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1、子宫颈癌的诊断与治疗子宫颈癌的诊断与治疗北京协和医院妇产科北京协和医院妇产科 向阳向阳前言前言n宫颈癌发病仍居妇癌榜首宫颈癌发病仍居妇癌榜首世界范围内（世界范围内（20002000） 5050万万/ /年年 新发病例新发病例其中其中 8080发生在发展中国家发生在发展中国家我国约占世界新病例数的我国约占世界新病例数的3030n世世界界每每年年约约有有2020余余万万妇妇女女死死于于宫宫颈颈癌癌，我我国国每每年年有有3.253.25万万/10/10万死亡万死亡 n呈现年轻化趋势呈现年轻化趋势FIGO FIGO 20012001年年报报告告，子子宫宫颈颈癌癌的的发发病病年年龄龄由由5050年年代代
2、的的平平均均6060岁下降到岁下降到9090年代末的年代末的5050岁岁宫颈癌及癌前期病变的高危因素宫颈癌及癌前期病变的高危因素nHPV HPV 感染感染n多产多产n多性伴侣多性伴侣n性生活年龄过早性生活年龄过早n社会经济地位低社会经济地位低n吸烟过度吸烟过度HPV HPV 感染是首要的高危因素感染是首要的高危因素HPVHPV感染与宫颈癌感染与宫颈癌n已发现已发现HPVHPV病毒有病毒有7070种以上种以上n仅有仅有3030种左右可以感染宫颈种左右可以感染宫颈n可感染宫颈的可感染宫颈的HPVHPV病毒中，约一半的感染与病毒中，约一半的感染与宫颈癌前期病变或宫颈癌的发生相关宫颈癌前期病变或宫颈癌
3、的发生相关HPV HPV 分型与致宫颈癌风险分型与致宫颈癌风险 HPV 分型分型 危危险类别16, 18, 45, 56 高危高危30, 31, 33, 35, 39, 51, 52, 58, 66 中危中危6, 11, 42, 43, 44, 53, 54, 55 低危低危HPV HPV 分型与高度鳞状上皮内病变分型与高度鳞状上皮内病变及宫颈癌的相对风险及宫颈癌的相对风险高度上皮内瘤高度上皮内瘤变 癌癌 HPV分型分型 相相对风险（95%CI） 相对风险（相对风险（95%CI） 6, 11, 42, 24.1(13.4- 43.4) 0 N/A43, 4431, 33, 35, 71.9 (
4、51.0-101.6) 31.1(18.7-51.8) to 51, 52 16 235.7(198.5-279.5) 260.0(216.9-311.9) 18, 45, 56 65.1(50.2- 84.5) 296.1(198.9-441)子宫子宫颈癌的病理颈癌的病理n 癌前病变癌前病变：起源于宫颈移行带起源于宫颈移行带 上皮内瘤变上皮内瘤变 (CIN I, II, III)n 原位癌原位癌：上皮内瘤变上皮内瘤变 III级级n 早期浸润癌：临床前癌早期浸润癌：临床前癌, 微癌微癌n 浸润癌：临床癌浸润癌：临床癌 60s 鳞状细胞癌鳞状细胞癌 90%, 腺癌腺癌 5-8%, 腺鳞癌腺鳞癌
5、2% 90s 鳞状细胞癌鳞状细胞癌 75%, 腺癌腺癌 20%, 腺鳞癌腺鳞癌 5%子宫颈癌的扩散和转移子宫颈癌的扩散和转移n沿韧带、组织间隙至盆壁沿韧带、组织间隙至盆壁n 通过淋巴管间隙和淋巴管癌细胞栓扩散转移通过淋巴管间隙和淋巴管癌细胞栓扩散转移n 沿阴道穹窿向下至阴道沿阴道穹窿向下至阴道n 引流区域淋巴：骶、髂内、外、闭孔引流区域淋巴：骶、髂内、外、闭孔、 髂总淋巴髂总淋巴、腹主动脉旁淋巴群腹主动脉旁淋巴群(转移转移)子宫颈癌发展的特点子宫颈癌发展的特点n癌前病变、原位癌进展缓慢癌前病变、原位癌进展缓慢, , 浸润期加快浸润期加快n绝大多数病变长期局限在盆内绝大多数病变长期局限在盆内,
6、, 即使晚期即使晚期, , 也也很少到盆外很少到盆外症状和体征症状和体征常见症状常见症状n月经间期不规则阴道出血月经间期不规则阴道出血 n异常阴道分泌物异常阴道分泌物n接触性出血接触性出血少见症状少见症状n肠梗阻肠梗阻n肾功能衰竭肾功能衰竭n盆腔及腰骶疼盆腔及腰骶疼诊诊 断断诊诊 断断n巴氏涂片异常巴氏涂片异常n体格检查有异常发现体格检查有异常发现出现下述情况可能提示浸润性宫颈癌出现下述情况可能提示浸润性宫颈癌 n巴氏涂片异常巴氏涂片异常n体格检查有异常发现体格检查有异常发现阴道镜阴道镜阴道镜阴道镜诊诊 断断如果阴道镜检查提示有浸润性癌的可能，如果阴道镜检查提示有浸润性癌的可能，则应该进行子宫
7、颈的活组织检查则应该进行子宫颈的活组织检查活检活检诊诊 断断n如果活检证实仅为癌前病变（如果活检证实仅为癌前病变（CIN IICIN II，IIIIII），而非），而非浸润癌，则应进行宫颈的截除性活检浸润癌，则应进行宫颈的截除性活检n子宫颈的环形电切术子宫颈的环形电切术 (LEEP)(LEEP)是目前临床上应用最方是目前临床上应用最方便的截除性活检方法便的截除性活检方法n有时也需要进行子宫颈锥切术有时也需要进行子宫颈锥切术截除性活截除性活检（检（Excisional biopsy）诊诊 断断n有晚期浸润性癌的有晚期浸润性癌的症状和体征的患者症状和体征的患者n 宫颈活检宫颈活检 n 治疗计划治疗
