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1、团险理赔操作规范理赔？赔什么？怎么赔？保险的理赔依据来自于保险合同中的约定责任免除：责任免除：投保人、受益人对被保险人故意杀害、伤害；被保险人故意犯罪或拒捕、自杀或故意自伤；被保险人殴斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品；被保险人因整容或其他手术导致医疗事故；被保险人流产、分娩；被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具；被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；被保险人患艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV呈阳性）期间；战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；核爆炸、核辐射或
2、核污染；其他超出合同责任范围事项或合同中约定的其他免责事项。投保意外险但因疾病医疗违反法律法规造成的伤害没有在合同中约定的医院进行治疗申请资料不符合约定的标准没有按照社保标准用药投保以前已经患有的疾病或意外事故发生时间在投保之前违反合同中特别约定申请人不符合合同规定花费医疗费用未达到免赔额没有有效驾驶证件出现交通事故。怎么赔？报报 案案66765203报案电话直接拨打理赔人员电话高老师：13518827567；史老师：13876788206；为了客户的利益，请为了客户的利益，请在第一时间提醒客户在第一时间提醒客户到合同规定医院（县到合同规定医院（县级以上公立医院）进级以上公立医院）进行治疗，并
3、参照社保行治疗，并参照社保用药标准进行用药！用药标准进行用药！需提供信息需提供信息事故者姓名事故者姓名事故者身份事故者身份证号码证号码(出生日期出生日期) 事故时间、事故时间、地点、原因、地点、原因、经过经过就诊医院就诊医院如保险合同中没有特别约定，那么被保险人应在就诊，公司对于所发生的合理医疗费用给予赔偿。县市级以上公立医院县市级以上公立医院海南骨科医院海南骨科医院海口市中医院海口市中医院海南省人民医院海南省人民医院海南省武警总队医院海南省武警总队医院海口市人民医院海口市人民医院海南省边防总队医院海南省边防总队医院海南省农垦总局医院海南省农垦总局医院中国人民解放军第一八七中心中国人民解放军第
4、一八七中心医院医院海南医学院附属医院海南医学院附属医院中国人民解放军第一八七滨海中国人民解放军第一八七滨海分院分院琼山人民医院琼山人民医院琼山区府城医院琼山区府城医院海南省中医院海南省中医院海南省安宁医院海南省安宁医院海南大学医院海南大学医院海南省地质医院海南省地质医院海口市海口市三亚三亚三亚市人民医院三亚市人民医院三亚市中医院三亚市中医院解放军四二五医院解放军四二五医院海南省第三人民医院（海南省农垦总局三亚医院）海南省第三人民医院（海南省农垦总局三亚医院）琼海琼海琼海市中医院琼海市中医院琼海华侨医院琼海华侨医院儋州儋州海南农垦总局那大医院海南农垦总局那大医院儋州市那大镇卫生院儋州市那大镇卫生
5、院儋州市第一人民医院儋州市第一人民医院热作两院医院热作两院医院儋州市那大镇医院儋州市那大镇医院东方东方东方市人民医院东方市人民医院东方市中西医结合医院东方市中西医结合医院（东方市中医院）（东方市中医院）东方铁路医院东方铁路医院昌江昌江昌江县人民医院昌江县人民医院昌江县中医院昌江县中医院海南铁矿职工医院海南铁矿职工医院文昌文昌文昌市人民医院文昌市人民医院万宁万宁万宁市人民医院万宁市人民医院屯昌屯昌屯昌县人民医院屯昌县人民医院陵水陵水陵水县人民医院陵水县人民医院海南其他地区海南其他地区如投保意外险种的客户，出现意外事故后需要紧急救治，可以在非合同约定医院进行门诊紧急治疗，但应在情况稳定后尽快赶往规
