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1、颈动脉内膜剥脱术的麻醉颈动脉内膜剥脱术的麻醉1;. 一种治疗因颈动脉严重狭窄而引起缺血性脑血管疾病的外科方法一种治疗因颈动脉严重狭窄而引起缺血性脑血管疾病的外科方法 缺血性脑血管疾病的病人中约缺血性脑血管疾病的病人中约1/3是由颅外颈动脉硬化闭塞性疾病引起，它的主要病理是由颅外颈动脉硬化闭塞性疾病引起，它的主要病理变化是颈动脉壁粥样斑块沉积、增厚，引起颈动脉管腔狭窄，当动脉口径狭窄变化是颈动脉壁粥样斑块沉积、增厚，引起颈动脉管腔狭窄，当动脉口径狭窄50%即可引起脑血流减少即可引起脑血流减少 大量研究证实，颈动脉内膜剥脱术大量研究证实，颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectom
2、y，CEA） 可有效预防脑卒中并降低病死率可有效预防脑卒中并降低病死率2 施行施行CEA对麻醉医师是一种挑战，不仅因为这些病人术前有脑缺血的症状，而且常合并对麻醉医师是一种挑战，不仅因为这些病人术前有脑缺血的症状，而且常合并多系统疾病，如冠心病、高血压、糖尿病等，其围术期致残和死亡率可高达多系统疾病，如冠心病、高血压、糖尿病等，其围术期致残和死亡率可高达5% 选择正确的麻醉方法及术中正确处理对病人的预后十分重要选择正确的麻醉方法及术中正确处理对病人的预后十分重要3术前评估术前评估脑血管病脑血管病 神经系统症状是颈动脉粥样硬化的主要表现症状，也是手术治神经系统症状是颈动脉粥样硬化的主要表现症状，
3、也是手术治 疗的效果及并发症的疗的效果及并发症的主要表现症状，围术期病残率和死亡率与脑血管疾病的严重程度有直接关系主要表现症状，围术期病残率和死亡率与脑血管疾病的严重程度有直接关系 术前要了解神经系统功能障碍的临床体征，从而判断其受累的主术前要了解神经系统功能障碍的临床体征，从而判断其受累的主 要部位，血管造影是要部位，血管造影是诊断脑血管病变的诊断脑血管病变的“金标准。金标准。”若造影发现对侧颈动脉有严重的狭窄或伴有血栓等，若造影发现对侧颈动脉有严重的狭窄或伴有血栓等，都预示手术风险很大都预示手术风险很大 由颈动脉硬化狭窄引起的急性脑卒中病人行颈动脉内膜剥脱术的并发症及死亡率都很高，由颈动脉
4、硬化狭窄引起的急性脑卒中病人行颈动脉内膜剥脱术的并发症及死亡率都很高，因此，急性脑卒中病人有手术指征时，因此，急性脑卒中病人有手术指征时，CEA应在应在2至至6周以后施行，合并高血压者还应周以后施行，合并高血压者还应推迟更长推迟更长4术前评估术前评估心血管病心血管病 颈动脉和冠状动脉之间存在相同的发病机制和相似的危险因素。感染和炎性反应是血管颈动脉和冠状动脉之间存在相同的发病机制和相似的危险因素。感染和炎性反应是血管粥样硬化性病变的主要原因，颈动脉与冠脉都是体循环系统的大中型动脉，常同时被粥样硬化性病变的主要原因，颈动脉与冠脉都是体循环系统的大中型动脉，常同时被累及，从而引起心脏和颅脑的缺血性
5、改变，甚至有研究将颈内动脉狭窄程度作为预测累及，从而引起心脏和颅脑的缺血性改变，甚至有研究将颈内动脉狭窄程度作为预测冠状动脉粥样硬化及其严重程度的标准。因此，行颈动脉内膜剥脱术的病人常伴有冠冠状动脉粥样硬化及其严重程度的标准。因此，行颈动脉内膜剥脱术的病人常伴有冠心病心病 伴有冠心病的围术期心肌梗死、脑卒中及手术死亡率明显升高。大量资料显示，颈动脉伴有冠心病的围术期心肌梗死、脑卒中及手术死亡率明显升高。大量资料显示，颈动脉内膜剥脱术病人围术期死亡大多数死于心肌梗死内膜剥脱术病人围术期死亡大多数死于心肌梗死 高血压可使病人围术期出血性脑梗死的危险性增加，而行颈动脉内膜剥脱术的病人约有高血压可使病