8、计划 在这种情况下，进行巴氏涂片检查在这种情况下，进行巴氏涂片检查是多余的，可引起漏诊是多余的，可引起漏诊诊诊 断断期别期别 定义定义0 0 原位癌原位癌 I I 局限于子宫（不论是否到宫体）局限于子宫（不论是否到宫体） IAIA显微镜诊断的微小浸润癌（所有肉眼可见病变显微镜诊断的微小浸润癌（所有肉眼可见病变- -即使即使是表面浸润也是是表面浸润也是IbIb） IA1 IA1 间质浸润深度不超过间质浸润深度不超过3.0mm, 3.0mm, 宽度不超过宽度不超过7.0mm7.0mm IA2 IA2 间质浸润深度在间质浸润深度在3.0mm 5.0mm, 3.0mm 5.0mm, 宽度不超过宽度不超
9、过7.0mm7.0mm IB IB显微镜下病变大于显微镜下病变大于IAIA，肉眼可见病变局限于宫颈，肉眼可见病变局限于宫颈 IB1 IB1 临床可见病变最大直径不超过临床可见病变最大直径不超过4cm 4cm IB2 IB2 临床可见病变最大直径超过临床可见病变最大直径超过4cm 4cm 子宫颈癌子宫颈癌FIGOFIGO临床分期临床分期( (一一) ) IIII肿瘤浸润超出子宫但未达盆壁或阴道下肿瘤浸润超出子宫但未达盆壁或阴道下1/31/3 IIA IIA无宫旁浸润无宫旁浸润IIBIIB有宫旁浸润但未达盆壁有宫旁浸润但未达盆壁IIIIB B1 1宫旁浸润未超过宫颈至盆壁之中线宫旁浸润未超过宫颈至
10、盆壁之中线IIIIB B2 2宫旁浸润超过中线宫旁浸润超过中线 III III 肿瘤扩展至盆壁和肿瘤扩展至盆壁和/ /或阴道下或阴道下1/31/3和和/ /或肾积水或无功能肾或肾积水或无功能肾 IIIAIIIA肿瘤扩展至阴道下肿瘤扩展至阴道下1/31/3，未扩展至盆壁未扩展至盆壁 IIIBIIIB肿瘤扩展至盆壁和肿瘤扩展至盆壁和/ /或肾积水或无功能肾或肾积水或无功能肾 IV IV 肿瘤超出盆腔或侵及膀胱或直肠黏膜肿瘤超出盆腔或侵及膀胱或直肠黏膜 IVAIVA肿瘤侵及膀胱或直肠黏膜肿瘤侵及膀胱或直肠黏膜 IVBIVB远处转移远处转移子宫颈癌子宫颈癌FIGO临床分期临床分期(二二)期别期别 定义
11、定义FIGO妇癌委员会对宫颈癌妇癌委员会对宫颈癌临床分期的规定临床分期的规定n只能在治疗前确定分期只能在治疗前确定分期, ,一经确定一经确定, ,不能更改不能更改n分期根据盆腔检查确定分期根据盆腔检查确定, ,淋巴受累淋巴受累, ,不影响分期不影响分期n术后病理结果不能改变原分期术后病理结果不能改变原分期, ,可另作报告可另作报告n分期应由两位有经验医师同时检查后作出分期应由两位有经验医师同时检查后作出, ,必要必要时在麻醉下作盆腔检查时在麻醉下作盆腔检查分期的分布分期的分布期别期别 百分比百分比I32%II37%III27%IV4%临床分期的特点和要求临床分期的特点和要求n盆腔检查为金标准盆
12、腔检查为金标准n三合诊的重要性三合诊的重要性n熟悉盆腔解剖，特别是宫颈和骶、主韧带的关系熟悉盆腔解剖，特别是宫颈和骶、主韧带的关系n目前不依靠其他检查目前不依靠其他检查,尽量准确尽量准确n治疗方案以临床分期的诊断决定治疗方案以临床分期的诊断决定临床分期依据临床分期依据n宫宫颈癌灶浸及宫颈旁组织和阴道的程颈癌灶浸及宫颈旁组织和阴道的程度而定度而定n癌灶浸及癌灶浸及宫颈管及子宫不影响分期宫颈管及子宫不影响分期n淋巴受累、转移均不纳入分期淋巴受累、转移均不纳入分期查体注意事项查体注意事项n观察宫颈的可疑病变（观察宫颈的可疑病变（I I期）期）n测量宫颈的大小和硬度（测量宫颈的大小和硬度（I I期）期
13、）n观察阴道是否有病变受累（观察阴道是否有病变受累（IIAIIA或或IIIAIIIA期）期）n双合诊和三合诊决定宫旁双合诊和三合诊决定宫旁/ /盆壁浸润（盆壁浸润（IIBIIB或或IIIBIIIB期）期）n检查下肢是否肿胀检查下肢是否肿胀/ /疼痛（疼痛（IIIIII期）期）n检查锁骨下和腹股沟淋巴结（检查锁骨下和腹股沟淋巴结（IVIV期）期）子宫颈癌分期中几子宫颈癌分期中几个特殊问题个特殊问题nIa期诊断的准确性期诊断的准确性：仅为镜下诊断：仅为镜下诊断nIIb期的确诊：盆腔三合诊检查期的确诊：盆腔三合诊检查 宫旁增厚、有弹性、光滑、无结节感宫旁增厚、有弹性、光滑、无结节感炎症炎症 宫旁增厚
14、、无弹性、结节感宫旁增厚、无弹性、结节感 癌浸润癌浸润 必要时作阴道必要时作阴道B超及超及MRI, 或盆腔穿刺活检确诊或盆腔穿刺活检确诊nIII 期：输尿管梗阻及无功能肾末发现其他原因期：输尿管梗阻及无功能肾末发现其他原因临床分期临床分期(一一)FIGO分期系统承认的影像学检查，包括：分期系统承认的影像学检查，包括：n胸部胸部 x-线线n钡灌肠钡灌肠n静脉肾盂造影术静脉肾盂造影术nCTCT扫描或扫描或MRIMRI是优先选择的诊断工具，在评价盆腔是优先选择的诊断工具，在评价盆腔疾病的程度时，疾病的程度时，MRIMRI优于优于CTCT扫描扫描 n淋巴管造影术有助于评价盆腔和主动脉旁淋巴结淋巴管造影
15、术有助于评价盆腔和主动脉旁淋巴结n在美国，很少进行钡灌肠和静脉肾盂造影术在美国，很少进行钡灌肠和静脉肾盂造影术 n麻醉下进行盆腔检查能够收集更多的临床信息麻醉下进行盆腔检查能够收集更多的临床信息临床分期临床分期(二二)手术分期手术分期(一一)n尽管宫颈癌广泛采用临床分期，但并非临床分期就不尽管宫颈癌广泛采用临床分期，但并非临床分期就不存在争议存在争议n当与大规模合作组进行的手术分期相比较时，临床分当与大规模合作组进行的手术分期相比较时，临床分期在预示局部区域扩散方面常常不准确期在预示局部区域扩散方面常常不准确n有很多合作组，包括妇科肿瘤协作组（有很多合作组，包括妇科肿瘤协作组（GOG)GOG)
