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1、解解读2013年年ACC/AHA血脂治血脂治疗指南指南天津市人民医院心天津市人民医院心天津市人民医院心天津市人民医院心脏脏中心中心中心中心 姚朱姚朱姚朱姚朱华华1美国血脂治美国血脂治美国血脂治美国血脂治疗疗指南的指南的指南的指南的发发展展展展1998年ATPI1993年ATPII2002年ATPIII2004年更新2013年年ACC/AHA联合制定合制定了新指南了新指南http:/www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/StoneNJ,etal.Circulation.2013Nov12.Epubaheadofprint20132013年年年年ACC/
2、AHA血脂治血脂治疗指南出台指南出台StoneNJ,etal.Circulation.2013Nov12.Epubaheadofprint20132013年年年年ACC/AHA血脂治血脂治疗指南的新看点指南的新看点：StoneNJ,etal.Circulation.2013Nov12.Epubaheadofprint指南的更新要点指南的更新要点1强调降低ASCVD风险：确定4类他汀获益人群2关于LDL-C和/或非-HDL-C治疗目标的新观点：摒弃特定的目标值3一级预防的总体风险评估：建议使用汇总队列方程评估10年ASCVD风险4药物安全性建议：关注他汀副作用，评估治疗净获益，并为包括肌溶解等在
3、内的不良反应的处理提供临床指导5生物标记物与无创性检测的作用：为风险评估提供更多依据6进一步更新血脂指南：以循证为基石，优化降低ASCVD风险的方法20132013年年年年ACC/AHA血脂治血脂治疗指南指南对临床床实践的影响践的影响为什么什么强调降低降低ASCVD风险如何如何优化防治化防治ASCVD的他汀治的他汀治疗选择真正高真正高强度的他汀治度的他汀治疗药物物什么是什么是什么是什么是ASCVDASCVD？StoneNJ,etal.Circulation.2013Nov12.EpubaheadofprintASCVD动脉粥脉粥样硬化性心血管疾病硬化性心血管疾病冠心病冠心病卒中卒中外周外周动脉
4、疾病脉疾病WHO2011WHO2011报报告告告告显显示：示：示：示：心血管疾病是全球的首要致死原因心血管疾病是全球的首要致死原因心血管疾病是全球的首要致死原因心血管疾病是全球的首要致死原因WHO.Globalatlasoncardiovasculardiseasepreventionandcontrol.31,31%33,33%9,9%27,27%心血管疾病心血管疾病慢性非慢性非传传染性疾病染性疾病外外伤伤其他其他其他：传染病，孕产妇，围产期和营养状况17.3million2008年全球17,300,000人死于心血管疾病23.3million到2030年全球将有33,300,000人死于心
5、血管疾病心心心心脑脑血管疾病是我国的最主要致死病因血管疾病是我国的最主要致死病因血管疾病是我国的最主要致死病因血管疾病是我国的最主要致死病因2012中国心血管病报告41.52%27.79%10.56%5.47%14.66%城市城市2011年年中国居民中国居民主要疾病死因构成比主要疾病死因构成比41.09%23.62%13.31%8.85%13.13%农农村村心血管病心血管病肿肿瘤瘤呼吸疾病呼吸疾病损伤损伤中毒中毒其他其他8中国人群中中国人群中中国人群中中国人群中ASCVDASCVD患病率高患病率高患病率高患病率高2012中国心血管病报告中国心血管病报告2011，MUCA，中国心血管病流行病学多
6、中心合作研究患病率（%）城市农村合计20161284015.94.87.713.68.39.72008年第四次国家卫生服务调查（n=177,501）冠心病脑血管病患病率（%）男性女性总体0481216205.49.36下肢动脉硬化性疾病MUCA研究（n=18,140）920132013年防治年防治年防治年防治ASCVDASCVD成成成成为为新新新新趋势趋势AnInternationalAtherosclerosisSocietyPositionPaper:Globalrecommendationsforthemanagementofdyslipidemia.Fromwww.athero.org
7、/download/IASPPGuidelines_FullReport_2.pdfStoneNJ,etal.Circulation.2013Nov12.Epubaheadofprint2013年年ACC/AHA降低降低成人成人动脉粥脉粥样硬化性硬化性心血管疾病之心血管疾病之胆固醇治胆固醇治疗指南指南防治防治ASCVD的的发生生2013IAS全球血脂异常全球血脂异常诊治建治建议内皮功能失调从第一阶段从第一阶段从第三阶段从第三阶段从第四阶段从第四阶段主要为脂质沉积主要为脂质沉积平滑肌细胞平滑肌细胞和胶原和胶原血栓形成血栓形成泡沫细胞脂纹中间病变粥样硬化纤维斑块复杂病变/破裂卒中TIA冠心病周围动
8、脉病PepineCJ.AmJCardiol.1998;82:23S-27SASCVDASCVD均起源于均起源于均起源于均起源于动动脉粥脉粥脉粥脉粥样样硬化硬化硬化硬化11动动脉粥脉粥脉粥脉粥样样硬化硬化硬化硬化斑斑斑斑块块可可可可预测预测新新新新发发心血管疾病心血管疾病心血管疾病心血管疾病风险风险 在在在在 29652965例弗雷明例弗雷明例弗雷明例弗雷明汉汉后代研究后代研究后代研究后代研究队队列的成列的成列的成列的成员员中，中，中，中，测测量了量了量了量了颈总动颈总动脉的平均内膜中脉的平均内膜中脉的平均内膜中脉的平均内膜中层层厚度以及厚度以及厚度以及厚度以及颈颈内内内内动动脉的最大内膜中脉的
