知值班医班医师和和输血科血科值班人班人员，及，及时检查、治治疗和和抢救，并救，并查找原因，做好找原因，做好记录。(16) 输血科接到有关血科接到有关输血异常情况的通知血异常情况的通知时，输血科医技人血科医技人员应及及时赶到赶到现场，同医，同医护人人员一起及一起及时检查，治，治疗和和抢救，并救，并查找找原因，做好原因，做好记录;保存好保存
94、好输血反血反应回回报单，每月每月统计上上报医医务办。(17) 输血科室血科室应做好血袋回收工作，至少保做好血袋回收工作，至少保存一天，交存一天，交县输血科集中血科集中处理，并做好登理，并做好登记工作工作手术安全核查制度手术安全核查制度12手术安全核查制度手术安全核查制度1.1.由具由具有有执业资质的手的手术医医师、麻醉医、麻醉医师和手和手术室室护士士三方三方（以下（以下简称三方），分称三方），分别在在麻醉麻醉实施前、手施前、手术开开始前和患者离开手始前和患者离开手术室前室前，共同，共同对患者身份和手患者身份和手术部部位等内容位等内容进行核行核查的工作。的工作。 2.2.适用于各适用于各级各各类
95、手手术，其他其他有有创操作可操作可参照参照执行行 3.3.手手术患者均患者均应配戴配戴标示有患者身份示有患者身份识别信息的信息的标识以以便核便核查 4.4.手手术安全核安全核查由手由手术医医师或麻醉医或麻醉医师主持，主持，三方共同三方共同执行并逐行并逐项填写填写手手术安全核安全核查表表. 手术安全核查制度手术安全核查制度5. 实施手施手术安全核安全核查的内容及流程。的内容及流程。 （1）麻醉麻醉实施前施前：由麻醉医由麻醉医师主持主持，三方按，三方按手手术安全核安全核查表表依次核依次核对患者身份（姓名、性患者身份（姓名、性别、年、年龄、病案号）、手、病案号）、手术方式、知情同意情况、手方式、知情
96、同意情况、手术部位部位与与标识、麻醉安全、麻醉安全检查、皮肤是否完整、皮肤是否完整、术野皮肤准野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌敏史、抗菌药物皮物皮试结果、果、术前前备血情况、假体、体内植入物、影像学血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。料等内容。 （2）手手术开始前开始前：有主刀医有主刀医师主持主持，三方共同核，三方共同核查患者身份（姓名、性患者身份（姓名、性别、年、年龄）、手）、手术方式、手方式、手术部位与部位与标识，并确，并确认风险预警等内容。手警等内容。手术物品准物品准备情况的核情况的核查由手由手术室室护士士执行并向手行并向手术医医师和麻醉医和
97、麻醉医师报告。告。 手术安全核查制度手术安全核查制度（3）患者离开手患者离开手术室前室前：由巡回由巡回护士或士或器械器械护士主持士主持，三方共同核，三方共同核查患者身份患者身份（姓名、性（姓名、性别、年、年龄）、）、实际手手术方式，方式，术中用中用药、输血的核血的核查，清点手，清点手术用物，用物，确确认手手术标本，本，检查皮肤完整性、皮肤完整性、动静脉静脉通路、引流管，确通路、引流管，确认患者去向等内容。患者去向等内容。 （4）三方确三方确认后分后分别在在手手术安全核安全核查表表上上签名名。 手术安全核查制度手术安全核查制度六、手六、手术安全核安全核查必必须按照上述步按照上述步骤依次依次进行，
