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1、C R R T C R R T 的临的临 床床 应应 用用连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT），），又称又称连续性血液净化连续性血液净化（continuousbloodpurifecation，CBP）。）。连续肾脏替代治疗连续肾脏替代治疗定义定义 对 流 在跨膜压作用下在跨膜压作用下, ,液体从压力高的一侧液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动通过半透膜向压力低的一侧移动, ,液体中的液体中的溶质也随之通过半透膜。溶质也随之通过半透膜。 此为血液滤过清除溶质的主要方式。此为血液滤过清除溶质的主要方式。 对
2、中大分子溶质清除效果好。对中大分子溶质清除效果好。 弥 散 溶质从高浓度一侧通过半透膜向低浓溶质从高浓度一侧通过半透膜向低浓 度一侧移动，以达相同浓度。度一侧移动，以达相同浓度。 此为血液透析清除溶质的主要方式。此为血液透析清除溶质的主要方式。 对小分子溶质清除效果好。对小分子溶质清除效果好。 吸 附 吸附既为溶质被吸附到滤器膜的表吸附既为溶质被吸附到滤器膜的表 面，以达清除溶质的目的。面，以达清除溶质的目的。 此为免疫吸附清除溶质的主要方式。此为免疫吸附清除溶质的主要方式。 一、一、连续性肾脏替代技术连续性肾脏替代技术CRRT方法的进展方法的进展Kramer（1977年）等提出年）等提出CA
3、VH（HF）（图图1）是重要的进展，治疗严重）是重要的进展，治疗严重ARF而不用而不用特殊设备。但是尽管特殊设备。但是尽管 有很好的有很好的 容量超滤控容量超滤控制，但是尿素排除不超过制，但是尿素排除不超过 15L/24hr，由于重由于重症患者伴有严重的高分解代谢，尿素排除量症患者伴有严重的高分解代谢，尿素排除量小，不能达到满意的血浆水平，使净化不充小，不能达到满意的血浆水平，使净化不充分。分。 从从A-V到用泵循环到用泵循环 用用A-V途径不能应用于低血压、循环功能不良或滤器途径不能应用于低血压、循环功能不良或滤器凝血导致循环血流量较少的严重患者，常被迫治疗终凝血导致循环血流量较少的严重患者
4、，常被迫治疗终止，或超滤率减少使治疗失败。止，或超滤率减少使治疗失败。 CRRT时间拉长，更易被时间拉长，更易被ICU患者所接受，成为一种标患者所接受，成为一种标准的治疗方式。准的治疗方式。 近来双腔静脉导管和新一代为持续治疗血泵的出现，近来双腔静脉导管和新一代为持续治疗血泵的出现，使使CAVH应用减少，更喜欢应用应用减少，更喜欢应用CVVH或或CVVHDF（图图1、3）。）。 用后稀释法行用后稀释法行CVVH，尿素清除率可达尿素清除率可达36L/d，用前用前稀释法时，置换量可增加到稀释法时，置换量可增加到4856L/d，肝素应用量肝素应用量明显减少。明显减少。 菊粉的筛选系数是菊粉的筛选系数
5、是0.6，持续治疗，每，持续治疗，每4小时换一次透小时换一次透析液袋，期望尿素清除率析液袋，期望尿素清除率60L/d，粉清除率粉清除率36L/d，总体水清除总体水清除KT（24hr）/V=1。 如果连续进行如果连续进行CAVHFD，每周每周KT/V指数为指数为710， 一次治疗比其它方式能达到较高的效率，对菊粉筛一次治疗比其它方式能达到较高的效率，对菊粉筛 选系数选系数也很容易达到也很容易达到1.0。连续高流量透析连续高流量透析5.高容量血液滤过（高容量血液滤过（HVHFHVHF） 近来研究发现近来研究发现,在持续在持续HF时增加容量超滤是有益的，时增加容量超滤是有益的，动物试验尽管注入内毒素
6、，血流动力学也有改善。动物试验尽管注入内毒素，血流动力学也有改善。 随机对照试验证明，败血症休克患者随机对照试验证明，败血症休克患者HF中中6L/hr比比2L/hr需要正肾上腺素剂量减少。需要正肾上腺素剂量减少。 根据目前临床施行的根据目前临床施行的HF，通常平均超滤率通常平均超滤率1-2L/hr，如果持续进行如果持续进行V-V血液滤过，每天血液滤过，每天50L，则称为则称为高容量血液滤过（高容量血液滤过（HVHF）。）。HVHF血液动力学稳定血液动力学稳定动物试验证明，用动物试验证明，用HVHF可以改善缺血后再灌注损伤的可以改善缺血后再灌注损伤的猪内脏血液动力学。猪内脏血液动力学。Bello
7、mo等用等用HVHF与常规与常规CVVH（1L/hr）对照治疗败血症休克多脏衰患者，作对照治疗败血症休克多脏衰患者，作者认为，与者认为，与CVVH相比，相比，HVHF明显地使血管加压药剂明显地使血管加压药剂量减少而能维持同样的平均动脉压，降低影响心肌收缩量减少而能维持同样的平均动脉压，降低影响心肌收缩力的药物浓度。原因：力的药物浓度。原因： HVHF时大量的低温置换液使患者有发冷感，导致血时大量的低温置换液使患者有发冷感，导致血管收缩，血压升高。管收缩，血压升高。 HVHF时用较大的滤过器膜面积（时用较大的滤过器膜面积（1.6m2），），通过吸通过吸附大量的炎症介质，或可能附大量的炎症介质，或