9、最大内膜中脉的最大内膜中脉的最大内膜中层层厚厚厚厚度，平均随度，平均随度，平均随度，平均随访访7.27.2年，年，年，年，评评估估估估颈动颈动脉壁内膜脉壁内膜脉壁内膜脉壁内膜中中中中层层厚度与新厚度与新厚度与新厚度与新发发心血管事件心血管事件心血管事件心血管事件风险风险的相关性。斑的相关性。斑的相关性。斑的相关性。斑块块定定定定义为义为最大内膜中最大内膜中最大内膜中最大内膜中层层厚度厚度厚度厚度 1.5mm1.5mm。PolakJF,etal.NEnglJMed.2011July21;365(3):213221.1.0000.20.40.60.8612345无心血管疾病的概率无心血管疾病的概率
10、无斑无斑块组（N=2061）有斑有斑块组（N=904）HR：1.92(1.492.47)P0.0018年年7心血管疾病定义为冠心病、脑血管事件（缺血或出血性卒中，TIA）、外周动脉疾病，以及心力衰竭12荟荟萃分析：萃分析：萃分析：萃分析：颈动颈动脉内膜中脉内膜中脉内膜中脉内膜中层层厚度厚度厚度厚度(CIMT)(CIMT)每增加每增加每增加每增加0.1mm0.1mm，心肌梗死，心肌梗死，心肌梗死，心肌梗死风险风险提高提高提高提高10%10% 荟荟萃分析入萃分析入萃分析入萃分析入选选了了了了8 8项观项观察性研究，共察性研究，共察性研究，共察性研究，共3719737197名受名受名受名受试试者，者
11、，者，者，评评估估估估颈动颈动脉内膜中脉内膜中脉内膜中脉内膜中层层厚度（厚度（厚度（厚度（CIMTCIMT）与心血管疾病之）与心血管疾病之）与心血管疾病之）与心血管疾病之间间的相关的相关的相关的相关性。其中性。其中性。其中性。其中5 5项项研究研究研究研究设设定定定定了心梗作了心梗作了心梗作了心梗作为为研究研究研究研究终终点点点点。LorenzMW,etal.Circulation2007;115(4):45967LorenzMW,etal.Circulation2007;115(4):45967. .研究研究风险率率95%CI样本量本量社区中社区中动脉粥脉粥样硬硬化危化危险研究研究(ARIC
12、)1.071.03-1.1113204心血管健康研究心血管健康研究(CHS)1.111.06-1.174476Rotterdam研究研究1.161.09-1.242267马尔默默饮食和癌症食和癌症研究研究亚组(MDCS)1.141.05-1.255163颈动脉粥脉粥样硬化硬化进展研究展研究(CAPS)1.111.06-1.175052总体体1.101.08-1.1330182IMT每每0.1mm差异的差异的风险率率(95%CI)0.91.01.11.21.31.413荟荟萃分析：萃分析：萃分析：萃分析：颈动颈动脉内膜中脉内膜中脉内膜中脉内膜中层层厚度厚度厚度厚度(CIMT)(CIMT)每增加每
13、增加每增加每增加0.1mm0.1mm，卒中，卒中，卒中，卒中风险风险提高提高提高提高13%13% 荟荟萃分析入萃分析入萃分析入萃分析入选选了了了了8 8项观项观察性研究，共察性研究，共察性研究，共察性研究，共3719737197名受名受名受名受试试者，者，者，者，评评估估估估颈动颈动脉内膜中脉内膜中脉内膜中脉内膜中层层厚度（厚度（厚度（厚度（CIMTCIMT）与心血管疾病之）与心血管疾病之）与心血管疾病之）与心血管疾病之间间的相关的相关的相关的相关性。其中性。其中性。其中性。其中5 5项项研究研究研究研究设设定了卒中作定了卒中作定了卒中作定了卒中作为为研究研究研究研究终终点点点点。Lorenz
14、MW,etal.Circulation2007;115(4):45967LorenzMW,etal.Circulation2007;115(4):45967. .研究研究风险率率95%CI样本量本量心血管健康研究心血管健康研究(CHS)1.131.08-1.194476社区中社区中动脉粥脉粥样硬硬化危化危险研究研究(ARIC)1.131.09-1.1814165Rotterdam研究研究1.761.09-1.265479马尔默默饮食和癌症食和癌症研究研究亚组(MDCS)1.121.01-1.255163颈动脉粥脉粥样硬化硬化进展研究展研究(CAPS)1.091.00-1.195052总体体1.
15、131.10-1.16343350.91.01.11.21.31.4IMT每每0.1mm差异的差异的风险率率(95%CI)1420132013年年年年ACC/AHA血脂治血脂治疗指南指南对临床床实践的影响践的影响为什么什么强调降低降低ASCVD风险如何如何优化防治化防治ASCVD的他汀治的他汀治疗选择真正高真正高强度的他汀治度的他汀治疗药物物中国血脂异常患者常伴有中国血脂异常患者常伴有中国血脂异常患者常伴有中国血脂异常患者常伴有ASCVDASCVD患者比例（患者比例（%）冠心病冠心病外周外周动动脉疾病脉疾病卒中卒中0102030405060708054.97.19.272.67.29.6女性女
16、性(n=774)男性男性(n=1134)Zhangetal.LipidsinHealthandDisease2012,11:59Zhangetal.LipidsinHealthandDisease2012,11:5916LDL-CLDL-C沉积于动脉内膜下沉积于动脉内膜下沉积于动脉内膜下沉积于动脉内膜下动脉粥样硬化进程的始动环节动脉粥样硬化进程的始动环节动脉粥样硬化进程的始动环节动脉粥样硬化进程的始动环节LeonardS.Lilly.Pathophysiologyofheartdisease:acollaborativeprojectofmedicalStudentsandFaculty.Fo
17、urthEdition:P122.17随着随着随着随着LDL-CLDL-C水平升高，水平升高，水平升高，水平升高，颈动颈动脉粥脉粥脉粥脉粥样样硬化斑硬化斑硬化斑硬化斑块发块发生的生的生的生的风险风险增加增加增加增加WangW,etal.ZhonghuaXinXueGuanBingZaZhi.2010Dec;38(12):1118-22.WangW,etal.ZhonghuaXinXueGuanBingZaZhi.2010Dec;38(12):1118-22.LDL-C水平（mmol/L）新发斑块的患者者数（%）3.37(n=382)(n=580)3.37-4.13(n=229)(n=351)4
