口服头孢菌素的序贯疗法(济南巡讲会)

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1、陈陈 方方口服头孢菌素的序贯疗法口服头孢菌素的序贯疗法内容：内容：一、口服头孢菌素的分类一、口服头孢菌素的分类二、口服头孢菌素的序贯疗法二、口服头孢菌素的序贯疗法三、国内序贯疗法的研究进展三、国内序贯疗法的研究进展一、口服头孢菌素的分类一、口服头孢菌素的分类 口服口服头孢菌素的优势头孢菌素的优势与头孢菌素静脉制剂比较具有如下优点：与头孢菌素静脉制剂比较具有如下优点： 使用方便、使用方便、依从性依从性好，可减少患者痛苦；好，可减少患者痛苦； 对于轻中度感染，可极大程度减少对于轻中度感染，可极大程度减少住院率住院率； 可用于术后预防感染，并可作为后续药物可用于术后预防感染，并可作为后续药物用用 于

2、序贯治疗，既减少于序贯治疗，既减少住院费用住院费用，又减少院，又减少院内内 感染率感染率； 不良反应发生率不良反应发生率均较低；均较低； 不需常规进行不需常规进行皮试皮试。 口服口服头孢菌素类抗生素发展的经纬头孢菌素类抗生素发展的经纬19621962年年 发现第一个临床应用的头孢菌素发现第一个临床应用的头孢菌素- -头孢噻吩头孢噻吩( (cephalothincephalothin) ) 19671967年年 由青霉素转化获得第一代口服头孢菌素由青霉素转化获得第一代口服头孢菌素- -头孢氨苄头孢氨苄(cephalexin)。19691969年年 发明第二代头孢菌素发明第二代头孢菌素- - 头孢

3、孟多头孢孟多(cephamamdole)。19871987年年 第一个第三代口服头孢菌素第一个第三代口服头孢菌素- -头孢克肟头孢克肟(cefixime)。同同年开发出年开发出头孢特仑酯头孢特仑酯(cefteram pivoxil)。19901990年年 开发开发出第三代口服头孢菌素出第三代口服头孢菌素- -头孢泊肟酯头孢泊肟酯(cefpodoxime pivoxil)。19911991年年 开发出开发出第三代口服头孢菌素第三代口服头孢菌素- -头孢地尼头孢地尼( (cefdinircefdinir) )。19921992年年 开发出第三代口服头孢菌素开发出第三代口服头孢菌素- -头孢布烯头孢

4、布烯( (ceftibutinceftibutin) )。同年开发出同年开发出头孢他美酯头孢他美酯(ceftamet pivoxil)。19941994年年 开发开发出出头孢地托酯头孢地托酯(cefditoren pivoxil)。 口服口服头孢菌素分类与特点头孢菌素分类与特点 根据根据抗菌谱抗菌谱、抗菌活性抗菌活性和和对对-内酰胺酶的内酰胺酶的稳定性稳定性分为如下三代：分为如下三代：第一代：第一代：头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉定；头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉定；第二代：第二代：头孢呋辛酯、头孢克洛、头孢丙烯；头孢呋辛酯、头孢克洛、头孢丙烯；第三代：第三代：头孢克肟、头孢泊肟酯、头孢地尼、头孢

5、克肟、头孢泊肟酯、头孢地尼、 头孢妥仑酯、头孢他美酯、头孢布烯。头孢妥仑酯、头孢他美酯、头孢布烯。第一代第一代口服口服头孢菌素的特点：头孢菌素的特点： （头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉定）（头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉定） 对对G G+ +菌（包括菌（包括MSSAMSSA、肺炎链球菌等）肺炎链球菌等） 有广泛的抗菌活性；有广泛的抗菌活性； 对对大肠埃希大肠埃希菌、流感嗜血杆菌和奇异菌、流感嗜血杆菌和奇异 变形杆菌有一定的抗菌活性；变形杆菌有一定的抗菌活性； 对其余对其余肠肠杆菌科细菌多耐药。杆菌科细菌多耐药。临床应用临床应用: : 头头孢孢氨氨苄苄、头头孢孢羟羟氨氨苄苄和和头头孢孢拉拉啶啶等等,

6、 ,对对敏敏感感菌菌引引起起的的轻轻度度感感染染和和部部分分单单纯纯中中度度感感染染, ,包包括括上上呼呼吸吸道道感感染染、支支气气管管炎炎、尿尿路路感感染染和和皮皮肤肤软软组组织织感感染染有有良良好好的的疗效。疗效。 临临床床试试验验结结果果表表明明：对对咽咽炎炎、扁扁桃桃体体炎炎和和鼻鼻窦窦炎炎等等上上呼呼吸吸道道感感染染, ,头头孢孢拉拉啶啶的的有有效效率率约约为为90%,90%,与与氨氨苄苄西西林林+ +克克拉拉维维酸相似。酸相似。第二代第二代口服口服头孢菌素的特点：头孢菌素的特点： （头孢呋辛酯、头孢克洛、头孢丙烯）（头孢呋辛酯、头孢克洛、头孢丙烯） 抗抗G G- -杆杆菌活性明显增

7、强；菌活性明显增强； 对对G G+ +菌的作用与第一代相似或略低；菌的作用与第一代相似或略低； 新品种新品种头孢丙烯头孢丙烯对金葡菌的体外抗菌对金葡菌的体外抗菌 活性优于活性优于头孢呋辛头孢呋辛和和头孢克洛头孢克洛，对链，对链 球菌和流感嗜血杆菌与后两者相似。球菌和流感嗜血杆菌与后两者相似。临床应用临床应用: :第二代口服头孢菌素主主要要用用于于上上、下下呼呼吸吸道道感感染染、尿尿路路感感染染、皮皮肤肤软软组组织织感感染染、骨骨关关节节感感染和淋球菌感染染和淋球菌感染。 口口口口服服服服头头头头孢孢孢孢呋呋呋呋辛辛辛辛酯酯酯酯和和和和头头头头孢孢孢孢克克克克洛洛洛洛治治治治疗疗疗疗细细细细菌菌