16、，对于参，对于参加前瞻性随机临床试验的患者，需要有手术分期加前瞻性随机临床试验的患者，需要有手术分期手术分期手术分期(二二)n淋巴结取样术淋巴结取样术n晚期患者进行分期最常使用的方法是盆腔和主晚期患者进行分期最常使用的方法是盆腔和主动脉淋巴结的腹膜外取样动脉淋巴结的腹膜外取样n细针穿刺术（细针穿刺术（fine-needle aspiration ，FNA) n如果盆腔和如果盆腔和/或主动脉淋巴结增大，则应对这或主动脉淋巴结增大，则应对这些增大的淋巴结进行些增大的淋巴结进行 FNAn如果如果FNA证实淋巴结广泛转移，则应进行个体证实淋巴结广泛转移，则应进行个体化治疗化治疗手术分期手术分期(三三)
17、n腹腔镜手术腹腔镜手术 n近几年，小切口手术的引入已经使得手术医近几年，小切口手术的引入已经使得手术医生在对患者进行放射治疗之前可以通过腹腔生在对患者进行放射治疗之前可以通过腹腔镜检查进行准确的分期镜检查进行准确的分期n然而，腹腔镜手术分期的安全性和有效性正然而，腹腔镜手术分期的安全性和有效性正在研究中在研究中n因此，目前它仅用于临床试验中因此，目前它仅用于临床试验中治治 疗疗n放疗放疗n手术手术n化疗化疗n其它其它宫颈癌的临床流行病学变化宫颈癌的临床流行病学变化n年龄变化年龄变化n组织病理学的变化组织病理学的变化n治疗后提高生活质量的要求治疗后提高生活质量的要求对宫颈癌选择治疗方案有影响对宫
18、颈癌选择治疗方案有影响,治疗原则也有治疗原则也有变化变化n中、青年患者，保留卵巢和阴道功能中、青年患者，保留卵巢和阴道功能是制定治疗方案时必须考虑的原则是制定治疗方案时必须考虑的原则治疗方法的选择依赖几个因素治疗方法的选择依赖几个因素n年龄年龄n渴望保留生育功能渴望保留生育功能n内科情况内科情况n疾病的程度疾病的程度-是最重要的是最重要的 （一）放射治疗（一）放射治疗宫颈癌的放射治疗宫颈癌的放射治疗n术前、术后、手术中术前、术后、手术中n腔内、体外、后装、三维立体腔内、体外、后装、三维立体, ,计算机设计放疗计算机设计放疗n手术中放疗或手术置管后装放疗手术中放疗或手术置管后装放疗n由妇科肿瘤医
19、师、放射肿瘤医师和计算机工程师由妇科肿瘤医师、放射肿瘤医师和计算机工程师共同设计治疗方案共同设计治疗方案宫颈癌放疗选择宫颈癌放疗选择n腔内放疗：铯腔内放疗：铯137137、钴、钴6060、宫颈管、宫腔及、宫颈管、宫腔及阴道穹隆放疗阴道穹隆放疗n体外放疗：铯体外放疗：铯137137、钴、钴6060、高能直线加速器、高能直线加速器、深度深度X X射线、中子、质子治疗射线、中子、质子治疗缩小放射野缩小放射野, ,减少放疗后合并症减少放疗后合并症宫颈癌放疗的特点宫颈癌放疗的特点n对鳞状细胞癌敏感；对腺细胞癌中度敏感对鳞状细胞癌敏感；对腺细胞癌中度敏感n宫颈解剖特点和在盆腔的位置有利于放射治疗宫颈解剖特
20、点和在盆腔的位置有利于放射治疗n盆腔器官对放射线的耐受盆腔器官对放射线的耐受： 小肠小肠 45Gy 45Gy 乙状结肠乙状结肠 65Gy 65Gy 膀胱膀胱 70Gy 70Gy放射治疗的优缺点放射治疗的优缺点n临床各期病例及不适合手术者均可应用临床各期病例及不适合手术者均可应用n破坏卵巢、阴道功能破坏卵巢、阴道功能n设备昂贵设备昂贵, , 需特殊技术人员需特殊技术人员（二）手术治疗（二）手术治疗宫颈癌的手术治疗宫颈癌的手术治疗nWertheimWertheim 手术手术根治性子宫切除术根治性子宫切除术 盆腔淋巴结切除术盆腔淋巴结切除术nI IA A1 1-2-2期：子宫次广泛切除术期：子宫次广
21、泛切除术nI IB B期：子宫广泛切除术期：子宫广泛切除术盆腔淋巴清扫盆腔淋巴清扫子宫颈癌的手术选择子宫颈癌的手术选择n过去选择过去选择 I IA AIIIIA A, ,个别个别 IIIIB B1 1n新辅助化疗后新辅助化疗后, ,可选择可选择 IIBIIB2 2IIIB IIIB 进行手术进行手术n全身情况、年龄、肥胖的考虑全身情况、年龄、肥胖的考虑n术前放、化疗的考虑术前放、化疗的考虑手术治疗的特点手术治疗的特点n彻底清除癌灶彻底清除癌灶n系统清扫盆腔淋巴系统清扫盆腔淋巴, , 必要时腹主动脉旁淋巴结必要时腹主动脉旁淋巴结n不同期别不同期别, A, A、B B、C C（Novak Nova
22、k 二，三，四类手）三二，三，四类手）三种不同类型广泛手术种不同类型广泛手术宫颈癌手术方式宫颈癌手术方式n经腹广泛子宫切除术盆腔淋巴清扫经腹广泛子宫切除术盆腔淋巴清扫n经阴道广泛子宫切除术经阴道广泛子宫切除术 腹腔镜盆腔淋巴清扫腹腔镜盆腔淋巴清扫n腹腔镜子宫广泛切除术盆腔淋巴清扫腹腔镜子宫广泛切除术盆腔淋巴清扫n经腹子宫颈广泛切除术盆腔淋巴清扫经腹子宫颈广泛切除术盆腔淋巴清扫n经阴道子宫颈广泛切除术腹腔镜盆腔淋巴清扫经阴道子宫颈广泛切除术腹腔镜盆腔淋巴清扫手术治疗的优缺点手术治疗的优缺点n原则上对早期病例原则上对早期病例, , 配合新辅助化疗后可选择部分配合新辅助化疗后可选择部分IIBIIBI