18、.14(n=177)(n=273)010203040506037.244.149.727.13941.8男性男性女性女性男性：趋势P=0.003女性：趋势P0.00118随着随着随着随着LDL-CLDL-C水平升高，冠心病水平升高，冠心病水平升高，冠心病水平升高，冠心病风险风险增加增加增加增加 CIRCSCIRCS研究入研究入研究入研究入组组了了了了8,1318,131名年名年名年名年龄为龄为40-6940-69岁岁的、无卒中或的、无卒中或的、无卒中或的、无卒中或CHDCHD病史的日本男性和女性，在病史的日本男性和女性，在病史的日本男性和女性，在病史的日本男性和女性，在19751975年年年年
19、-1987-1987年完成基年完成基年完成基年完成基线线危危危危险险因素的因素的因素的因素的监测监测，随，随，随，随访访至至至至20032003年，共年，共年，共年，共155155例受例受例受例受试试者者者者发发生生生生CHDCHD，评评估基估基估基估基线时线时LDL-CLDL-C水平与水平与水平与水平与CHDCHD发发生生生生风险风险的相关性的相关性的相关性的相关性ImanoH,etal.PrevMed.2011May;52(5):381-6ImanoH,etal.PrevMed.2011May;52(5):381-6.总体冠心病风险率LDL-C水（mg/dL）543210200604010
20、080140120180160220200LDL-C水平每上升30mg/dl冠心病的HR:1.30(95%CI：1.14-1.49)n=8,13119随着随着随着随着LDL-CLDL-C水平升高，卒中患病率增加水平升高，卒中患病率增加水平升高，卒中患病率增加水平升高，卒中患病率增加 一一一一项项基于分析基于分析基于分析基于分析LDL-CLDL-C水平升高伴或不伴代水平升高伴或不伴代水平升高伴或不伴代水平升高伴或不伴代谢综谢综合征合征合征合征对对中国成人卒中中国成人卒中中国成人卒中中国成人卒中发发病影响的研究，将病影响的研究，将病影响的研究，将病影响的研究，将20022002年中国居民年中国居民
21、年中国居民年中国居民营营养与健康养与健康养与健康养与健康状况状况状况状况调查调查中中中中42,62642,626例例例例25-7525-75岁岁成人根据成人根据成人根据成人根据LDL-CLDL-C水平分水平分水平分水平分组组，评评估不同估不同估不同估不同LDL-CLDL-C水平水平水平水平组组患者的卒中患病率。患者的卒中患病率。患者的卒中患病率。患者的卒中患病率。结结果果果果显显示，与示，与示，与示，与LDL-C2.00mmol/LLDL-C2.00mmol/L组组相比，相比，相比，相比，LDL-C3.32mmol/LLDL-C3.32mmol/L组组卒中的患病率增加卒中的患病率增加卒中的患病
22、率增加卒中的患病率增加4.24.2倍，各倍，各倍，各倍，各组组相比相比相比相比P P值值均均均均0.010.01邢小燕等邢小燕等邢小燕等邢小燕等. .中中中中华华内科内科内科内科杂杂志志志志 2009;48(5):388-3912009;48(5):388-391. .中国居民中国居民营养与健康状况养与健康状况调查(n=42,626)LDL-C水平（水平（mmol/L）卒中患病率（卒中患病率（%）2.002.00-2.502.51-3.313.3200.511.522.50.50.81.52.1*vs.2.00组；*vs.2.00-2.50组；*vs.2.51-3.31组：P0.00120他汀
23、治他汀治疗降低降低LDL-C，延延延延缓动缓动脉粥脉粥脉粥脉粥样样硬化硬化硬化硬化的的的的进进展展展展StancuC,J.Cell.Mol.Med.2001;5(4):378-38721MetaMeta分析：分析：分析：分析：他汀可有效延他汀可有效延他汀可有效延他汀可有效延缓缓或逆或逆或逆或逆转动转动脉粥脉粥脉粥脉粥样样硬化硬化硬化硬化进进展展展展BediUS,etal.JCardiovascPharmacolTher.2010Sep;15(3):268-73.22MetaMeta分析分析分析分析：他他他他汀治汀治汀治汀治疗疗可可可可显显著降低冠心病和卒中的著降低冠心病和卒中的著降低冠心病和卒
24、中的著降低冠心病和卒中的风险风险TaylorF,etal.CochraneDatabaseSystRev.2013Jan31;1:CD004816.GutierrezJ,etal.ArchInternMed.2012Jun25;172(12):909-19.风险率下降（%）所有CHD所有卒中-5-10-15-20-25-30-27-22一一级预防防CochraneDatabase系统回顾（18项研究，n=56934）OR：0.78(0.68,0.89)OR：0.73(0.67,0.80)风险率下降（%）任何心梗任何卒中0-5-10-15-20-25-30-27-16二二级预防防荟萃分析（11项
25、研究，n=43193）OR：0.84(0.76,0.93)OR：0.73（0.65-0.81）2320132013年年年年ACC/AHA血脂治血脂治疗指南推荐：指南推荐：一一级预防的他汀治防的他汀治疗策略策略StoneNJ,etal.Circulation.2013Nov12.EpubaheadofprintStoneNJ,etal.Circulation.2013Nov12.EpubaheadofprintASCVD一一级预防防年年龄21岁、LDL-C4.9mmol/L的的患者患者如如无禁忌需无禁忌需启启动高高强效效他汀他汀类药物物治治疗。若患。若患者不能耐受，者不能耐受，则可使用可使用所能
26、耐受的最大所能耐受的最大强度他度他汀汀类药物治物治疗，使，使LDL-C水平至少下降水平至少下降50%（a，B）1.8mmol/LLDL-C4.9mmol/L糖尿病糖尿病患患者者年年龄在在4075岁之之间的上的上述患者需启述患者需启动或或长期服期服用用中等中等强度的他汀度的他汀类药物物治治疗（，A）评估估10年年ASCVD风险7.5%时则要增加他汀要增加他汀类药物治物治疗强度度(a，B)1.8mmol/LLDL-C4.9mmol/L非糖尿病非糖尿病患者患者年年龄在在4075岁之之间，若，若10年年ASCVD风险7.5%，需用，需用中到高中到高强度的他度的他汀汀类药物治物治疗（，A）。若若10年年
