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1、病史病史 患者，男性，患者，男性，76岁，因岁，因“间隙性胸背痛间隙性胸背痛27小时小时” 急诊就诊急诊就诊 患患者者于于2013年年6月月10日日晚晚上上8:00时时回回家家走走楼楼梯梯上上四四楼楼后后，突突发发双双肩肩部部持持续续性性疼疼痛痛，性性质质为为钝钝痛痛，以以两两侧侧肩肩胛胛内内侧侧明明显显，伴伴出出汗汗，约约一一小小时时后后自自然然缓缓解解，未未于于重重视视。次次日日晚晚上上11：00时时，患患者者在在睡睡眠眠中中再再发发双双肩肩背背痛痛，后后背背部部更更明明显显，性性质质为为持持续续性性钝钝痛痛，同同时时伴伴心心前前区区隐隐痛痛不不适，程度较前加重，伴出汗，无黑曚、晕厥。当晚
2、适，程度较前加重，伴出汗，无黑曚、晕厥。当晚12：30时急诊来院时急诊来院 既既往往有有高高血血压压史史，正正规规服服药药治治疗疗，血血压压控控制制平平稳稳。无无糖糖尿尿病病史史，无药物过敏史无药物过敏史病史病史查查体体：T36.8，BP135/85mmHg，P83次次/分分，Sp02100%，神神志志清清楚楚，步步入入诊诊室室，双双肺肺呼呼吸吸音音清清，肺肺底底部部未未及及湿湿罗罗音音。HR83次次/分分，律律齐齐，未未闻闻及及病病理理性性杂杂音音。全全腹腹软软，无无压压痛痛、反反跳跳痛痛。肩肩背背部部无无压压痛痛，叩之舒适感，四肢活动自如，肌力正常，无病理征出现叩之舒适感，四肢活动自如，肌
3、力正常，无病理征出现病史病史诊疗经过：入院后立即给予硝酸甘油诊疗经过：入院后立即给予硝酸甘油1mg含服，含服，仍有仍有肩背肩背 痛，胸闷痛感觉，但尚能忍受。检查血常规、痛，胸闷痛感觉，但尚能忍受。检查血常规、 肾功能、电解质无异常。肾功能、电解质无异常。 01:00 ：肌红蛋白（：肌红蛋白（ MYO）127ng/ml（参考值（参考值0-90 ng/ml），肌酸激酶同工酶（），肌酸激酶同工酶（CKMB）1.0ng/ml，肌钙蛋，肌钙蛋 白（白（TnI）0.05ng/ml 01:30：窦性心律，：窦性心律，V1-3导联导联ST段斜型上抬，段斜型上抬，V1-5，5R-6R呈呈QS 型；型； V5-6
4、 T波高尖波高尖 讨论：讨论：一、初步诊断是什么？其依据是什么？一、初步诊断是什么？其依据是什么？二、现该再采取哪些措施？二、现该再采取哪些措施？三、应该与哪些疾病相鉴别？三、应该与哪些疾病相鉴别？入院诊断入院诊断 1.急性冠脉综合症？急性冠脉综合症？ 不稳定心绞痛不稳定心绞痛 急性心肌梗塞（前壁）急性心肌梗塞（前壁） 2.主动脉夹层伴累及冠脉？主动脉夹层伴累及冠脉？ 3.胆心综合症？胆心综合症？ 诊断：诊断： 诊断为主动脉夹层伴累及冠脉诊断为主动脉夹层伴累及冠脉 依据依据： 1.1.患者男，患者男，7676岁岁 2. 2.因因“间隙性胸背痛间隙性胸背痛2727小时小时” 3. 3.活动后发病