8、菌菌感感感感染染染染的的的的临床试验结果：临床试验结果：临床试验结果：临床试验结果： 上呼吸道感染上呼吸道感染上呼吸道感染上呼吸道感染: : : : 有效率分别为有效率分别为有效率分别为有效率分别为94.18%94.18%94.18%94.18%和和和和94.14%94.14%94.14%94.14%。 下下下下呼呼呼呼吸吸吸吸道道道道感感感感染染染染: : : : 有有有有效效效效率率率率分分分分别别别别为为为为78%78%78%78%和和和和76%,76%,76%,76%,高高高高于于于于第一代第一代第一代第一代, , , ,但低于第三代口服头孢菌素。但低于第三代口服头孢菌素。但低于第三代

9、口服头孢菌素。但低于第三代口服头孢菌素。 尿路感染尿路感染尿路感染尿路感染: : : : 有效率分别为有效率分别为有效率分别为有效率分别为88%88%88%88%和和和和89%89%89%89%。第三代第三代口服口服头孢菌素的特点：头孢菌素的特点： （头孢克肟、头孢泊肟酯、头孢地尼、头孢（头孢克肟、头孢泊肟酯、头孢地尼、头孢妥仑酯、头孢他美酯、头孢布烯等）妥仑酯、头孢他美酯、头孢布烯等） 对对G G- -杆杆菌抗菌作用较强菌抗菌作用较强,优于一或二代优于一或二代； 某些品种对某些品种对G G+ +菌亦具有优良的抗菌活性；菌亦具有优良的抗菌活性； 但对但对铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌和和MRSAMR

10、SA效果差；效果差； 对厌氧菌也有抗菌作用。对厌氧菌也有抗菌作用。 临床应用临床应用: : 如如头头孢孢托托仑仑酯酯、头头孢孢克克肟肟和和头头孢孢泊泊肟肟酯酯等等, ,可可用用于于门门诊诊或或住住院院病病人人的的中中度度细细菌菌性性感感染染。对对由由耐耐药药G G- -杆杆菌菌引引起起感感染染的的儿儿童童或或老老年年患患者者, ,病病情情虽虽属属轻轻度度但但有有发发展展为为重重度度感感染染可可能能时时, ,亦亦可可选选用用对对该该致致病病菌菌有有效效的的第第三代口服头孢菌素治疗。三代口服头孢菌素治疗。 临床应用临床应用: 如如如如头头头头孢孢孢孢泊泊泊泊肟肟肟肟酯酯酯酯治治治治疗疗疗疗细细细细

11、菌菌菌菌性性性性感感感感染染染染的的的的疗疗疗疗效效效效 ( ( ( (李李李李家家家家泰泰泰泰) ) ) )： 上上上上、下下下下呼呼呼呼吸吸吸吸道道道道感感感感染染染染, , , ,有有有有效效效效率率率率为为为为97.15%97.15%97.15%97.15%和和和和90.10%90.10%90.10%90.10%； 泌尿系统感染泌尿系统感染泌尿系统感染泌尿系统感染, , , ,有效率为有效率为有效率为有效率为90.10%,90.10%,90.10%,90.10%,； 外科和其它感染外科和其它感染外科和其它感染外科和其它感染, , , , 有效率为有效率为有效率为有效率为86.14%86

12、.14%86.14%86.14%。 如如如如头孢他美酯头孢他美酯头孢他美酯头孢他美酯的临床疗效观察的临床疗效观察的临床疗效观察的临床疗效观察(Bryson)(Bryson)(Bryson)(Bryson)结果：结果：结果：结果： 对对对对呼吸道、泌尿系统感染呼吸道、泌尿系统感染呼吸道、泌尿系统感染呼吸道、泌尿系统感染具有良好效果。具有良好效果。具有良好效果。具有良好效果。 单单单单剂剂剂剂量量量量头头头头孢孢孢孢他他他他美美美美酯酯酯酯12001500mg12001500mg12001500mg12001500mg治治治治疗疗疗疗淋淋淋淋病病病病, , , ,有有有有效率达效率达效率达效率达1

13、00%,100%,100%,100%,而传统用药而传统用药而传统用药而传统用药( ( ( (氨苄西林等氨苄西林等氨苄西林等氨苄西林等) ) ) )仅为仅为仅为仅为93%93%93%93%。 临床应用临床应用: 彭彭卫卫华华等等还还对对比比了了第第三三代代口口服服头头孢孢菌菌素素头头孢孢布布烯烯与与第第三三代代针针剂剂头头孢孢菌菌素素头头孢孢他他啶啶和和头头孢孢曲曲松松在在治治疗疗急急性性肾肾盂盂肾肾炎炎时时的的临临床床疗疗效效, ,结结果果显显示示, ,每每日日1 1次次口口服服头头孢孢布布烯烯, ,临临床床有有效效率率为为100%,7d100%,7d治治愈愈率率为为92%,92%,与与针针剂

14、剂(2000mg/d)(2000mg/d)抗抗菌菌效效果相似。果相似。 根据根据化学结构化学结构不同分为两类：不同分为两类： 原药型原药型：具备可口服吸收的结构。具备可口服吸收的结构。 如：如：头孢氨苄头孢氨苄在在C7位上的位上的苯甘氨酸苯甘氨酸类基类基团；团；头孢克肟头孢克肟和头孢地尼头孢地尼在在C3位上的位上的乙烯基乙烯基。 前药型前药型： 将口服不易吸收的头孢类药物（如将口服不易吸收的头孢类药物（如头孢头孢呋辛呋辛、头孢他美头孢他美等）制成其等）制成其C2C2羧基羧基的的酯酯, ,即前即前药药, ,口服后在消化道经酶水解成原药而产生治口服后在消化道经酶水解成原药而产生治疗作用。疗作用。二

15、、口服头孢菌素的序贯疗法二、口服头孢菌素的序贯疗法提出序贯疗法的背景提出序贯疗法的背景 医疗费用增加医疗费用增加：由于儿科感染性疾病发生率较高：由于儿科感染性疾病发生率较高：由于儿科感染性疾病发生率较高：由于儿科感染性疾病发生率较高, , , ,抗生素应用广泛抗生素应用广泛抗生素应用广泛抗生素应用广泛, , , ,且静脉用药过多而造成患儿家长经且静脉用药过多而造成患儿家长经且静脉用药过多而造成患儿家长经且静脉用药过多而造成患儿家长经济负担过重。济负担过重。济负担过重。济负担过重。医疗资源浪费医疗资源浪费：许多医生认为：许多医生认为：许多医生认为：许多医生认为, , , ,约有约有约有约有20%