27、ASCVD风险7.5%，则中等中等强度他汀度他汀类药物物治治疗即即可可(a，B)24瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20mg降低降低LDL-C幅度幅度50%，使高敏性，使高敏性C反反应蛋白升高但胆固醇水平蛋白升高但胆固醇水平较低的看似健康人群低的看似健康人群的的获益更大益更大RidkerPM,etal.LancetRidkerPM,etal.Lancet2009;373:1175-822009;373:1175-82JUPITER亚组瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20mg降低降低LDL-C幅度幅度50%可令近似可令近似“健康健康”人群更大获益人群更大获益2520132013年年年年ACC/AHA血脂治血脂治疗指南推
28、荐：指南推荐：二二级预防的他汀治防的他汀治疗策略策略StoneNJ,etal.Circulation.2013Nov12.EpubaheadofprintStoneNJ,etal.Circulation.2013Nov12.EpubaheadofprintASCVD二二级预防防临床已床已诊断断ASCVD的的患者，若年患者，若年龄75岁，且无用且无用药禁忌，无禁忌，无论性性别，均，均应启启动并并长期期服用服用高高强效效他汀他汀类药物治物治疗（，A）若患者不能耐受若患者不能耐受强效效他汀他汀类药物治物治疗或出或出现他汀他汀类药物相关性物相关性不良反不良反应，可，可尝试中中等等强度他汀度他汀类药物治
29、物治疗（，A）对于于75岁以上的老年以上的老年患者，启患者，启动强效或中效或中效他汀效他汀类药物治物治疗时需需权衡心血管衡心血管获益与益与药物不良反物不良反应风险、药物之物之间相互作用、相互作用、患者依从性（患者依从性（a，B）26高高强度他汀二度他汀二级预防，防，趋势所在所在AmarencoP,etal.Stroke2007;38(12);3198-3204.事件事件风险率（率（95%CI95%CI）所有卒中所有卒中提高提高0%0%2102100.00630.0063降低降低50%50%2372370.89 (0.73, 1.08) 0.89 (0.73, 1.08) 降低降低50%50%1
30、291290.69 (0.55, 0.87)0.69 (0.55, 0.87)致死性卒中致死性卒中提高提高0%0%23230.29670.2967降低降低50%50%27270.74 (0.42, 1.29)0.74 (0.42, 1.29)降低降低50%50%15150.61 (0.32, 1.17)0.61 (0.32, 1.17)非致死性卒中非致死性卒中提高提高0%0%1921920.01300.0130降低降低50%50%2182180.91 (0.74, 1.12)0.91 (0.74, 1.12)降低降低50%50%1171170.70 (0.55, 0.89)0.70 (0.55
31、, 0.89)缺血性卒中缺血性卒中提高提高0%0%1821820.00630.0063降低降低50%50%2042040.90 (0.73, 1.12)0.90 (0.73, 1.12)降低降低50%50%1061060.67 (0.52, 0.860.67 (0.52, 0.86）出血性卒中出血性卒中提高提高0%0%26260.65360.6536降低降低50%50%34340.84 (0.50, 1.40)0.84 (0.50, 1.40)降低降低50%50%28281.04 (0.61, 1.78)1.04 (0.61, 1.78)风险率（率（95%CI）SPARCL研究入研究入组了了4
32、731例之前例之前1-6个月内曾个月内曾发生卒中或生卒中或TIA，且，且LDL-C100mg/d和和190mg/dL的患者，受的患者，受试者者分分别接受阿托伐他汀接受阿托伐他汀80mg/d或安慰或安慰剂治治疗，平均随，平均随访4.9年。主要年。主要终点：至首次点：至首次发生致死或非致死性卒中。本生致死或非致死性卒中。本项事事后分析的目的是了解后分析的目的是了解LDL-C降幅降幅50%的的获益与益与风险。0.330.671.503.00在二级预防中，他汀降低在二级预防中，他汀降低LDL-C50%可使患者进一步获益可使患者进一步获益27指南确定的指南确定的指南确定的指南确定的4 4类类他他他他汀汀
33、汀汀获获益人群益人群益人群益人群临床确床确诊ASCVD二二级预防的患者防的患者原原发性性LDL-C水水平平190mg/dL者者年年龄40-75岁，无无临床床ASCVD或或糖尿病，但糖尿病，但LDL-C为70-189mg/dL，且，且评估估10年年ASCVD风险7.5%的患者的患者年年龄40-75岁，LDL-C为70-189mg/dL的的糖尿病糖尿病患者患者Stone,NJ,etal.Circulation.publishedonlineNovember12,2013Stone,NJ,etal.Circulation.publishedonlineNovember12,2013; ;4类他汀他汀
34、获益人群以外的人群？益人群以外的人群？284 4类类他汀他汀他汀他汀获获益人群以外的益人群以外的益人群以外的益人群以外的人群？人群？人群？人群？ 4 4类类他汀他汀他汀他汀获获益人群以外的益人群以外的益人群以外的益人群以外的人群并非不能使用他汀治人群并非不能使用他汀治人群并非不能使用他汀治人群并非不能使用他汀治疗疗Stone,NJ,etal.Circulation.publishedonlineNovember12,2013Stone,NJ,etal.Circulation.publishedonlineNovember12,2013; ;Treatmentdecisionsinselecte