6、人围术期出血性脑梗死的危险性增加，而行颈动脉内膜剥脱术的病人约有50%70%患有高血压病，而术后并发高血压病的病人更多患有高血压病，而术后并发高血压病的病人更多5其他其他 术前评估术前评估大多数行颈动脉内膜剥脱术的病人是老年人，手术风险与年龄成正相关。半数以大多数行颈动脉内膜剥脱术的病人是老年人，手术风险与年龄成正相关。半数以上病人合并糖尿病，糖尿病病人在上病人合并糖尿病，糖尿病病人在CEA围术期脑卒中发生率为围术期脑卒中发生率为2.6%，而非糖尿病，而非糖尿病病人为病人为0%，长期随访发现糖尿病病人的死亡率明显高于非糖尿病病人，术前及术，长期随访发现糖尿病病人的死亡率明显高于非糖尿病病人，术
7、前及术中需控制血糖中需控制血糖相当数量的病人术前常服用多种药物如抗凝药、抗高血压药和脑血管扩张药等，相当数量的病人术前常服用多种药物如抗凝药、抗高血压药和脑血管扩张药等，服用抗凝药，会使病人术中出血时间延长，而服用的心血管类药物应持续至术前，服用抗凝药，会使病人术中出血时间延长，而服用的心血管类药物应持续至术前，以维持病情稳定以维持病情稳定6术前准备术前准备 术前除常规麻醉准备外，对颈动脉内膜狭窄的病人需进行一些特殊准备术前除常规麻醉准备外，对颈动脉内膜狭窄的病人需进行一些特殊准备 术前须了解病人不同状态下的血压，以便术中及术后将血压调控在病人可耐受的范围，术前须了解病人不同状态下的血压，以便
8、术中及术后将血压调控在病人可耐受的范围，以确保术中脑组织灌注以确保术中脑组织灌注7术前准备术前准备 心电图甚至超声心动图必不可少，有肺疾病的病人还要做血气分析，目的是确认病人正心电图甚至超声心动图必不可少，有肺疾病的病人还要做血气分析，目的是确认病人正常静息状态下的常静息状态下的PaCO2，以便术中，以便术中PaCO2维持在较为合适的范围内，维持在较为合适的范围内，PaCO2过高则过高则脑血管扩张，脑血流量增加，对术中脑保护不利，过低则脑血管收缩，脑血流量降低，脑血管扩张，脑血流量增加，对术中脑保护不利，过低则脑血管收缩，脑血流量降低，加重脑缺血加重脑缺血 一般不主张应用大剂量的术前药，尤其是
9、阿片类药物，必要时可应用小剂量镇静药物一般不主张应用大剂量的术前药，尤其是阿片类药物，必要时可应用小剂量镇静药物8术中监测术中监测常规监测常规监测心电图（ECG）脉搏氧饱和度（SpO2）桡动脉直接测压（ABP）血气分析 施行CEA的病人术中建立的监测项目呼气末二氧化碳（ETCO2） 全身麻醉病人需监测1、需行中心静脉穿剌置管，并测中心静脉压（CVP）2、但应穿对侧颈内静脉或锁骨下静脉、股静脉， 以避免误穿患侧颈动脉引起粥样斑块脱落心功能不全或术中需要多个静脉通路的病人9术中监测术中监测脑监测脑监测 目前尚无有效的手段能发现脑缺血或预测术后脑卒中，术中或术后脑卒中大多数并不是目前尚无有效的手段能