6、定医院进行诊治。此紧急治疗时间以出险后前三天为限 ，并且公司只承担其中合理医疗费用中的300元。疾病医疗无此约定！理赔申请书医院病历申请人身份证明疾病证明医疗费用发票发票费用清单意外事故证明申请人存折在公司理赔人员处领取由医院提供被保险人提供单位或目击者提供申请人本人个人结算账户的存折或银联卡 （不包括邮政储蓄）必须提供的资料授权委托书授权委托书驾驶证和行驶证驾驶证和行驶证被委托人人身份证明被委托人人身份证明保险金委托书保险金委托书公安机关的责任认定公安机关的责任认定保险单凭证保险单凭证工资表工资表第三方给付证明第三方给付证明在公司理赔人员处领取在公司理赔人员处领取投保单位提供投保单位提供被委
7、托人提供被委托人提供投保单位提供投保单位提供承担赔偿责任的第三方提供承担赔偿责任的第三方提供非本人亲自办理时非本人亲自办理时申请人自愿将保险金存入他人账户申请人自愿将保险金存入他人账户申请人委托他人代办时申请人委托他人代办时建工险需要提供建工险需要提供医疗费用由第三方支付（社保等）医疗费用由第三方支付（社保等）申请人提供申请人提供被保人驾驶机动车出险时被保人驾驶机动车出险时申请人提供申请人提供公安机关提供公安机关提供事故由公安机关处理的情况事故由公安机关处理的情况不实名录入的保单（建工险等）不实名录入的保单（建工险等）其他资料（其他资料（此部分资料根据具体情况决定是否需要提供此部分资料根据具体
8、情况决定是否需要提供）死亡证明死亡证明医院或法医鉴定部门提供医院或法医鉴定部门提供被保险人死亡被保险人死亡户口注销证明户口注销证明被保人户口所在地派出所被保人户口所在地派出所被保险人死亡被保险人死亡土土/火葬证明火葬证明丧葬机关或村丧葬机关或村/居委会居委会被保险人死亡被保险人死亡医院申请人投保单位其他部门疾病证明病例（住院病例、门诊病例）发票原件身份证明原件费用清单与被保险人关系证明填写申请书、委托书个人结算账户的存折或银联卡意外事故证明检查报告单保单工资表丧葬证明责任认定（公安、交警部门）第三方给付证明（社保、农村合作医疗、其他保险公司）死亡证明户口注销证明（被保险人户口所在地派出所）监护
9、/受益关系证明（派出所）理赔涉及到的各方一、申请人资格一般情况下，由被保险人本人作为申请人，其他人或法人组织都不可以代为申请。申请人需要年满十八周岁被保险人未满十八周岁 由被保险人的法定监护人，即父亲或母亲作为申请人。 此时需要提供的身份证明资料中包括： 被保险人的身份证明资料 申请人的身份证明资料 二者之间的监护关系证明资料 （一般为户口和身份证） 保险金也许要转入到申请人的银行账户中。被保险人死亡被保险人死亡被保险人死亡被保险人死亡由成年受益人作为申请人。如受益人为法定，则包括了被保险人的父母、配偶、子女。需要提供所有受益人的身份证明和与被保险人之间的受益关系证明，另外根据情况不同还需要提
10、供被保险人的家庭关系证明资料。投保单位不可以作为申请人二、是否属于保险责任一、保险合同中没有约定的责任不予理赔二、保险合同中明确约定责任免除的不予理赔三、违反保险合同中特别约定的不予理赔在保险合同中约定的责任范围内，且不与其他免责性条款相抵触三、案件事实三、案件事实三、案件事实三、案件事实的审核的审核的审核的审核意外事故证明司法文书病历资料意外险住院津贴险疾病医疗险重大疾病险住院病例疾病证明医疗费用资料病历资料病历资料病理等检查报告公司认可的疾病证明身故残疾死亡证明户口注销证明丧葬证明病历资料公司认可的残疾鉴定意外事故证明在意外险的理赔中，意外事故证明对于认定案件事实和责任的归属有着十分重要的