5、及夜间睡眠发病活动后发病及夜间睡眠发病 4. 4.硝酸甘油硝酸甘油1mg1mg含服含服效效果差果差 5. 5.辅辅助检查助检查 致胸痛主要疾病致胸痛主要疾病胸廓各部病变胸廓各部病变胸腔及胸腔脏器病变胸腔及胸腔脏器病变纵隔纵隔 及纵膈内脏病变及纵膈内脏病变胸廓各部病变胸廓各部病变带状疱疹（疹前）带状疱疹（疹前）肋间神经炎肋间神经炎（肋软骨处有痛性肿块及压痛）（肋软骨处有痛性肿块及压痛）胸髓受压胸髓受压肋软骨炎肋软骨炎（肋软骨与胸骨交界处）（肋软骨与胸骨交界处）胸椎结核胸椎结核胸腔及胸腔脏器病变胸腔及胸腔脏器病变心绞痛心绞痛 心肌梗死心肌梗死冠脉瘤冠脉瘤肥厚梗阻性心肌病肥厚梗阻性心肌病心脏瓣膜病心
6、脏瓣膜病先心病先心病心肌炎心肌炎主动脉窦动脉瘤主动脉窦动脉瘤原发性脉动脉高压原发性脉动脉高压肺动脉栓塞气胸气胸胸膜炎胸廓出口综合症胸廓出口综合症（锁骨下动，静脉和臂丛神经在胸廓（锁骨下动，静脉和臂丛神经在胸廓上口受压迫而产生的一系列症状）上口受压迫而产生的一系列症状）膈疝肺炎肺炎肺癌纵膈及纵膈内脏病变纵膈及纵膈内脏病变纵膈炎纵膈炎纵膈气肿纵膈气肿食管炎食管炎胃胃-食管反流食管反流食管憩室食管憩室食管痉挛食管痉挛贲门失弛缓贲门失弛缓食管破裂食管破裂气管炎胸主动脉瘤胸主动脉瘤主动脉夹层鉴别诊断鉴别诊断急诊思路：先考虑常见病多发病；先考虑致死性或者危重病急诊思路：先考虑常见病多发病；先考虑致死性或者
7、危重病 1、胸主动脉夹层动脉瘤、胸主动脉夹层动脉瘤 1.1老年男性，高血压病史老年男性，高血压病史 1.2活动后出现肩胛骨区钝痛，伴出汗活动后出现肩胛骨区钝痛，伴出汗 1.3次日晚上休息时再次出现后背疼痛，伴心前区不适，程次日晚上休息时再次出现后背疼痛，伴心前区不适，程 度加重伴出汗度加重伴出汗 1.4查体生命体征平稳无明显阳性体征查体生命体征平稳无明显阳性体征 1.5试用硝酸甘油治疗无效试用硝酸甘油治疗无效 1.6肌红蛋白稍微升高；肌钙蛋白和肌红蛋白稍微升高；肌钙蛋白和CKMB同工酶正常。心同工酶正常。心 电图异常电图异常疑点：疼痛不是剧烈，疼痛不是持续存在。可以快速测脉搏和疑点：疼痛不是剧
8、烈，疼痛不是持续存在。可以快速测脉搏和 四肢血压鉴别四肢血压鉴别鉴别诊断鉴别诊断2、变异型心绞痛、变异型心绞痛 2.1老年男性，高血压病史老年男性，高血压病史 2.2活动后出现肩胛骨区钝痛，伴出汗活动后出现肩胛骨区钝痛，伴出汗 2.3次日晚上休息时再次出现后背疼痛，伴心前区不适，次日晚上休息时再次出现后背疼痛，伴心前区不适， 伴出汗伴出汗 2.4查体生命体征平稳无明显阳性体征查体生命体征平稳无明显阳性体征 2.5肌红蛋白稍微升高；肌钙蛋白和肌红蛋白稍微升高；肌钙蛋白和CKMB同工酶正常。心电同工酶正常。心电 图异常图异常不支持是试用硝酸甘油治疗无效不支持是试用硝酸甘油治疗无效鉴别诊断鉴别诊断3
9、 3、前壁急性心肌梗死、前壁急性心肌梗死 3.1 3.1老年男性，高血压病史老年男性，高血压病史 3.2 3.2活动后出现肩胛骨区钝痛，伴出汗活动后出现肩胛骨区钝痛，伴出汗 3.3.3 3次日晚上休息时再次出现后背疼痛，伴心前区不适，伴次日晚上休息时再次出现后背疼痛，伴心前区不适，伴 出汗出汗 3.4 3.4查体生命体征平稳无明显阳性体征查体生命体征平稳无明显阳性体征 3.5 3.5试用硝酸甘油治疗无效试用硝酸甘油治疗无效 3.3.6 6肌红蛋白稍微升高肌红蛋白稍微升高(18-30(18-30小时恢复正常小时恢复正常) )；肌钙蛋白和；肌钙蛋白和 CKMBCKMB同工酶正常。心电图异常同工酶正