23、IIBIIIB施行手术施行手术n有一定手术危险性有一定手术危险性n可保留卵巢和阴道功能可保留卵巢和阴道功能n需临床经验丰富的术者，不需特殊设备需临床经验丰富的术者，不需特殊设备, ,一般医院均一般医院均可开展可开展次广泛子宫切除术范围次广泛子宫切除术范围n全子宫全子宫, , 骶韧带骶韧带1cm,1cm,主韧带主韧带1cm,1cm,阴道阴道1cm1cmn不包括卵巢和淋巴清扫不包括卵巢和淋巴清扫( (早期宫颈癌早期宫颈癌) )n包括卵巢包括卵巢, , 要做淋巴清扫要做淋巴清扫( (子宫内膜癌子宫内膜癌) )广泛子宫切除术广泛子宫切除术wertheim手术手术包括包括: :子宫、宫颈、骶韧带、主韧带
24、和部分阴道子宫、宫颈、骶韧带、主韧带和部分阴道不包括不包括: :输卵管和卵巢输卵管和卵巢n子宫广泛切除术子宫广泛切除术A:A:骶韧带骶韧带, ,主韧带主韧带2cm,2cm,阴道阴道2cm2cmn子宫颈广泛切除术子宫颈广泛切除术B: B: 骶韧带骶韧带, , 主韧带主韧带3cm, 3cm, 阴道阴道3cm3cmn子子宫宫颈颈广广泛泛切切除除术术C: C: 骶骶韧韧带带, , 主主韧韧带带3+cm3+cm到到盆盆壁壁, , 阴阴道道3 35cm5cm不论经腹、经阴道、腹腔镜手术，切除术的手术范围相同不论经腹、经阴道、腹腔镜手术，切除术的手术范围相同不论经腹、经阴道、腹腔镜手术，切除术的手术范围相同
25、不论经腹、经阴道、腹腔镜手术，切除术的手术范围相同盆腔淋巴清扫范围盆腔淋巴清扫范围n双侧髂总淋巴结双侧髂总淋巴结n髂外、髂内淋巴结髂外、髂内淋巴结n腹股沟深淋巴结腹股沟深淋巴结n闭孔深、浅组淋巴结闭孔深、浅组淋巴结切除足够的韧带和阴道切除足够的韧带和阴道钝性分离子宫阴道直肠窝，特别注意直肠两侧钝性分离子宫阴道直肠窝，特别注意直肠两侧与骶韧带内侧的分离。与骶韧带内侧的分离。分离直肠侧窝，充分显露骶韧带，分两次切除分离直肠侧窝，充分显露骶韧带，分两次切除骶浅组、深组韧带。骶浅组、深组韧带。分离膀胱侧窝，充分显露子宫主韧带，一次切分离膀胱侧窝，充分显露子宫主韧带，一次切断、结扎。断、结扎。输尿管隧道
26、输尿管隧道 可用解剖剪分离输尿管周围薄层疏松可用解剖剪分离输尿管周围薄层疏松结缔组织，并剪开隧道顶部至输尿管进入结缔组织，并剪开隧道顶部至输尿管进入膀胱三角区部。膀胱三角区部。延长阴道延长阴道n手术中延长阴道的做法手术中延长阴道的做法, ,既保证切除了足够长度既保证切除了足够长度的阴道的阴道, ,避免残端复发避免残端复发, ,又能在手术后恢复正常又能在手术后恢复正常的性生活的性生活n将膀胱腹膜缝合于阴道断端前壁，直肠浆膜缝将膀胱腹膜缝合于阴道断端前壁，直肠浆膜缝合于阴道断端后壁，再于所需延长高度处合于阴道断端后壁，再于所需延长高度处, , 关关闭缝合膀胱腹膜与直肠浆膜，形成延长阴道闭缝合膀胱腹
27、膜与直肠浆膜，形成延长阴道保留卵巢功能保留卵巢功能n可能术后放射治疗者，游离卵巢血管至根可能术后放射治疗者，游离卵巢血管至根部，将卵巢转位至双侧髂凹外侧固定，并部，将卵巢转位至双侧髂凹外侧固定，并以银夹作指示以避免放射损伤以银夹作指示以避免放射损伤n卵巢低温冷冻保存卵巢低温冷冻保存, , 仍可获得自己的孩子仍可获得自己的孩子子宫颈广泛切除术子宫颈广泛切除术(Trachelectomy)n19871987年法国年法国 DragentDragent 介绍对早期癌介绍对早期癌Ia,Ib1Ia,Ib1行子宫颈广行子宫颈广泛切除术泛切除术( (TrachelectomyTrachelectomy) )加
28、淋巴清扫手术加淋巴清扫手术n部分阴道部分阴道, ,子宫内口以下的子宫颈子宫内口以下的子宫颈n骶韧带骶韧带, , 主韧带和阴道各主韧带和阴道各2cm2cmn切除宫颈后切除宫颈后, ,将内口以上子宫体与阴道残端吻合缝合将内口以上子宫体与阴道残端吻合缝合n保留子宫及输卵管保留子宫及输卵管, ,卵巢卵巢n手术后手术后1212个月内妊娠分娩率个月内妊娠分娩率37%37%适应证适应证年轻、生育、中低危年轻、生育、中低危(1)n希望希望(强烈）保留生育能力强烈）保留生育能力n没有其他生育能力受损的临床证据没有其他生育能力受损的临床证据nIA2、IB1（FIGO）n肿瘤直径肿瘤直径2cm适应证适应证年轻、生育
29、、中低危年轻、生育、中低危(2)n无明显宫旁或宫体旁扩散无明显宫旁或宫体旁扩散n局限于宫颈外口，未达颈管上方及未波及内口局限于宫颈外口，未达颈管上方及未波及内口n无淋巴转移无淋巴转移n谨慎地选择宫颈腺癌谨慎地选择宫颈腺癌n随着资料的积累，上述指征可能会有变化随着资料的积累，上述指征可能会有变化Trachelectomy手术四步骤手术四步骤腹腔镜盆腔淋巴结清除腹腔镜盆腔淋巴结清除 (Laparoscopic Pelvic Lymphadenectomy) *第一次冰冻病理检查第一次冰冻病理检查 淋巴结（淋巴结（-）根治性子宫颈切除根治性子宫颈切除（Radical Trachelectomy） *