16、20%20%20%以上的患儿以上的患儿以上的患儿以上的患儿在病情好转或稳定后在病情好转或稳定后在病情好转或稳定后在病情好转或稳定后, , , ,并不需要继续住院治疗并不需要继续住院治疗并不需要继续住院治疗并不需要继续住院治疗, , , ,否则否则否则否则, , , ,不仅造成医疗资源的浪费不仅造成医疗资源的浪费不仅造成医疗资源的浪费不仅造成医疗资源的浪费, , , ,而且还会增加院内感染的而且还会增加院内感染的而且还会增加院内感染的而且还会增加院内感染的机会。机会。机会。机会。增加患者痛苦增加患者痛苦：静脉用药较久增加患儿痛苦：静脉用药较久增加患儿痛苦：静脉用药较久增加患儿痛苦：静脉用药较久增

17、加患儿痛苦, , , ,且易且易且易且易导致血栓性静脉炎等并发症。导致血栓性静脉炎等并发症。导致血栓性静脉炎等并发症。导致血栓性静脉炎等并发症。提出序贯疗法的背景提出序贯疗法的背景 静脉用药不良反应率增加静脉用药不良反应率增加：有报道，一组为全程静：有报道，一组为全程静：有报道，一组为全程静：有报道，一组为全程静脉治疗脉治疗脉治疗脉治疗, , , ,另一组为序贯治疗。结果另一组为序贯治疗。结果另一组为序贯治疗。结果另一组为序贯治疗。结果, , , ,全程静脉治疗组的全程静脉治疗组的全程静脉治疗组的全程静脉治疗组的不良反应率明显高于另一组不良反应率明显高于另一组不良反应率明显高于另一组不良反应率

18、明显高于另一组, , , ,但两组疗效及细菌清除但两组疗效及细菌清除但两组疗效及细菌清除但两组疗效及细菌清除率无统计学差异。率无统计学差异。率无统计学差异。率无统计学差异。抗生素的耐药性增强抗生素的耐药性增强：据统计：据统计：据统计：据统计, , , ,每年约一半的儿童每年约一半的儿童每年约一半的儿童每年约一半的儿童至少接受一种抗生素治疗至少接受一种抗生素治疗至少接受一种抗生素治疗至少接受一种抗生素治疗;1/3;1/3;1/3;1/3的儿童一年使用抗生素的儿童一年使用抗生素的儿童一年使用抗生素的儿童一年使用抗生素3 3 3 3次以上。在住院处方中次以上。在住院处方中次以上。在住院处方中次以上。

19、在住院处方中,40%,40%,40%,40%为静脉制剂，由于抗生为静脉制剂，由于抗生为静脉制剂，由于抗生为静脉制剂，由于抗生素的滥用素的滥用素的滥用素的滥用, , , ,导致抗生素的耐药性明显增强、耐药菌株导致抗生素的耐药性明显增强、耐药菌株导致抗生素的耐药性明显增强、耐药菌株导致抗生素的耐药性明显增强、耐药菌株日益增多。日益增多。日益增多。日益增多。 当前我国当前我国当前我国当前我国对对抗菌药物应用的管理力度抗菌药物应用的管理力度不断加强不断加强。 序贯疗法的序贯疗法的概念概念： 所谓抗菌药物所谓抗菌药物“序贯疗法序贯疗法”, ,又被称为又被称为“转换治疗转换治疗”指的是经过相对短疗程指的是

20、经过相对短疗程(2-3d)(2-3d)静脉抗菌药物治疗静脉抗菌药物治疗, ,待临床症状基本稳定或待临床症状基本稳定或改善后改善后, ,改为口服抗菌药物治疗的方法。改为口服抗菌药物治疗的方法。 口服药物可以是与静脉抗菌药物完口服药物可以是与静脉抗菌药物完全相同的口服剂型全相同的口服剂型, ,也可以是同一族或抗菌也可以是同一族或抗菌谱相似的另一种药物。谱相似的另一种药物。 口服头孢菌素的口服头孢菌素的“序贯疗法序贯疗法”1.11.1序贯疗法序贯疗法(sequential therapy)(sequential therapy)是指同是指同一种抗生素不同剂型间的转换一种抗生素不同剂型间的转换, ,即

21、由静脉给药即由静脉给药变为口服变为口服, ,其药效不变。如其药效不变。如阿莫西林阿莫西林- -克拉维克拉维酸酸和和乳酸左氧氟沙星乳酸左氧氟沙星由由注射剂注射剂向向片剂片剂的转变。的转变。1.21.2降降级级疗疗法法(step (step down down therapy)therapy)又又称称“下下台台阶阶疗疗法法”或或“下下行行疗疗法法”，是是指指相相同同或或不不同同抗抗生生素素由由静静脉脉给给药药改改为为口口服服给给药药，其其药药效效下下降降。这这种种转转变变一一般般是是由由高高级级抗抗生生素素变变为为低低一级一级的抗生素。的抗生素。1.31.3转换疗法转换疗法(switch ther

22、apy, (switch therapy, transitional therapytransitional therapy）是指不同抗生素由是指不同抗生素由静脉给药改为口服给药静脉给药改为口服给药, ,其药效不变。一般是其药效不变。一般是同一级同一级抗生素不同药物之间的转换。抗生素不同药物之间的转换。1.41.4后后继继疗疗法法(follow-on (follow-on therapy)therapy)是是指指同同级级或或不不同同级级别别的的抗抗生生素素由由静静脉脉给给药药转转变变为为口口服服给药给药, ,其疗效可以是不变其疗效可以是不变, ,也可以下降。也可以下降。1.51.5层层流流疗疗

23、法法(stream (stream lining lining therapy)therapy)是是指指由由( (多多种种) )广广谱谱抗抗生生素素静静脉脉给给药药转转变变为为( (单单一一) )窄谱窄谱抗生素静脉或口服给药。抗生素静脉或口服给药。 序贯疗法的序贯疗法的理论基础理论基础：临床和细菌学资料表明：临床和细菌学资料表明： 在在感染早期感染早期, ,细细菌大量繁殖菌大量繁殖, ,抗菌药物的抗菌药物的最佳用药方案最佳用药方案是是使血使血清和感染局部的药物水平迅速达到并持续超过清和感染局部的药物水平迅速达到并持续超过最小抑菌浓度最小抑菌浓度(MIC)(MIC)。 序贯治疗序贯治疗在在最初最