10、发现脑缺血或预测术后脑卒中，术中或术后脑卒中大多数并不是由于颈动脉阻断后缺血所致，而是术中或术后血栓形成所致，而目前并无灵敏监测颅由于颈动脉阻断后缺血所致，而是术中或术后血栓形成所致，而目前并无灵敏监测颅内小栓子的可靠方法，因此，内小栓子的可靠方法，因此，CEA术中特异性监测手段并不多术中特异性监测手段并不多10脑监测脑监测脑电图（EEG）脑电双频指数（BIS）诱发电位(包括听觉、视觉和体感诱发电位)经颅多普勒（TCD）放射性脑血流图（CBF）应用于临床的应用于临床的脑监测脑监测颈动脉阻断后远心端动脉压等11术中监测术中监测脑电图（脑电图（electroencephalogram，EEG）是用
11、电极记录大脑皮层灰质细胞自主电活动，可反映皮层氧供需之是用电极记录大脑皮层灰质细胞自主电活动，可反映皮层氧供需之间的平衡间的平衡当皮层氧供低于阈值，亦即脑血流低于当皮层氧供低于阈值，亦即脑血流低于18ml/(100g/min)时，脑电波活时，脑电波活动首先减慢，缺血进一步使脑电波降低，术中持续性动首先减慢，缺血进一步使脑电波降低，术中持续性EEG改变通常反改变通常反映脑缺血，这是采取纠正措施如安装转流管或纠正低血压的指征映脑缺血，这是采取纠正措施如安装转流管或纠正低血压的指征EEG易受麻醉药、手术刺激、易受麻醉药、手术刺激、PaCO2等因素干扰，给临床判断带来等因素干扰，给临床判断带来困难，用
12、困难，用EEG判断神经功能受损的假阳性率为判断神经功能受损的假阳性率为6.7%，假阴性率为，假阴性率为4.5%，转流管的使用率也较高。局部麻醉下，转流管的使用率也较高。局部麻醉下EEG对脑缺血不够敏感，对脑缺血不够敏感，而全身麻醉药可能改变而全身麻醉药可能改变EEG的特征并使其对脑缺血的敏感性提高的特征并使其对脑缺血的敏感性提高12术中监测术中监测脑电双频指数（脑电双频指数（BIS）是近年出现的监测方法，是通过测量脑电的频率、波幅和相干性得是近年出现的监测方法，是通过测量脑电的频率、波幅和相干性得到的，与意识具有很好的相关性。到的，与意识具有很好的相关性。 BIS的指数范围是的指数范围是0 1
13、00709060 7040 600 400、100 0表示无脑电活动，表示无脑电活动，100表示完全清醒表示完全清醒 0 40提示大脑被过度抑制，提示大脑被过度抑制， 25以下通常意味着病人处于昏迷状态。以下通常意味着病人处于昏迷状态。 40 60为深度催眠状态，全身麻醉下此时适合手术。为深度催眠状态，全身麻醉下此时适合手术。 60 70为中度催眠状态，为中度催眠状态， 70 90为轻度催眠状态，此时随着为轻度催眠状态，此时随着BIS值的升高，值的升高， 病人逐渐进入清醒状态。病人逐渐进入清醒状态。13术中监测术中监测诱发电位诱发电位因为它可以特异地监测大脑中动脉灌注的感觉皮层功能，而这一区域
14、因为它可以特异地监测大脑中动脉灌注的感觉皮层功能，而这一区域正是正是CEA中阻断颈动脉最易累及的区域。中阻断颈动脉最易累及的区域。SEP波幅与脑血流显示了良波幅与脑血流显示了良好的阈值关系，预测术后神经损伤的功能有一定价值好的阈值关系，预测术后神经损伤的功能有一定价值这种监测使用简便、易于解读以及较少受麻醉药干扰。这种监测使用简便、易于解读以及较少受麻醉药干扰。SEP最常用的最常用的方式是刺激正中神经，分析获得的方式是刺激正中神经，分析获得的N20-P25波的波幅和潜伏期。有关波的波幅和潜伏期。有关置入转流管的指征还有争议，但一般认为波幅是较潜伏期更灵敏的指置入转流管的指征还有争议，但一般认为