30、第二次冰冻病理检查第二次冰冻病理检查 标本切缘（标本切缘（-）子宫颈内口环扎子宫颈内口环扎（Uterine Cervical Cerclage）缝接残余宫颈和阴道粘膜缝接残余宫颈和阴道粘膜 (Closure new cervical external os and vaginal mucosa)1 Uterine artery 2 Ureter3 Parametrium4 Uterus 5 BladderComparison of (A) abdominal and (B)vaginal approaches to radical hysterectomy. The arrows indica
31、te the direction of traction; the dotted line indicates the level of excision of the parametrium.ABVaginal cuff preparation: Incision1 Straight Kocher clamps2 Vaginal mucosa3 Cervix1 Anterior and posterior vaginal mucosa covering cervix 2 Chrobak clampsVaginal cuff preparation: placing the clamps 1
32、Exocervix2 Uterine isthmusOpening the vesicouterine space1 Paravesical space 2 Ureter3 Bladder pillars4 Vesicouterine spaceOpening the paravesical space1 bladder pillars2 paravesical space 3 knee of ureter4 Vesicouterine space4The “knee” of the ureter is exposed on the lateral aspect of the bladder
33、pillars1 Right index in paravesical space 2 Left index in Vesicouterine space 3 UreterTo avoid damage to the ureter, it must be clearly seen and palpated 1 bladder pillars2 paravesical space 3 Vesicouterine space4 Ureter5 Bladder baseExcision of the bladder pillars 1 Parametrium 2 Ureter 3 Uterine a
34、rtery 4 Isthmus with cross of uterine artery 5 Descending branch of uterine arteryExcision of the parametrium1 Excised parametrium2 Cross of uterine artery3 Ureter4 Uterine artery5 Descending branch of uterine arteryCare is needed to preserve the cross of the uterine artery 12341 Trachelectomy speci
35、men2 Residual endocervixExcision of the cervix1 Suture2 New exocervixPlacing the cervical cerclage1 New external os2 New exocervixClosure of vaginal mucosa12Trachelectomy术后情况术后情况n术后复发的危险因素术后复发的危险因素n肿瘤大小肿瘤大小所有复发者肿瘤均大于所有复发者肿瘤均大于2cm2cmn淋巴血管间隙侵犯淋巴血管间隙侵犯(Lymph-Vascular Space (Lymph-Vascular Space Involve
36、ment, LVSI)Involvement, LVSI)n切缘距癌灶太近（切缘距癌灶太近（5mm4cm4cm的的IB2-IIAIB2-IIA期、期、IIBIIB和和IIIIII期期肿瘤的肿瘤的1010年生存率分别为年生存率分别为91%91%、80%80%、34.5%34.5%，明显高，明显高于采用放疗于采用放疗/ /或放疗或放疗+ +手术治疗的相同期别肿瘤病人的手术治疗的相同期别肿瘤病人的远期生存率，进一步证实了术前化疗的治疗效果远期生存率，进一步证实了术前化疗的治疗效果宫颈癌的化学治疗宫颈癌的化学治疗术前化疗术前化疗背背 景景主要应用于主要应用于n肿瘤巨大的肿瘤巨大的IB2IB2期期n局部
37、晚期的病例局部晚期的病例宫颈癌的化学治疗宫颈癌的化学治疗术前化疗术前化疗适应证适应证n减缩肿瘤的体积和范围，降低肿瘤的分期，使原来减缩肿瘤的体积和范围，降低肿瘤的分期，使原来无法手术的病人有可能进行广泛子宫切除术，即所无法手术的病人有可能进行广泛子宫切除术，即所谓新辅助化疗（谓新辅助化疗（neoadjuvantechemotherapy,NAC）n降低盆腔淋巴结转移率降低盆腔淋巴结转移率n降低盆腔及远处复发率降低盆腔及远处复发率n提高提高5年生存率年生存率宫颈癌的化学治疗宫颈癌的化学治疗术前化疗术前化疗目的目的l目前，术前化疗经常应用的途径是动脉内插管化疗目前，术前化疗经常应用的途径是动脉内插