35、dindividualswhoarenotincludedinthe4statinbenefitgroupsmaybeinformedbyotherfactorsasrecommendedbytheRiskAssessmentWorkGroupguideline.4 4类类他汀他汀他汀他汀获获益人群以外的益人群以外的益人群以外的益人群以外的人群人群人群人群应应根据其他根据其他根据其他根据其他风险评风险评估工作估工作估工作估工作组组指南的指南的指南的指南的推荐决定治推荐决定治推荐决定治推荐决定治疗疗2920132013年年年年ACC/AHA血脂治血脂治疗指南指南对临床床实践的影响践的影响为什么什
36、么强调降低降低ASCVD风险如何如何优化防治化防治ASCVD的他汀治的他汀治疗选择真正高真正高强度的他汀治度的他汀治疗药物物20132013年年年年ACC/AHAACC/AHA血脂治血脂治血脂治血脂治疗疗指南指南指南指南高高高高强强度他汀治度他汀治度他汀治度他汀治疗疗是是是是ASCVDASCVD预预防的主要防的主要防的主要防的主要选择选择Stone,NJ,etal.Circulation.publishedonlineNovember12,2013;确确诊ASCVD患者的患者的二二级预防防年年龄21岁、LDL-C4.9mmol/L，且且无禁忌的患者无禁忌的患者年年龄在在4075岁之之间，且，且
37、10年年ASCVD风险7.5%的的1.8mmol/LLDL-C4.9mmol/L非非糖尿病患者糖尿病患者年年龄在在4075岁之之间，且，且10年年ASCVD风险7.5%的的1.8mmol/LLDL-C4.9mmol/L糖尿病患者糖尿病患者高高强度度他汀治他汀治疗中国人群是否适用高中国人群是否适用高中国人群是否适用高中国人群是否适用高强强度他汀治度他汀治度他汀治度他汀治疗疗？Stone,NJ,etal.Circulation.publishedonlineNovember12,Stone,NJ,etal.Circulation.publishedonlineNovember12,20132013
38、血脂指南血脂指南血脂指南血脂指南讨论讨论会会会会. .中国医学中国医学中国医学中国医学论坛报论坛报.2014.2014年年年年1 1月月月月9 9日日日日. .亚裔人群不适用裔人群不适用较高高强度的度的他汀治他汀治疗？NO！“指南明确指出并非针对中国人群而制定，并未纳入黄种人或中国人群的相关数据。我个人认为，目前还无法就其是否适合中国人群做一定论。我们一定要尊重尊重别人、面人、面对自己的自己的现实。我们的现实就是目前缺乏中国人群的相关资料”“对于4类他汀获益人群，可以暂时参考指南的治疗建议，但具体用药剂量可结合降低LDL-C50%这一概念。”陈红教授32基于基于RCTRCT证据证据新指南对不同
39、新指南对不同LDL-CLDL-C降幅做他汀降幅做他汀种类种类/ /剂量的明确推荐剂量的明确推荐高强度他汀治疗中强度他汀治疗低强度他汀治疗每日剂量平均约降低LDL-C50%每日剂量平均约降低LDL-C30%50%每日剂量平均约降低LDL-C30%阿托伐他汀(40)-80mg瑞舒伐他汀20(40)mg阿托伐他汀10(20)mg瑞舒伐他汀(5)-10mg辛伐他汀2040mg普伐他汀40(80)mg洛伐他汀40mg氟伐他汀XL80mg氟伐他汀40mgbid匹伐他汀24mg辛伐他汀10mg普伐他汀1020mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mgStone,NJ,etal.Circulat
40、ion.publishedonlineNovember12,2013Stone,NJ,etal.Circulation.publishedonlineNovember12,2013; ;黑体加粗他汀或剂量是基于本指南入选黑体加粗他汀或剂量是基于本指南入选RCTs评估的。这些评估的。这些RCTs均显示出主要心血管事件的减少。均显示出主要心血管事件的减少。斜体他汀或剂量是通过美国斜体他汀或剂量是通过美国FDA批准，但并未在入选评估的批准，但并未在入选评估的RCTs中验证。中验证。仅来自一项仅来自一项RCT的证据：的证据：IDEAL研究中若无法耐受阿托伐他汀研究中若无法耐受阿托伐他汀80mg剂量则递
41、减剂量剂量则递减剂量尽管尽管RCTs评估的是辛伐他汀评估的是辛伐他汀80mg剂量，但是因肌病剂量，但是因肌病(横纹肌溶解症横纹肌溶解症)风险增加风险增加FDA并不推荐辛伐他汀初始并不推荐辛伐他汀初始80mg或递增至或递增至80mg剂量剂量有充分有充分证据的据的高高强度他汀度他汀仅有有瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20mg阿托伐他汀阿托伐他汀80mg瑞舒伐他汀40mg未在中国上市33目前中国目前中国目前中国目前中国ASCVDASCVD患者他患者他患者他患者他汀治汀治汀治汀治疗疗的的的的现现状状状状LIJing,etal.ChineseMedicalJournal2012;125(24):4361-4367
42、HPS2-THRIVE研究（研究（n=16860）3%59%38%阿托伐他汀的阿托伐他汀的处方方剂量量10mg1019mg20mg50%50%瑞舒伐他汀的瑞舒伐他汀的处方方剂量量10mg10mg降降LDL-C疗效效延延缓或或逆逆转斑斑块心血管心血管获益益安全性安全性瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20mg阿托伐他汀阿托伐他汀40/80mg35在伴在伴在伴在伴动动脉粥脉粥脉粥脉粥样样硬化患者中，瑞舒伐他汀硬化患者中，瑞舒伐他汀硬化患者中，瑞舒伐他汀硬化患者中，瑞舒伐他汀20mg20mg与阿托与阿托与阿托与阿托伐他汀伐他汀伐他汀伐他汀80mg80mg降低降低降低降低LDL-CLDL-C达达达达50%50%，显