15、波幅是较潜伏期更灵敏的指标，标，N20-P25综合波波幅降低综合波波幅降低50%就应置入转流管就应置入转流管 目前临床上应用较多的诱发电位是体感诱发电位（目前临床上应用较多的诱发电位是体感诱发电位（somatjosensory evoked potential，SEP）14术中监测术中监测经颅多普勒（经颅多普勒（transcranial Doppler,TCD）TCD的转流管使用指征目前还有不同意见，多数人认为的转流管使用指征目前还有不同意见，多数人认为VMCA下降下降 60%70%就可放置转流管，手术复杂、估计颈动脉阻断时间较长也就可放置转流管，手术复杂、估计颈动脉阻断时间较长也是放置转流管
16、指征之一是放置转流管指征之一TCD优点在于它可以连续监测大脑中动脉血流速度，从而如实反映转流优点在于它可以连续监测大脑中动脉血流速度，从而如实反映转流管的真实情况。虽然管的真实情况。虽然TCD和和EEG在反映脑缺血方面有良好的相关关系，在反映脑缺血方面有良好的相关关系，但二者提供的信息具有互补性，个体差异也非常显著，所以联合应用这两但二者提供的信息具有互补性，个体差异也非常显著，所以联合应用这两种技术可以扬长避短，提供更全面的资料供临床诊断参考。种技术可以扬长避短，提供更全面的资料供临床诊断参考。TCD也有其也有其局限性，约局限性，约10%的病人因颞窗原因使大脑中动脉无法探及，特异性和敏感的病
17、人因颞窗原因使大脑中动脉无法探及，特异性和敏感性不高也是限制其使用的原因之一性不高也是限制其使用的原因之一是目前应用最为广泛无创脑血流监测方法，通过置于颞窗的探头可观察是目前应用最为广泛无创脑血流监测方法，通过置于颞窗的探头可观察到大脑中动脉的血流速度（到大脑中动脉的血流速度（VMCA）变化，继而判断有无脑缺血）变化，继而判断有无脑缺血15术中监测术中监测放射法脑血流量（放射法脑血流量（CBF）监测常用监测常用133X清除法，颈动脉阻断前、后和修复血管时分别测定，如清除法，颈动脉阻断前、后和修复血管时分别测定，如果置入转流管，放置后应测定一次，应维持脑血流在果置入转流管，放置后应测定一次，应维
18、持脑血流在18ml/(100g/min)以以上。颈动脉阻断前如果脑血流接近临界缺血水平，即使无脑电改变也应放上。颈动脉阻断前如果脑血流接近临界缺血水平，即使无脑电改变也应放置转流管置转流管16术中监测术中监测颈动脉阻断后远心端动脉压颈动脉阻断后远心端动脉压颈动脉阻断后远心端动脉压大于颈动脉阻断后远心端动脉压大于60mmHg时很少发生脑缺血，颈动脉时很少发生脑缺血，颈动脉阻断后远心端动脉压小于阻断后远心端动脉压小于50mmHg时，脑缺血的危险性增加，有报道时，脑缺血的危险性增加，有报道颈动脉阻断后远心端动脉压虽然大于颈动脉阻断后远心端动脉压虽然大于50mmHg，但仍有，但仍有20%病人需放病人需
19、放置转流管，并且这些病人手术效果较差置转流管，并且这些病人手术效果较差测定脑灌注的一种简便可行的办法测定脑灌注的一种简便可行的办法颈动脉阻断后远心端动脉压也不能准确反映局部脑灌注情况，特别是术前颈动脉阻断后远心端动脉压也不能准确反映局部脑灌注情况，特别是术前已经有神经功能损伤的病人，因此，测定时应结合其它监测已经有神经功能损伤的病人，因此，测定时应结合其它监测17术中监测术中监测近红外光谱仪（近红外光谱仪（near-infrared spectroscopy）连续颈静脉球部血氧饱和度（连续颈静脉球部血氧饱和度（SjvO2）可以分析脑局部的氧饱和度（可以分析脑局部的氧饱和度（rSO2），从而间接