38、管化疗动脉内插管化疗应用的理论基础是：动脉内插管化疗应用的理论基础是：n提高药物在肿瘤局部的浓度提高药物在肿瘤局部的浓度n减少药物向周围组织的扩散减少药物向周围组织的扩散n持续灌注时可延长肿瘤细胞暴露于化疗药物的时间持续灌注时可延长肿瘤细胞暴露于化疗药物的时间l 理论上动脉化疗优于静脉化疗，特别在手术或放疗理论上动脉化疗优于静脉化疗，特别在手术或放疗前肿瘤血供未受阻时前肿瘤血供未受阻时l但也有文献报道静脉全身化疗与动脉插管化疗或超但也有文献报道静脉全身化疗与动脉插管化疗或超选择介入治疗的效果相近选择介入治疗的效果相近 宫颈癌的化学治疗宫颈癌的化学治疗术前化疗术前化疗用药途径用药途径化疗后疗效的
39、评价化疗后疗效的评价n盆腔检查或盆腔检查或B B型超声（阴式）型超声（阴式）nCR CR ：癌肿完全消失癌肿完全消失nPRPR：癌肿体积缩小大于癌肿体积缩小大于50%50%或宫旁浸润明显消退或宫旁浸润明显消退nSDSD：癌肿体积缩小小于癌肿体积缩小小于50%50%或宫旁浸润无明显变化或宫旁浸润无明显变化nPDPD：癌肿体积增加癌肿体积增加25%25%n如治疗后反应不好如治疗后反应不好(SD(SD或或PD),PD),则需尽快放疗则需尽快放疗nIB-IIAIB-IIA期宫颈癌通常应用广泛性子宫切除术和盆期宫颈癌通常应用广泛性子宫切除术和盆腔淋巴结清扫术治疗，其总体预后较好，但当存腔淋巴结清扫术治疗
40、，其总体预后较好，但当存在复发的高危因素时，患者的在复发的高危因素时，患者的5 5年生存率降低年生存率降低n这些因素包括：淋巴结转移；肿瘤巨大（这些因素包括：淋巴结转移；肿瘤巨大（4cm4cm）；）；宫旁组织切缘病理证实癌细胞阳性；腺癌；淋巴宫旁组织切缘病理证实癌细胞阳性；腺癌；淋巴管或血管侵袭管或血管侵袭n对这些病人采用术后化疗可减少局部和对这些病人采用术后化疗可减少局部和/ /或远处复或远处复发，提高生存率发，提高生存率宫颈癌的化学治疗宫颈癌的化学治疗术后化疗术后化疗适应证适应证化疗与放疗联合应用化疗与放疗联合应用n据报道晚期宫颈癌经放疗后，仍有据报道晚期宫颈癌经放疗后，仍有40%40%以
41、上的肿瘤未被控以上的肿瘤未被控制或以后复发制或以后复发n将放疗和化疗联合应用的理论基础是用化疗药物增加放将放疗和化疗联合应用的理论基础是用化疗药物增加放射的敏感性，从而增加局部控制、降低远处转移、提高射的敏感性，从而增加局部控制、降低远处转移、提高生存率生存率n根据化疗与放疗的顺序又分为：根据化疗与放疗的顺序又分为：宫颈癌的化学治疗宫颈癌的化学治疗顺序化、放疗：即化疗结束后再放疗顺序化、放疗：即化疗结束后再放疗同步化放疗（同步化放疗（concurrent chemotherapy and radiotherapyconcurrent chemotherapy and radiotherapy，
42、 CCRCCR）又称放化疗）又称放化疗理论上这一方法的优点包括：理论上这一方法的优点包括：n肿瘤血供未因先期放疗受阻，化疗药物在肿瘤的浓度较高肿瘤血供未因先期放疗受阻，化疗药物在肿瘤的浓度较高n患者的全身情况和骨髓功能未受放疗影响，耐受性较好患者的全身情况和骨髓功能未受放疗影响，耐受性较好n药物可作为放疗增敏剂提高放射敏感性药物可作为放疗增敏剂提高放射敏感性n消除全身亚临床转移灶消除全身亚临床转移灶宫颈癌的化学治疗宫颈癌的化学治疗化疗与放疗联合应用化疗与放疗联合应用顺序化、放疗顺序化、放疗许多许多IIII期临床试验的结果支持这种方法的应用，但大多数期临床试验的结果支持这种方法的应用，但大多数I
43、IIIII期临床试验未能证明先化疗再放疗有利于减少局部复发、期临床试验未能证明先化疗再放疗有利于减少局部复发、提高生存率提高生存率其可能的原因包括：其可能的原因包括：n常用的以顺铂为基础的化疗药物与放疗之间可能存在相互常用的以顺铂为基础的化疗药物与放疗之间可能存在相互抑制，降低了铂类药物的疗效抑制，降低了铂类药物的疗效n先期化疗加速细胞的再生先期化疗加速细胞的再生n延缓盆腔放疗的开始延缓盆腔放疗的开始n肿瘤的异型性肿瘤的异型性宫颈癌的化学治疗宫颈癌的化学治疗化疗与放疗联合应用化疗与放疗联合应用同步化放疗与顺序化放疗相比有以下优点：同步化放疗与顺序化放疗相比有以下优点：n使肿瘤细胞同时暴露于细胞
44、毒药物和放射线下，使肿瘤细胞同时暴露于细胞毒药物和放射线下，增加协同阻断细胞对致命性损伤的修复作用增加协同阻断细胞对致命性损伤的修复作用n不耽搁放疗起始不耽搁放疗起始n不延长放疗疗程不延长放疗疗程宫颈癌的化学治疗宫颈癌的化学治疗化疗与放疗联合应用化疗与放疗联合应用同步化放疗（同步化放疗（CCR）CCRCCR作用机理：作用机理：n利用放疗和化疗产生协同作用，化疗和放疗分别作用于利用放疗和化疗产生协同作用，化疗和放疗分别作用于细胞周期的不同时相，从而起互补作用细胞周期的不同时相，从而起互补作用n化疗药物如化疗药物如DDPDDP等具有放疗增敏作用，提高放疗效果，等具有放疗增敏作用，提高放疗效果，化疗