8、可能HVHF通过溶质对流作用清通过溶质对流作用清除可溶性介质，使炎症反应下调。除可溶性介质，使炎症反应下调。清除炎症介质清除炎症介质 Bommel指出，指出，CVVH通过对流或吸附可以排除细胞因子和通过对流或吸附可以排除细胞因子和细胞因子抑制因子，但用低容量（细胞因子抑制因子，但用低容量（12L/d）HF，血浆细胞血浆细胞因子水平、患者血液动力学和血气参数无变化，而因子水平、患者血液动力学和血气参数无变化，而HVHF可以降低血浆细胞因子和细胞抑制因子水平。可以降低血浆细胞因子和细胞抑制因子水平。Lange等报道，用静脉等报道，用静脉-静脉的静脉的HVHF治疗治疗24例多器官功例多器官功能衰竭患
9、者，并与常规血液透析和血液滤过进行比较，其能衰竭患者，并与常规血液透析和血液滤过进行比较，其优点为，通过血泵可以获得高血流量，增加溶质清除率。优点为，通过血泵可以获得高血流量，增加溶质清除率。CPB可引起炎症反应，既而活化中性粒细胞，在组织内可引起炎症反应，既而活化中性粒细胞，在组织内释放氧自由基，缺血再灌注后进一步加重炎症反应。释放氧自由基，缺血再灌注后进一步加重炎症反应。Journois用用HVHF零超滤血液滤过，使儿童零超滤血液滤过，使儿童CPB术后延术后延缓发生炎症（缓发生炎症（inflammation）反应。反应。 Port 配方第一组：0.9% NaCL 1000ml +10% C
10、aCL2 10ml第二组：0.9% NaCL 1000ml +50% MgSO4 1.6ml第三组：0.9% NaCL 1000ml第四组：5% GS 1000ml+ NaHCO3 250ml南京军区南京总医院配方液：0.9% NaCL 3000ml 5% GS 1000ml10% CaCL2 10ml 50%MgSo4 1.6ml（酌情可加入10%KCL ）液：5%NaHCO3 250ml CRRTCRRT与与IHDIHD技术原理上的差别技术原理上的差别 CRRTCRRT IHDIHD血流量血流量 大大 一般一般置换液置换液 有有 无无透析器透析器 non-non-cellulosiccel
11、lulosic cellolosecellolose-based-based膜的性能膜的性能 高通透性高通透性 一般一般膜的生物相容性膜的生物相容性 佳佳 一般一般精确的液体平衡系统精确的液体平衡系统 有有 无无连续粘附及吸附装置连续粘附及吸附装置 有有 无无 CRRTCRRT与与IHDIHD的比较的比较 CRRTCRRT IHDIHD原理原理 超滤超滤 弥散弥散 对流对流 粘附粘附 吸附吸附 弥散弥散 对流对流血流动力学稳定性血流动力学稳定性 好好 可出现低血压可出现低血压氮质血症的控制氮质血症的控制 持续持续 稳定稳定 彻底彻底 周期性不稳定周期性不稳定营养补充营养补充 易易 难难水盐电解
12、质控制持续水盐电解质控制持续 稳定稳定 周期性不稳定周期性不稳定失衡综合症失衡综合症 无无 不排除不排除清除中分子物质清除中分子物质 能能 不能不能特异性粘附及吸附功能特异性粘附及吸附功能 有有 无无 CRRTCRRT与与IHDIHD的利弊的利弊 CRRT IHDCRRT IHD 连续性肾脏替代功能连续性肾脏替代功能 + -+ -血流动力学稳定性血流动力学稳定性 + -+ -稳定的液体平衡稳定的液体平衡 + -+ -营养供给不受限制营养供给不受限制 + -+ -调节代谢功能调节代谢功能 + -+ -不断洗涤可能存在的毒素不断洗涤可能存在的毒素 + -+ -操作简易操作简易 + -+ -迅速纠正
13、电解质紊乱清除毒物迅速纠正电解质紊乱清除毒物 - +- +抗凝剂用量小抗凝剂用量小 - +- +病人便于移动病人便于移动 - +- +护理工作简单护理工作简单 - +- + CRRTCRRT的优点的优点1.1.缓慢缓慢 连续性疗法连续性疗法2.2.溶质清除多以对流为主溶质清除多以对流为主3.3.等渗性地清除水份等渗性地清除水份4.4.可清除中大分子的炎症介质可清除中大分子的炎症介质5.5.临床耐受性好临床耐受性好 血流动力学稳定血流动力学稳定6.6.可以选用不同离子浓度的置换液可以选用不同离子浓度的置换液7.7.可使患者体温下降可使患者体温下降8.8.溶质浓度没有反跳溶质浓度没有反跳9.9.可
14、以满足高营养可以满足高营养10.10.膜的生物相容性好膜的生物相容性好11.11.膜的筛选系数高膜的筛选系数高12.12.膜的吸附能力强膜的吸附能力强 CRRTCRRT的适应症的适应症复杂的复杂的ARF ARF 药物中毒药物中毒伴伴MODSMODS的的ARF ARF 严重乳酸酸中毒严重乳酸酸中毒急性肺水肿急性肺水肿 败血症休克败血症休克充血性心衰伴严重水肿充血性心衰伴严重水肿 高热高热 中暑中暑肝功能衰竭伴严重水肿肝功能衰竭伴严重水肿 挤压综合症挤压综合症肾病综合症无法控制的水肿肾病综合症无法控制的水肿 急性溶血急性溶血心脏体外循环手术防止水负荷心脏体外循环手术防止水负荷 急性胰腺炎急性胰腺炎