20、反映脑血流灌注情况。），从而间接反映脑血流灌注情况。但它受颅外血流的影响，特异性较差，在与但它受颅外血流的影响，特异性较差，在与SEP和和TCD的比较中，转流的比较中，转流管指征的假阳性率都较高，临床使用并不多管指征的假阳性率都较高，临床使用并不多用于脑灌注的间接监测，但价格昂贵和操作复杂、限制了它的应用用于脑灌注的间接监测，但价格昂贵和操作复杂、限制了它的应用18麻醉选择麻醉选择 全身麻醉有利于呼吸道管理、可以使用有脑保护作用的麻醉药物，而局部麻醉更利于术全身麻醉有利于呼吸道管理、可以使用有脑保护作用的麻醉药物，而局部麻醉更利于术中脑功能监护和血液动力学稳定性的维护。多数学者认为局部麻醉明显
21、优于全身麻醉。中脑功能监护和血液动力学稳定性的维护。多数学者认为局部麻醉明显优于全身麻醉。一般认为高龄、糖尿病、冠心病和对侧颈内动脉闭塞是一般认为高龄、糖尿病、冠心病和对侧颈内动脉闭塞是CEA的高危因素，但有临床总的高危因素，但有临床总结证明局部麻醉在高危病人中使用也是相当安全的。结证明局部麻醉在高危病人中使用也是相当安全的。 无论全身麻醉还是局部麻醉，病人的满意程度都相当高，麻醉的选择不但要根据病人的无论全身麻醉还是局部麻醉，病人的满意程度都相当高，麻醉的选择不但要根据病人的情况，还要利于手术医生的操作。情况，还要利于手术医生的操作。19麻醉选择麻醉选择 分流管是造成分流管是造成CEA围术期
22、脑卒中的主要风险因素，减少不必要的转流管可以减少脑梗死围术期脑卒中的主要风险因素，减少不必要的转流管可以减少脑梗死发作的机率发作的机率 颈丛神经阻滞下可以以病人的意识作为监测神经功能的手段，减少使用转流管的机会，颈丛神经阻滞下可以以病人的意识作为监测神经功能的手段，减少使用转流管的机会，从而避免转流管带来的危险从而避免转流管带来的危险 颈丛神经阻滞优点是病人能在清醒状态下接受手术，术中能够反复评估神经功能，如意颈丛神经阻滞优点是病人能在清醒状态下接受手术，术中能够反复评估神经功能，如意识水平、说话和对侧手握力等，而且术后恢复快，医疗费用低。但这需要病人的合作、识水平、说话和对侧手握力等，而且术
23、后恢复快，医疗费用低。但这需要病人的合作、颈丛神经阻滞必须完善颈丛神经阻滞必须完善 颈丛神经阻滞时辅助使用小量咪达唑仑、芬太尼、瑞芬太尼或丙泊酚，可使病人无痛且颈丛神经阻滞时辅助使用小量咪达唑仑、芬太尼、瑞芬太尼或丙泊酚，可使病人无痛且镇静，需要术中唤醒时可随时唤醒，但是应注意呼吸管理镇静，需要术中唤醒时可随时唤醒，但是应注意呼吸管理颈丛神经阻滞颈丛神经阻滞 20麻醉选择麻醉选择 伴有严重心脏疾患等重症病人、伴有严重心脏疾患等重症病人、CEA术后二次狭窄的病人麻醉方式仍首选全身麻醉，另术后二次狭窄的病人麻醉方式仍首选全身麻醉，另外局部麻醉病人因麻醉效果不佳、躁动、心脑血管意外等原因也要改为全身
24、麻醉外局部麻醉病人因麻醉效果不佳、躁动、心脑血管意外等原因也要改为全身麻醉 全身麻醉过程中维持血流动力学的稳定和能早期进行术后神经功能评估至关重要，因此全身麻醉过程中维持血流动力学的稳定和能早期进行术后神经功能评估至关重要，因此,要选择对循环干扰小、作用时间短、具有脑保护作用的麻醉药要选择对循环干扰小、作用时间短、具有脑保护作用的麻醉药 诱导镇静药一般选用硫喷妥钠、丙泊酚或咪达唑仑等，肌松药应选择短效肌松药如阿曲诱导镇静药一般选用硫喷妥钠、丙泊酚或咪达唑仑等，肌松药应选择短效肌松药如阿曲库铵、维库溴铵等，镇痛药可使用芬太尼或瑞芬太尼库铵、维库溴铵等，镇痛药可使用芬太尼或瑞芬太尼 术中维持可以选
