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1、行之有据，超越达标，直击事件行之有据，超越达标，直击事件慢性稳定性冠心病长期他汀管理策略慢性稳定性冠心病长期他汀管理策略武警广西总队医院武警广西总队医院 洪绍彩洪绍彩慢性稳定性冠心病长期他汀管理策略主要内容慢性稳定性冠心病长期管理的重要意义他汀对慢性稳定性冠心病的治疗价值临床中，慢性稳定性冠心病患者如何使用他汀慢性稳定性冠心病长期他汀管理策略AS进展期进展期稳定型稳定型心绞痛心绞痛斑块破裂斑块破裂ACS猝死猝死破裂斑块修复破裂斑块修复ACS后后PCI/CABG术后术后从病理机制看临床冠心病患者类型 Peter Libby, Circulation 2001;104;365-372ACS病房病房
2、围手术围手术期期慢性稳定性慢性稳定性CHD门诊长期管理门诊长期管理慢性稳定性慢性稳定性CHD门诊长期管理门诊长期管理斑块形成斑块形成需门诊管理的慢性稳定性冠心病：稳定型心绞痛有心肌梗死病史PCI/CABG术后慢性稳定性冠心病长期他汀管理策略从单个斑块来看从单个斑块来看似乎是稳定的。似乎是稳定的。门诊管理的慢性稳定性冠心病患者，其实“不稳定” Peter Libby, Circulation 2001;104;365-372AS进展期进展期稳定型稳定型心绞痛心绞痛斑块破裂斑块破裂ACS猝死猝死破裂斑块修复破裂斑块修复ACS后后PCI/CABG术后术后斑块形成斑块形成如果从患者整个冠脉血管床来看，
3、如果从患者整个冠脉血管床来看，AS的发生、进展、斑块形成、破裂及修复时刻在进行的发生、进展、斑块形成、破裂及修复时刻在进行慢性稳定性冠心病长期他汀管理策略大部分大部分时间在在门诊管理管理均均为冠冠状状动脉粥脉粥样硬化性心硬化性心脏病病阶段表段表现为炎症的炎症的急性急性与与慢性慢性状状态慢慢性性CHDACSPC I围围 术术 期期慢性稳定性冠心病与ACS经常互换门诊门诊病房病房慢性稳定性冠心病长期他汀管理策略管理意义:防止不稳定斑块破裂，减少慢性CHD向ACS转换慢慢性性CHDACSPC I围围 术术 期期门诊门诊病房病房“慢性慢性”还是还是“急性急性”？“稳定稳定”与与“不稳定不稳定”可能瞬间
4、改变！可能瞬间改变！慢性稳定性冠心病长期他汀管理策略除LDL-C外，多种因素影响事件风险Inducement for CHD compared to risk for car accident超载 =LDL过高刹车失灵 =内皮受损疲劳驾驶 =炎症反应 超速行驶 = 加剧氧化 路面结冰 =斑块活跃慢性稳定性冠心病长期他汀管理策略他汀对慢性稳定性冠心病的治疗价值慢性稳定性冠心病长期他汀管理策略NAPLES II 研究(Novel Approaches for Prevention or Limiting Events II)目的:单次高负荷阿托伐他汀对围手术期心梗的影响.设计:前瞻性、随机、双组、
5、临床自发入选:择期PCI,未服用他汀,心肌坏死标记物阴性方法:术前阿托伐他汀80mg不服用结果：单次高负荷阿托伐他汀可减少围手术期心梗的发生慢性稳定性冠心病长期他汀管理策略AMYDA-RECAPTURE研究(Atorvastatin for Reduction of Myocardial Damage during Angioplasty)目的:评估长期他汀治疗患者，术前负荷阿托伐他汀治疗的疗效.入选:择期PCI,长期服用他汀（天）,稳定型心绞痛或者方法:术前阿托伐他汀80mg（术前0mg ）结果：术前大剂量阿托伐他汀可改善患者临床结局，使患者术后天主要心血管事件降低慢性稳定性冠心病长期他汀管
6、理策略他汀获益机制：多效性降低内皮炎症反应修复受损内皮抗血小板聚集抗氧化稳定斑块J Am Coll Cardiol 2009;54:000000慢性稳定性冠心病长期他汀管理策略阿托伐他汀阿托伐他汀10mg阿托伐他汀阿托伐他汀80mgUSPIO增强型增强型MRI信号强度差值信号强度差值（SI）USPIO(ultrasmall superparamagnetic iron oxide )增强型增强型MRI 信号强信号强度越高，代表巨噬细胞活性越低度越高，代表巨噬细胞活性越低巨巨噬噬细细胞胞活活性性低低高高他汀抗炎作用具有剂量依赖性P=0.3039P0.000180mg阿托伐他汀显著抑制巨噬细胞活性