10、常。心电图异常 不支持是理论发病不支持是理论发病2727小时，心肌梗死指标应该阳性。且小时，心肌梗死指标应该阳性。且STST应红旗飘飘，该心电图是斜型上抬（急性损伤期表现）。硝酸应红旗飘飘，该心电图是斜型上抬（急性损伤期表现）。硝酸甘油无效甘油无效鉴别诊断鉴别诊断4 4、胆心综合征、胆心综合征 晚上饭后发病晚上饭后发病 肩背部疼痛肩背部疼痛 心前区疼痛不适心前区疼痛不适 硝酸甘油无效硝酸甘油无效 心梗指标基本正常心梗指标基本正常 心电图异常心电图异常不支持是全腹部软不支持是全腹部软 无压痛无压痛 反跳痛反跳痛鉴别诊断鉴别诊断5 5、中毒或者脑膜炎、肿瘤骨转移、十二指肠后壁穿孔、中毒或者脑膜炎、
11、肿瘤骨转移、十二指肠后壁穿孔 其他需要排除的有急性胰腺炎、肺梗塞、肺癌脊柱受侵其他需要排除的有急性胰腺炎、肺梗塞、肺癌脊柱受侵 犯，可以引起胸背部疼痛，不会突然发生、肝胆疾病犯，可以引起胸背部疼痛，不会突然发生、肝胆疾病肌钙蛋白升高原因：肌钙蛋白升高原因：骨骼肌损伤（胸背部疼痛）；肌病（其他骨骼肌损伤（胸背部疼痛）；肌病（其他 心心肌肌梗梗死死指指标标正正常常）；休休克克（血血压压正正常常排排除除）；急急性性肾肾衰衰竭竭（肾功能正（肾功能正 常排除）常排除）后背疼痛思路后背疼痛思路: :1 1、呼吸系统胸膜粘连、肺癌、结核、呼吸系统胸膜粘连、肺癌、结核 2 2、心血管（心绞痛、心肌梗死）、心血
12、管（心绞痛、心肌梗死） 3 3、胆绞痛胰腺疾病胃十二指肠肿瘤或者穿孔、胆绞痛胰腺疾病胃十二指肠肿瘤或者穿孔 4 4、骨肿瘤或者肿瘤骨转移、骨肿瘤或者肿瘤骨转移 5 5、颈椎病、颈椎病 6 6、脊髓疾病、出血、炎症等等、脊髓疾病、出血、炎症等等主动脉夹层主动脉夹层 主主动动脉脉夹夹层层指指主主动动脉脉腔腔内内的的血血液液通通过过内内膜膜的的破破口口进进入入主主动动脉脉壁壁中中层层而而形形成成的的血血肿肿，并并非非主主动动脉脉壁壁的的扩扩张张，有有别别于于主主动动脉脉瘤瘤，过过去去此此种种情情况况被被称称为为主主动动脉脉夹夹层层动动脉脉瘤瘤，现现多多改改称称为为主主动动脉脉夹夹层层血血肿肿，或或主
13、主动动脉脉夹夹层层分离，简称主动脉夹层分离，简称主动脉夹层。 分类（一）分类（一）StanfordStanford分型分型:A:A型和型和B B型型 A A型是指病变累及升主动脉型是指病变累及升主动脉, , 伴或不伴降主伴或不伴降主 动脉病变动脉病变 B B型指仅累及降主动脉型指仅累及降主动脉 DeBakeyDeBakey分型分型: I: I型、型、IIII型和型和IIIIII型型 I I型累及升主动脉、主动脉弓及降主动脉型累及升主动脉、主动脉弓及降主动脉 II II型只累及升主动脉型只累及升主动脉 III III型累及左锁骨下动脉以远的降主动脉型累及左锁骨下动脉以远的降主动脉 分类（二）分类