43、显著著著著优优于阿托伐他于阿托伐他于阿托伐他于阿托伐他汀汀汀汀40mg40mgNichollsSetal.AtherosclerSuppl2009;10(2):964(abstract)-50因瑞舒伐他汀40mg在中国未注册故原文中40mg瑞舒伐他汀相关数据在该图表中被删去*P0.001瑞舒伐他汀10mg与阿托伐他汀10mg和20mg相比;P0.001瑞舒伐他汀20mg与阿托伐他汀20mg和40mg相比;P0.05阿托伐他汀20、40mg与瑞舒伐他汀5mg相比;#P4周的血脂异常患者接受瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀治疗的随机对照研究，探讨三种他汀类药物剂量增加与其降脂疗效，及使患者达标之间
44、的关系。其中动脉粥样硬化疾病亚组中对15,498例伴动脉粥样硬化的血脂异常患者进行了分析。36在极高危患者中，瑞舒伐他汀在极高危患者中，瑞舒伐他汀在极高危患者中，瑞舒伐他汀在极高危患者中，瑞舒伐他汀20mg20mg降低降低降低降低LDL-CLDL-C50%50%的患者比例与的患者比例与的患者比例与的患者比例与阿托伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀80mg80mg相当相当相当相当 一一一一项项大型大型大型大型荟荟萃分析中，萃分析中，萃分析中，萃分析中，对对25,07525,075例接受不同例接受不同例接受不同例接受不同剂剂量瑞舒伐他汀、阿托伐他汀或者辛伐他汀治量瑞舒伐他汀、阿托伐他汀或者辛伐他
45、汀治量瑞舒伐他汀、阿托伐他汀或者辛伐他汀治量瑞舒伐他汀、阿托伐他汀或者辛伐他汀治疗疗的心血管高危患者的心血管高危患者的心血管高危患者的心血管高危患者进进行分析，基于行分析，基于行分析，基于行分析，基于20112011年年年年ESC/EASESC/EAS血脂异常治血脂异常治血脂异常治血脂异常治疗疗指南推荐的指南推荐的指南推荐的指南推荐的LDL-CLDL-C目目目目标标:LDL-C:LDL-C降幅降幅降幅降幅 50%50%和和和和/ /或或或或LDL-CLDL-C1.8mmol/L(70mg/dl)1.8mmol/L(70mg/dl)，以了解，以了解，以了解，以了解这这些患者的些患者的些患者的些患
46、者的LDL-CLDL-C达达达达标标情况情况情况情况KarlsonBW,etal.Atherosclerosis.2013May;228(1):265-9.因瑞舒伐他汀40mg在中国未注册故原文中40mg瑞舒伐他汀相关数据在该图表中被删去达到LDL-C目标的患者比例（%）剂量(mg)n=75832246瑞舒伐他汀522628188981554阿托伐他汀1.8mmol/L(70mg/dl)50%的降幅1.8mmol/L(70mg/dl)或50%的降幅VOYAGER荟萃分析10080604020010201020408037瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20mg20mg降降降降LDL-C
47、LDL-C达达达达标标率率率率* *高于阿托伐他汀高于阿托伐他汀高于阿托伐他汀高于阿托伐他汀40mg40mg，且基，且基，且基，且基线线LDL-CLDL-C水平越高差异越大水平越高差异越大水平越高差异越大水平越高差异越大 一一一一项项大型大型大型大型荟荟萃分析中，萃分析中，萃分析中，萃分析中，对对3010230102例接受瑞例接受瑞例接受瑞例接受瑞舒伐他舒伐他舒伐他舒伐他汀或阿汀或阿汀或阿汀或阿托伐他托伐他托伐他托伐他汀治汀治汀治汀治疗疗的高脂血症患者的高脂血症患者的高脂血症患者的高脂血症患者进进行分析行分析行分析行分析，以明确基，以明确基，以明确基，以明确基线线LDL-CLDL-C水平和他汀
48、种水平和他汀种水平和他汀种水平和他汀种类类及及及及剂剂量的量的量的量的选择选择在在在在LDL-CLDL-C达达达达标标中的重要性。中的重要性。中的重要性。中的重要性。KarlsonBW,etal.presentedatESC2011on29August2011.KarlsonBW,etal.presentedatESC2011on29August2011.*达标率指达标率指ATPIII制定的制定的LDL-C100mg/dL（2.6mmol/L）患者达患者达标标率率(%)0120140160180200220240020406080100瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀20mg(n=62
49、8)40mg(n=624)基基线LDL-C(mg/dl)OR=1.93；P0.00138降降LDL-C疗效效延延缓或或逆逆转斑斑块心血管心血管获益益安全性安全性瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20mg阿托伐他汀阿托伐他汀80mg39NissenSE,etal.JAMA.2004Mar3;291(9):1071-80.NissenSE,etal.JAMA.2006;295(13):1556-65.TakaymaT,etal.CircJ.2009;73(11):2110-7.EuropeanHeartJournal(2013)34(AbstractSupplement),185MLD，最小管腔直径他汀治他汀治
50、他汀治他汀治疗疗延延延延缓缓/ /逆逆逆逆转稳转稳定性冠心病患者的冠脉斑定性冠心病患者的冠脉斑定性冠心病患者的冠脉斑定性冠心病患者的冠脉斑块块研究研究设计n随随访时间斑斑块体体积变化百化百分比分比REVERSAL(USA)阿托伐他汀80mg/天vs.普伐他汀40mg/天n=328vs.n=32918个月(IVUS)-0.4%vs.+2.7%*ASTEROID(USA,加拿大，欧洲，澳大利亚)瑞舒伐他汀40mg/天n=34912个月(IVUS)-6.7%*COSMOS(JAPAN)瑞舒伐他汀最大20mg/天n=21418个月(IVUS)-5.1%*APOLLO(JAPAN)瑞舒伐他汀5mg或2.