11、作用意外事故证明一般由单位提供，需要清楚的表明事故的发生时间、地点、事故原因、经过、出险人的受伤情况等情况。如果被保险人因驾驶机动车造成交通事故，交警部门参与处理的，需要提供交警部门出具的责任认定书。如果被保险人所发生的意外事故涉及法律责任（被人打伤、砍伤，斗殴，故意犯罪等），经过公安机关处理的需要提供公安机关的报案回执或责任认定。病历资料被保险人因疾病住院医疗或因意外门诊、住院医疗的，需要提供就诊医院的病历资料。门诊治疗的，需要提供门诊病历、疾病诊断证明书。在多家医院就诊的需要提供各医院的就诊资料。住院治疗的，需要提供住院病例、疾病诊断证明，住院病例中需要有入院纪录和出院小结。被保人在多家医
12、院住院的需提供各医院的就诊资料。对于恶性肿瘤等疑难重大疾病，需要提供临床的病理检查报告，参保重大疾病保险的病历资料根据标准不同分别提供。四、医疗费用资料四、医疗费用资料根据规定，申请理赔必须提供正规的医疗费用发票根据规定，申请理赔必须提供正规的医疗费用发票原件原件！并提供相对应的费用明细清单。并提供相对应的费用明细清单。如果被保险人发票原件丢失，则无法申请理赔！发票原件丢失如医疗费用经过社保或农村合作医疗、其他保险公司报销，可以提供收取发票机构提供的发票复印件（需要该机构盖章确认），并提供报销金额的具体明细，公司对报销剩余的部分进行赔付。经过第三方报销若被保险人所花费的医疗费用已全部经第三方给
13、付，则保险公司不再承担赔偿责任！如医院无法出具费用明细清单，可以提供处方笺，但需要在处方笺上标明所用各项药品和采取治疗的费用金额，以进行计算理赔金额。几类常见的理赔案件卡式业务卡式业务以海南意外救援垫付A卡款为例：保障内容保障内容: :意外身故、残疾保障意外身故、残疾保障6 6万元，意外医疗保障万元，意外医疗保障5 5千元，千元，被保险人甲，被保险人甲，20072007年年1 1月购买一意外月购买一意外A A卡，卡，5 5月月1 1日意外摔伤，导致左手骨折，日意外摔伤，导致左手骨折，当时到海南省人民医院就诊，经医生检查需要住院治疗，后报案，当时到海南省人民医院就诊，经医生检查需要住院治疗，后报
14、案，5 5月月8 8日出日出院。现申请理赔，则需要提供以下资料：院。现申请理赔，则需要提供以下资料：理赔申请书理赔申请书甲的身份证原件甲的身份证原件海南省人民医院的门诊、住院病例海南省人民医院的门诊、住院病例疾病诊断证明书疾病诊断证明书发票、费用清单发票、费用清单目击者乙提供的意外事故证明、乙的身份证复印件目击者乙提供的意外事故证明、乙的身份证复印件甲的工行存折甲的工行存折公司投保意外险公司投保意外险以经济型套餐为例：保障内容保障内容: :意外身故、残疾保障意外身故、残疾保障6 6万元，意外医疗保障万元，意外医疗保障1 1万元，意外住院补贴万元，意外住院补贴2 2份份A A公司员工张三，公司员
15、工张三，20072007年年7 7月投保经济月投保经济，1010月月1 1日因乘坐他人汽车遭遇车祸，日因乘坐他人汽车遭遇车祸，导致双腿骨折，被急救送往海口市人民医院就诊，住院治疗至导致双腿骨折，被急救送往海口市人民医院就诊，住院治疗至1111月月1010日出院。日出院。现申请理赔，则需要提供以下资料：现申请理赔，则需要提供以下资料：理赔申请书理赔申请书张三的身份证原件张三的身份证原件海口市人民医院的门诊、住院病例海口市人民医院的门诊、住院病例疾病诊断证明书疾病诊断证明书发票、费用清单发票、费用清单A A公司提供的意外事故证明公司提供的意外事故证明交警部门出具的处理意见交警部门出具的处理意见张三