98、每行，每一步核一步核查无无误后方可后方可进行下一步操作，不得提行下一步操作，不得提前填写表格。前填写表格。七、七、术中用中用药、输血的核血的核查：由麻醉医：由麻醉医师或手或手术医医师根据情况需要下达医嘱并做好相根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手，由手术室室护士与麻醉医士与麻醉医师共同核共同核查。八、住院患者八、住院患者手手术安全核安全核查表表应归入病入病历中保管中保管，非住院患者手非住院患者手术安全核安全核查表由手表由手术室室负责保保存存一年一年。手术安全核查制度手术安全核查制度九九、手、手术科室、麻醉科与手科室、麻醉科与手术室的室的负责人人是本科室是本科室实施手施手术安全核安全核查制度
99、的制度的第一第一责任任人人。 十、医十、医疗机构相关机构相关职能部能部门应加加强对本机本机构手构手术安全核安全核查制度制度实施情况的施情况的监督与管督与管理，提出持理，提出持续改改进的措施并加以落的措施并加以落实手术分级管理制度手术分级管理制度13手术分级制度手术分级制度1、手、手术分分级：依据手：依据手术过程的复程的复杂性和手性和手术技技术难度、度、风险度，将手度，将手术分分为四四级。一一级手手术：是指：是指风险较低、低、过程程简单、技、技术难度低度低的普通（小型）手的普通（小型）手术。二二级手手术：小型手：小型手术及手及手术过程不复程不复杂，技，技术难度度不大、有一定不大、有一定风险的中型
100、手的中型手术。三三级手手术：有一定技：有一定技术难度和度和较大大风险的中型手的中型手术及一般大型手及一般大型手术。四四级手手术（是指是指风险高、高、过程复程复杂、难度大的重大度大的重大手手术）。疑）。疑难重症及有一定技重症及有一定技术难度和度和较大大风险的的大型手大型手术及科研手及科研手术、新开展手、新开展手术、多科、多科联合手合手术。 一、手一、手术分分级2、手、手术医医师分分级管理：管理：所有手所有手术医医师均均应依法取得住院医依法取得住院医师资格，且在合法的格，且在合法的执业地点地点执业。根据其取得的。根据其取得的卫生技生技术资格及其相格及其相应受受聘聘职务，规定手定手术医医师的分的分级
101、。即住院医。即住院医师、主治医、主治医师、副主任医副主任医师和主任医和主任医师。住院医住院医师：担当一：担当一级手手术的的术者，二三者，二三级手手术的助手；的助手；主治医主治医师：担当二：担当二级手手术的的术者，在副主任医者，在副主任医师的指的指导下，可担当三下，可担当三级手手术的的术者，四者，四级手手术的助手。的助手。副主任医副主任医师：担当三担当三级手手术的的术者，者， 在主任医在主任医师指指导下，可担当四下，可担当四级手手术的的术者；者；主任医主任医师：担当三四担当三四级手手术的的术者。者。手术分级制度手术分级制度(一一)住院医住院医师低年低年资住院医住院医师：从事住院医：从事住院医师岗
102、位工作位工作3年年以内以内，或，或获得得临床床硕士学位、并曾从事住院士学位、并曾从事住院医医师岗位工作位工作2年以内年以内者。者。高年高年资住院医住院医师：从事住院医：从事住院医师岗位工作位工作3年年以上以上，或，或获得得临床床硕士学位、并曾从事住院士学位、并曾从事住院医医师岗位工作位工作2年以上年以上者。者。二、手二、手术医医师分分级(二二)主治医主治医师低年低年资主治医主治医师：从事主治医：从事主治医师岗位工作位工作3年年以内以内，或，或获得得临床博士学位、并曾从事主治床博士学位、并曾从事主治医医师岗位工作位工作2年以内年以内者。者。高年高年资主治医主治医师：从事主治医：从事主治医师岗位工