51、5mg/天vs.对照n=97vs.n=4624个月(QCA)+4.0%(MLD)vs.+6.7%(MLD)*瑞舒伐他汀尚未在中国取得逆转动脉粥样硬化斑块的适应症瑞舒伐他汀拥有瑞舒伐他汀拥有20mg逆转斑块证据逆转斑块证据阿托伐他阿托伐他汀延缓斑块进展研究为汀延缓斑块进展研究为80mg40最小管腔直径(MLD,mm)变化(24个月)平均管腔直径(ALD,mm)变化(24个月)EuropeanHeartJournal(2013)34(AbstractSupplement),185APOLLOAPOLLO研究：瑞舒伐他汀研究：瑞舒伐他汀研究：瑞舒伐他汀研究：瑞舒伐他汀2.5-5mg2.5-5mg可可
52、可可显显著减少著减少著减少著减少2424个月后非罪犯病个月后非罪犯病个月后非罪犯病个月后非罪犯病变处变处冠脉管腔的直径冠脉管腔的直径冠脉管腔的直径冠脉管腔的直径变变化化化化瑞舒伐他汀尚未在中国取得逆转动脉粥样硬化斑块的适应症-0.3-0.25-0.2-0.15-0.1-0.050-0.0790.014-0.1350.019P=0.022瑞舒伐他汀组无他汀治疗组-0.3-0.25-0.2-0.15-0.1-0.050-0.0620.012-0.1090.016P=0.025瑞舒伐他汀组无他汀治疗组41COSMOSCOSMOS研究：研究：研究：研究：瑞瑞瑞瑞舒伐他汀舒伐他汀舒伐他汀舒伐他汀平均平均
53、平均平均16.9mg16.9mg即可即可即可即可显显著逆著逆著逆著逆转转斑斑斑斑块块T TakaymaakaymaTT, ,etaletal. .CircJ.2009;73(11):2110-7CircJ.2009;73(11):2110-7. .瑞舒伐他汀2.5-20mg，平均日治疗剂量16.9mg自基线变化的百分比(%)斑块体积-5.1%*7.3%*0.8%#管腔体积血管体积与基线比较：*P0.0001,#P0.4673-10-8-6-4-20246810COSMOS研究（研究（n=214）瑞舒伐他汀尚未在中国取得逆转动脉粥样硬化斑块的适应症42REVERSALREVERSAL研究：研究：
54、研究：研究：阿托伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀80mg80mg延延延延缓缓高胆固醇血症患者高胆固醇血症患者高胆固醇血症患者高胆固醇血症患者动动脉粥脉粥脉粥脉粥样样硬化硬化硬化硬化进进展，但未能逆展，但未能逆展，但未能逆展，但未能逆转转斑斑斑斑块块NissenSE,etal.JAMA.2004;291(9):1071-80 研究入研究入选选了了654654例症状性例症状性CADCAD患者，随机接受阿托伐他汀患者，随机接受阿托伐他汀 80mg/d80mg/d或普伐他汀或普伐他汀 40mg/d40mg/d治治疗疗，随，随访访1818个月，个月，采用采用IVUSIVUS检测检测斑斑块块体体积积自
55、基自基线线的的变变化百分比化百分比l斑斑块体体积的的变化百分比化百分比l管腔梗阻面管腔梗阻面积的的变化百分比化百分比P P=0.02=0.02斑块体积变化斑块体积变化 (TAV)%(TAV)%与基线相比，与基线相比，P=0.001P=0.001与基线相比，与基线相比，P=0.98P=0.98-0.4-0.42.72.7-1-10 01 12 23 3阿托伐他汀阿托伐他汀80mg/80mg/d dN=253N=253普伐他汀普伐他汀4040mg/mg/d dN=249N=249与基线相比，与基线相比，P0.001P0.001与基线相比，与基线相比，P=0.18P=0.180 0P P0.0010
56、.001管腔梗阻面积的变化百分比管腔梗阻面积的变化百分比(%)(%)0.20.21.61.60.50.51 11.51.52 243降降LDL-C疗效效延延缓或或逆逆转斑斑块心血管心血管获益益安全性安全性瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20mg阿托伐他汀阿托伐他汀80mg44瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20mg20mg显显著降低主要著降低主要著降低主要著降低主要终终点事件的点事件的点事件的点事件的风险风险0123456789012345年年安慰剂瑞舒伐他汀20mg出出现主要主要终点患者的百分比点患者的百分比%44%危危险度度 0.56 (95%可信限可信限 0.46-0.69)P0.00001
57、2年的年的NNT=955年的年的NNT*=25*以Altman和Anderson的方法为基础外推的数据存在风险的患者人数瑞舒伐他汀8901841238931353538157安慰剂8901835338721333531174RidkerPetal.NEngJMed2008;359:2195-2207主要终点：首发主要心血管事件的发生率，包括非致死性心肌梗死、非致死性卒中、因不稳定型心绞痛住院、动脉血运重建手术、心血管死亡瑞舒伐他汀目前在中国尚未获得预防心血管事件的适应症JUPITER研究研究45瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀2020mgmg对对主要主要主要主要终终点点点点组组分的影响
58、分的影响分的影响分的影响主要终点主要终点251(1.36)142(0.77)0.560.46-0.690.001*(首次发生心血管死亡、心梗、卒中、不稳定心绞痛、动脉血管成形术的时间首次发生心血管死亡、心梗、卒中、不稳定心绞痛、动脉血管成形术的时间)非致死性心梗非致死性心梗62(0.33)22(0.12)0.350.22-0.580.001*致死性或非致死性心梗致死性或非致死性心梗 68(0.37)31(0.17)0.460.30-0.700.0002非致死性卒中非致死性卒中58(0.31)30(0.16)0.520.33-0.800.003致死性或非致死性卒中致死性或非致死性卒中64(0.3
59、4)33(0.18)0.520.34-0.790.002动脉血管成形术动脉血管成形术131(0.71)71(0.38)0.540.41-0.720.0001不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛27(0.14)16(0.09)0.590.32-1.100.09心血管死亡、卒中、心梗心血管死亡、卒中、心梗157(0.85)83(0.45)0.530.40-0.690.001*血管成形术或不稳定性心绞痛血管成形术或不稳定性心绞痛143(0.77)76(0.41)0.530.40-0.700.001*安慰剂安慰剂瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀HR95%CIp值值n=8901n=8901n(发生率发生率*)n(发生率发生