24、初23d23d使用使用静脉静脉抗菌抗菌药物后药物后, ,其血清和组织中的药物浓度迅速升高其血清和组织中的药物浓度迅速升高, ,超过超过MICMIC数倍数倍, ,达到了快速杀菌的目的达到了快速杀菌的目的, , 使患者使患者病情迅速改善病情迅速改善, , 而而口服口服后序药物则使药物浓度后序药物则使药物浓度持续持续MICMIC。最终最终, , 以以最小的用药剂量最小的用药剂量、最低的最低的治疗费用治疗费用和和最低的不良反应最低的不良反应达到治疗的目的！达到治疗的目的！ 序贯疗法的序贯疗法的后序药物后序药物的的选择选择：后序药物的选择主要依据口服制剂的抗菌谱、生后序药物的选择主要依据口服制剂的抗菌谱

25、、生物利用度、生物稳定性等因素物利用度、生物稳定性等因素, ,理想的理想的后序口服抗菌后序口服抗菌药物药物应具备以下应具备以下特征特征: : 作用机理和预期效果作用机理和预期效果与静脉抗菌药与静脉抗菌药相同相同或或相似相似； 依从性依从性较较好好，每天用药，每天用药1 1次或次或2 2次次; ; 生物利用度生物利用度高高，血药浓度远高于最小抑菌浓度，血药浓度远高于最小抑菌浓度; ; 不良反应不良反应小小; ; 价格价格适当适当。目前最常用的目前最常用的序贯组合序贯组合方法：方法： 1.1以同一种药物的静脉和口服剂型进以同一种药物的静脉和口服剂型进行序贯治疗的组合：行序贯治疗的组合： 头孢呋辛、

26、头孢拉啶头孢呋辛、头孢拉啶 1.2以同一以同一类或抗菌谱相似的两种抗菌类或抗菌谱相似的两种抗菌素进行序贯治疗的组合素进行序贯治疗的组合： 头孢噻肟头孢噻肟与与头孢克肟头孢克肟 头孢曲松头孢曲松与与头孢克肟头孢克肟 头孢他啶头孢他啶与与头孢克肟头孢克肟 头孢曲松头孢曲松与与头孢布烯头孢布烯 序贯疗法的序贯疗法的适应症适应症：适用于治疗呼吸系统、适用于治疗呼吸系统、泌尿系统、腹部和皮肤软组织的感染等。泌尿系统、腹部和皮肤软组织的感染等。*下呼吸道感染下呼吸道感染实施序贯治疗的临床标准实施序贯治疗的临床标准: : 咳嗽和呼吸窘迫逐渐改善；咳嗽和呼吸窘迫逐渐改善；咳嗽和呼吸窘迫逐渐改善；咳嗽和呼吸窘迫

27、逐渐改善； 体温降至正常至少体温降至正常至少体温降至正常至少体温降至正常至少24h24h24h24h； WBCWBCWBCWBC恢复正常；恢复正常；恢复正常；恢复正常； 无消化吸收的异常；无消化吸收的异常；无消化吸收的异常；无消化吸收的异常； 无处于不稳定期的合并症（充血性心力衰竭）；无处于不稳定期的合并症（充血性心力衰竭）；无处于不稳定期的合并症（充血性心力衰竭）；无处于不稳定期的合并症（充血性心力衰竭）； 无并发症（胸腔积脓）；无并发症（胸腔积脓）；无并发症（胸腔积脓）；无并发症（胸腔积脓）； 无明确的高危因素和耐药菌株。无明确的高危因素和耐药菌株。无明确的高危因素和耐药菌株。无明确的高危

28、因素和耐药菌株。 * *儿童病人儿童病人实施序贯治疗的临床标准实施序贯治疗的临床标准: : 静静脉脉抗抗菌菌药药物物治治疗疗4872h4872h后后,90%,90%患患儿儿体体温温下降下降, , WBC恢复正常恢复正常, ,提示可提示可实行序贯治疗。实行序贯治疗。 序贯疗法的序贯疗法的优点优点：l减少院内血源性交叉感染的机会减少院内血源性交叉感染的机会; ;l降低药费和治疗费用降低药费和治疗费用; ;l减轻医护人员治疗和护理的工作量减轻医护人员治疗和护理的工作量; ;l缩短病人的住院时间缩短病人的住院时间. . 序贯疗法序贯疗法失败失败的的潜在因素潜在因素：初始静脉治疗初始静脉治疗转换过早转换

29、过早, ,或或转换转换为为不不恰恰当当的口的口服制剂服制剂; ;某些某些食物食物或或药物的相互作用药物的相互作用影响了口服抗生素影响了口服抗生素的生物利用度的生物利用度, ,减少其胃肠道吸收减少其胃肠道吸收; ;患者患者依从性差依从性差, ,导致给药剂量不当导致给药剂量不当, ,尤其是当患尤其是当患者未能按医嘱全程服药者未能按医嘱全程服药, ,导致病情反复或细菌导致病情反复或细菌耐药性发生而再住院耐药性发生而再住院；导致导致抗生素应用时间抗生素应用时间的不必要的的不必要的延长延长, ,主要原主要原因是临床医生对口服抗生素缺乏信心因是临床医生对口服抗生素缺乏信心, ,或静脉或静脉给药时间延长。给

30、药时间延长。含铝、钙、铁、镁、锌的抗酸剂及维生素、奶含铝、钙、铁、镁、锌的抗酸剂及维生素、奶制品或枸橼酸盐联合使用时制品或枸橼酸盐联合使用时, ,可减少可减少喹诺酮类药喹诺酮类药物物在胃肠道的吸收，含铁的药物和奶制品也可影在胃肠道的吸收，含铁的药物和奶制品也可影响响头孢地尼头孢地尼的吸收，但不影响的吸收，但不影响头孢克肟头孢克肟和和头孢丙头孢丙烯烯的吸收。的吸收。青霉素类及头孢菌素与青霉素类及头孢菌素与丙磺舒丙磺舒合用，因丙磺舒合用，因丙磺舒可减少前两者的肾排泄而使其血药浓度增加。可减少前两者的肾排泄而使其血药浓度增加。 序贯疗法过程序贯疗法过程食物或药物间食物或药物间的的相互作用相互作用：进