15、二二连续性肾脏替代疗法临床应用连续性肾脏替代疗法临床应用适应证：除同常规透析指证外，特别适于适应证：除同常规透析指证外，特别适于：1.ARF伴有的伴有的MODS；2.SIRS和和MODS；3.血流动力学不稳定的急性肺水肿、难血流动力学不稳定的急性肺水肿、难治性心衰、心肌损伤性（泵）衰竭；治性心衰、心肌损伤性（泵）衰竭；3.非肾脏疾病非肾脏疾病;1. 1. 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭(1) (1) 急性肾衰合伴多器官功能衰竭急性肾衰合伴多器官功能衰竭ARF伴脏器功能衰竭数与死亡率关系伴脏器功能衰竭数与死亡率关系 脏器衰竭数 例数 死亡例数 病死率(%) 1 37 1 2.7 2 24 13 5
16、6.5 3 25 15 60.0 4 10 8 80.0 5 4 4 100 6 1 0 0 中华内科杂志，1999，12：804本组总死亡率本组总死亡率59.4%，主要是，主要是CRRT发挥了作用：发挥了作用： 溶质缓慢清除，渗透压变化小，血流动力学稳定；溶质缓慢清除，渗透压变化小，血流动力学稳定； 溶质清除率高溶质清除率高(CVVH)，对流对流和吸附细胞因子和炎和吸附细胞因子和炎症介质；症介质； 不限制液体入量，保证质量的需要；不限制液体入量，保证质量的需要； 充分的供给营养；充分的供给营养； 不同净化方法对不同净化方法对ARF合并多脏衰的质量效果合并多脏衰的质量效果例数例数净化方法净化方
17、法治疗时间治疗时间超滤量超滤量(L/d)低血压低血压死亡死亡率率11CAVH24h6-12.2072.7%7CVVH24h12-17057.1%5日间日间HDF8-12h6-8240.0% 三种方法死亡率无差异（病例数少？）；衰竭三种方法死亡率无差异（病例数少？）；衰竭2、3、4脏器者，死亡率分别为脏器者，死亡率分别为25%、50%、100%。累及中枢、肺、胃肠、心血管、肝脏的死亡率分别为累及中枢、肺、胃肠、心血管、肝脏的死亡率分别为100、80、66.6、60和和45.5。中华肾脏病杂志，1998，5：307丁峰等用丁峰等用HVHF治疗治疗13例多脏器功能衰竭例多脏器功能衰竭综合征（综合征（
18、MODS），），9例治疗前需用升压例治疗前需用升压药维持血压，治疗药维持血压，治疗30后平均动脉压显著后平均动脉压显著上升，心率显著下降；治疗上升，心率显著下降；治疗12hr后，血后，血浆浆IL-1 、TNF- 水平有显著下降。水平有显著下降。作者认为，作者认为，HVHF能清楚大量的细胞因能清楚大量的细胞因子，改善血压动力学参数，可用于子，改善血压动力学参数，可用于MODS的治疗。的治疗。HVHF治疗多脏衰治疗多脏衰作者作者研究对象研究对象CRRT方法方法结果结果1.20例例CPB患儿患儿HVHF(7-9L/h)出血减少出血减少,肺泡肺泡-动脉动脉2.零超滤零超滤氧浓度梯度降低氧浓度梯度降低3
19、.2.306危重患者危重患者HVHF(4L/h)提高低动力型的心脏指提高低动力型的心脏指数，数，4.MAP,CO;提高高动力提高高动力型型5.PVR,减少多巴胺剂量减少多巴胺剂量3.20例休克例休克,心衰心衰HVHF(35L/h)11例例CI/pH/氧饱和度提高氧饱和度提高,4.去甲肾上腺素剂量减去甲肾上腺素剂量减少。少。4.11例休克例休克,MODSHVHF(48L/8h)升压药减少升压药减少,毒素水毒素水5.平下降平下降注：1：Journuis；2：Ouddemans-van；3：Honore；4：Cole HVHF的的临床研究临床研究 在重症在重症ARF的器官衰竭中最多见的是心血管系统，
20、或的器官衰竭中最多见的是心血管系统，或源于原来具有或继发于败血症或源于原来具有或继发于败血症或SIRS。 在肾脏替代治疗中，超滤使循环血容量减少，然后由在肾脏替代治疗中，超滤使循环血容量减少，然后由间质水分再充盈，当再充盈不能与超滤保持一致时，间质水分再充盈，当再充盈不能与超滤保持一致时，将使组织和细胞内水分不能进入血循环，不能缓解肺将使组织和细胞内水分不能进入血循环，不能缓解肺水肿。水肿。 IHD时小分子物质快速清除将减少血浆渗透压，则水时小分子物质快速清除将减少血浆渗透压，则水分由细胞外进入细胞内和组织间，进一步影响血管再分由细胞外进入细胞内和组织间，进一步影响血管再充盈，加重肺水肿。充盈
21、，加重肺水肿。(2) (2) 急性肾衰伴心血管功能衰竭急性肾衰伴心血管功能衰竭对血管内容量减少生理性代偿机制是增加心输出量，静脉和动对血管内容量减少生理性代偿机制是增加心输出量，静脉和动脉血管收缩，血管床减少，使前负荷和血压增加。脉血管收缩，血管床减少，使前负荷和血压增加。 而而IHD本身可以导致这些代偿机制失败，其原因可能由于醋酸本身可以导致这些代偿机制失败，其原因可能由于醋酸盐使血管扩张，或因使用生物不相容性膜产生血管舒张介质，盐使血管扩张，或因使用生物不相容性膜产生血管舒张介质，或有还不能完全阐明的与弥散相关的因素。或有还不能完全阐明的与弥散相关的因素。 在微循环内，由于毛细血管前收缩不