45、使更多的化疗使更多的G0G0期细胞进入细胞周期，有利放射治疗期细胞进入细胞周期，有利放射治疗n化疗药物可作用于已扩散或远处转移的肿瘤细胞，减少化疗药物可作用于已扩散或远处转移的肿瘤细胞，减少复发机会复发机会n化疗使肿瘤体积缩小，改善了肿瘤中心部位的乏氧区，化疗使肿瘤体积缩小，改善了肿瘤中心部位的乏氧区，增加肿瘤细胞对放射的敏感性增加肿瘤细胞对放射的敏感性宫颈癌的化学治疗宫颈癌的化学治疗化疗与放疗联合应用化疗与放疗联合应用化疗药物及方案化疗药物及方案n对晚期及复发的宫颈癌总共有对晚期及复发的宫颈癌总共有3838种细胞毒性药物得到评价种细胞毒性药物得到评价n其中有其中有3 3种药物经周密的临床试验
46、证明缓解率相对较高种药物经周密的临床试验证明缓解率相对较高 包括：顺铂包括：顺铂缓解率缓解率23%23% 异环磷酰胺异环磷酰胺缓解率缓解率29% 29% DibromodulcitolDibromodulcitol（二溴卫矛醇（二溴卫矛醇 缓解率缓解率29%29%n已有将已有将PaclitaxePaclitaxe及和美新与上述药物联合应用于宫颈癌治及和美新与上述药物联合应用于宫颈癌治疗的疗的IIII期临床试验，除了单药化疗，联合化疗应用也较广期临床试验，除了单药化疗，联合化疗应用也较广泛泛宫颈癌的化学治疗宫颈癌的化学治疗NAC化疗方案及疗程化疗方案及疗程n化疗方案以顺铂（化疗方案以顺铂（DDP
47、DDP）为基础的联合方案）为基础的联合方案nPVBPVB方案：方案： DDP 50mg/mDDP 50mg/m2 2，d1d1 长春新碱（长春新碱（VCRVCR）1mg/m1mg/m2 2 ，d1d1 博莱霉素（博莱霉素（BLMBLM）25mg/m25mg/m2 2，d1-3d1-3nPFPF方案：方案： DDP75-80mg/mDDP75-80mg/m2 2 ivgtt/IA,d1 ivgtt/IA,d1 5-Fu 1000mg/m 5-Fu 1000mg/m2 2 ivgtt/IA,d1-4 ivgtt/IA,d1-4宫颈癌的化学治疗宫颈癌的化学治疗NAC化疗方案及疗程化疗方案及疗程nBI
48、PBIP方案：方案： 顺铂（顺铂（DDPDDP）50mg/m50mg/m2 2, d1, d1 博莱霉素（博莱霉素（BLMBLM）15mg/m15mg/m2 2,d2,d2 异环磷酰胺（异环磷酰胺（IFOIFO）1g/m1g/m2 2,d1-5,d1-5 （美司纳（美司纳0.2mg/g IFO0.2mg/g IFO） n2-32-3疗程后评判化疗效果，决定能否手术疗程后评判化疗效果，决定能否手术宫颈癌的化学治疗宫颈癌的化学治疗CCR的化疗方案的化疗方案n联合方案：联合方案：PFPF方案应用较多方案应用较多 DDPmg/mDDPmg/m2 2 5-FU1000mg/m5-FU1000mg/m2
49、2 每每3 3周重复周重复1 1次，共次，共2 2次，与放疗同时进行次，与放疗同时进行n单一药物：单一药物：DDP40-60mgDDP40-60mg每周每周1 1次，共次，共6 6次，与放疗同步进行次，与放疗同步进行nCCRCCR副反应：主要是副反应：主要是3 3级及级及4 4级血液系统及消化系统毒性级血液系统及消化系统毒性宫颈癌的化学治疗宫颈癌的化学治疗广泛转移与复发性宫颈癌广泛转移与复发性宫颈癌n紫杉醇联合顺铂紫杉醇联合顺铂: : taxoltaxol 175mg/m 175mg/m2 2 DDP 70mg/m DDP 70mg/m2 2 每每3 3周重复周重复1 1次次n托泊替康联合顺铂
50、托泊替康联合顺铂: : 和美新和美新 0.75 mg/m/d1-3, 0.75 mg/m/d1-3, 顺铂顺铂 50 mg/m d150 mg/m d1，每，每3 3周周重复疗程重复疗程n托泊替康联合紫杉醇托泊替康联合紫杉醇: : 和美新：和美新：1.75 mg/m2/d 1.75 mg/m2/d 静滴，第静滴，第1 1、8 8、1515天天 紫杉醇：紫杉醇：70mg/m2/d 70mg/m2/d 静滴静滴 第第1 1、8 8、1515天；间隔天；间隔2828天重复疗程天重复疗程宫颈癌的化学治疗宫颈癌的化学治疗各期宫颈癌的处理各期宫颈癌的处理宫颈原位癌宫颈原位癌n若治疗得当，治愈率近若治疗得当
51、，治愈率近100%100%n治疗前需要进行阴道镜直视下的活检或锥切治疗前需要进行阴道镜直视下的活检或锥切术，以除外浸润性癌术，以除外浸润性癌IA期子宫颈癌期子宫颈癌治疗方法治疗方法n全子宫切除术全子宫切除术n子宫颈锥切术子宫颈锥切术n根治性子宫切除术根治性子宫切除术n单纯的腔内放疗单纯的腔内放疗上述治疗方法的效果相当上述治疗方法的效果相当全子宫切除术全子宫切除术n浸润深度浸润深度 3mm3mmn锥切边缘干净锥切边缘干净n没有血管或淋巴管受累没有血管或淋巴管受累锥切活检后如果存在：锥切活检后如果存在：淋巴结受累的可能性很小，不需要进行淋巴结切除淋巴结受累的可能性很小，不需要进行淋巴结切除淋巴结受
52、累的可能性很小，不需要进行淋巴结切除淋巴结受累的可能性很小，不需要进行淋巴结切除 可自由选择卵巢的去留，对于年轻患者应该延迟切除卵巢可自由选择卵巢的去留，对于年轻患者应该延迟切除卵巢可自由选择卵巢的去留，对于年轻患者应该延迟切除卵巢可自由选择卵巢的去留，对于年轻患者应该延迟切除卵巢锥切术锥切术对于渴望保留生育功能的患者，对于渴望保留生育功能的患者，对于渴望保留生育功能的患者，对于渴望保留生育功能的患者，单纯的子宫颈锥切术是合适的单纯的子宫颈锥切术是合适的单纯的子宫颈锥切术是合适的单纯的子宫颈锥切术是合适的锥切后如果存在：锥切后如果存在：n浸润深度浸润深度 3mm 3mmn锥切边缘阴性锥切边缘阴