31、食可使头孢菌素酯型口服剂进食可使头孢菌素酯型口服剂（如（如头孢呋辛头孢呋辛酯酯酯酯、头孢他美头孢他美酯酯酯酯等）等）的吸收增多的吸收增多, ,但可使但可使头孢克洛头孢克洛的的吸收减少吸收减少, ,而对而对头孢克肟头孢克肟的吸收无影响。的吸收无影响。抗菌药物独特药动学特征的影响，如抗菌药物独特药动学特征的影响，如阿奇霉素阿奇霉素组织浓度高、半衰期长组织浓度高、半衰期长, ,每日只需给药每日只需给药1 1次。但其次。但其血药浓度低血药浓度低, ,因此该药不太适用于严重的伴菌血因此该药不太适用于严重的伴菌血症的感染。症的感染。头孢克肟头孢克肟头孢克肟头孢克肟虽然生物利用度较低（虽然生物利用度较低（虽

32、然生物利用度较低（虽然生物利用度较低（50%50%50%50%左左左左右），但其血液和组织的浓度均较高，故仍是治疗右），但其血液和组织的浓度均较高，故仍是治疗右），但其血液和组织的浓度均较高，故仍是治疗右），但其血液和组织的浓度均较高，故仍是治疗严重感染时序贯疗法后续药物的理想选择。严重感染时序贯疗法后续药物的理想选择。严重感染时序贯疗法后续药物的理想选择。严重感染时序贯疗法后续药物的理想选择。 序贯疗法过程序贯疗法过程食物或药物间食物或药物间的的相互作用相互作用：关于口服头孢菌素的皮试关于口服头孢菌素的皮试目前临床三种处理方法目前临床三种处理方法(观点观点):所有头孢菌素品种均做皮试所有头孢

33、菌素品种均做皮试( (唑啉或原液唑啉或原液););凡青霉素皮试阳性者不使用头孢菌素凡青霉素皮试阳性者不使用头孢菌素; ;头孢菌素过敏反应发生率低头孢菌素过敏反应发生率低, ,不必做皮试不必做皮试青霉素皮试与头孢菌素皮试青霉素皮试与头孢菌素皮试1.青霉素与头孢菌素之间有青霉素与头孢菌素之间有交叉过敏性交叉过敏性2.头孢菌素头孢菌素过敏反应发生率过敏反应发生率远远远远低于青霉素，低于青霉素，约约为后者的为后者的20%20%30%,30%,且严重超敏反应发生率也不且严重超敏反应发生率也不如青霉素如青霉素3.在青霉素皮试阳性者中进行头孢菌素皮试，在在青霉素皮试阳性者中进行头孢菌素皮试，在国外阳性发生率

34、仅为国外阳性发生率仅为10%10%，在国内，在国内交叉发生率交叉发生率为为5%5%16%.16%.头孢菌素皮试不宜列为常规头孢菌素皮试不宜列为常规！摘自摘自抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则疾病并感染疾病并感染病原病原宜选药物宜选药物可选药物可选药物支气管扩张支气管扩张肺炎克雷伯氏菌肺炎克雷伯氏菌肠杆菌属肠杆菌属第三代头孢菌素第三代头孢菌素氟喹诺酮类氟喹诺酮类第四代头孢菌素第四代头孢菌素社区获得性社区获得性 肺炎肺炎革兰氏阴性杆菌革兰氏阴性杆菌第二、三代头孢菌素第二、三代头孢菌素氟喹诺酮类氟喹诺酮类-内酰胺类内酰胺类/酶抑制剂酶抑制剂医院获得性医院获得性 肺炎肺炎肠杆菌属肠杆菌属

35、第二、三代头孢菌素第二、三代头孢菌素单用或联用氨基糖苷类单用或联用氨基糖苷类氟喹诺酮类、氟喹诺酮类、-内酰胺类内酰胺类/酶抑制剂、碳青霉烯类酶抑制剂、碳青霉烯类铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌哌拉西林，头孢哌酮，哌拉西林，头孢哌酮，头孢他啶，环丙沙星等头孢他啶，环丙沙星等氟喹诺酮类，联合氨基氟喹诺酮类，联合氨基糖苷类糖苷类具抗具抗铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌作用的作用的内酰胺酶抑制剂复方或碳内酰胺酶抑制剂复方或碳青霉烯类青霉烯类+氨基糖苷类氨基糖苷类不动杆菌属不动杆菌属 氨苄西林氨苄西林/舒巴坦，舒巴坦， 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦碳青霉烯类碳青霉烯类 氟喹诺酮类氟喹诺酮类口服头孢菌素临床应用的管理口

36、服头孢菌素临床应用的管理摘自摘自抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则疾病并感疾病并感染染病原病原宜选药物宜选药物可选药物可选药物肺脓肿肺脓肿肠杆菌属肠杆菌属第二、三代头孢菌素第二、三代头孢菌素氨基糖苷类氨基糖苷类氟喹诺酮类氟喹诺酮类内酰胺酶抑制剂复方内酰胺酶抑制剂复方膀胱炎膀胱炎大肠埃希菌大肠埃希菌呋喃妥因，磷霉素呋喃妥因，磷霉素头孢氨苄，头孢拉啶，头孢氨苄，头孢拉啶，SMZ/TMP， 氟喹诺酮类氟喹诺酮类*肾盂肾炎肾盂肾炎大肠埃希菌等大肠埃希菌等肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌氨苄西林氨苄西林/舒巴坦，阿舒巴坦，阿莫西林莫西林/克拉维酸克拉维酸氟喹诺酮类氟喹诺酮类*、第二、第二、三代头孢