7、，减少巨噬细胞浸润，阿托伐他汀显著抑制巨噬细胞活性，减少巨噬细胞浸润，10mg阿托伐他汀未能抑制巨噬细胞活性阿托伐他汀未能抑制巨噬细胞活性J Am Coll Cardiol 2009;53:00000慢性稳定性冠心病长期他汀管理策略他汀的抗血小板作用同样具有剂量依赖性J Am Coll Cardiol 2007;49:103542LDL-C降幅相同情况下，大剂量阿托伐他汀组血小板选择素降幅相同情况下，大剂量阿托伐他汀组血小板选择素表达显著降低，表达显著降低，10mg组未显示降低组未显示降低阿托伐他阿托伐他汀汀40mg阿托伐他阿托伐他汀汀10mg+依折麦布依折麦布阿托伐他阿托伐他汀汀40mg阿托
8、伐他阿托伐他汀汀10mg+依折麦布依折麦布慢性稳定性冠心病长期他汀管理策略可见的生化指可见的生化指标：标：LDL-C他汀他汀不可见的病理机制：不可见的病理机制：内皮受损内皮受损炎症反应炎症反应氧化反应氧化反应血小板聚集血小板聚集他汀的深层获益机制达标达标是关键是关键可见的事件可见的事件强化他汀强化他汀是关键是关键慢性稳定性冠心病长期他汀管理策略短期、大剂量阿托伐他汀治疗短期、大剂量阿托伐他汀治疗的心肌保护作用可能与的心肌保护作用可能与他汀类药物的降脂外作用有关。他汀类药物的降脂外作用有关。在治疗前不同胆固醇水平的患者中也观察到，在治疗前不同胆固醇水平的患者中也观察到，长期他长期他汀治疗中类似的
9、相对获益，即使是胆固醇水平汀治疗中类似的相对获益，即使是胆固醇水平“正常正常”的患者。的患者。2006年ESC稳定型心绞痛防治指南：充分肯定了他汀的降脂外作用European Heart Journal 2006;27:1341-1381慢性稳定性冠心病长期他汀管理策略中国专家对PCI围手术期他汀使用提出新建议PCI术前术前2小时他汀强化小时他汀强化（阿托伐他汀（阿托伐他汀40mg/d）入院立即启动他汀入院立即启动他汀（阿托伐他汀（阿托伐他汀80mg/d）术后维持他汀治疗术后维持他汀治疗（阿托伐他汀（阿托伐他汀40mg/d）出院带药出院带药（前（前2个月严格使用阿托伐他汀个月严格使用阿托伐他汀
10、40mg/d）ARMYDA-1ARMYDA-3NAPLES IARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPLESIIARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTUREARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURE门诊长期随访门诊长期随访阿托伐他汀阿托伐他汀20-40mg/d，至少使用，至少使用2年年PROVE-ITIDEAL-ACS慢性稳定性冠心病长期他汀管理策略RCTRCT？剂量与时间剂量与时间能否利于减少事件能否利于减少事件长期使用的安全性长期使用的安全性是否已证实是否已证实有无有无CHD二级预防二级预防ACS证据证据多维梳理循证，指导临床实践慢性稳定性冠心病长期他汀
11、管理策略多维梳理冠心病证据，行之有据CHD临床床随随机机对照照实验（RCT)类型型人群人群剂量量时间慢性稳定性冠心病长期他汀管理策略CURVESNASDACPediatrics Study降脂疗效降脂疗效临床终点临床终点替代终点替代终点非心血管非心血管亚组分析亚组分析ALLIANCEASCOT-LLAASPENAVERTCARDS4DIDEALMIRACLSPARCLTNTARMYDA-1*GREACE*PROVE IT*ASAPBELLESESTABLISHREVERSALSAGETREADMILLVascular BasisARBITER*ADCLTBONESLEADe糖尿病亚组糖尿病亚组
12、ASCOT-LLATNTPROVE IT*代谢综合征亚组代谢综合征亚组MIRACLTNT老年患者亚组老年患者亚组CARDSPROVE IT*阿托伐他汀里程碑研究是全球最大规模的他汀类药物临床研究：阿托伐他汀里程碑研究是全球最大规模的他汀类药物临床研究：超过超过400项临床研究项目项临床研究项目入选患者超过入选患者超过80,000名名循证证据:他汀具有丰富的研究证据类型型慢性稳定性冠心病长期他汀管理策略阿托伐VS 瑞舒伐斑块证据：阿托伐稳定逆转斑块证据“多”且“一致”颈动脉超声颈动脉超声评估评估CIMTASAP：逆转逆转ARBITER：逆转逆转METEOR：未未逆转逆转阿托伐他汀阿托伐他汀瑞舒伐