14、（二） DeBakey三分法和三分法和Stanford二分法二分法 临床表现（一）临床表现（一）主主动动脉脉夹夹层层的的临临床床表表现现多多种种多多样样，疼疼痛痛是是最最常常见见的临床主诉的临床主诉一一项项调调查查显显示示急急性性夹夹层层患患者者突突发发疼疼痛痛的的为为首首要要表表现现的的约约84%84%，其其中中剧剧烈烈疼疼重重者者约约90%90%，转转移移性性疼疼痛痛者约者约12%-55% 12%-55% 一一般般来来说说，疼疼痛痛部部位位及及其其相相关关体体征征反反应应了了夹夹层层最最初初破破口口位位置置并并且且随随着着夹夹层层沿沿主主动动脉脉及及其其他他血血管管和和器官的扩展而改变器官
15、的扩展而改变临床表现（二）临床表现（二）疼痛部位疼痛部位A型型B型型胸痛胸痛80%63%背痛背痛47%64%腹痛腹痛21%47%对对464464位夹层患者调查发现位夹层患者调查发现:疼痛部位临床表现（三）临床表现（三）约约6.4%6.4%的主动脉夹层患者不以疼痛为主要表现的主动脉夹层患者不以疼痛为主要表现此此类类患患者者一一般般年年龄龄较较大大，长长期期使使用用激激素素类类药药物物或或伴伴有有MarfanMarfan综综合合征征症症状状，多多表表现现为为晕晕厥厥、脑脑卒卒中中及心衰等及心衰等临床表现（四）临床表现（四）夹层引起的夹层引起的缺血和终末器官损害缺血和终末器官损害，形式多种多样，形式
16、多种多样一一项项对对15001500位位夹夹层层患患者者研研究究发发现现31%31%的的患患者者有有脉脉搏搏短促的表现短促的表现调调查查118118位位A A型型急急性性夹夹层层患患者者，3838人人（32%32%）有有四四肢肢缺缺血血表表现现（四四肢肢动动脉脉搏搏动动减减弱弱或或无无搏搏动动、疼疼痛痛、神经功能异常）神经功能异常） 临床表现（五）临床表现（五）类型类型器官损害器官损害心血管心血管主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 晕厥晕厥心包填塞心包填塞心肌梗死心肌梗死充血性心衰充血性心衰临床表现（六）临床表现（六）神经系统神经系统 一过性缺血发作或卒中一过性缺血发作或卒中周围神经病变周围神经
17、病变截瘫截瘫 脊髓局部缺血脊髓局部缺血肺肺 胸腔积液胸腔积液主肺动脉瘘伴出血主肺动脉瘘伴出血临床表现（七）临床表现（七）胃肠道胃肠道 肠系膜局部缺血或坏死肠系膜局部缺血或坏死主动脉肠瘘伴出血主动脉肠瘘伴出血肾肾 肾缺血或坏死肾缺血或坏死 肾衰肾衰四肢四肢 四肢局部缺血四肢局部缺血常规的实验室检查对的诊断帮助不大常规的实验室检查对的诊断帮助不大 ECGECG：一般无异常征象：一般无异常征象，但可排除心肌梗塞的诊断，但可排除心肌梗塞的诊断， 合并高血压的病例可显示左心室肥厚合并高血压的病例可显示左心室肥厚 胸部平片仅有辅助诊断价值胸部平片仅有辅助诊断价值 目前可用于此的诊断方法包括目前可用于此的诊