37、菌素三代头孢菌素铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌哌拉西林，环丙沙星哌拉西林，环丙沙星+氨基糖苷类氨基糖苷类头孢哌酮，头孢他啶头孢哌酮，头孢他啶+氨基糖苷类氨基糖苷类克雷伯氏菌克雷伯氏菌属属第二、三代头孢菌素第二、三代头孢菌素氟喹诺酮类氟喹诺酮类抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则摘要摘要抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则摘要摘要卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知理有关问题的通知 卫办医政发卫办医政发200920093838号号一、以严格控制一、以严格控制类切口手术预防用药为重点，进类切口手术预防用药为重点，进 一步加强围手术期

38、抗菌药物预防性应用的管理一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理 二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用三、严格执行抗菌药物分级管理制度三、严格执行抗菌药物分级管理制度四、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建四、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建 立抗菌药物临床应用预警机制立抗菌药物临床应用预警机制 加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知(2008.7.2)抗菌药物临床应用管理有关问题的通知抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 (2009.3.23)三、国内序贯疗法的研究进展三、国内序贯疗法的研究进展抗菌活性高、耐药性低抗

39、菌活性高、耐药性低头孢克肟头孢克肟的序贯疗法的序贯疗法 抗菌谱广、耐药性低，抗菌谱广、耐药性低， 适用于各种组织的敏感细菌感染的治疗！适用于各种组织的敏感细菌感染的治疗！l对对-内酰胺内酰胺酶高度稳定酶高度稳定（与其它口服头孢菌素（与其它口服头孢菌素相比）相比）; ;l极少诱导极少诱导细菌细菌产酶产酶, ,广泛应用不易出现产酶耐药广泛应用不易出现产酶耐药菌菌（与其它与其它-内酰胺类抗生素相比）内酰胺类抗生素相比）; ;l服用后服用后病灶组织浓度高病灶组织浓度高（尿、胆汁（尿、胆汁痰液痰液）。病人顺从性与每日服药次数的关系病人顺从性与每日服药次数的关系顺从性高、顺从性高、口服吸收不受进食影响口服

40、吸收不受进食影响头孢克肟：头孢克肟： 血清半衰期血清半衰期长，口服一次有长，口服一次有效浓度可维持效浓度可维持1212小时，一天服药小时，一天服药1 12 2次，顺从性次，顺从性高！高！药动学特点药动学特点 口服本品后有口服本品后有40% 50%吸收。吸收。 口服后口服后血药浓度血药浓度达峰时间为达峰时间为24 h。 血清蛋白结合率血清蛋白结合率为为70%。 半衰期半衰期为为34 h。口服后体内分布良好。口服后体内分布良好。 肾排泄肾排泄：24 h内约内约20%给药量经尿排出。给药量经尿排出。序贯疗法的优点序贯疗法的优点l减少院内血源性交叉感染的机会减少院内血源性交叉感染的机会; ;l降低药费

41、和治疗费用降低药费和治疗费用; ;l减轻医护人员治疗和护理的工作量减轻医护人员治疗和护理的工作量; ;l缩短病人的住院时间缩短病人的住院时间. .头孢克肟头孢克肟序贯疗法的方案序贯疗法的方案*下呼吸道感染下呼吸道感染：方案方案:头孢曲松头孢曲松-头孢克肟头孢克肟,患者患者18-70岁岁A A组：组：头孢曲松头孢曲松1 g,1 g,静滴静滴, bid, bid,疗程疗程7 d, 7 d, 第第8d8d改改头孢克肟胶囊头孢克肟胶囊200 mg, bid,200 mg, bid,总疗程总疗程14 14 d d 。B B组：组：头孢曲松头孢曲松1 g,1 g,静滴静滴, bid, bid,疗程疗程14

42、d14d。头孢克肟头孢克肟头孢克肟头孢克肟第三代头孢菌素静注第三代头孢菌素静注口服口服转换转换治疗治疗下呼吸道感染临床疗效对照观察下呼吸道感染临床疗效对照观察-摘自药物流行病学杂志摘自药物流行病学杂志,2001,10(2):57-58*下呼吸道感染下呼吸道感染：方案方案:头孢噻肟头孢噻肟-头孢克肟头孢克肟,患儿患儿6月月-18岁岁A A组：组：头孢噻肟头孢噻肟50-100mg/kg/d,50-100mg/kg/d,静滴静滴, bid, 2-3 d, bid, 2-3 d后后, , 改改头孢克肟颗粒头孢克肟颗粒5-8 mg5-8 mg/kg/d, bid, bid,疗程疗程7-10 d 7-10

43、 d 。B B组：组：头头孢孢噻噻肟肟50-100mg/kg/d, ,静滴静滴, bid, bid,疗程疗程14d14d。头孢克肟头孢克肟头孢克肟头孢克肟头孢克肟（世福素）用于下呼吸系统感染头孢克肟（世福素）用于下呼吸系统感染转换治疗临床疗效对照观察转换治疗临床疗效对照观察 -摘自儿科药学杂志摘自儿科药学杂志,2005,11(6):38-39*下呼吸道感染下呼吸道感染：方案方案:头孢他啶头孢他啶-头孢克肟，患者头孢克肟，患者18-65岁岁A A组：组：头孢他啶头孢他啶2.0g,2.0g,静滴静滴, bid, bid,疗程疗程3d, 3d, 第第4d4d头孢克肟胶囊头孢克肟胶囊200mg, bi

44、d,200mg, bid,总疗程总疗程7-14 d 7-14 d 。B B组：组：头孢他啶头孢他啶2.0g, ,静滴静滴, bid, bid,疗程疗程7-14d7-14d。头孢克肟头孢克肟头孢克肟头孢克肟-摘自中国抗感染化疗杂志摘自中国抗感染化疗杂志,2004,4(2):65-69头孢他啶与头孢克肟序贯治疗头孢他啶与头孢克肟序贯治疗下呼吸系统感染临床疗效对照观察下呼吸系统感染临床疗效对照观察*下呼吸道感染下呼吸道感染：方案方案:阿奇霉素阿奇霉素-头孢克肟，患儿头孢克肟，患儿3-14岁岁A A组：组：阿奇霉素阿奇霉素7-10mg/kg/d, ,静滴静滴, bid, bid,疗程疗程3d, 3d,