22、完全，使静水压增高，也在微循环内，由于毛细血管前收缩不完全，使静水压增高，也影响再充盈。体内产生的异常病理生理介质，进一步损伤这种影响再充盈。体内产生的异常病理生理介质，进一步损伤这种代偿机制。代偿机制。 危重患者常伴有全身炎症危重患者常伴有全身炎症(inflammation)反应，导致血管渗透反应，导致血管渗透性增加和血管扩张，损伤血管收缩和再充盈功能，性增加和血管扩张，损伤血管收缩和再充盈功能， CRRT可使末梢血管阻力和可使末梢血管阻力和CO增加，清除炎症介质，增加，清除炎症介质，改善心功能。改善心功能。 总之，多数危重患者心血管系统不能承受总之，多数危重患者心血管系统不能承受IHD造成
23、的造成的负担，而负担，而CRRT允许缓慢和等张排除液体，甚至在休允许缓慢和等张排除液体，甚至在休克和严重水超负荷状态下，也有较好的血流动力学耐克和严重水超负荷状态下，也有较好的血流动力学耐受性。受性。 此外，此外，CRRT可以在任何时间内改变水和溶质的清除可以在任何时间内改变水和溶质的清除参数，很快改善患者血流动力学状态。参数，很快改善患者血流动力学状态。(3)急性肾衰伴脑水肿急性肾衰伴脑水肿 HD中产生的失衡综合征特点是神经系统异常，表现少中产生的失衡综合征特点是神经系统异常，表现少动、头痛，抽搐、昏迷甚至死亡。动、头痛，抽搐、昏迷甚至死亡。 其机制是脑水含量增加，由于其机制是脑水含量增加，
24、由于HD中血浆渗透压下降或中血浆渗透压下降或继发于反常的脑酸中毒使颅压增加。继发于反常的脑酸中毒使颅压增加。Ronco等报道，等报道，HD后脑水明显内流后脑水明显内流,而在持续血液滤过时，脑水保持稳定。而在持续血液滤过时，脑水保持稳定。 事先存在继发于出血、代谢紊乱（如肝衰）、外伤或手事先存在继发于出血、代谢紊乱（如肝衰）、外伤或手术导致的脑水肿时，术导致的脑水肿时，IHD可以导致致命性颅压增高。可以导致致命性颅压增高。 CRRT使血浆渗透压缓慢下降，因此可防止透析失衡综使血浆渗透压缓慢下降，因此可防止透析失衡综合征。改善血流动力学稳定性，可进一步保护脑灌注压合征。改善血流动力学稳定性，可进一
25、步保护脑灌注压，这就是肾衰和有脑水肿的患者，应该选用，这就是肾衰和有脑水肿的患者，应该选用CRRT治疗治疗的理由。的理由。(4)急性肾衰伴高分解代谢急性肾衰伴高分解代谢 ARF时高分解代谢需要补充足够的热量和蛋白质，因此时高分解代谢需要补充足够的热量和蛋白质，因此要输入大量液体。要输入大量液体。 在在IHD时时,由于血流动力学不稳定由于血流动力学不稳定,难以达到液体平衡，需难以达到液体平衡，需要限制液体，否则发生水肿。要限制液体，否则发生水肿。 CRRT可以安全和充分的控制液体，能接受全部可以安全和充分的控制液体，能接受全部TPN营养营养所需剂量。所需剂量。 ARF患者高分解代谢状态，需要足够
26、的排除氮质代谢产患者高分解代谢状态，需要足够的排除氮质代谢产物，物，CAVH不能充分的控制氮质血症，而滤过与透析相不能充分的控制氮质血症，而滤过与透析相结合，附加泵（结合，附加泵（CVVHDF），），可以使尿素清除率增加可以使尿素清除率增加2050ml/min。 近来有证据表明，充分控制氮质血症，可以影响近来有证据表明，充分控制氮质血症，可以影响ARF的的预后。用预后。用KT/V表示透析充分性，对同样的表示透析充分性，对同样的KT/V值，值，CRRT比比IHD有较好的营养状态。有较好的营养状态。 有效的排除溶质，有待于体内不同间隙的溶质保持平有效的排除溶质，有待于体内不同间隙的溶质保持平衡，当
27、体内溶质接近于总体分布容积时，能增加溶质衡，当体内溶质接近于总体分布容积时，能增加溶质排除量。排除量。 在在IHD中，血溶质浓度下降，体内腔隙溶质浓度梯度加中，血溶质浓度下降，体内腔隙溶质浓度梯度加大，使溶质量排除量减少，而大，使溶质量排除量减少，而IHD治疗后血浆溶质浓治疗后血浆溶质浓度反跳，这是由于溶质从周围间隙到中心间隙重新分度反跳，这是由于溶质从周围间隙到中心间隙重新分布的结果。布的结果。 在危重患者，由于局部循环分布异常，而加重了治疗在危重患者，由于局部循环分布异常，而加重了治疗后的溶质浓度反跳。几个临床研究证明，用后的溶质浓度反跳。几个临床研究证明，用CRRT可可以达到极好的控制代
28、谢异常状态。以达到极好的控制代谢异常状态。 肾脏替代疗法非肾病指征肾脏替代疗法非肾病指征 SIRS和败血症和败血症ARDS心脏术后心脏术后挤压综合征挤压综合征乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒慢性心衰慢性心衰肝衰竭肝衰竭急性胰腺炎急性胰腺炎药物和毒物中毒药物和毒物中毒Inborn Crush Tumor lysis (Kidney Int.1999;56(Suppl 72):88) 急性肺损伤急性肺损伤高热高热1.全身炎症反应综合征和败血症全身炎症反应综合征和败血症CRRT(CBP)治疗治疗SIRS和和败血症的机理：败血症的机理：排除水分和毒素，纠正酸中毒，改善心血管功能；排除水分和毒素，纠正酸中毒，改