103、作位工作3年年以上以上，或，或获得得临床博士学位、并曾从事主治床博士学位、并曾从事主治医医师岗位工作位工作2年以上年以上者。者。二、手二、手术医医师分分级手术分级制度手术分级制度(三三)副主任医副主任医师低年低年资副主任医副主任医师：从事副主任医：从事副主任医师岗位工位工作作3年以内年以内。高年高年资副主任医副主任医师：从事副主任医：从事副主任医师岗位工位工作作3年以上年以上。(四四)主任医主任医师受聘主任医受聘主任医师岗位工作者。位工作者。 二、手二、手术医医师分分级手术分级制度手术分级制度低年低年资住院医住院医师：在上：在上级医医师指指导下，可主下，可主持一持一级手手术。高年高年资住院医住
104、院医师：在熟：在熟练掌握一掌握一级手手术的基的基础上，在上上，在上级医医师临场指指导下可逐步开展二下可逐步开展二级手手术。低年低年资主治医主治医师：可主持二：可主持二级手手术，在上，在上级医医师临场指指导下，逐步开展三下，逐步开展三级手手术。高年高年资主治医主治医师：在上：在上级医医师指指导下熟下熟练掌掌握或主持三握或主持三级手手术。三、各三、各级医医师手手术权限限手术分级制度手术分级制度低年低年资副主任医副主任医师：可主持三：可主持三级手手术，在上，在上级医医师临场指指导下，逐步开展四下，逐步开展四级手手术。高年高年资副主任医副主任医师：可主持四：可主持四级手手术，在上，在上级医医师临场指指
105、导下或根据下或根据实际情况可主持新情况可主持新技技术、新、新项目手目手术及科研及科研项目手目手术。主任医主任医师：可主持四：可主持四级手手术以及新技以及新技术、新、新项目手目手术或或经主管部主管部门批准的高批准的高风险科研科研项目手目手术。三、各三、各级医医师手手术权限限手术分级制度手术分级制度在需在需紧急急抢救生命的情况下，在上救生命的情况下，在上级医生医生暂时不能到不能到场主持手主持手术期期间，任何，任何级别的的值班班医生在上医生在上级医医师同意后，在同意后，在不不违背上背上级医生医生口口头指示的前提下指示的前提下，有，有权、也必、也必须按具体情按具体情况主持其况主持其认为合理的合理的抢救
106、手救手术，不得延，不得延误抢救救时机。机。急急诊手手术中如中如发现需施行的手需施行的手术超出自己的超出自己的手手术权限限时，应立即口立即口头上上报请示，并在示，并在医医疗文文书上上详细记录。四、急四、急诊手手术处理理手术分级制度手术分级制度科主任或主治医科主任或主治医师及以上医生及以上医生审批全科各医批全科各医疗组每例手每例手术名名单，签字生效；字生效；原原则上不批准越上不批准越级手手术，特殊情况下可批准，特殊情况下可批准，但必但必须保保证有有上上级医医师在在场指指导；需全科会需全科会诊的，的，至少提前至少提前1天天交科主任交科主任组织全科会全科会诊及及审批批四、手四、手术审批程序批程序手术分
107、级制度手术分级制度 (一一)常常规手手术四、手四、手术审批批权限限手术分级制度手术分级制度 手术级别手术级别 审批者审批者 手术通知单报批者手术通知单报批者一级手术一级手术 带组主治医师带组主治医师 主管的主治医师以上主管的主治医师以上二级手术二级手术 带组主治医师带组主治医师 高年资主管医师以上高年资主管医师以上三级手术三级手术 科主任科主任 副主任医师以上副主任医师以上四级手术四级手术 科主任科主任 高年资副主任医师高年资副主任医师（二）（二）资格准入手格准入手术有相有相应资格的手格的手术医医师（三）高度（三）高度风险手手术科主任科主任签字上字上报医医务科，科，医医务科科负责人决定自行人决
108、定自行审批或批或报业务院院长；（四）（四）急急诊手手术在手在手术权限限级别内，可施行，内，可施行，级别外由外由带教教组审批，必要批，必要时报告科主任；告科主任；（五）新技（五）新技术、新、新项目、科研手目、科研手术一般的由科一般的由科主任主任报医医务科科备案并案并审批，高批，高风险的上的上报市市卫生局生局审批批（六）需向医（六）需向医务科科报告或告或审批的手批的手术。四、手四、手术审批程序批程序手术分级制度手术分级制度五、医五、医疗机构机构诊疗分分级管理：管理：医医疗机构机构诊疗分分级管理是提高医管理是提高医疗质量，确保量，确保医医疗安全、安全、维护患者合法患者合法权益的重要措施但目益的重要措