45、 第第4d4d头孢克肟颗粒头孢克肟颗粒5 5-8mg/kg/d, bid, bid,疗程疗程7 d 7 d 。B B组：组：头孢呋辛钠头孢呋辛钠50-70mg/kg/d, 静滴静滴, bid, bid,疗程疗程5d5d。 第第6d6d口服口服头孢克洛头孢克洛20-40mg/kg/d, bid,20-40mg/kg/d, bid,疗程疗程7 d 7 d 。头孢克肟头孢克肟头孢克肟头孢克肟-摘自医学理论与实践摘自医学理论与实践,2006,19(8):963两种序贯疗法治疗下呼吸系统感染的临床观察两种序贯疗法治疗下呼吸系统感染的临床观察（2 2=578,P005=578,P005）*下呼吸道感染下呼

46、吸道感染：方案方案:头孢呋辛钠头孢呋辛钠-头孢克肟头孢克肟,患儿患儿6月月-3岁岁A A组：组：头孢呋辛钠头孢呋辛钠50-100mg/kg/d, ,静滴静滴, bid, bid,疗程疗程3d, 3d, 第第4d4d头孢克肟颗粒头孢克肟颗粒3 3-6mg/kg/d, bid, bid,疗程疗程5 d 5 d 。B B组：组：头孢呋辛钠头孢呋辛钠50-70mg/kg/d, 静滴静滴, bid, bid,疗程疗程7d7d。 头孢克肟头孢克肟头孢克肟头孢克肟头孢呋辛钠与头孢克肟序贯治疗头孢呋辛钠与头孢克肟序贯治疗下呼吸道感染德临床疗效观察下呼吸道感染德临床疗效观察-摘自现代中西医结合杂志摘自现代中西医

47、结合杂志,2007,16(22):3170*下呼吸道感染下呼吸道感染：方案方案:头孢西丁头孢西丁-头孢克肟头孢克肟,患者患者19-86岁岁A A组：组：头孢西丁头孢西丁2.0g/d, ,静滴静滴, bid, bid,疗程疗程3d, 3d, 第第4d4d头孢克肟颗粒头孢克肟颗粒200200mg/ /次次, bid, bid,疗程疗程4-11 d 4-11 d 。B B组：组：头孢西丁头孢西丁2.0g/d2.0g/d, 静滴静滴, bid, bid,疗程疗程7-14d7-14d。 头孢克肟头孢克肟头孢克肟头孢克肟头孢西丁头孢西丁/头孢克肟序贯疗法治疗头孢克肟序贯疗法治疗下呼吸道感染的临床观察下呼吸

48、道感染的临床观察-摘自医学综述摘自医学综述,2009,15(4):625-626*泌尿道感染泌尿道感染：方案方案:左氧氟沙星左氧氟沙星-头孢克肟头孢克肟,患者患者18-70岁岁A A组：组：左氧氟沙星左氧氟沙星300mg, ,静滴静滴, bid, 3-5d, bid, 3-5d后后, , 改改左氧氟沙星片左氧氟沙星片300300mg, bid, bid,总疗程总疗程7-14 d 7-14 d 。B B组：组：头孢曲松钠头孢曲松钠2.0g,2.0g,静滴静滴, bid, 3-5d, bid, 3-5d后后, , 改改头孢克肟颗粒头孢克肟颗粒200mg/d, bid,200mg/d, bid,总疗

49、程总疗程4-14 d 4-14 d 。 头孢克肟头孢克肟头孢克肟头孢克肟-摘自中国抗感染化疗杂志摘自中国抗感染化疗杂志,2004,4(2):65-69两种序贯疗法治疗两种序贯疗法治疗泌尿道感染泌尿道感染的临床观察的临床观察*胆道感染胆道感染：方案方案:头孢曲松钠头孢曲松钠头孢曲松钠头孢曲松钠/ / / /舒巴坦钠舒巴坦钠舒巴坦钠舒巴坦钠-头孢克肟头孢克肟头孢克肟头孢克肟,患者患者18-70岁岁A A组：组：头孢曲松钠头孢曲松钠/ /舒巴坦钠舒巴坦钠3.0g/d, ,静滴静滴, , qdqd/bid, /bid, 3-4d 3-4d后后, , 改改头孢克肟头孢克肟200200mg, bid, b

50、id,总疗程总疗程5-5-6 d 6 d 。B B组：组：头孢曲松钠头孢曲松钠/ /舒巴坦钠舒巴坦钠3.0g/d,3.0g/d,静滴静滴, , qdqd/bid,/bid, 总疗程总疗程7-10 d 7-10 d 。 头孢克肟头孢克肟头孢克肟头孢克肟头孢曲松头孢曲松/舒巴坦与头孢克肟序贯疗法治疗舒巴坦与头孢克肟序贯疗法治疗胆道感染的临床观察胆道感染的临床观察-摘自广西医学摘自广西医学,2001,23(6):1500-1501*小儿急性典型细菌性痢疾小儿急性典型细菌性痢疾：方案方案:头孢曲松钠头孢曲松钠头孢曲松钠头孢曲松钠-头孢克肟头孢克肟头孢克肟头孢克肟,患儿患儿6-14岁岁A A组：组：头孢

51、曲松钠头孢曲松钠100m100mg/kg/d, ,静滴静滴, bid, 3d, bid, 3d后后, , 改改头孢克肟头孢克肟颗粒颗粒6 6mg/kg/d, bid, bid,总疗程总疗程7-9 7-9 d d 。B B组：组：头孢曲松钠头孢曲松钠100mg/kg/d,100mg/kg/d,静滴静滴, bid, bid, 疗程疗程7-10 d 7-10 d 。C C组：组：头孢克肟头孢克肟颗粒颗粒6mg/kg/d, bid, 6mg/kg/d, bid, 疗程疗程7-9 d7-9 d 头孢克肟头孢克肟头孢克肟头孢克肟-摘自成都医药摘自成都医药,2003,29(4):196-198三种给药方案治