29、善心血管功能；纠正代谢紊乱和血气参数异常；纠正代谢紊乱和血气参数异常；减轻肠壁水肿，改善器官血液灌流；减轻肠壁水肿，改善器官血液灌流；内环境稳定，为抗生素、呼吸机、营养支持和手术内环境稳定，为抗生素、呼吸机、营养支持和手术治疗创造条件。治疗创造条件。特别是特别是HVHF：削弱初始削弱初始TNF- 高峰；高峰；预防败血症相关的免疫麻痹状态；预防败血症相关的免疫麻痹状态；改善单核细胞表面改善单核细胞表面MHCII和和CD14表达的抑制表达的抑制状态；状态；改善多形核细胞的呼吸爆炸和吞噬能力；改善多形核细胞的呼吸爆炸和吞噬能力；减轻细菌肠内移位和内毒素血症减轻细菌肠内移位和内毒素血症 TNF、细胞因
30、子细胞因子心肌抑制因子心肌抑制因子花生四烯酸代谢产物花生四烯酸代谢产物:白三烯、白三烯、PGE2、TXA2血小板活化因子（血小板活化因子（PAF） 一氧化氮一氧化氮 白细胞内皮细胞表面黏附因子白细胞内皮细胞表面黏附因子 内啡肽内啡肽 激活的血浆因子：补体激活的血浆因子：补体C3、凝血因子、激肽凝血因子、激肽 内皮素内皮素-12-12SIRS中炎症介质中炎症介质通过通过CRRT可以从体外循环排除炎症介质可以从体外循环排除炎症介质,改善败血症和改善败血症和SIRS预后。预后。 文献显示，通过从体内排除炎症介质确实能改善败血症文献显示，通过从体内排除炎症介质确实能改善败血症和炎症反应过程，这是一个吸
31、引人的理论。和炎症反应过程，这是一个吸引人的理论。 然而血液滤过不能影响炎症介质自分泌和旁分泌的功能然而血液滤过不能影响炎症介质自分泌和旁分泌的功能，也不能活化细胞或与细胞结合的介质，如粘附分子。，也不能活化细胞或与细胞结合的介质，如粘附分子。 很多炎症介质的分子量与高通量膜对流方式排除溶质的很多炎症介质的分子量与高通量膜对流方式排除溶质的分子量一致，体外循环可排除某些炎症介质和有限的分子量一致，体外循环可排除某些炎症介质和有限的TNF。 TNF是一种生理活性物质，一种重要的促炎症细胞因子是一种生理活性物质，一种重要的促炎症细胞因子之一之一,它是一种分子量它是一种分子量54000的三聚体的三聚
32、体,大于膜的截留量。大于膜的截留量。 尽管滤过膜吸附也可以排除介质，但是膜很快就达到饱和。大尽管滤过膜吸附也可以排除介质，但是膜很快就达到饱和。大 多多数炎症介质半衰期很短和可以内源性清除数炎症介质半衰期很短和可以内源性清除, ,所以体外排除是有所以体外排除是有 限限的。的。 一些促一些促/抗炎症介质很重要，它们的双向作用取决血浓度和疾病抗炎症介质很重要，它们的双向作用取决血浓度和疾病 的时相。的时相。 理论上，血液滤过可以使两者达到平衡。血液滤过作为一种侵理论上，血液滤过可以使两者达到平衡。血液滤过作为一种侵 入入性治疗，本身有内在的死亡率，只有在充分的试验和临床研性治疗，本身有内在的死亡率
33、，只有在充分的试验和临床研 究证明它的益处后，血液滤过才能广泛应用于败血症和其它炎究证明它的益处后，血液滤过才能广泛应用于败血症和其它炎 症综合征而不伴有肾衰者。症综合征而不伴有肾衰者。 在很多非对照临床试验中已证实在很多非对照临床试验中已证实,体外循环能排除几种炎症介质体外循环能排除几种炎症介质,包括促炎症因子、补体系统活化产物、花生四烯酸代谢产物等包括促炎症因子、补体系统活化产物、花生四烯酸代谢产物等近来两个对照临床研究，没有证明近来两个对照临床研究，没有证明HF对对TNF和和IL-6血浆水平的影响。用高容量血浆水平的影响。用高容量HF可以增加清除率，经可以增加清除率，经常更换滤器，可以增
34、加膜对介质的吸附。常更换滤器，可以增加膜对介质的吸附。 血液滤过对低动力型动物试验表明，血液滤过对低动力型动物试验表明，50改善存活改善存活率，心肌功能改善归因于排除了心肌抑制物质。率，心肌功能改善归因于排除了心肌抑制物质。 当用高滤过率时，益处更明显，提示依靠对流排除当用高滤过率时，益处更明显，提示依靠对流排除溶质。溶质。 非对照的临床试验报道，非对照的临床试验报道，HF有显著的血流动力学和有显著的血流动力学和呼吸稳定性，有时可以改善病情。呼吸稳定性，有时可以改善病情。 对照试验评价了对照试验评价了HF（不超滤）对高动力型不超滤）对高动力型SIRS的的影响影响，证明，证明HF对高动力状态无影
35、响或减轻，但使对高动力状态无影响或减轻，但使体温下降，或矫正代谢紊乱。体温下降，或矫正代谢紊乱。 作者认为，作者认为，SIRS患者应用患者应用CRRT使器官衰竭减轻，使器官衰竭减轻，存活率改善，但尚需临床对照试验证实。存活率改善，但尚需临床对照试验证实。 一个非对照临床试验，报道高容量一个非对照临床试验，报道高容量HF使败血症休使败血症休克或心肺旁路手术后克或心肺旁路手术后SIRS患者血流动力学改善。患者血流动力学改善。2.成人呼吸困难综合征成人呼吸困难综合征 已经阐明排除炎症介质可以改善已经阐明排除炎症介质可以改善ARDS预后。预后。 对对ARDS用用HD和和CRRT随机治疗，提示随机治疗，