25、用吸入麻醉药如恩氟烷、异氟烷、七氟烷等辅用肌松药，也可全凭静脉术中维持可以选用吸入麻醉药如恩氟烷、异氟烷、七氟烷等辅用肌松药，也可全凭静脉麻醉使用丙泊酚、芬太尼加维库溴铵。上述方案可使病人在短时间内苏醒，有利于尽麻醉使用丙泊酚、芬太尼加维库溴铵。上述方案可使病人在短时间内苏醒，有利于尽早对病人神经系统进行评估早对病人神经系统进行评估全身麻醉全身麻醉21 全身麻醉时在颈动脉阻断过程中，若监测发现脑灌注不良、置入转流管困难或置入转流全身麻醉时在颈动脉阻断过程中，若监测发现脑灌注不良、置入转流管困难或置入转流管仍不能纠正时，可用足量的硫喷妥钠维持整个阻断过程，使管仍不能纠正时，可用足量的硫喷妥钠维持
26、整个阻断过程，使EEG处于抑制状态，在处于抑制状态，在用硫喷妥钠治疗过程中，必要时可用正性肌力药及血管扩张药进行心血管支持用硫喷妥钠治疗过程中，必要时可用正性肌力药及血管扩张药进行心血管支持 手术过程中局部麻醉须改为全身麻醉的病人，气管插管受各种因素影响往往很困难。有手术过程中局部麻醉须改为全身麻醉的病人，气管插管受各种因素影响往往很困难。有人认为应用喉罩可以减少对术野和病人血流动力学的干扰。但须注意的是喉罩充气后人认为应用喉罩可以减少对术野和病人血流动力学的干扰。但须注意的是喉罩充气后有可能减少颈总动脉球部管径和血流，对于已发生颈总动脉狭窄的病人尤应谨慎有可能减少颈总动脉球部管径和血流，对于
27、已发生颈总动脉狭窄的病人尤应谨慎麻醉选择麻醉选择全身麻醉全身麻醉22麻醉选择麻醉选择 关于局部麻醉和全身麻醉的争议较大关于局部麻醉和全身麻醉的争议较大,且各有利弊。全身麻醉复合应用颈丛阻滞可获得且各有利弊。全身麻醉复合应用颈丛阻滞可获得良好的术后镇痛，病人术中无不适感觉且血压波动较小。另外，因为全身麻醉用药量良好的术后镇痛，病人术中无不适感觉且血压波动较小。另外，因为全身麻醉用药量可以因复合颈丛神经阻滞减少，因此，也可使病人术毕很快苏醒。可以因复合颈丛神经阻滞减少，因此，也可使病人术毕很快苏醒。 术中外科医师用局部麻醉药浸润颈动脉窦也是减少血流动力学波动的一种方法，但有研术中外科医师用局部麻醉
28、药浸润颈动脉窦也是减少血流动力学波动的一种方法，但有研究指出这种方法可使术后前究指出这种方法可使术后前2小时的低血压发生率增加，不宜作为常规应用。小时的低血压发生率增加，不宜作为常规应用。复合麻醉复合麻醉23术中处理术中处理神志监测神志监测一般脑缺血的症状表现为言语模糊、对侧手握力降低和意识水平下一般脑缺血的症状表现为言语模糊、对侧手握力降低和意识水平下降降意识状态是最佳的中枢神经功能监测指标，这是选择局部麻醉的最主意识状态是最佳的中枢神经功能监测指标，这是选择局部麻醉的最主要原因，所以术中与病人交谈显得至为重要，可以在术中给病人手中要原因，所以术中与病人交谈显得至为重要，可以在术中给病人手中
29、握一个可发声橡胶玩具，在术中可与他交谈并可让病人捏橡胶玩具并握一个可发声橡胶玩具，在术中可与他交谈并可让病人捏橡胶玩具并根据玩具发声大小判断病人肌力变化根据玩具发声大小判断病人肌力变化一旦病人在阻断颈内动脉后一旦病人在阻断颈内动脉后2分钟出现脑缺血症状时应立即置入转流分钟出现脑缺血症状时应立即置入转流管。神经功能障碍可有两种表现类型，一种在颈动脉阻断后立即出现管。神经功能障碍可有两种表现类型，一种在颈动脉阻断后立即出现脑缺血症状，置入转流管后症状马上缓解；另一种颈动脉阻断脑缺血症状，置入转流管后症状马上缓解；另一种颈动脉阻断2030min后才显出缺血征象，这种情况往往因存在相对低血压和低脑灌后