109、施但目前我国尚无全面的、系前我国尚无全面的、系统的医的医疗机构机构诊疗分分级管理体系。管理体系。2012年年卫生部出台了疑生部出台了疑难机构手机构手术分分级管理管理办法，摘要如下，法，摘要如下，应严格遵守。格遵守。1、一、一级医院（含医院（含卫生院）：可以控制一生院）：可以控制一级手手术，设置麻醉科，并置麻醉科，并拥有性能良好的急有性能良好的急诊抢救救设备的一的一级甲等的甲等的综合医院，合医院， 如开展与其如开展与其诊疗科目科目相适相适应的二的二级手手术项目，目，护理分级管理制度护理分级管理制度14护理分级管理制度护理分级管理制度护理理实行特行特别护理、一理、一级护理、二理、二级护理、三理、三
110、级护理的分理的分级护理管理制度。理管理制度。1、特特别护理理适适应对象：病情危重，需要随象：病情危重，需要随时观察，以便随察，以便随时进行行抢救的患者。如救的患者。如严重重创伤、各种复各种复杂疑疑难的大手的大手术、器官移植、大面、器官移植、大面积烧伤等；等；护理内容理内容为：（1).设立立专人人24小小时护理理，严密密观察病情和生察病情和生命体征；命体征；（2）.制定制定护理理计划，划，严格格执行各种行各种诊疗及及护理措施，及理措施，及时准确填写特准确填写特别护理理记录单。（3）.备齐急救急救药品和器材，以便随品和器材，以便随时急用；急用；（4）.认真真细致做好各种基致做好各种基础护理，理，严
111、防并防并发症症发生，确保患者安全。生，确保患者安全。护理管理制度护理管理制度2、一、一级护理理适适应对象：病情危重需要象：病情危重需要绝对卧床休息的患者，卧床休息的患者，如各种大手如各种大手术、休克、休克、瘫痪、昏迷、昏迷、发热、出血、出血、肝肝肾功能衰竭和早功能衰竭和早产婴儿等；儿等；护理内容：理内容：每每1530分分钟至少巡至少巡视患者一次患者一次，观察病情及生命体征；制定察病情及生命体征；制定护理理计划，划，严格格执行各行各项诊疗及及护理措施，及理措施，及时填写一填写一级护理理记录单；按需准按需准备抢救救药品和器材；品和器材；认真真细致做好各种基致做好各种基础护理，理，严防并防并发症症发
112、生，确保患者安全。生，确保患者安全。护理管理制度护理管理制度3、二、二级护理理适适应对象：病情象：病情较重，生活不能自理的患重，生活不能自理的患者，如大手者，如大手术后病情后病情稳定者，以及年老体定者，以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活弱、幼儿、慢性病不宜多活动者。者。护理内容：理内容：没没12小小时至少巡至少巡视患者一次患者一次，观察病情；按察病情；按护理常理常规护理生活上理生活上给予必予必要的要的协助，了解患者病情助，了解患者病情动态及形及形态，注，注重重对患者身心两方面的患者身心两方面的护理。理。护理管理制度护理管理制度4、三、三级护理理适适应对象：病情象：病情较齐轻， 生活基本能自理生活基本能自理的患者，如一般慢性病、疾病恢复期及的患者，如一般慢性病、疾病恢复期及术前准前准备阶段等；段等；护理内容：理内容：每日至少每日至少2次巡次巡视患者，患者，观察病察病情；按情；按护理常理常规护理，理，给予予卫生保健生保健 指指导，督促患者遵守院，督促患者遵守院规，了解患者的病情，了解患者的病情动态及心及心态，注重，注重对患者身心两方面的患者身心两方面的护理。理。