36、提示HF可以改善可以改善存活率，而血气参数变化比对照组更好。存活率，而血气参数变化比对照组更好。 排除大量血管外肺水（排除大量血管外肺水（EVLW）是是HF有益于有益于ARDS的的另一个机制。另一个机制。 用油诱导的狗肺水肿模型，对比速尿和用油诱导的狗肺水肿模型，对比速尿和HF，发现用发现用HF的动物肺水大量减少。然而两种治疗引起的动物肺水大量减少。然而两种治疗引起PaO2增增加相同，心输出量（加相同，心输出量（CO）下降也相似。下降也相似。 Laggber等对比观察心源性肺水肿和等对比观察心源性肺水肿和ARDS用用UF和和HF作用作用,表明两组患者肺内分流下降。表明两组患者肺内分流下降。 然
37、而有报告，然而有报告，CRRT对对ARDS患者肺水下降不明显，患者肺水下降不明显，HF使其使其CO和和O2传输下降，因此提示，对传输下降，因此提示，对ARDS患者患者HF时应密切监视血流动力学变化。时应密切监视血流动力学变化。 CRRT治疗引起的低体温可以应用于治疗引起的低体温可以应用于ARDS患者，患者，可减少可减少CO2的产生，减少辅助换气，以避免由换气的产生，减少辅助换气，以避免由换气装置导致的肺损伤。装置导致的肺损伤。 减少减少CO2产生，结合置换液中碳酸氢盐的碱化作产生，结合置换液中碳酸氢盐的碱化作用，可耐受高碳酸血症。用，可耐受高碳酸血症。3.心肺体外转流心肺体外转流（CBP）CB
38、P后后HF的目的是排除过多的液体，的目的是排除过多的液体，CBP也常伴有也常伴有全身炎症全身炎症(inflammation)反应，产生炎症介质。反应，产生炎症介质。 为研究对流传质排除炎症介质，为研究对流传质排除炎症介质，Journois等对比研究等对比研究儿童儿童CBP手术纠正充血性心衰后，用高容量手术纠正充血性心衰后，用高容量HF（不不除水）后再单纯超滤，结果凝血参数和术后肺除水）后再单纯超滤，结果凝血参数和术后肺O2交交换改善，减弱炎症反应，升高的体温和白细胞计数换改善，减弱炎症反应，升高的体温和白细胞计数下降。下降。 还观察到血浆补体活化产物下降，减少其它炎症介还观察到血浆补体活化产物
39、下降，减少其它炎症介质（如细胞因子）。质（如细胞因子）。4.挤压综合征挤压综合征 挤压综合征有外伤或自体挤压史，临床有脱水状挤压综合征有外伤或自体挤压史，临床有脱水状 态、血压降低、酱油色尿。态、血压降低、酱油色尿。 化验室检查，有肌红蛋白血症和肌红蛋白尿，血清化验室检查，有肌红蛋白血症和肌红蛋白尿，血清CPK、转氨酶、尿素氮和肌酐增高。转氨酶、尿素氮和肌酐增高。 肌红蛋白分子量是肌红蛋白分子量是17800，因此，因此HF比其它血液净比其它血液净 化方式更能有效的排除肌红蛋白，化方式更能有效的排除肌红蛋白，故可以防止挤故可以防止挤 压导致的肾衰。压导致的肾衰。 挤压综合征属高分解代谢挤压综合征
40、属高分解代谢,血液净化治疗血液净化治疗 时应该时应该早期早期、充分透析，加强营养，充分透析，加强营养， 纠正体液平衡，碱化尿液是非常重要的。纠正体液平衡，碱化尿液是非常重要的。 恰当和及时的清除挤压的坏死组织，纠正恰当和及时的清除挤压的坏死组织，纠正 高钾血症是治疗成功的关键。高钾血症是治疗成功的关键。碱性药物的应用：尽管乳酸酸中毒时是否碱性药物的应用：尽管乳酸酸中毒时是否应用碱性药物仍有争论，但当动脉血应用碱性药物仍有争论，但当动脉血pH7.2时，会导致严重的后果，诸如心脏收时，会导致严重的后果，诸如心脏收缩力减弱，心排出量降低，小动脉扩张，缩力减弱，心排出量降低，小动脉扩张，低血压，心动过
41、缓，各种心律失常，肝肾低血压，心动过缓，各种心律失常，肝肾血流量减少，肺血管阻力增加，甚至发生血流量减少，肺血管阻力增加，甚至发生ARDS，各种副作用更加明显。因此，不各种副作用更加明显。因此，不论酸中毒的病因为何，动脉血论酸中毒的病因为何，动脉血pH7.2时，时，必需应用碱性药物。必需应用碱性药物。5.乳酸酸中毒乳酸酸中毒但但当当肝肝功功能能衰衰竭竭时时，肝肝脏脏对对乳乳酸酸的的利利用用障障碍碍，可可发发生生高高乳乳酸酸盐盐血血症症与与动动脉脉血血pH降降低低。由由于于乳乳酸酸盐盐/丙丙酮酮酸酸盐盐比比值值增增加加后后，促促进进蛋蛋白白的的分分解解代代谢谢，BUN、尿尿酸酸生生成成率率均均增
42、增高高。因因此此当当患患者者已已发发生生乳乳酸酸酸酸中中毒毒时时，应应用用乳乳酸盐透析液或置换液显然是不合适的。酸盐透析液或置换液显然是不合适的。Macias用用高高容容量量CVVH治治疗疗13例例严严重重乳乳酸酸酸酸中中毒毒，置置换换液液碳碳酸酸氢氢盐盐浓浓度度起起始始为为2550mmol/L，每每12h提提高高浓浓度度一一次次，最最终终平平均均浓浓度度为为52mmol/L。患患者者动动脉脉血血pH平平均均为为7.15，HCO3-为为11mmol/L。乳乳酸酸盐盐15mmol/L，13例中例中10例经例经72h治疗后治疗后HCO3-恢复至正常恢复至正常,预后改善。预后改善。 几例报告表明，持