13、他汀瑞舒伐他汀颈动脉内膜颈动脉内膜组化分析组化分析ATROCAP：稳定稳定IVUS评估评估斑块体积斑块体积GAIN：稳定稳定ESTABLISH：逆转逆转REVERSAL：阻断阻断（阳性药物对照）（阳性药物对照）ASTEROID：逆转逆转 (自身对照自身对照)类型型慢性稳定性冠心病长期他汀管理策略主要他汀类药物针对不同人群的证据比较ACSCHD一级预防卒中阿托伐MIRACL（+）PROVE IT（+）ARMYDA-ACS（+）ARMYDA-RECAPTURE（+）NAPLES II（+）GREACE（+）ALLINCE（+）TNT（+）IDEAL（+）ASCOT（+）CARDS（+）SPARCL
14、（+）辛伐4S（+）瑞舒伐JUPITER（+）普伐PACT（-）LIPID（+） CARE（+）WOSCOPS（+）ALLHAT-LLT（-）氟伐FLORIDA（-）LIPS（+）HPS（+）人群人群慢性稳定性冠心病长期他汀管理策略长期、大剂量他汀治疗，更多降低事件研究入选患者治疗干预时间事件降低TNTIDEALGREACEALLINCEPROVE ITHPSCHDCHDCHDCHDACS二级/一级预防阿托伐80mg vs. 10mg阿托伐80mg vs. 辛伐20-40mg阿托伐平均24mg vs. 常规阿托伐平均40mg vs. 常规阿托伐80mg vs 普伐40m辛伐40mg vs 安慰
15、剂4.9年4.9年3年4.5年2年5年22% p0.00111% P=0.0751% P0.000117% p=0.02616% p=0.00513% P=0.00031.LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435 2.Pedersen TR, et al. JAMA. 2005;294:2437-2445 3.Athyros VG, et al. Curr Med Res Opin. 2002;18(4):220-228 4.J Am Coll Cardiol 2004;44:177295.Cannon CP, et al. N En
16、gl J Med. 2004;350:1459-1504 6.Lancet 2002; 360: 722药物剂量：阿托伐药物剂量：阿托伐2080mg；干预时间：；干预时间：25年年剂量量 时间慢性稳定性冠心病长期他汀管理策略2009年1月WHO更新了他汀的“规定日剂量各他汀的“规定日剂量”均一致增加之前的规定日剂量新的规定日剂量辛伐他汀15 mg30mg洛伐他汀30mg45mg普伐他汀20mg30mg氟伐他汀40mg60mg阿托伐他汀10mg20mg慢性稳定性冠心病长期他汀管理策略肾功能不全患者使用他汀时的剂量调整eGFR（ mL/min/1.73 m2 ）降低调整）降低调整69-9015-5
17、915阿托伐他汀不不不不不不瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀需要需要需要需要需要需要辛伐他汀辛伐他汀？普伐他汀普伐他汀不不不不不不氟伐他汀氟伐他汀不不？洛伐他汀洛伐他汀不不5050K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Managing Dyslipidemias in Chronic Kidney Disease . Am J Kidney Dis 2003; 41 (suppl 3): S1-S91慢性稳定性冠心病长期他汀管理策略总结：行之有据，超越达标，直击事件行之有据，超越达标，直击事件防止CHD急性转化防止不稳定斑块破裂目标是减少事件类型、人群、剂量、时间、安全性不只是降LDL-C药物多效性预防事件作用与剂量相关冠心病管冠心病管理的本质理的本质他汀治疗他汀治疗的价值的价值梳理循证梳理循证指导实践指导实践慢性稳定性冠心病他汀管理慢性稳定性冠心病他汀管理大剂量、长期大剂量、长期慢性稳定性冠心病长期他汀管理策略THANK YOUTHANK YOU慢性稳定性冠心病长期他汀管理策略