30、才显出缺血征象，这种情况往往因存在相对低血压和低脑灌注，由对侧颈动脉至缺血区血流减少引起，一般采用升高血压方法疗注，由对侧颈动脉至缺血区血流减少引起，一般采用升高血压方法疗效较好效较好24术中处理术中处理血流动力学调节血流动力学调节围术期血流动力学不稳是造成术后心血管并发症的重要原因，局部麻围术期血流动力学不稳是造成术后心血管并发症的重要原因，局部麻醉能减少醉能减少CEA围术期血流动力学的波动围术期血流动力学的波动保持血流动力学的稳定性不仅仅是在颈动脉阻断阶段，整个围术期保持血流动力学的稳定性不仅仅是在颈动脉阻断阶段，整个围术期都非常重要都非常重要术前应测量不同时间、不同状态下两侧上肢的血压，
31、以确定基础血压的正术前应测量不同时间、不同状态下两侧上肢的血压，以确定基础血压的正常范围，术中控制血压在基础值的常范围，术中控制血压在基础值的20%之内之内25术中处理术中处理血流动力学调节血流动力学调节微量泵持续静注硝普钠或硝酸甘油是治疗术中高血压常用的方法，且微量泵持续静注硝普钠或硝酸甘油是治疗术中高血压常用的方法，且前者的效果优于后者。另外前者的效果优于后者。另外受体阻滞剂拉贝洛尔（受体阻滞剂拉贝洛尔（labetalol）、美托）、美托洛尔（洛尔（metoprolol）和艾司洛尔（）和艾司洛尔（esmolol）对伴有心动过速者效果）对伴有心动过速者效果较好较好术中低血压相对较少，可用苯肾
32、上腺素静注治疗术中低血压相对较少，可用苯肾上腺素静注治疗阻断颈动脉时，适当提升血压以保证脑组织灌注，开放颈动脉时，阻断颈动脉时，适当提升血压以保证脑组织灌注，开放颈动脉时，需控制性降压，以防脑组织过量灌注而引起并发症需控制性降压，以防脑组织过量灌注而引起并发症26术中处理术中处理呼吸调节呼吸调节全身麻醉控制呼吸的病人，要调节好全身麻醉控制呼吸的病人，要调节好PaCO2使之正常或略低。因为使之正常或略低。因为PaCO2高不仅有导致脑内窃血的可能，而且还增强交感神经活性，增高不仅有导致脑内窃血的可能，而且还增强交感神经活性，增加心肌氧耗和诱发心律失常。虽然低加心肌氧耗和诱发心律失常。虽然低PaCO
33、2有改善脑缺血区有改善脑缺血区CBF的可的可能，但是对于施行能，但是对于施行CEA病人，病人，CBF对对PaCO2改变的反应不易预测改变的反应不易预测CEA术后发生明显反应性充血，术后发生明显反应性充血，CBF超过超过80100ml/(100g/min)，可，可降低降低PaCO2和用控制性降压法来降低和用控制性降压法来降低 CBF27术中处理术中处理躁动躁动躁动的病人应作仔细鉴别，常见的原因有：脑血流灌注不足、镇痛不躁动的病人应作仔细鉴别，常见的原因有：脑血流灌注不足、镇痛不全和疲劳等。首先应排除是否有脑缺血现象，若是镇痛不全引起，可全和疲劳等。首先应排除是否有脑缺血现象，若是镇痛不全引起，可
34、嘱外科医生加用局部麻醉。一些病人对盖单感到恐惧和闷热，调节室嘱外科医生加用局部麻醉。一些病人对盖单感到恐惧和闷热，调节室温可较好的解决这个问题。术中可给予小剂量镇静药物温可较好的解决这个问题。术中可给予小剂量镇静药物,但一定要注意但一定要注意呼吸管理，必要时及早改用全身麻醉呼吸管理，必要时及早改用全身麻醉选择颈丛神经阻滞麻醉的病人，在术中可能会发生躁动选择颈丛神经阻滞麻醉的病人，在术中可能会发生躁动28术中处理术中处理液体治疗液体治疗CEA术中出血量不大，一般不用输血。但要保证正常液体需要量和术术中出血量不大，一般不用输血。但要保证正常液体需要量和术中损失量，且一定程度的血液稀释对脑缺血也有益