60、率*)HR 危险度; CI 可信限*发生率是每发生率是每100患者年；患者年；由于不稳定性心绞痛而住院由于不稳定性心绞痛而住院；*事实上事实上P值值0.00001RidkerPMetal.NEnglJMed2008;359:2195-207瑞舒伐他汀目前在中国尚未获得预防心血管事件的适应症46阿托伐他汀的心血管阿托伐他汀的心血管阿托伐他汀的心血管阿托伐他汀的心血管获获益主要来自益主要来自益主要来自益主要来自80mg80mg的研究的研究的研究的研究SchwartzGG,etal.JAMA.2001;285(13):1711-8.CannonCP,etal.NEnglJMed.2004;350(1
61、5):1495-1504.PedersenTR,etal.JAMA.2005;294(19):2437-45.LaRosaJC,etal.NEnglJMed.2005;352(14):1425-35.研究名称研究名称研究人群研究人群阿托伐他汀阿托伐他汀组剂量量主要主要终点点结果果p值MIRACLACS80mg主要复合终点(vs.安慰剂)：16%p=0.048PROVE-ITACS80mg主要复合终点(vs.普伐他汀40mg)：16%p=0.05IDEAL有心梗史的冠心病80mg主要冠脉事件(vs.阿托伐他汀80mg)：9.3%vs.10.4%p=0.07TNT稳定性冠心病80mg主要冠脉事件(
62、vs.阿托伐他汀10mg)：22%p=5%0.897(0.884-0.911)FRS5-10%0.893(0.862-0.924)FRS10-20%0.900(0.879-0.920)FRS20%0.897(0.875-0.919)EUROSCORE=5%0.897(0.878-0.916)EUROSCORE10%0.901(0.872-0.930)糖尿病糖尿病0.911(0.888-0.933)二二级预防防0.916(0.891-0.941)急性冠脉急性冠脉综合征合征ACS0.913(0.903-0.923)5年年MACE的相的相对风险瑞舒伐他汀目前在中国尚未获得预防心血管事件的适应症48无
63、无无无论论患者的基患者的基患者的基患者的基线线特征：瑞舒伐他汀特征：瑞舒伐他汀特征：瑞舒伐他汀特征：瑞舒伐他汀20mg20mg均均均均较较阿托伐阿托伐阿托伐阿托伐他汀他汀他汀他汀40mg40mg显显著著著著降低降低降低降低2020年年年年MACEMACE的的的的风险风险SchuetzCAetal.JMedEcon.2012;15(6):1118-29瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20mgvs.阿托伐他汀阿托伐他汀40mg人群人群相相对风险（95%CI）FRS=5%0.907(0.901-0.91FRS5-10%0.898(0.885-0.91FRS10-20%0.906(0.897-0.91FRS20%
64、0.916(0.905-0.92EUROSCORE=5%0.910(0.900-0.91EUROSCORE10%0.914(0.899-0.92糖尿病糖尿病0.919(0.908-0.93二二级预防防0.952(0.940-0.96急性冠脉急性冠脉综合征合征ACS0.952(0.948-0.9520年年MACE的相的相对风险瑞舒伐他汀目前在中国尚未获得预防心血管事件的适应症49降降LDL-C疗效效延延缓或或逆逆转斑斑块心血管心血管获益益安全性安全性瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20mg阿托伐他汀阿托伐他汀80mg50阿托伐他汀随阿托伐他汀随阿托伐他汀随阿托伐他汀随剂剂量增加而量增加而量增加而量增加而显显
65、著增加肝著增加肝著增加肝著增加肝酶酶升高的升高的升高的升高的风险风险，瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀在中国批准的在中国批准的在中国批准的在中国批准的10-20mg10-20mg剂剂量范量范量范量范围围内不随内不随内不随内不随剂剂量提高而增加肝量提高而增加肝量提高而增加肝量提高而增加肝酶酶增高增高增高增高发发生率生率生率生率肝肝酶酶临临床意床意义义的的显显著增加著增加OR10mg10-20mg20-40mg40mg01234561.141.292.42*5.25*0.61.281.511.58阿托伐他汀阿托伐他汀瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀阿托伐他汀瑞舒伐他汀*与对照组相比：P5-10mg10
66、-20mg20mg瑞舒伐他汀40mg在中国未注册阿阿阿阿托伐他汀随托伐他汀随托伐他汀随托伐他汀随剂剂量增加量增加量增加量增加而增加肌而增加肌而增加肌而增加肌酶酶升高的升高的升高的升高的风险风险CK上升达上升达10倍正常上限倍正常上限并有肌肉症状出现并有肌肉症状出现西立伐他汀西立伐他汀(0.2,0.3,0.4,0.8mg)普伐他汀普伐他汀(20,40mg)发现CK正常上限正常上限10倍倍的患者比例的患者比例*(%)0.00.51.01.52.02.53.0203040506070阿托伐他汀阿托伐他汀(10,20,40,80mg)辛伐他汀辛伐他汀(40,80mg)瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀(10,20)
67、BrewerHBJr.AmJCardiol.2003;92(4B):23K-29K.研究回研究回顾分析了分析了12,569例接受瑞舒伐他汀治例接受瑞舒伐他汀治疗的血脂异常患者的安全性，的血脂异常患者的安全性，评估瑞舒伐他汀的估瑞舒伐他汀的获益益-风险比特性。比特性。注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册故原文中40mg瑞舒伐他汀相关数据在图表中被删除52n最大最大剂量他汀明量他汀明显增加肝增加肝酶升高等不良反升高等不良反应，也，也显著著增加医增加医疗费用。用。n中国的中国的80mg阿托伐他汀需服用阿托伐他汀需服用4片片20mg片片剂，费用用相当于相当于20mg片片剂的的4倍价格倍价格n我国大多数
68、患者我国大多数患者不需要不需要40-80mg/d阿托伐他阿托伐他汀汀的的剂量量中国中国剂量量胡大一教授胡大一教授胡大一.中华心血管病杂志.2013;41(3):177-8.53总总 结结心血管疾病是全球的首要致死原因，包括冠心病和卒中在内的ASCVD均起源于动脉粥样硬化中国ASCVD患病率较高为什么什么强调降低降低ASCVD风险降LDL-C治疗可延缓或逆转动脉粥样硬化进展，并显著降低ASCVD风险，改善预后指南推荐采用中-高强度他汀用于ASCVD一级和二级预防如何如何优化化ASCVD一一级预防和二防和二级预防中的他汀治防中的他汀治疗瑞舒伐他汀20mg降LDL-C与阿托伐他汀80mg相似，优于阿托伐他汀40mg瑞舒伐他汀20mg逆转斑块，降低ASCVD组分冠心病和卒中的风险瑞舒伐他汀20mg的心血管获益大于阿托伐他汀40mg阿托伐他汀延缓斑块进展，心血管获益的证据主要源自80mg的研究，但考虑副作用及经济情况中国患者通常不需服用80mg的阿托伐他汀选择真正高真正高强度的他汀治度的他汀治疗药物物54