43、续几例报告表明，持续HF可以排除乳酸纠正乳酸性可以排除乳酸纠正乳酸性酸中毒。酸中毒。 Levraut等近来证明，乳酸水平正常和血流动力学等近来证明，乳酸水平正常和血流动力学和呼吸稳定患者，持续进行碳酸氢盐和呼吸稳定患者，持续进行碳酸氢盐HDF，总乳总乳酸盐清除率仅为酸盐清除率仅为0.53.2%。 认为认为HF中乳酸盐减少可能反映酸中乳酸盐减少可能反映酸-碱和代谢状态改碱和代谢状态改善，导致乳酸代谢加快善，导致乳酸代谢加快. 然而由于肝功能障碍而减少内源性乳酸清除时，然而由于肝功能障碍而减少内源性乳酸清除时，体外循环清除变得非常重要，特别用高容量血液体外循环清除变得非常重要，特别用高容量血液滤过
44、或透析。滤过或透析。6.慢性心衰慢性心衰 单纯超滤可以从对利尿剂和血管扩张药反应很差单纯超滤可以从对利尿剂和血管扩张药反应很差的终末期充血性心衰患者排除水分，与用利尿剂的终末期充血性心衰患者排除水分，与用利尿剂相比，超滤排除水更容易耐受。相比，超滤排除水更容易耐受。超滤减轻前负荷，降低心室和肺循环压，增加射血分超滤减轻前负荷，降低心室和肺循环压，增加射血分 数和心排除量数和心排除量减少缩血管物质，增加扩血管物质和心房肽。减少缩血管物质，增加扩血管物质和心房肽。 HF除了补充液体外，也能纠正其它的生化异常。除了补充液体外，也能纠正其它的生化异常。排除心脏抑制因子，增加心脏对药物的敏感性。排除心脏
45、抑制因子，增加心脏对药物的敏感性。 近来确立了治疗慢性心衰的原则，认为可以为心近来确立了治疗慢性心衰的原则，认为可以为心脏移植患者争取时间。脏移植患者争取时间。血液透析血液透析： 假性神经递质、假性神经递质、 - -氨基丁酸、氨基丁酸、Octopamine 血液滤过：血液滤过： 细胞因子（细胞因子（ IL-6,IL-1,TNF）、）、中分子中分子 血浆置换：血浆置换： 芳香族氨基酸、胆酸、胆红素、内毒素、芳香族氨基酸、胆酸、胆红素、内毒素、NONO 吲跺类、硫醇、酚类、短链脂肪酸吲跺类、硫醇、酚类、短链脂肪酸 血液灌流血液灌流 胆酸、胆红素、细胞因子、硫醇、酚类胆酸、胆红素、细胞因子、硫醇、酚
46、类 各种血液净化方法可逆清除的毒素各种血液净化方法可逆清除的毒素 HF可以清除氨、假性神经传递介质可以清除氨、假性神经传递介质(如羟苯乙醇胺如羟苯乙醇胺)、游离脂肪酸、酚、游离脂肪酸、酚、硫醇、芳香族氨基酸（苯丙氨酸、酪硫醇、芳香族氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸、组氨酸），并可以提高支链氨氨酸、组氨酸），并可以提高支链氨基酸与芳香族氨基酸的比值，增加脑基酸与芳香族氨基酸的比值，增加脑脊液中脊液中c c-AMP的含量，表明改善脑内的含量，表明改善脑内能量代谢，使肝性昏迷患者清醒能量代谢，使肝性昏迷患者清醒。 肝昏迷的发病机制尚未完全阐明，一般认为与肝昏迷的发病机制尚未完全阐明，一般认为与血中血中氨、假
47、性神经介质、血中芳香族氨基酸等氨、假性神经介质、血中芳香族氨基酸等含量增高或支链氨基酸与芳香族氨基酸比例失调含量增高或支链氨基酸与芳香族氨基酸比例失调有关。有关。 与血液透析不能根治慢性肾衰一样，血液滤过与血液透析不能根治慢性肾衰一样，血液滤过也不也不能逆转肝脏病理，仅是提高肝病患者清醒能逆转肝脏病理，仅是提高肝病患者清醒率，有足够的时间让肝组织得以再生。率，有足够的时间让肝组织得以再生。 血浆置换比较有效的清除各种相关介质。血浆置换比较有效的清除各种相关介质。8.急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎 急性胰腺炎的发病机理是胰蛋白酶的活化，急性胰腺炎的发病机理是胰蛋白酶的活化，消化自身胰消化自身胰
48、 腺组织，以及胰蛋白酶进入血管床，作用于各种腺组织，以及胰蛋白酶进入血管床，作用于各种不同的不同的 细胞，释放出一些血管活性物质，如细胞，释放出一些血管活性物质，如5-羟色胺羟色胺、组织胺、组织胺 、激肽酶，导致胰腺坏死、炎症反应、血管、激肽酶，导致胰腺坏死、炎症反应、血管弥漫损伤、弥漫损伤、 血管张力改变，引起心血管、肝和肾脏功血管张力改变，引起心血管、肝和肾脏功 能不全。能不全。 有作者提出一些反映有作者提出一些反映胰腺功能的指标胰腺功能的指标：胰蛋白酶、脂肪酶：胰蛋白酶、脂肪酶 及其及其抑制剂；抑制剂；反应反应胰腺坏死的指标：胰腺坏死的指标：游离酚、中分子物游离酚、中分子物 质；反应质；
49、反应肝功能的指标：肝功能的指标：乳酸脱氢酶、乳酸脱氢酶、 -羟丁酸脱氢酶羟丁酸脱氢酶, , -谷氨酰转肽酶、胆硷脂酶、谷氨酰转肽酶、胆硷脂酶、GPT、GOT以及几种以及几种蛋白蛋白 的指标。的指标。 改善胰腺炎患者对内毒素低反应性；改善胰腺炎患者对内毒素低反应性；提高多形核粒细胞吞噬功能，改善提高多形核粒细胞吞噬功能，改善免疫免疫 麻痹麻痹；降低细菌转位和内毒素血症；降低细菌转位和内毒素血症； 急性急性胰腺炎治疗成功的关键：胰腺炎治疗成功的关键：早期早期/ /交换量交换量 大大。血液净化疗法，如血液滤过或血液透析滤血液净化疗法，如血液滤过或血液透析滤 过以及腹膜透析。过以及腹膜透析。机制机制近