53、性n没有血管或淋巴管受累没有血管或淋巴管受累根治性子宫切除术根治性子宫切除术n肿瘤浸润深度为肿瘤浸润深度为3-5mm3-5mm之间之间n由于锥切边缘有浸润癌，肿瘤浸润深度不清由于锥切边缘有浸润癌，肿瘤浸润深度不清锥切后如果存在：锥切后如果存在：由于有报道淋巴结转移的风险高达由于有报道淋巴结转移的风险高达由于有报道淋巴结转移的风险高达由于有报道淋巴结转移的风险高达10%10%，故，故，故，故建议进行根治性子宫切除和盆腔淋巴结切除建议进行根治性子宫切除和盆腔淋巴结切除建议进行根治性子宫切除和盆腔淋巴结切除建议进行根治性子宫切除和盆腔淋巴结切除单纯的腔内放疗单纯的腔内放疗n浸润深度浸润深度3mm3m
54、mn没有脉管间隙受侵没有脉管间隙受侵锥切后如果存在：锥切后如果存在：淋巴结受累的可能性很小，不需要淋巴结受累的可能性很小，不需要淋巴结受累的可能性很小，不需要淋巴结受累的可能性很小，不需要外照射外照射外照射外照射 不适合手术治疗的患者可以进行放不适合手术治疗的患者可以进行放疗疗IB、 IIA期的宫颈癌期的宫颈癌 n放疗放疗n根治性子宫切除和双侧盆腔淋巴结切除根治性子宫切除和双侧盆腔淋巴结切除n根治性子宫切除和双侧盆腔淋巴结切除术后行全盆腔根治性子宫切除和双侧盆腔淋巴结切除术后行全盆腔放疗和化疗放疗和化疗n放疗联合顺铂或顺铂放疗联合顺铂或顺铂/5-FU/5-FU化疗适合巨块性肿瘤患者化疗适合巨块
55、性肿瘤患者治疗方法治疗方法IBIB期期 、IIAIIA期宫颈癌期宫颈癌n如果由经验丰富的专家对小体积病灶的患者进行放如果由经验丰富的专家对小体积病灶的患者进行放疗或根治性子宫切除和双侧淋巴结切除，其治愈率疗或根治性子宫切除和双侧淋巴结切除，其治愈率可达可达85%-90%85%-90%n至于选择何种治疗方法，取决于患者因素和当地可至于选择何种治疗方法，取决于患者因素和当地可以利用的医疗水平以利用的医疗水平IIB - IV期宫颈癌期宫颈癌n n放疗加化疗放疗加化疗 腔内放疗和盆腔外照射腔内放疗和盆腔外照射 联合联合DDPDDP或或DDP/5-FUDDP/5-FU化疗化疗治疗方法治疗方法IVB期宫颈
56、癌期宫颈癌 n放疗用于减轻中心疾病或远处转移放疗用于减轻中心疾病或远处转移n化疗化疗 治疗方法治疗方法IVB期宫颈癌期宫颈癌n对于对于IVB期宫颈癌，没有明显减轻病情期宫颈癌，没有明显减轻病情的标准化疗的标准化疗n所有的这些患者都适合参加单药或联合所有的这些患者都适合参加单药或联合化疗的临床试验化疗的临床试验几种特殊情况的考虑几种特殊情况的考虑简单子宫切除后子宫浸润癌简单子宫切除后子宫浸润癌子宫切除前，必须确诊宫颈有无病变子宫切除前，必须确诊宫颈有无病变nIaIa：可不再治：可不再治, , 严格随访严格随访nIbIb：n再次手术再次手术, ,行盆腔淋巴清扫行盆腔淋巴清扫n化学治疗或放射治疗化学
57、治疗或放射治疗宫颈残端癌的诊治宫颈残端癌的诊治p保留宫颈手术保留宫颈手术 2 2 年以后发生。年以后发生。p诊断治疗原则与一般有子宫者相同。诊断治疗原则与一般有子宫者相同。p但放疗时只能外照射但放疗时只能外照射, ,手术时应考虑解剖的变手术时应考虑解剖的变异和粘连异和粘连, ,以避免术中损伤。以避免术中损伤。子宫颈癌合并妊娠子宫颈癌合并妊娠n较少见较少见, , 但常被忽略但常被忽略n检查、诊断同非妊娠病例检查、诊断同非妊娠病例, , 临床分期相同临床分期相同, , 活检确诊活检确诊。n治疗原则亦相同治疗原则亦相同, , 根据临床期别和胎儿可存活与否决根据临床期别和胎儿可存活与否决定治疗方案定治
58、疗方案, , 一经确诊应立即给予治疗一经确诊应立即给予治疗。n由于妊娠子宫血运丰富由于妊娠子宫血运丰富, , 雌、孕激素增加雌、孕激素增加, ,促使病情发促使病情发展加快展加快, , 容易发生转移容易发生转移, , 治疗时必须充分考虑治疗时必须充分考虑。子宫颈癌治疗后激素替代问题子宫颈癌治疗后激素替代问题 年轻、中年患者经双侧卵巢切除年轻、中年患者经双侧卵巢切除或放射治疗或放射治疗后，可以在医师指导下进行激素替代治疗。后，可以在医师指导下进行激素替代治疗。随访与监测随访与监测&治疗后有复发的可能治疗后有复发的可能, ,因此需定期随访和监测。因此需定期随访和监测。&包括临床症状、体征、全身及盆腔
59、检查。包括临床症状、体征、全身及盆腔检查。&每次检查必需作阴道细胞学涂片检查。每次检查必需作阴道细胞学涂片检查。&必要时作必要时作B B超、超、CTCT、静脉肾盂造影静脉肾盂造影, ,放射免疫显象放射免疫显象或或PETPET显象。显象。&检查时间为：检查时间为：&治疗后第一年内每治疗后第一年内每3 3月查一次月查一次&第第2-32-3年内每半年查一次年内每半年查一次&第第4 4年后则每年查一次年后则每年查一次 结束语结束语宫颈癌是一种性传播疾病宫颈癌是一种性传播疾病宫颈癌是可以预防的疾病宫颈癌是可以预防的疾病宫颈癌是可以早期诊断的疾病宫颈癌是可以早期诊断的疾病宫颈癌是可以治愈的疾病宫颈癌是可以治愈的疾病ThanksThanks