52、疗三种给药方案治疗小儿急性典型细菌性痢疾小儿急性典型细菌性痢疾的临床观察的临床观察头孢布烯头孢布烯的序贯疗法的序贯疗法 第第3 3代头孢类口服抗生素代头孢类口服抗生素, ,对革兰阳性菌及阴性对革兰阳性菌及阴性菌均有强力杀灭作用菌均有强力杀灭作用! !*急性扁桃体炎急性扁桃体炎：方案方案:安洛欣安洛欣安洛欣安洛欣-头孢布烯头孢布烯头孢布烯头孢布烯,患者患者22-36岁岁A A组：组：安洛欣安洛欣2 2g, ,静滴静滴, 3d, 3d后后, , 改改头孢布烯头孢布烯200200mg, bid, bid,总疗程总疗程7 7 d d 。B B组：组：安洛欣安洛欣2g, ,静滴静滴, , 疗程疗程7d

53、7d 。* *安洛欣安洛欣是是氨苄西林氨苄西林和和邻氯西林钠邻氯西林钠的等量混合粉针的等量混合粉针! ! 头孢布烯胶囊序贯疗法治疗急性扁桃体炎头孢布烯胶囊序贯疗法治疗急性扁桃体炎-摘自临床耳鼻喉科杂志摘自临床耳鼻喉科杂志,2000,14(10):463头孢布烯头孢布烯头孢布烯头孢布烯* *恶性血液病合并感染恶性血液病合并感染：方案方案:头孢他啶头孢他啶头孢他啶头孢他啶-头孢布烯头孢布烯头孢布烯头孢布烯,患者患者17-72岁岁A A组：组：头孢他啶头孢他啶2 2g, ,静滴静滴, bid, 3d, bid, 3d后后, , 改改头孢布烯头孢布烯400400mg，qd, , 总疗程总疗程7-12

54、7-12 d d 。B B组：组：头孢他啶头孢他啶2g,静滴静滴, bid,疗程疗程7-12 d 7-12 d 。头孢布烯序贯治疗头孢布烯序贯治疗恶性血液病合并感染恶性血液病合并感染3232例疗效观察例疗效观察-摘自苏州医学院学报摘自苏州医学院学报,2000,20(3):294-295头孢托仑酯头孢托仑酯的序贯疗法的序贯疗法 抗菌谱广、耐药性低，适用于各种组织的敏感抗菌谱广、耐药性低，适用于各种组织的敏感细菌感染的治疗！细菌感染的治疗！* *下呼吸道感染下呼吸道感染：方案方案:头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟-头孢托仑酯头孢托仑酯头孢托仑酯头孢托仑酯。A A组：组：头孢噻肟头孢噻肟2 2g,

55、,静滴静滴, bid, 3d, bid, 3d后后, , 第第4d4d改改头孢托仑酯头孢托仑酯200200mg,bid,总疗程总疗程12 12 d d 。B B组：组：头孢噻肟头孢噻肟2g,静滴静滴, bid,疗程疗程12 d 12 d 。头孢妥仑酯转换治疗头孢妥仑酯转换治疗下呼吸道感染患者下呼吸道感染患者6262例疗效观察例疗效观察-摘自中国全科医学摘自中国全科医学,2005,8(12):1003-1004头孢呋辛酯头孢呋辛酯的序贯疗法的序贯疗法* *下呼吸道感染下呼吸道感染：方案方案:头孢呋辛头孢呋辛头孢呋辛头孢呋辛-头头头头孢孢孢孢呋呋呋呋辛辛辛辛酯酯酯酯，患者，患者18-65岁。岁。A

56、 A组：组：头孢呋辛头孢呋辛250m250mg, ,静滴静滴, bid, 2d, bid, 2d后后, , 改改头孢呋辛酯头孢呋辛酯250250mg,bid,总疗程总疗程5-10 d 5-10 d 。B B组：组：头孢呋辛头孢呋辛250g250g,静滴静滴, bid,疗程疗程5-10 d 5-10 d 。头孢呋辛与头孢呋辛酯头孢呋辛与头孢呋辛酯序贯治疗下呼吸道感染的临床观察序贯治疗下呼吸道感染的临床观察-摘自临床医药摘自临床医药,2006,15(10):53-54头孢克洛头孢克洛的序贯疗法的序贯疗法*儿童支气管炎儿童支气管炎：方案方案:头孢曲松头孢曲松头孢曲松头孢曲松-头孢克洛头孢克洛头孢克洛

57、头孢克洛,患者患者1.591.681.591.68岁岁.A A组：组：头孢曲松钠头孢曲松钠60-80mg/kg/d,60-80mg/kg/d,静滴静滴, ,qdqd, 2-4d, 2-4d后后, , 改改头孢克洛头孢克洛20mg/kg/d,tid,20mg/kg/d,tid,总疗程总疗程7-10 d 7-10 d 。B B组：组：头孢曲松钠头孢曲松钠60-80mg/kg/d,60-80mg/kg/d,静滴静滴, , qdqd, , 疗程疗程7-10 d 7-10 d 。 头孢曲松与头孢克洛头孢曲松与头孢克洛序贯治疗儿童支气管炎的临床观察序贯治疗儿童支气管炎的临床观察-摘自天津医科大学学报摘自天

58、津医科大学学报,2003,9(4):506-507头孢克洛头孢克洛头孢克洛头孢克洛*小儿细菌性肺炎小儿细菌性肺炎：方案方案:头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟-头孢克洛头孢克洛头孢克洛头孢克洛,患者患者1.591.681.591.68岁岁.A A组：组：头孢噻肟头孢噻肟10100-150mg/kg/d,0-150mg/kg/d,静滴静滴,bid, 3d,bid, 3d后后, , 改改头孢克洛头孢克洛20mg/kg/d,tid,20mg/kg/d,tid,总疗程总疗程10 d 10 d 。B B组：组：头孢噻肟头孢噻肟100-150mg/kg/d,100-150mg/kg/d,静滴静滴, , qdqd, , 疗程疗程10 d 10 d 。 头孢噻肟与头孢克洛头孢噻肟与头孢克洛序贯治疗小儿细菌性肺炎的临床观察序贯治疗小儿细菌性肺炎的临床观察-摘自中华临床医药摘自中华临床医药,2004,5(16):123-124建议建议立项选题立项选题1 1、头孢米诺钠、头孢米诺钠- -头孢克肟头孢克肟转换疗法转换疗法2 2、头孢呋辛钠、头孢呋辛钠- -头孢丙烯头孢丙烯转换疗法转换疗法3 3、左氧氟沙星、左氧氟沙星- -头孢布烯头孢布烯转换疗法转换疗法