18、断方法包括主动脉造影术主动脉造影术计算机体层摄影计算机体层摄影 (CT) (CT)磁共振磁共振 (MRI) (MRI)经胸或经食管的超声心动图经胸或经食管的超声心动图(UCG)(UCG)血管内超声血管内超声影像学检查影像学检查胸片上纵隔增宽，主动 脉弓局限性隆 起，升主动脉与 降主动脉外径悬 殊，有的病例可 显示胸膜腔积液 （左侧为多）主动脉造影主动脉造影优点 精确的显示夹层部位，受累分支以及真假腔的情况，是确诊首要、准确、可靠的诊断方法 ,早期报道其敏感性和特异性为 88%和95%缺点 属于有创性检查,有潜在危险性,且准备及操作费时 ,已少用于急诊CTCT、MRIMRICTA：可显示夹层隔膜
19、将主动脉分割为真假两腔的主动脉双管征，其其诊诊断断ADAD敏敏感感性性为为83%83%94%,94%,特异性为特异性为87%87%100%100%MRI:可显示真、假腔和累及范围，其其敏敏感感性性和和特特异异性性均均为为 9 9 8%,8%,目目前前被被认认为为是是诊诊断断主主动动脉脉夹夹层分离的金标准层分离的金标准经胸腔经胸腔UCGUCG或经食管或经食管TEETEE经经胸胸腔腔超超声声心心动动图图敏敏感感性性仅仅为为 59%85%,特特异异性性为为77% 食管超声心动图食管超声心动图 (TEETEE)目目前前认认为为,TEETEE是是一一项项能能在在急急诊诊室室完完成成的的快快速速、准准确确
20、、简简便便的的诊诊断断方方法法 ,且且能能为为心心血血管管外外科科提提供供有有价价值值的的信信息息,对评估对评估ADAD是一项易行且成功率高的诊断技术是一项易行且成功率高的诊断技术其其诊诊断断ADAD的的敏敏感感性性达达到到98%99%,特特异异性性达达77%97%最近发展的一项新技术最近发展的一项新技术 可以确定病变主动脉的解剖细节和夹层分离的范围可以确定病变主动脉的解剖细节和夹层分离的范围血管内超声 实验室检查ADAD患者平滑肌肌球蛋白重链、可溶性弹性蛋白片患者平滑肌肌球蛋白重链、可溶性弹性蛋白片断、断、D D二聚体、二聚体、C C反应蛋白均高于健康人及其他疾病反应蛋白均高于健康人及其他疾
21、病患者患者, ,对诊断有一定的提示意义对诊断有一定的提示意义高高血血压压患患者者突突发发胸胸背背及及上上腹腹部部撕撕裂裂样样痛痛 , ,镇镇痛痛剂剂不能缓解不能缓解 疼痛伴休克疼痛伴休克, ,而血压反而升高或正常或稍降低而血压反而升高或正常或稍降低 短短期期内内出出现现主主动动脉脉瓣瓣关关闭闭不不全全和和 ( (或或) )二二尖尖瓣瓣关关闭闭不全的体征不全的体征 , ,可伴有心力衰竭可伴有心力衰竭 突突发发急急腹腹症症、神神经经系系统统障障碍碍、急急性性肾肾衰衰竭竭或或急急性性心包填塞等心包填塞等 胸片显示主动脉增宽或外形不规则胸片显示主动脉增宽或外形不规则 本病确诊有赖于影像学诊断技术本病确诊有赖于影像学诊断技术诊断要点诊断要点 注注 意：意：可能的不相符：可能的不相符：1.症状与体征症状与体征2.胸痛与心电图胸痛与心电图3. 休克与血压休克与血压治疗治疗治治疗疗的的目目的的是是减减低低心心肌肌收收缩缩力力、减减慢慢左左室室收收缩缩速速度度（dv/dt）和和外外周周动动脉脉压压。治治疗疗 目目 标标 是是 使使 收收 缩缩 压压 控控 制制 在在 100120mmHg，心率，心率6075次次/min治疗分为紧急治疗与巩固治疗二个阶段治疗分为紧急治疗与巩固治疗二个阶段