16、的工行存折张三的工行存折建筑工程意外险建筑工程意外险海南省某建筑工程公司，工程项目秀英区X大厦（工程造价886万）：保障内容保障内容: :意外身故、残疾保障意外身故、残疾保障1010万元，意外医疗保障万元，意外医疗保障1 1万元万元该公司钢筋班组工人李四，该公司钢筋班组工人李四，20062006年年9 9月投保建工意外险，月投保建工意外险，0707年年5 5月月3131日施工工日施工工程中被钢筋从高处落下，插入后背，造成多处内脏损伤。被急救送往海南省程中被钢筋从高处落下，插入后背，造成多处内脏损伤。被急救送往海南省人民医院就诊，住院治疗至人民医院就诊，住院治疗至6 6月月2525日出院。现申请
17、理赔，则需要提供以下资料：日出院。现申请理赔，则需要提供以下资料：理赔申请书理赔申请书李四的身份证原件李四的身份证原件海南省人民医院的门诊、住院病例海南省人民医院的门诊、住院病例疾病诊断证明书疾病诊断证明书发票、费用清单发票、费用清单建筑工程公司提供的意外事故证明建筑工程公司提供的意外事故证明李四的工行存折李四的工行存折保险单保险单李四出险当月的工资表李四出险当月的工资表学生险学生险以四十元学生险为例：保障内容保障内容: :意外身故、残疾保障意外身故、残疾保障1200012000元，意外门诊医疗元，意外门诊医疗10001000元，意外元，意外/ /疾病住院疾病住院保障保障1000010000元
18、元海口二十小学学生庄某（海口二十小学学生庄某（7 7岁），岁），20062006年年8 8月学生险，月学生险，0707年年5 5月月3030日因急性阑日因急性阑尾炎手术住院治疗，在解放军尾炎手术住院治疗，在解放军187187医院住院至医院住院至7 7月月2121日出院。现庄某的父亲庄日出院。现庄某的父亲庄父前来申请理赔，则需要提供以下资料：父前来申请理赔，则需要提供以下资料：理赔申请书理赔申请书庄父的身份证原件、庄某的户口本原件、二人的关系证明原件庄父的身份证原件、庄某的户口本原件、二人的关系证明原件187187医院的门诊、住院病例医院的门诊、住院病例疾病诊断证明书疾病诊断证明书发票、费用清单
19、发票、费用清单庄父的工行存折庄父的工行存折庄某的保险单凭证庄某的保险单凭证学生险：疾病住院，但根据病史显示被保险人在之前已有症状，若出现症状之日在公司承保日期前，则需要提供该年度至住院治疗之日的保险凭证。例：学生甲，06年9月1日至07年8月31日在我司投保学生险，07年1月12日因腹股沟斜疝住院手术治疗，但根据病史显示在一年前就已经发现腹股沟处有异常肿块，此时，根据病史可知被保人首次发现症状应在06年1月份左右，因此申请理赔时不但需要提供06-07年度的保单，同时需要提供05-06年度的投保凭证。注：此种情况原属于投保前已经患有的疾病，原则上并不属于保险责任，但在实践操作中，对于学生险，此种
20、情况只要可以提供连续的保单凭证，公司可以按照续保进行正常理赔。关于学生险的续保关于学生险的续保关于死亡案件关于死亡案件死亡案件一般涉险金额较高，申请人的资格特殊，因此需要注意以下几点：申请人须提供的资料为所有受益人的身份证明和与被保险人之间的身份关系证明。申请人的个人结算账户存折或银联卡如申请人为多人，可以由其中一名作为保险金的领取人，提供此人的如申请人为多人，可以由其中一名作为保险金的领取人，提供此人的银行存折，但其他申请人需要出具银行存折，但其他申请人需要出具保险金委托书保险金委托书填写理赔申请书填写团体人身险理赔申请资格确认表保险金委托书内容如下委托书 本人 ，身份证号 ，与 （身故人）为 关系，现同意将保险金转入 账户，账号 ： 开户行： 如发生保险金纠纷问题，由我们自行协商解决，与平安保险公司无关，特此证明！ 签字： （手印）与身故人（被保险人）相关资料死亡证明户口注销证明土/火葬证明意外死亡需要提供意外事故证明疾病死亡需要提供医院病例和医学诊断证明保险单凭证快速、高效、专业的理赔可以成为您展业过程中最有说服力的筹码！谢 谢 ！