35、处。输液应以晶体中损失量，且一定程度的血液稀释对脑缺血也有益处。输液应以晶体液为主，胶体可以用液为主，胶体可以用5001000ml代血浆如贺斯、血定安等代血浆如贺斯、血定安等行行CEA的病人常伴有心功能不全，应注意输液速度的病人常伴有心功能不全，应注意输液速度要限制葡萄糖的输入，高血糖对脑缺血可能有不良影响要限制葡萄糖的输入，高血糖对脑缺血可能有不良影响 29术中处理术中处理抗凝处理抗凝处理在准备阻断颈动脉前在准备阻断颈动脉前5分钟，静脉注射肝素分钟，静脉注射肝素5000单位。因为切口较小，单位。因为切口较小，止血较容易，一般不用鱼精蛋白拮抗以避免术后手术部位血栓形成止血较容易，一般不用鱼精蛋
36、白拮抗以避免术后手术部位血栓形成减少脑神经损伤减少脑神经损伤在开放颈内动脉的同时，快速静点甘露醇，可在第一时间内应对可能在开放颈内动脉的同时，快速静点甘露醇，可在第一时间内应对可能出现的脑水肿出现的脑水肿30术中处理术中处理转流管的使用转流管的使用转流管是为了避免颈动脉阻断期间发生脑缺血而建立起来的临时通路。转流管是为了避免颈动脉阻断期间发生脑缺血而建立起来的临时通路。虽然对常规应用或者选择性应用转流管尚存争议，但学者们一致肯定虽然对常规应用或者选择性应用转流管尚存争议，但学者们一致肯定转流管是提供脑血供的最可靠方法。目前各种监测方法对脑血供侧支转流管是提供脑血供的最可靠方法。目前各种监测方法
37、对脑血供侧支代偿程度的监测尚不完全可靠，尤其是对于最近患有可复性脑缺血及代偿程度的监测尚不完全可靠，尤其是对于最近患有可复性脑缺血及脑卒中病人。尽管担心会有一定的并发症，如置管时产生夹层、血栓脑卒中病人。尽管担心会有一定的并发症，如置管时产生夹层、血栓及栓子脱落等，但学者们仍根据自已的经验来决定术中用或不用转流及栓子脱落等，但学者们仍根据自已的经验来决定术中用或不用转流管。实际临床工作中约有管。实际临床工作中约有10%的病人放置转流管的病人放置转流管对于脑侧支循环差、术中脑缺血耐受性差、预计手术时间较长、有影对于脑侧支循环差、术中脑缺血耐受性差、预计手术时间较长、有影像证据证明脑卒中发生、对侧
38、颈动脉严重狭窄及颈动脉返流压力小于像证据证明脑卒中发生、对侧颈动脉严重狭窄及颈动脉返流压力小于50mmHg的病人，术中应行转流术的病人，术中应行转流术31病例 患者，男，患者，男，58岁，体重岁，体重66公斤，血压公斤，血压120/80，心率，心率65次次/分。分。07年年2月脑梗塞，月脑梗塞，伴左肢体感觉活动障碍，内科治疗后脑梗症状好转，左下肢肌力伴左肢体感觉活动障碍，内科治疗后脑梗症状好转，左下肢肌力4级，左上肢肌力级，左上肢肌力4加加级。长期口服拜阿司匹林，无头晕黑曚，无言语障碍，颈动脉造影示左颈总动脉狭窄级。长期口服拜阿司匹林，无头晕黑曚，无言语障碍，颈动脉造影示左颈总动脉狭窄伴斑块形成。高血压伴斑块形成。高血压20余年，左旋氨氯地平片余年，左旋氨氯地平片1粒粒/天口服，糖尿病天口服，糖尿病7年，格列吡嗪年，格列吡嗪2粒粒/天口服。心功能天口服。心功能1-2级，心点图正常。血糖级，心点图正常。血糖4.5,其余实验室检查均正常。其余实验室检查均正常。32Thank you Thank you ！33;.