50、近来来研研究究发发现现，炎炎症症介介质质在在SNP的的发发展展演演变变中中具具有有重重要要作作用用。正正常常胰胰腺腺实实质质中中未未发发现现IL-1及及其其mRNA,但但在在胰胰腺腺炎炎时时两两者者迅迅速速产产生生，其其浓浓度度与与胰胰腺腺炎炎的的严严重重作作用和腺泡损害程度相关。用和腺泡损害程度相关。在在SNP模模型型中中，预预防防性性和和治治疗疗性性使使用用IL-1受受体体拮拮抗抗剂剂可可使使病病死死率率分分别别下下降降40%和和30%;而而预预防防性性应应用用抗抗TNF抗体，能降低血清抗体，能降低血清TNF-、葡萄糖和淀粉酶的水平。葡萄糖和淀粉酶的水平。减减轻轻炎炎症症介介质质的的瀑瀑布
51、布式式反反应应，抑抑制制炎炎症症介介质质的的产产生生和和（或或）阻阻断断体体内内已已产产生生的的炎炎症症介介质质的的作作用用，将将可可能能改改善善SAP的预后，提高生存率。的预后，提高生存率。Yekebas等等实实验验研研究究发发现现，CVVH可可以以清清除除TNF-、磷磷脂脂酶酶和和激激肽肽等等介介质质，显显著著提提高高急急性性胰胰腺腺炎炎猪猪模模型型的的生生存存时时间间；在在出出现现临临床床症症状状之之前前，预预防防性性接接受受CVVH治治疗疗的的动动物物，较较出出现现临临床床症症状状之之后后才才行行CVVH治治疗疗组组生存时间延长更为显著。生存时间延长更为显著。CVVH治疗SNP，除了能
52、维持水、电解质酸碱平衡和内内环环境境稳稳定定、清清除除各各种种小小分分子子毒毒素素，还还能能清清除除各各种种水水溶性炎症介质，下调炎症反应。溶性炎症介质，下调炎症反应。CVVH主主要要以以对对流流和和吸吸附附机机制制清清除除细细胞胞因因子子，新新滤滤器器的的清清除除能能力力最最强强，血血浆浆细细胞胞因因子子逐逐渐渐降降低低，6h时时达达到到最最低低点点，而而后后其其吸吸附附能能力力逐逐渐渐降降低低，12h时时两两种种因因子浓度恢复至治疗前水平并持续到子浓度恢复至治疗前水平并持续到24h。表表明明此此时时对对细细胞胞因因子子的的清清除除能能力力有有所所下下降降，清清除除量量与与体体内内的的产产生
53、生量量之之间间达达到到平平衡衡，血血浆浆水水平平无无显显著著变变化化，换换用用新新滤滤器器又又呈呈现现相相似似的的变变化化趋趋势势，提提示示换换用用新新的的滤滤器器可可提提高高细细胞胞因因子子的的清清除除量量。停停止止CVVH后后，两两种种细细胞胞因因子子水水平平显显著著升升高高，间间接接说说明明患患者者如如果果不不行行CVVH治治疗疗，细细胞胞因子可能会升至更高水平。因子可能会升至更高水平。而而144h时时细细胞胞因因子子水水平平的的显显著著降降低低，则则可可能能与与患患者者病病情情逐渐缓解，体内的炎症反应自然下调有关。逐渐缓解，体内的炎症反应自然下调有关。重重症症胰胰腺腺炎炎合合并并MOD
54、S患患者者，行行HVHF时时，血血流流动动力力学学稳稳定定，并并发发症症少少，能能有有效效缓缓解解患患者者的的临临床床症症状状，可可能能与与外外周周血血中中炎炎症症介介质质的的清清除除有有关关。早早期期行行HVHF治治疗疗，更更有利于急性胰腺炎预后的改善。有利于急性胰腺炎预后的改善。9.急性肺损伤急性肺损伤吴坚平报道：用油酸制作的急性肺损伤吴坚平报道：用油酸制作的急性肺损伤1616条犬模条犬模型，分为型，分为A A组（单纯通气）；组（单纯通气）；B B组组（通气（通气 HVHF ）。）。结果：结果：B B组呼吸力学参数（组呼吸力学参数（气道分压气道分压、平均气平均气道压道压、气道平台压气道平台
55、压、呼吸功呼吸功、肺顺应性肺顺应性和和氧和指数氧和指数）与与A A组有显著性差异。还可以清除细胞因子。血流组有显著性差异。还可以清除细胞因子。血流动力学也有改善。动力学也有改善。 结论：结论： HVHF能能清除细胞因子，通过调整全身清除细胞因子，通过调整全身和局部炎症反应网络明显改善急性肺损伤犬的心肺和局部炎症反应网络明显改善急性肺损伤犬的心肺功能。功能。 9.药物或毒物中毒药物或毒物中毒 当常规内科治疗不能缓解毒性作用或伴有严重肝肾损当常规内科治疗不能缓解毒性作用或伴有严重肝肾损害威胁生命时，应不失时机的选用体外循环清除疗法害威胁生命时，应不失时机的选用体外循环清除疗法通过透析清除的药物或毒物应该是透析膜可以通过的通过透析清除的药物或毒物应该是透析膜可以通过的小分子、水溶性而不与血浆蛋白质结合的物质。小分子、水溶性而不与血浆蛋白质结合的物质。高渗透膜大分子量物质筛选系数大，高渗透膜大分子量物质筛选系数大，HF效果强于常效果强于常规透析和腹膜透析，在理论上规透析和腹膜透析，在理论上HF时药物清除率与超时药物清除率与超滤率呈正相关，与蛋白结合率呈反相关。滤率呈正相关，与蛋白结合率呈反相关。高渗透膜对药物或毒物有不同的吸附能力，从而增加高渗透膜对药物或毒物有不同的吸附能力，从而增加清除率。清除率。血浆置换可以清除与蛋白质结合的药物。血浆置换可以清除与蛋白质结合的药物。
